DGIM Innere Medizin
Autoren
Wolfgang Fischbach

Divertikelkrankheit des Kolons

Die Divertikulose ist ein weit verbreitetes, absolut und mit steigendem Lebensalter in ihrer Häufigkeit zunehmendes Krankheitsbild. Sie umfasst verschiedene Ausprägungen von der asymptomatischen Divertikulose bis zur komplizierten Divertikulitis. Die akute Divertikulitis ist eine primär klinische Diagnose, basierend auf den Symptomen linksseitige Unterbauchschmerzen, Fieber und Stuhlunregelmäßigkeiten. Laborchemische Entzündungszeichen unterstützen die Verdachtsdiagnose, eine Bildgebung mittels Sonographie und CT dient der Bestätigung der Diagnose und der Erfassung von Komplikationen. Therapeutisch stehen die Gabe von Antibiotika, interventionelle Drainagen und operative Maßnahmen zur Verfügung. Die aktuelle deutsche S2k-Leitlinie aus 2014 fasst den gegenwärtigen evidenzbasierten Kenntnisstand der Erkrankung zusammen.

Einleitung und Definition

Die Divertikulose ist ein weit verbreitetes, allgemein bekanntes und schon im 19. Jh. beschriebenes Krankheitsbild (Bäumler et al. 1899), das allein wegen seiner Häufigkeit einen relevanten gesundheitsökonomischen Faktor darstellt. Umso mehr überrascht es, dass es bis in die jüngste Vergangenheit nur wenige kontrollierte Studien zu Diagnostik und Therapie dieser Zivilisationskrankheit gab. Dies liegt nicht zuletzt daran, dass eine einheitliche Definition des Krankheitsbildes und eine Klassifizierung der verschiedenen Krankheitsstadien als Basis der Therapie lange Zeit gefehlt haben. Als Ausdruck der zunehmenden wissenschaftlichen Auseinandersetzung mit dem Krankheitsbild wurde 2014 die deutsche S2k-Leitlinie veröffentlicht (Leifeld et al. 2014).
Aus klinischer Sicht umfasst die Divertikelkrankheit:
  • die asymptomatische Divertikulose, die sich meist als Zufallsbefund im Rahmen einer aus unterschiedlichen Gründen durchgeführten Koloskopie (Abb. 1) oder bildgebenden Diagnostik ergibt
  • die symptomatische Divertikulose als Divertikelkrankheit im engeren Sinn, bei der allerdings die kausale Assoziation mit der klinischen Symptomatik häufig offen bleibt. Eine klare Abgrenzung zum Reizdarm mit gleichzeitig bestehender asymptomatischer Divertikulose ist im Einzelfall schwierig bzw. nicht möglich
  • die unkomplizierte Divertikulitis, die akut oder rezidivierend auftreten kann
  • die komplizierte Divertikulitis mit Abszess, Perforation, Sepsis, Stenosen, Fisteln oder Blutung
  • Sonderformen wie die segmentale Kolitis
Abbildung 2 zeigt die verschiedenen Formen der Divertikelkrankheit, ihre Häufigkeit und den Krankheitsverlauf.

Pathophysiologie

Pathologisch-anatomisch handelt es sich bei den Dickdarmdivertikeln um erworbene Pseudodivertikel, d. h. um Aussackungen oder Ausstülpungen der Mukosa und Submukosa durch die Muskelschicht der Darmwand. Prädilektionsstellen für die Entstehung von Divertikeln sind präformierte Muskellücken, durch die Blutgefäße (die sog. Vasa recta) verlaufen. Liegen zahlreiche Divertikel vor, spricht man von einer Divertikulose. Eine Divertikulitis kennzeichnet die Entzündung von Divertikeln bzw. deren Umgebung (Peridivertikulitis). Ein mit der Divertikulose häufig einhergehendes morphologisches Korrelat stellt die Verdickung der Darmwandmuskulatur dar, was diagnostisch nutzbar ist.

Epidemiologie

Die Prävalenz der Divertikelkrankheit schwankt in der Welt erheblich. Sie liegt bei 23–60 % in Europa, dagegen nur bei 1–8 % in Asien und bei 0–6 % in Afrika (Painter und Burkitt 1975). Allein diese Unterschiede weisen auf den Einfluss von Ernährungsfaktoren und des Lebensstils auf die Krankheitsentstehung hin. Diese Zusammenhänge wurden jüngst in einer prospektiven Migrationsstudie belegt (Hjern et al. 2006). Einwanderer aus nichtwestlichen Ländern nahmen im Vergleich zur schwedischen Bevölkerung signifikant seltener eine stationäre Behandlung wegen einer Divertikelkrankheit in Anspruch. Das Risiko der Einwanderer glich sich indessen schon nach einer relativ kurzen Zeit demjenigen der schwedischen Bevölkerung an. Die Divertikelkrankheit ist demnach in erster Linie ein auf der Basis der westlichen Lebensweise erworbenes Problem. Allerdings gibt es aus Zwillingsstudien auch Hinweise auf ein genetisch determiniertes Risiko (Granlund et al. 2012).
Offensichtlich nimmt die Divertikelkrankheit in ihrer Häufigkeit in den letzten Jahrzehnten zu. So zeigt eine Studie aus den USA eine Zunahme der jährlichen Krankenhausaufnahmen wegen akuter Divertikulitis um 26 % und einen Anstieg der elektiven Operationen um 29 % zwischen 1998 und 2005 (Etzioni et al. 2009). Von der Zunahme war die Altersgruppe der 18- bis 44-Jährigen am stärksten betroffen.
Gemeinsam ist in allen Bevölkerungen die Zunahme der Divertikelkrankheit mit dem Alter. Vor dem 40. Lebensjahr ist sie nur selten zu beobachten, in der 7. und 9. Lebensdekade wird dagegen eine Häufigkeit von 65 % bzw. 80 % angetroffen (Konvolinka 1994; Parks 1975). Während in den westlichen Ländern die Linksseitendivertikulose mit ca. 90 % klar dominiert, beobachtet man in Asien in etwa 70 % der Fälle eine Rechtsseitendivertikulose. Es erscheint denkbar, dass genetische Faktoren die jeweilige Krankheitsmanifestation determinieren. Geschlechtsunterschiede bestehen nicht.

Klinik

Symptome, Krankheitsverlauf und Komplikationen sind aus Abb. 2 ersichtlich. Bei mindestens drei Viertel aller „Patienten“ liegt eine asymptomatische Divertikulose vor. Erst wenn die Divertikulose zu Beschwerden oder Komplikationen führt, spricht man von einer Divertikelkrankheit. Wie häufig eine asymptomatische Divertikulose in eine symptomatische übergeht, ist nicht genau bekannt. Man geht davon aus, dass etwa 25 % aller Divertikelträger einmal symptomatisch werden (Almy und Howell 1980). Die symptomatische Divertikulose kann sich als unkomplizierte Divertikelkrankheit mit unspezifischen Symptomen ohne Vorliegen einer Entzündung oder als akute Divertikulitis präsentieren. 75 % aller akuten Divertikulitiden verlaufen unkompliziert und bilden sich spontan oder unter entsprechender Therapie zurück. In den restlichen 25 % geht die akute Divertikulitis mit Komplikationen wie Abszess, Perforation, entzündlicher Stenose, Fisteln oder Sepsis einher.
Typische Symptome der akuten Divertikulitis sind linksseitige Unterbauchschmerzen, Fieber, Stuhlunregelmäßigkeiten (Obstipation, Diarrhö) und Druckschmerzhaftigkeit des Abdomens.

Diagnostik

Die akute Divertikulitis ist eine klinische Verdachtsdiagnose auf dem Boden der o. g. Symptome. Die Trias linksseitige Unterbauchschmerzen, Fieber und laborchemische Entzündungsparameter weist mit sehr hoher Treffsicherheit auf eine akute Divertikulitis hin. Blutsenkungsgeschwindigkeit (BSG), Leukozyten und C-reaktives Protein sowie eine ergänzende Urinanalyse zur Ausschlussdiagnostik können dabei als Basislabor verstanden werden. Die technisch-apparative Zusatzdiagnostik dient der Bestätigung der Verdachtsdiagnose, dem differenzialdiagnostischen Ausschluss anderer Erkrankungen und der Erfassung von Komplikationen. Sie ist wichtig für eine stadiengerechte Therapie der akuten Divertikulitis.
Bei der Mehrzahl der Patienten kann die Diagnose akute Divertikulitis zuverlässig mit dem Ultraschall gestellt werden. In der Literatur werden eine Sensitivität von 80–94 % und eine Spezifität von 89–100 % angegeben (Schwerk et al. 1992; Ripolles 2003; Zielke 1997). Damit ist die Sonographie der Computertomographie ebenbürtig. Gewisse Defizite des Ultraschalls in der Erfassung großer Abszesse stehen seine breite und jederzeitige Verfügbarkeit und die niedrigen Kosten als Vorteile gegenüber.
Als Goldstandard in der Diagnostik gilt allgemein die Computertomographie (Ambrosetti et al. 1997; Kircher 2002). In einer prospektiven Studie bei 120 Patienten konnten die akute Divertikulitis, eine gedeckte Perforation und ein Abszess mit einer Sensitivität von 97 % bzw. 100 % nachgewiesen werden (Werner et al. 2003). Die jeweiligen Spezifitäten lagen bei 98 %, 91 % und 97 %. Die weit verbreitete und allgemein akzeptierte Stadieneinteilung der Divertikelkrankheit nach Hansen und Stock (Hansen und Stock 1999) und eine sich daraus ableitende stadiengerechte Therapie (s. u.) setzen die Computertomographie zwingend voraus. Dies gilt auch für eine neue Klassifikation, die die aktuelle deutsche Leitlinie empfiehlt, deren Anwendung allerdings noch nicht überschaut werden kann (Leifeld et al. 2014). Die Kernspintomographie spielt in der Diagnostik der Divertikelkrankheit eine untergeordnete Rolle.
Mit dem in Abb. 3 dargestellten diagnostischen Algorithmus lassen sich schnell und zuverlässig die akute Divertikulitis und etwaige Komplikationen sichern und einer stadiengerechten Therapie zuführen. Koloskopie und Bariumkontrasteinlauf finden sich darin nicht. Letzterer ist heute obsolet, die Koloskopie braucht man in aller Regel nicht. Zwar ist sie auch bei akuter Divertikulitis sicher, indessen ergibt sich kaum eine diagnostisch relevante Zusatzinformation (Lahat et al. 2007). Allerdings wird die Koloskopie vor einer elektiven Operation zum Ausschluss eines weiteren relevanten Befundes empfohlen (Leifeld et al. 2014).

Differenzialdiagnostik

Differenzialdiagnostisch zu erwägen und ggf. abzuklären sind die akute Appendizitis, chronisch entzündliche Darmerkrankungen, kolorektale Tumore, Reizdarm, Nieren- und gynäkologische Erkrankungen. Umgekehrt sollte die akute Divertikulitis ihrerseits in die differenzialdiagnostischen Überlegungen bei akuten rechtsseitigen oder suprapubischen Schmerzen einbezogen und auch bei jüngeren Patienten erwogen werden (Leifeld et al. 2014).

Therapie

Die Therapie orientiert sich an der Schwere der Erkrankung und an dem Vorliegen von Komplikationen.
Die asymptomatische Divertikulose bedarf keiner Therapie. Es gibt allenfalls Überlegungen durch einen bestimmten Lebensstil einer späteren symptomatischen Divertikelkrankheit vorzubeugen.
Für die symptomatische Divertikelkrankheit ohne Entzündungszeichen gibt es keine etablierten Therapieempfehlungen. Es besteht hier zweifelsohne auch ein individuell oft nicht konkret einzuschätzender Graubereich zum Reizdarm (mit begleitender asymptomatischer Divertikulose). Spasmolytika können im Einzelfall versucht werden. Auch gibt es gewisse Hinweise, dass Mesalazin zu einer Besserung bzw. Verhinderung von Symptomen führt (Kruis et al. 2013; Tursi et al. 2013).
Die Therapie der akuten unkomplizierten Divertikulitis erfolgt konservativ. Standard waren bis in die jüngste Vergangenheit orale Nahrungskarenz und die Einnahme von Antibiotika. In einer prospektiven randomisierten Studie konnte indessen kein Vorteil für Antibiotika gezeigt werden (Chabok et al. 2012). Die aktuelle Leitlinie empfiehlt Antibiotika bei Vorliegen von Risikoindikatoren für einen komplizierten Verlauf (Leifeld et al. 2014). Als solche sind arterielle Hypertonie, chronische Nierenerkrankungen und Immunsuppression aufgeführt. Liegen keine Risikofaktoren vor, kann unter der Voraussetzung engmaschiger klinischer Kontrollen auf Antibiotika verzichtet werden. Mesalazin ist in der akuten Situation nicht geeignet, Steroide sind sogar kontraproduktiv, da sie u. U. einen schwereren Krankheitsverlauf bedingen können.
Die Therapie der akuten komplizierten Divertikulitis orientierte sich bislang an den vorliegenden Komplikationen (Tab. 1, Abb. 4, 5 und 6). Sie muss in dem Bewusstsein erfolgen, dass die akute Divertikulitis nach wie vor eine relevante Letalität von bis zu 13 % aufweist. Im Stadium IIA führen parenterale Flüssigkeitsgabe und eine orale oder intravenöse Antibiotikatherapie über 4–7 Tage in etwa 80 % der Fälle zu Beschwerdefreiheit. Daten für eine Präferenz für eine bestimmte Antibiotikagruppe oder für eine Kombinationstherapie (vs. Monotherapie) existieren nicht. Mögliche Präparate sind Cefuroxim oder Ciprofloxacin mit Metronidazol oder Aminopenicilline. Bleibt unter den konservativen Maßnahmen eine Besserung der Beschwerden aus, sollte eine früh-elektive Operation angestrebt werden. Bei Patienten im Stadium IIB sollte bei Ansprechen auf die initiale Antibiotikatherapie und nach interventioneller Abszessdrainage die elektive Operation geplant werden. Die freie Perforation (Stadium IIC) stellt unverändert eine Indikation zur Notfalloperation dar.
Tab. 1
Stadieneinteilung der Divertikelkrankheit. Therapie und CT-Morphologie. (Modifiziert nach Hansen und Stock 1999)
Stadium
Bezeichnung
Operation
CT
0
Divertikulose
Nein
Gas- o. KM gefüllte Divertikel
I
Akute unkomplizierte Divertikulitis
Nein
+ Darmwandverdickung
II
Akute komplizierte Divertikulitis
  
A
Peridivertikulitis, phlegmonöse Divertikulitis
Ja – frühelektiv bei Beschwerdepersistenz
+ Entzündung im perikolischen Fett
B
Abszedierende Divertikulitis
Gedeckte Perforation, Fistel
Ja – frühelektiv nach interventioneller Drainage
+ Mesokolischer oder retroperitonealer Abszess
C
Freie Perforation
Ja – Notfall-OP
Freie Luft oder Flüssigkeit; ggf. Abszesse
III
Chronische rezidivierende Divertikulitis
Individuell
Darmwandverdickung,ggf. Stenose oder Fistel
Die Therapie der chronisch-rezidivierenden Divertikulitis hat sich in den letzten Jahren gewandelt. Frühere Empfehlungen amerikanischer und europäischer Fachgesellschaften haben eine Intervalloperation nach dem 2. Rezidiv einer unkomplizierten Divertikulitis vorgesehen (Wong et al. 2000; Köhler et al. 1999). Dies kann nicht mehr aufrecht erhalten werden (Leifeld et al. 2014). Die Indikation zu einer elektiven Operation wird nicht von der Zahl der vorausgegangenen Divertikulitisschübe abhängig gemacht, sondern von individuellen Faktoren wie Alter, Schwere der Divertikulitisschübe und Zeitintervall zwischen ihnen, Beschwerdebild und Leidensdruck sowie Komorbiditäten.
Eine besondere Komplikation der Divertikelkrankheit stellt die akute Divertikelblutung dar. Sie präsentiert sich meist als schmerzlose peranale Blutung, tritt nicht mit einer akuten Divertikulitis assoziiert auf und wird vor allem bei älteren Patienten unter Einnahme von Antikoagulanzien oder nichtsteroidalen Antirheumatika beobachtet. Nur ca. 5 % der Divertikelblutungen sind schwer und im Einzelfall bedrohlich, die Mehrzahl sistiert hingegen spontan, so dass eine Therapie nicht erforderlich ist. Anderenfalls bietet sich die koloskopische Blutstillung mittels Suprarenininjektion oder Applikation von Hämoclips an. Bei anhaltender oder rezidivierender Blutung stellen CT-Angiographie mit Hämostase oder die (früh)elektive Operation therapeutische Optionen dar.

Primär- und Sekundärprophylaxe

Angesichts der Häufigkeit der Divertikelkrankheit, ihrer gesundheitsökonomischen Implikationen und potenzieller, zum Teil bedrohlicher Komplikationen stellt sich die Frage nach möglichen vorbeugenden Maßnahmen. Dabei kann man prinzipiell eine Primärprävention von einer sekundären Prävention unterscheiden. Erstere soll das Entstehen einer Divertikulose, den Übergang in eine symptomatische Divertikulose und das Auftreten einer akuten Divertikulitis verhindern, die Sekundärprävention ihrerseits soll das Risiko für ein Rezidiv und Komplikationen der Divertikulitis senken.
Es liegt nahe, den Ansatz hierzu bei Substanzen zu suchen, die eine Rolle in der Pathogenese der Divertikelkrankheit spielen. Ballaststoffen in der Ernährung wird ein präventives Potenzial zugesprochen. Eine große prospektive Studie aus den USA mit fast 50.000 Teilnehmern hat eine faserstoffarme Ernährung als Risikofaktor für eine symptomatische Divertikelkrankheit erkannt (Aldoori et al. 1994). Diese war darüber hinaus auch mit einem hohen Verzehr von Fett oder rotem Fleisch assoziiert. In einer weiteren prospektiven Studie reduzierten vegetarische Kost und eine hohe Ballaststoffzufuhr das Risiko für eine Divertikelkrankheit um 30–40 % (Crowe et al. 2011). Ähnliches konnte für regelmäßige körperliche Aktivität gezeigt werden (Aldoori et al. 1995). Demzufolge empfiehlt die aktuelle deutsche Leitlinie neben dem Erhalt eines normalen Körpergewichtes ballaststoffreiche Ernährung und regelmäßige körperliche Aktivität (Leifeld et al. 2014). Es gibt keine Daten, ob dies auch für die Sekundärprophylaxe gilt. In der Leitlinie wird keine generelle Empfehlung für einen bestimmten Lebenstil oder medikamentöse Prophylaxe ausgesprochen.
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