Dilatative Kardiomyopathie

Die dilatative Kardiomyopathie (DCM) ist durch eine Einschränkung der systolischen linksventrikulären Funktion gekennzeichnet und geht in der Regel mit einer Erweiterung der Herzbinnenräume, insbesondere des linken Ventrikels, einher. Sie stellt eine heterogene Gruppe kardialer Erkrankungen dar, die sich durch vielfältige Ursachen und sehr variable klinische Verläufe auszeichnet (Maron et al. 2006; Elliott et al. 2008).

Für die Diagnosestellung wird ein linksventrikulärer enddiastolischer Diameter (LVEDD) >117 % der Norm korrigiert nach Henry (Abb. 1) für Alter und Körperoberfläche (BSA) und eine linksventrikuläre Ejektionsfraktion (LVEF) <45 % vorausgesetzt. Im Frühstadium kann oft eine isolierte systolische Dysfunktion des linken Ventrikels imponieren, daher kann die Dilatation als eine Folge der reduzierten Pumpleistung des Herzens gedeutet werden. Bei bestimmten genetischen Ursachen (Taylor et al. 2003) kann auch ein Phänotyp der milden DCM (MDCM), bei der keine markante Dilatation, sondern nur eine Einschränkung der systolischen Funktion vorliegt (Keren et al. 1985), beobachtet werden.

Die American Heart Association (AHA) klassifiziert die DCM als Kardiomyopathie mit gemischter Ätiologie, da sowohl genetische als auch sekundäre Ursachen häufig sind. Die European Society of Cardiology (ESC) nimmt eine Unterteilung nach morphologischen Kriterien und dem klinisch dominierenden Phänotyp vor. Hierbei werden weiter genetische und nicht genetische Ätiologien unterschieden (Elliott et al. 2008).

Ca. 35–40 % der DCM-Fälle werden einer idiopathischen Genese zugeschrieben (Hershberger et al. 2010). Wird bei zwei oder mehr Personen in einer Familie die Diagnose einer DCM gestellt, handelt es sich um eine familiäre Form (fDCM) (Tab. 1). Es ist davon auszugehen, dass familiäre Fälle grundsätzlich genetisch bedingt sind, allerdings ist das Wissen über die einzelnen Gene noch unvollständig. Insgesamt kann unter Anwendung neuer genetischer Verfahren bei ca. 46 % aller Fälle eine genetische Ursache belegt werden (Towbin und Bowles 2002; Burkett und Hershberger 2005; Taylor et al. 2006; Haas et al. 2015). Mutationen können daher also auch bei einem Teil der nicht familiären Fällen nachgewiesen werden (Meder und Katus 2012) (Abb. 2).

Der Anteil der familiären DCM-Fälle wird auf etwa ein Drittel aller idiopathischen Formen geschätzt (Burkett und Hershberger 2005). In den Fällen, in denen genetische Ursachen eindeutig identifiziert wurden, liegen in absteigender Häufigkeit autosomal-dominante, X-chromosomale und seltener auch autosomal-rezessive oder mitochondriale Erkrankungen vor (Fatkin 2011).

Häufig sind Bestandteile des Zytoskeletts, der Z-Scheibe und der kontraktilen Proteine durch die Genmutation im Aufbau oder der Funktion gestört (Meder et al. 2011). Daneben lassen sich Störungen der Kalziumhomöostase, der Signaltransduktion oder des Energiestoffwechsels identifizieren, die ursächlich für die Funktionseinschränkung sein können. Der resultierende disseminierte Zelluntergang führt zunächst zu einer Hypertrophie der verbliebenen funktionsfähigen Kardiomyozyten, gefolgt von einem fibrotischen Umbau ausgedehnter subendokardialer, fokal interstitieller und perivaskulärer Areale mit myokardialer Ausdünnung und Dilatation (Watkins et al. 2011).

Das Spektrum der sekundären Formen ist groß. So werden unter anderem Inflammation, virale Infektionen, metabolische und toxische Auslöser für pathogenetisch bedeutsam gehalten (Tab. 4). Häufig bleibt jedoch trotz sorgfältiger und umfassender Diagnostik eine genaue Ursache ungeklärt und die Erkrankung wird somit als idiopathische DCM klassifiziert.

Die DCM ist die häufigste Ursache für eine systolische Herzinsuffizienz und den plötzlichen Herztod bei jungen Patienten unter 35 Jahren. Die geschätzte Prävalenz in der Bevölkerung liegt bei über 1:2500. Die Inzidenz beträgt 5–6 Fälle pro 100.000 Einwohner und Jahr. Damit stellt die DCM die Hauptursache für die Herztransplantation der unter 55-Jährigen dar. Es ist davon auszugehen, dass die Zahl der Neuerkrankungen deutlich höher ist, da eine Vielzahl der Betroffenen klinisch lange inapparent bleibt oder durch einen plötzlichen Herztod nicht diagnostiziert werden. Die Erstmanifestation kann in jeder Altersgruppe beobachtet werden, ein Häufigkeitsgipfel findet sich zwischen der vierten und sechsten Lebensdekade und nimmt mit steigendem Alter zu. Das Verhältnis von Männern zu Frauen liegt bei etwa 2:1 (Bagger et al. 1984; Codd et al. 1989; Fatkin et al. 2010; Petretta et al. 2011).

Das klinische Bild manifestiert sich meist erst nach Beginn der strukturellen Myokardveränderungen und ist abhängig von der linksventrikulären Ejektionsfraktion mit sukzessiven Vorwärts- und Rückwärtsversagen. Nicht selten kommt es erst zur Diagnosestellung, wenn ein lebensbedrohlich fortgeschrittenes Krankheitsbild mit Herzversagen, Arrythmie, ein plötzlicher Herztod oder ein Apoplex vorliegen. Leitsymptome sind die belastungsabhängige Dyspnoe sowie reduzierte Belastbarkeit, die nach der New York Heart Association (NYHA) in vier Schweregrade eingeteilt wird. Leberstauung, Hepatosplenomegalie mit Ausbildung von Aszites sowie Stauungsgastritis sind Folge einer sich entwickelnden Rechtsherzinsuffizienz. Zusätzlich kommt es zu Ödembildung und pektanginösen Beschwerden als Folge einer erhöhten Wandspannung der Ventrikel sowie eines Perfusionsdefizits der kleinen Gefäße. Synkopen und Brady- bzw. Tachykardien (supraventrikuläre oder ventrikuläre Tachykardien, Vorhofflattern und Vorhofflimmern) können weiterer Ausdruck einer Herzinsuffizienz oder gerade bei genetischen Formen einer primären Störung der Erregungsleitung oder Erregungsbildung sein. Schlaganfälle und andere embolische Ereignisse aufgrund von intrakardialen Thromben sind Ausdruck eines deutlich reduzierten Herzzeitvolumens oder atrialer Rhythmusstörungen (meist Vorhofflimmern). In der körperlichen Untersuchung sollte neben peripheren Ödemen und Hepatomegalie auf Pleuraergüsse, grobblasige Rasselgeräusche, Jugularvenenstauung, Blässe, Kachexie und einen dritten Herzton geachtet werden. Eine sekundäre Mitral- und Trikuspidalklappeninsuffizienz kann ebenfalls auftreten.

Nicht selten wird die Erkrankung auch als Zufallsbefund bei präventiven Untersuchungen asymptomatischer Patienten oder Familienmitgliedern diagnostiziert. Des Weiteren kann die DCM mit extrakardialen Manifestationen oder Syndromen vergesellschaftet sein. Am häufigsten finden sich neuromuskuläre Veränderungen bei Mutationen des Desmin- oder Lamin-A-/C-Gens. Daher sollte in der Anamneseerhebung und klinischen Untersuchung die Skelettmuskelfunktion besonders berücksichtigt werden. Weitere Syndrome umfassen eine Innenohrschwerhörigkeit bei EYA4-Mutationen, eine Netzhautdegeneration bei der chronisch progressiven externen Ophthalmoplegie (CPEO) und eine periphere Polyneuropathie beim Kearns-Sayre-Syndrom (meist Degeneration in der mitochondrialen DNA) sowie eine Myopathie und eine Neutropenie mit Immunschwäche beim Barth-Syndrom (Tafazzin-Mutation).

Da die Diagnose der idiopathischen DCM im Wesentlichen nach dem Ausschlussverfahren gestellt wird, ergeben sich die Differenzialdiagnosen nach Erhebung sekundärer Ursachen. So können koronare und hypertensive Herzerkrankungen, toxische oder Myokardschädigungen sowie weitere Ursachen (Tab. 4) ein ähnliches Bild verursachen.

In den meisten Fällen der DCM gelingt kein Nachweis einer spezifischen Ursache. Diese sind somit einer kausalen Therapieoption nicht zugänglich. Die Behandlung der idiopathischen sowie der familiären DCM erfolgt daher bislang rein symptomatisch und orientiert sich an den Leitlinien zur Behandlung der Herzinsuffizienz. Ziele der medikamentösen und interventionellen Therapie sind die Milderung der Symptome, Vorbeugung von Krankheitsprogress sowie damit assoziierter Endorganschäden zur Reduktion der Krankenhausaufenthalte und Verbesserung der Prognose.

Der Verlauf und die Prognose der primären DCM sind hauptsächlich von der Dilatation des linken Ventrikels, dessen Pumpfunktionseinschränkung und verschiedenen klinischen Variablen wie beispielsweise Nierenfunktion, Alter und Anämie abhängig. Vor der routinemäßigen ACE-Hemmertherapie lag das 5-Jahres-Überleben bei etwa 50 % (Fuster et al. 1981). Durch die oben aufgeführten Therapieoptionen hat sich diese seither deutlich verbessert.

Der Nachweis einer myokardialen Texturstörung als „Late Gadolinium Enhancement“ (LGE) in der kardialen Magnetresonanztomographie ist nach Studienlage mit einer ebenfalls schlechteren Prognose vergesellschaftet (Lehrke et al. 2011). Es weist ein 3,4-fach erhöhtes Risiko für einen kardiovaskulären Tod, adäquate ICD-Entladungen und kardiale Dekompensationen auf (Ismail et al. 2012).

Unter den bisher bekannten Risikogenen einer DCM ist die Lamin A-/C-Mutation aufgrund rasch progredienter klinischer Verläufe und gehäufter maligner Herzrhythmusstörungen mit der schlechtesten Prognose assoziiert (van Berlo et al. 2005; Pasotti et al. 2008; Ehlermann et al. 2011). Weitere Risikofaktoren für einen ungünstigen Verlauf sind in Tab. 5 aufgeführt. Der plötzliche Herztod bleibt jedoch die häufigste Todesursache bei DCM-Patienten.