Divertikelkrankheit des Kolons

Die Divertikulose ist ein weit verbreitetes, allgemein bekanntes und schon im 19. Jh. beschriebenes Krankheitsbild (Bäumler et al. 1899), das allein wegen seiner Häufigkeit einen relevanten gesundheitsökonomischen Faktor darstellt. Umso mehr überrascht es, dass es bis in die jüngste Vergangenheit nur wenige kontrollierte Studien zu Diagnostik und Therapie dieser Zivilisationskrankheit gab. Dies liegt nicht zuletzt daran, dass eine einheitliche Definition des Krankheitsbildes und eine Klassifizierung der verschiedenen Krankheitsstadien als Basis der Therapie lange Zeit gefehlt haben. Als Ausdruck der zunehmenden wissenschaftlichen Auseinandersetzung mit dem Krankheitsbild wurde 2014 die deutsche S2k-Leitlinie veröffentlicht (Leifeld et al. 2014), die 2022 als S3-Leitlinie aktualisiert wurde (Leifeld et al. 2022)

Aus klinischer Sicht umfasst die Divertikelkrankheit:

Eine international allgemeingültige Definition der Divertikelkrankheit gibt es nicht. Orientierung kann die in der aktuellen S3-Leitlinie formulierte Klassifikation der Divertikelkrankheit geben (Abb. 2).

Abb. 3 zeigt die Divertikulose und die verschiedenen Formen der Divertikelkrankheit, ihre Häufigkeit und den Krankheitsverlauf.

Pathologisch-anatomisch handelt es sich bei den Dickdarmdivertikeln um erworbene Pseudodivertikel, d. h. um Aussackungen oder Ausstülpungen der Mukosa und Submukosa durch die Muskelschicht der Darmwand (inkomplette Divertikel) oder durch alle Wandschichten (komplette Divertikel). Prädilektionsstellen für die Entstehung von Divertikeln sind präformierte Muskellücken, durch die Blutgefäße (die sog. Vasa recta) verlaufen. Liegen zahlreiche Divertikel vor, spricht man von einer Divertikulose. Eine Divertikulitis kennzeichnet die Entzündung von Divertikeln bzw. deren Umgebung (Peridivertikulitis). Sie kann mit Komplikationen (Abszess, Fistel, Perforation, Stenosierung oder Peritonitis) einhergehen. Ein mit der Divertikulose häufig einhergehendes morphologisches Korrelat stellt die Verdickung der Darmwandmuskulatur dar, was diagnostisch nutzbar ist.

Die Prävalenz der Divertikelkrankheit schwankt in der Welt erheblich. Sie liegt bei 23–60 % in Europa, dagegen nur bei 1–8 % in Asien und bei 0–6 % in Afrika (Painter und Burkitt 1975). Allein diese Unterschiede weisen auf den Einfluss von Ernährungsfaktoren und des Lebensstils auf die Krankheitsentstehung hin. Diese Zusammenhänge wurden in einer prospektiven Migrationsstudie belegt (Hjern et al. 2006). Einwanderer aus nicht westlichen Ländern nahmen im Vergleich zur schwedischen Bevölkerung signifikant seltener eine stationäre Behandlung wegen einer Divertikelkrankheit in Anspruch. Das Risiko der Einwanderer glich sich indessen schon nach einer relativ kurzen Zeit demjenigen der schwedischen Bevölkerung an. Die Divertikelkrankheit ist demnach in erster Linie ein auf der Basis der westlichen Lebensweise erworbenes Problem. Allerdings gibt es aus Zwillingsstudien auch Hinweise auf ein genetisch determiniertes Risiko (Granlund et al. 2012). Zudem gibt es einige seltene genetische Syndrome, die mit einer Divertikulose assoziiert sind, die häufig schon in jungem Alter zu beobachten ist.

Offensichtlich nimmt die Divertikelkrankheit in ihrer Häufigkeit in den letzten Jahrzehnten zu. So zeigt eine Studie aus den USA eine Zunahme der jährlichen Krankenhausaufnahmen wegen akuter Divertikulitis um 26 % und einen Anstieg der elektiven Operationen um 29 % zwischen 1998 und 2005 (Etzioni et al. 2009). Von der Zunahme war die Altersgruppe der 18- bis 44-Jährigen am stärksten betroffen.

Gemeinsam ist in allen Bevölkerungen die Zunahme der Divertikelkrankheit mit dem Alter. Vor dem 40. Lebensjahr ist sie nur selten zu beobachten, in der 7. und 9. Lebensdekade wird dagegen eine Häufigkeit von 65 % bzw. 80 % angetroffen (Konvolinka 1994; Parks 1975). Andererseits nimmt das Risiko für eine Divertikulitis mit dem Alter ab (−24 % pro Altersdekade) (Shahedi et al. 2013). Während in den westlichen Ländern die Linksseitendivertikulose mit ca. 90 % klar dominiert, beobachtet man in Asien in etwa 70 % der Fälle eine Rechtsseitendivertikulose. Es erscheint denkbar, dass genetische Faktoren und auch das intestinale Mikrobiom die jeweilige Krankheitsmanifestation prägen. Geschlechtsunterschiede bestehen nicht.

Symptome, Krankheitsverlauf und Komplikationen sind aus Abb. 2 und 3 ersichtlich. Bei etwa drei Viertel aller „Patienten“ liegt eine asymptomatische Divertikulose vor. Erst wenn die Divertikulose zu Beschwerden oder Komplikationen führt, spricht man von einer Divertikelkrankheit. Wie häufig eine asymptomatische Divertikulose in eine symptomatische übergeht, ist nicht genau bekannt. Man geht davon aus, dass etwa 25 % aller Divertikelträger einmal symptomatisch werden (Almy und Howell 1980). Die Divertikelkrankheit kann sich als akute unkomplizierte Divertikulitis oder als komplizierte Divertikulitis präsentieren (Abb. 2). Typische Symptome der akuten Divertikulitis sind linksseitige Unterbauchschmerzen, Fieber, Stuhlunregelmäßigkeiten (Obstipation, Diarrhö) und Druckschmerzhaftigkeit des Abdomens. 75 % aller akuten Divertikulitiden verlaufen unkompliziert und bilden sich spontan oder unter entsprechender Therapie zurück. In den restlichen 25 % geht die akute Divertikulitis mit Komplikationen wie Abszess, Perforation, entzündlicher Stenose, Fisteln oder Sepsis einher. Die chronische Divertikelkrankheit umfasst zum einen persistierende oder rezidivierende Beschwerden, die auf die Divertikulose bezogen werden (SUDD: symptomatische unkomplizierte Divertikelkrankheit), häufig aber nicht von einem Reizdarmsyndrom abzugrenzen sind. Zum anderen kann sie als rezidivierende Divertikulitiden mit/ohne Komplikationen in Erscheinung treten. Sonderformen stellen die akute Divertikelblutung und die segmentale Kolitis (SCAD: segmentale Colitis assoziiert mit Divertikulose) dar. Letztere kann asymptomatisch sein oder mit Blutungen, Diarrhö oder Schmerzen einhergehen.

Die akute Divertikulitis ist eine klinische Verdachtsdiagnose. Die Trias linksseitige Unterbauch-schmerzen, Fieber und laborchemische Entzündungsparameter weist mit sehr hoher Treffsicherheit auf eine akute Divertikulitis hin. Blutsenkungsgeschwindigkeit (BSG), Leukozyten und C-reaktives Protein sowie eine ergänzende Urinanalyse zur Ausschlussdiagnostik können dabei als Basislabor verstanden werden. Die technisch-apparative Zusatzdiagnostik dient der Bestätigung der Verdachtsdiagnose, dem differenzialdiagnostischen Ausschluss anderer Erkrankungen und der Erfassung von Komplikationen. Sie ist wichtig für eine stadiengerechte Therapie der akuten Divertikulitis. Die aktuelle Leitlinie empfiehlt explizit den Einsatz von Ultraschall oder Computertomografie (CT) bei Verdacht auf eine Divertikulitis.

Bei der Mehrzahl der Patienten kann die Diagnose akute Divertikulitis zuverlässig mit dem Ultraschall gestellt werden. In der Literatur werden eine Sensitivität von 80–94 % und eine Spezifität von 89–100 % angegeben (Schwerk et al. 1992; Ripolles 2003; Zielke 1997). Damit ist die Sonografie der Computertomografie ebenbürtig. Gewisse Defizite des Ultraschalls in der Erfassung großer Abszesse stehen seine breite und jederzeitige Verfügbarkeit und die niedrigen Kosten als Vorteile gegenüber.

Als Goldstandard in der Diagnostik gilt allgemein die Computertomografie (Ambrosetti et al. 1997; Kircher 2002). In einer prospektiven Studie bei 120 Patienten konnten die akute Divertikulitis, eine gedeckte Perforation und ein Abszess mit einer Sensitivität von 97 % bzw. 100 % nachgewiesen werden (Werner et al. 2003). Die jeweiligen Spezifitäten lagen bei 98 %, 91 % und 97 %. Die lange Zeit weit verbreitete Stadieneinteilung der Divertikelkrankheit nach Hansen und Stock (Hansen und Stock 1999), aber auch die neue CDD-Klassifikation (Abb. 2) setzen als Basis für eine stadiengerechte Therapie (s. u.) die Computertomografie voraus.

Mit dem in Abb. 4 dargestellten diagnostischen Algorithmus lassen sich schnell und zuverlässig die akute Divertikulitis und etwaige Komplikationen sichern und einer stadiengerechten Therapie zuführen. Die Kernspintomografie wird nicht zur routinemäßigen Diagnostik der Divertikulitis empfohlen. Die Koloskopie ist in diesem Zusammenhang ebenfalls entbehrlich. Zwar ist sie auch bei akuter Divertikulitis sicher, indessen ergibt sich kaum eine diagnostisch relevante Zusatzinformation (Lahat et al. 2007). Allerdings sollte die Koloskopie 6–8 Wochen nach einer konservativ behandelten Divertikulitis zum differenzialdiagnostischen Ausschluss anderer Erkrankungen, insbesondere auch kolorektaler Neoplasien, erwogen werden. Gleiches gilt vor einer geplanten Sigmaresektion.

Differenzialdiagnostisch zu erwägen und ggf. abzuklären sind die akute Appendizitis, chronisch entzündliche Darmerkrankungen, kolorektale Tumore, Reizdarm, Nieren- und gynäkologische Erkrankungen. Umgekehrt sollte die akute Divertikulitis ihrerseits in die differenzialdiagnostischen Überlegungen bei akuten rechtsseitigen oder suprapubischen Schmerzen einbezogen und auch bei jüngeren Patienten erwogen werden.

Die Therapie orientiert sich an der Schwere der Erkrankung und dem Vorliegen von Komplikationen (Abb. 2) sowie, im Falle der akuten Divertikulitis, an den Risikofaktoren für einen schweren Verlauf (Abb. 5). Die nachfolgenden Ausführungen basieren auf den Empfehlungen der aktuellen deutschen S3-Leitlinie (Leifeld et al. 2014).

Die asymptomatische Divertikulose bedarf keiner Therapie. Zu erwägen sind allenfalls präventive Maßnahmen, wie sie auch für die primäre Prävention der Divertikelkrankheit gelten (Abschn. 8).

Die unkomplizierte Divertikelkrankheit/Divertikulitis (Typ 1 nach CDD) wird konservativ behandelt. Bei fehlenden Risikofaktoren (Abb. 5) und sicher gestellter engmaschiger ärztlicher Kontrolle kann dies ambulant erfolgen. Die Gabe von Antibiotika empfiehlt sich bei Vorliegen von Risikofaktoren. Es gibt gewisse Hinweise, dass Mesalazin zu einer Besserung bzw. Verhinderung von Symptomen führt (Kruis et al. 2013; Tursi et al. 2013). Für Typ 1a kann gemäß der Leitlinie 2022 der Einsatz von Mesalazin erwogen werden. Rifaximin und Probiotika werden in der Leitlinie nicht empfohlen. War lange Zeit die orale Nahrungskarenz etabliert, wird heute eine spezielle diätetische Einschränkung nicht mehr für erforderlich gehalten. Bei Typ 1b (Abb. 6) wird in der Regel, in jedem Fall bei Risikofaktoren, eine antibiotische Therapie erfolgen. Eine konkrete Präferenz für bestimmte Präparate äußert die Leitlinie nicht. Mögliche Präparate sind Cefuroxim, Ceftriaxon oder Ciprofloxacin mit Metronidazol oder Aminopenicillinen. Dabei ist die Überlegenheit einer Kombinationstherapie gegenüber einer Monotherapie nicht belegt. Persistieren nach Abklingen der akuten Divertikulitis Beschwerden (sog. „smoldering diverticulitis“) kann eine elektive Sigmaresektion eine individuelle Therapieoption darstellen.

Die Therapie der akuten komplizierten Divertikulitis (Typ 2) erfolgt stationär und interdisziplinär und orientiert sich an den vorliegenden Komplikationen (Abb. 2, 7 und 8). Sie muss in dem Bewusst-sein erfolgen, dass die akute komplizierte Divertikulitis nach wie vor eine relevante Letalität von bis zu 13 % aufweist. Eine parenterale Flüssigkeitssubstitution bietet sich bei unzureichender Trinkmenge an, andererseits kann aber auch eine orale Nahrungszufuhr in Betracht gezogen werden. Ein Abszess (Typ 2b) wird primär mittels einer externen, sonografisch oder CT-gesteuerten Drainage behandelt. Im entzündungsfreien Intervall, frühestens nach 6 Wochen, gilt es über eine elektive Operation zu entscheiden. Die freie Perforation (Typ 2c) stellt eine Indikation zur Notfalloperation dar.

Die Therapie der chronischen Divertikelkrankheit (Typ 3) sollte differenziert und individualisiert erfolgen. Bei der symptomatischen unkomplizierten Divertikelkrankheit (SUDD; Typ 3a) ist oft eine Abgrenzung von einem Reizdarmsyndrom schwierig. Ein Therapieversuch mit Mesalazin kann erwogen werden, ein chirurgisches Vorgehen dagegen in der Regel nicht.

Frühere Empfehlungen amerikanischer und europäischer Fachgesellschaften haben eine Intervall-operation nach dem 2. Rezidiv einer unkomplizierten Divertikulitis vorgesehen (Wong et al. 2000; Köhler et al. 1999). Dies kann so nicht mehr aufrecht erhalten werden. Die Indikation zu einer elektiven Operation wird nicht von der Zahl der vorausgegangenen Divertikulitisschübe abhängig gemacht, sondern von individuellen Faktoren wie Alter, Schwere der Divertikulitisschübe und Zeitintervall zwischen ihnen, Beschwerdebild und Leidensdruck sowie Komorbiditäten. Bei der chronischen Divertikelkrankheit Typ 3b wird man letztlich bei der Entscheidung über eine Operation von der krankheitsbedingten die Einschränkung der Lebensqualität gegen das operativ bedingte Komplikationsrisiko abwägen. Ist es zu Komplikationen gekommen (Typ 3c), wird die Entscheidung zur Operation leichter fallen.

Eine besondere Komplikation der Divertikelkrankheit stellt die Divertikelblutung (Typ 4 nach CDD; Abb. 2). dar. Sie präsentiert sich meist als schmerzlose peranale Blutung, tritt nicht mit einer akuten Divertikulitis assoziiert auf und wird vor allem bei älteren Patienten unter Einnahme von Antikoagulanzien oder nichtsteroidalen Antirheumatika beobachtet. Nur ca. 5 % der Divertikelblutungen sind schwer und im Einzelfall bedrohlich, die Mehrzahl sistiert hingegen spontan, sodass eine Therapie nicht erforderlich ist. Angestrebt wird eine Koloskopie innerhalb von 12 Stunden, bei der bei Bedarf eine Blutstillung mittels Suprarenininjektion oder Applikation von Hämoclips erfolgt. Bei anhaltender, endoskopisch nicht beherrschbarer oder rezidivierender Blutung stellen die CT-Angiografie mit Hämostase oder die (früh)elektive Operation therapeutische Optionen dar.

Angesichts der Häufigkeit der Divertikelkrankheit, ihrer gesundheitsökonomischen Implikationen und potenzieller, zum Teil bedrohlicher Komplikationen stellt sich die Frage nach möglichen vorbeugenden Maßnahmen. Dabei kann man prinzipiell eine Primärprävention von einer sekundären Prävention unterscheiden. Erstere soll das Entstehen einer Divertikulose und den Übergang in eine Divertikelkrankheit verhindern, die Sekundärprävention ihrerseits soll das Risiko für ein Rezidiv und Komplikationen der Divertikulitis senken.

Es liegt nahe, den Ansatz hierzu bei Substanzen zu suchen, die eine Rolle in der Pathogenese der Divertikelkrankheit spielen. Ballaststoffen in der Ernährung wird ein präventives Potenzial zugesprochen. Eine große prospektive Studie aus den USA mit fast 50.000 Teilnehmern hat eine faserstoffarme Ernährung als Risikofaktor für eine symptomatische Divertikelkrankheit erkannt (Aldoori et al. 1994). Diese war darüber hinaus auch mit einem hohen Verzehr von Fett oder rotem Fleisch assoziiert. In einer weiteren prospektiven Studie reduzierten vegetarische Kost und eine hohe Ballaststoffzufuhr das Risiko für eine Divertikelkrankheit um 30–40 % (Crowe et al. 2011). Ähnliches konnte für regelmäßige körperliche Aktivität gezeigt werden (Aldoori et al. 1995). Abb. 9 fasst die wichtigsten präventiven Maßnahmen, wie sie in der Leitlinie empfohlen werden, zusammen.

Ausreichende Evidenz hierfür liegt streng genommen nur für die Primärprophylaxe vor. Dennoch darf man sie sicherlich auch für die Sekundärprophylaxe nahelegen, stellen sie doch insgesamt günstige Ernährungs- und Lebensstilfaktoren dar.