DGIM Innere Medizin
Autoren
Astrid Hummel und Stephan Felix

Endokarditis

Der Begriff „infektiöse Endokarditis“ bezeichnet eine endovaskuläre, vorzugsweise durch Bakterien verursachte Infektion des Endokards der nativen Herzklappen, aber auch von intravaskulär implantierten Fremdmaterialien, wie Klappenprothesen oder Schrittmacherelektroden. Wegen der großen Heterogenität des klinischen Bildes der Endokarditis ist eine Einteilung in 4 Kategorien hinsichtlich des Ortes der Infektion und der Präsenz von intrakardialem Fremdmaterial empfehlenswert: 1. Nativklappenendokarditis der linken Herzhöhlen, 2. Kunstklappenendokarditis der linken Herzhöhlen, 3. Rechtsherzendokarditis und 4. Endokarditis in Zusammenhang mit intrakardialem Polymermaterial. Hinsichtlich der Akquisition der infektiösen Endokarditis lassen sich folgende Wege differenzieren: 1. ambulant erworbene Endokarditis, 2. durch medizinische Maßnahmen erworbene Endokarditis (nosokomiale und nichtnosokomiale Infektionen) und 3. infektiöse Endokarditis durch intravenösen Drogenabusus. Nach dem Verlauf kann eine subakute Endokarditis (Endokarditis lenta, meist Streptokokken) von einer akuten, schnell fortschreitenden Endokarditis (häufig Staphylokokken) unterschieden werden.

Einleitung

Der Begriff „infektiöse Endokarditis“ bezeichnet eine endovaskuläre, vorzugsweise durch Bakterien verursachte Infektion des Endokards der nativen Herzklappen, aber auch von intravaskulär implantierten Fremdmaterialien wie Klappenprothesen oder Schrittmacherelektroden.
Wegen der großen Heterogenität des klinischen Bildes der Endokarditis ist eine Einteilung in 4 Kategorien hinsichtlich des Ortes der Infektion und der Präsenz von intrakardialem Fremdmaterial empfehlenswert:
1.
Nativklappenendokarditis der linken Herzhöhlen
 
2.
Kunstklappenendokarditis der linken Herzhöhlen
 
3.
Rechtsherzendokarditis
 
4.
Endokarditis in Zusammenhang mit intrakardialem Polymermaterial
 
Hinsichtlich der Akquisition der infektiösen Endokarditis lassen sich folgende Wege differenzieren:
  • Ambulant erworbene Endokarditis
  • Durch medizinische Maßnahmen erworbene Endokarditis (nosokomiale und nichtnosokomiale Infektionen)
  • Infektiöse Endokarditis durch intravenösen Drogenabusus
Nach dem Verlauf kann eine subakute Endokarditis (Endokarditis lenta, meist Streptokokken) von einer akuten, schnell fortschreitenden Endokarditis (häufig Staphylokokken) unterschieden werden.

Pathophysiologie

Das normale Klappenendothel ist resistent gegenüber einer Kolonisation oder Infektion durch eine Bakteriämie. Endotheldefekte können dagegen über die Exposition extrazellulärer Matrixproteine, die Freisetzung von Gewebefaktoren und die Adhäsion von Fibrin und Thrombozyten im Rahmen eines normalen Heilungsprozesses (nichtbakterielle thrombotische Endokarditis) zu einer bakteriellen Besiedelung und Infektion prädisponieren. Solche Endothelläsionen können z. B. durch turbulente Flüsse (präexistente Vitien), mechanische Alterationen durch Katheter oder Elektroden, Entzündungen im Rahmen rheumatischer Erkrankungen oder degenerative Klappenveränderungen älterer Menschen hervorgerufen werden. Andererseits wurde insbesondere für Infektionen mit Staphylokokken das Auftreten einer Endokarditis auch bei endothelialer Inflammation ohne Klappenläsion beschrieben (Que et al. 2005; Millar et al. 2008). Über eine Expression von Integrinen der β1-Familie als transmembrane Proteine ist die Bindung von zirkulierendem Fibronektin möglich, an das S. aureus und einige andere Erreger einer infektiösen Endokarditis über ihre fibronektinbindenden Proteine adhärieren und aktiv in die Endothelzelle internalisieren können (Que et al. 2005).

Mikrobiologie

Klassische Endokarditiserreger haben die Fähigkeit über zahlreiche Oberflächendeterminanten an Matrixmolekülen geschädigter Klappen zu haften, eine lokale prokoagulatorische Aktivität auszulösen und Vegetationen zu fördern, in denen sie überleben können. Die Entwicklung einer Resistenz gegenüber mikrobiziden Proteinen der Thrombozyten ist ein Charakteristikum der Erreger einer infektiösen Endokarditis (Fowler et al. 2000). Zu den klassischen Endokarditiserregern gehören α-hämolysierende Streptokokken (17 %), β-hämolysierende Streptokokken der Gruppen A–D (12 %), Enterokokken (10 %) und Staphylokokken (42 %, prozentuale Verteilung nach Murdoch et al. 2009). Daneben sind bis zu 10 % aller Endokarditiden in der Blutkultur negativ. Ursache hierfür ist häufig eine antibiotische Vorbehandlung, eine Infektion mit kulturell anspruchsvollen Erregern (HACEK-Gruppe: Haemophilus parainfluenzae, H. aphrophilus, H. paraphrophilus, H. influenzae, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella kingae, K. denitrificans), mit intrazellulären Bakterien (Coxiella burnetii, Bartonella, Chlamydia und Tropheryma whipplei) sowie Endokarditiden durch Pilzinfektionen.

Epidemiologie, Alter und Gender

Die Inzidenz der infektiösen Endokarditis wird je nach geographischer Region und Studie mit 3–10 Episoden/100.000 Personenjahre angegeben (Habib et al. 2009). Das epidemiologische Profil der Endokarditis hat sich in den letzten Jahren entscheidend verändert. Zunehmend sind ältere Patienten betroffen (14,5 Episoden/100.000 Personenjahre bei Patienten zwischen dem 70. und 80. Lebensjahr). Daneben ist aber auch eine Zunahme der infektiösen Endokarditis bei Patienten mit Kunstklappen sowie infolge nosokomialer Infektionen oder eines intravenösen Drogenabusus zu verzeichnen, während die Häufigkeit rheumatischer Herzklappenerkrankungen als Prädisposition einer Endokarditis in den industrialisierten Ländern abgenommen hat (Tleyjeh et al. 2007; Selton-Suty et al. 2012). In den epidemiologischen Studien lässt sich eine nicht geklärte Häufung bei männlichen Patienten aufzeigen (Verhältnis männlich zu weiblich ≥2:1). Weder die Inzidenz noch die Mortalität der Erkrankung ist trotz der erweiterten diagnostischen und therapeutischen Möglichkeiten in den letzten 30 Jahren gesunken (Moreillon und Que 2004).

Klinik

Das klinisch stark variable Bild der Endokarditis unterscheidet sich nach Erreger- und Befallsspektrum, dem Vorliegen einer kardialen Vorschädigung und anderer Komorbiditäten. Unterschiedliche klinische Situationen sollten Anlass zur differenzialdiagnostischen Erwägung einer Endokarditis geben.
Klinische Manifestationsformen einer infektiösen Endokarditis (adaptiert nach Habib et al. 2009; Gould et al. 2012):
  • Neu aufgetretenes Herzklappeninsuffizienzgeräusch (in der Regel verbunden mit Fieber)
  • Embolien ungeklärter Ursache
  • Sepsis ungeklärter Ursache (insbesondere mit typischen Endokarditiserregern)
  • Blutstrominfektionen durch Katheter mit persistierend positiven Blutkulturen (>72 Stunden nach Katheterentfernung)
  • Fieber in Assoziation mit
    • intrakardialem Fremdmaterial (z. B. Kunstklappen, Schrittmacher, ICD)
    • durchgemachter Endokarditis
    • bekanntem Klappen- oder kongenitalem Vitium
    • Prädisposition für Endokarditis (Immunkompromittierung, i.v. Drogenabusus)
    • hydropischer Herzinsuffizienz
    • Prädisposition und vor Kurzem stattgefundener Intervention mit Bakteriämie
    • neu aufgetretenen Erregungsleitungsstörungen
    • unklaren und persistierend positiven Blutkulturen mit typischen Endokarditiserregern oder positiver Serologie für Q-Fieber
    • vaskulären oder immunologischen Phänomenen (Embolien, Roth-Flecken, Janeway-Läsionen, Osler-Knötchen, Splinter-Hämorrhagien)
    • fokalen oder unspezifischen neurologischen Symptomen
    • Lungenembolie oder multifokaler Pneumonie
    • peripheren Abszessen unklarer Ursache (Niere, Milz, Zerebrum, Wirbelsäule)
  • Anamnese mit Gewichtsverlust, Anorexie, Krankheitsgefühl, Hitzewallungen und bekannter kardialer Risikokonstellation
Über 90 % der Patienten zeigen als Kardinalsymptom Fieber, assoziiert mit Schüttelfrost, Appetitlosigkeit und Gewichtsverlust. Herzgeräusche können bei bis zu 85 % der Patienten nachweisbar sein. Das klinische Bild kann dabei akut mit rasch progredienter Infektion, aber auch subakut oder chronisch mit subfebrilen Temperaturen und unspezifischen Symptomen (Kopfschmerzen, Abgeschlagenheit, Gewichtsverlust, Appetitlosigkeit, Nachtschweiß, Myalgien, Athralgien) verlaufen. Die Patienten stellen sich häufig mit durch Embolien verursachten Beschwerden in den entsprechenden klinischen Fachdisziplinen vor (bis zu 30 % Embolien in das Hirn, die Milz, die Niere oder in die Extremitäten), während die Häufigkeit peripherer immunologischer Phänomene (Roth-Flecken, Janeway-Läsionen, Osler-Knötchen, Splinter-Hämorrhagien, jeweils unter 10 % der Patienten), der Splenomegalie (11 % der Patienten) oder der Glomerulonephritis durch eine frühzeitigere Vorstellung der Patienten abgenommen haben (Murdoch et al. 2009; Gould et al. 2012).

Diagnostik

Labordiagnostik

In der Labordiagnostik imponieren die unspezifischen Zeichen einer Entzündung wie Linksverschiebung mit oder ohne Leukozytose, erhöhte Blutkörperchensenkungsgeschwindigkeit, erhöhtes C-reaktives Protein, eine Anämie sowie eine Albuminurie und Mikrohämaturie.

Mikrobiologie

Ein Grundpfeiler der Diagnostik und anschließenden erregerspezifischen Therapie ist der Erregernachweis im Blut und dessen Resistenztestung mit Ermittlung der minimalen Hemmkonzentration (MHK). Dazu sollten mindestens 3 Blutkultursets (jeweils anaerob und aerob) mit 10 ml Blut unter sterilen Kautelen aus peripheren Venenpunktionen in definiertem zeitlichen Abstand vor Beginn der Antibiose gewonnen werden. Eine Blutentnahme zum Fieberhöhepunkt ist aufgrund der kontinuierlichen Bakteriämie nicht gefordert. Der Zeitpunkt der Blutentnahmen richtet sich nach der Schwere des klinischen Bilds und der Dringlichkeit eines sofortigen kalkulierten Einsatzes von Antibiotika.
Für Bartonellen, Brucellen und Coxiella spp. und weitere kulturnegative Endokarditiden müssen serologische Verfahren und – falls verfügbar und evaluiert – Polymerase-Kettenreaktions(PCR)-basierte molekularbiologische Methoden genutzt werden (Fournier et al. 2010; Thuny et al. 2012).

Echokardiographie

Ein weiterer Grundpfeiler der Diagnostik ist die Echokardiographie. Typische endokarditisverdächtige echokardiographische Hinweise sind Vegetationen an den Klappen (Videos: Video 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7), Abszesse in den Klappenringstrukturen (Abb. 1, 2; Videos: Video 10, 11, 12) und neu aufgetretene Kunstklappenringdehiszenzen (Videos: Video 13, 14). Daneben werden auch Pseudo- und Klappenaneurysmata, Perforationen und Fistelbildungen (Abb. 3; Videos: Video 16, 17) zwischen benachbarten Herzhöhlen beobachtet (Habib et al. 2009). Die Vegetationen sollten hinsichtlich ihrer Textur (meist echoärmer als Umgebungsstrukturen, Abschn. 7), ihrer Lokalisation (in der Richtung des Insuffizienzflusses der Klappe, Video: Video 18), ihres Bewegungsmusters (oszillierend, unabhängig vom Klappenbewegungsmuster), ihrer Form und Größe sowie der Adhärenz an den Klappenstrukturen (Videos: Video 19, 20) beurteilt werden. Eine echokardiographische Diagnostik sollte zeitnah (weniger als 24 Stunden) bei Verdacht auf Endokarditis erfolgen. Die Sensitivität der transthorakalen Echokardiographie für den Nachweis einer Endokarditis beträgt dabei allerdings nur 40–63 % und sollte daher sowohl bei Nachweis einer Endokarditis wie auch bei hoher Wahrscheinlichkeit für eine Endokarditis bei negativem oder eingeschränkt beurteilbarem transthorakalen Schallfenster durch einer transösophageale Echokardiographie ergänzt werden (Videos: Video 19, 20, 21, 22, 23, 24). Die Sensitivität der transösophagealen Untersuchung wird mit 90–100 % angegeben. Bleibt bei negativer Erstuntersuchung der Verdacht auf eine Endokarditis bestehen, sollte zwingend eine Folgeuntersuchung nach 7–10 Tagen angeschlossen werden. Des Weiteren sollten auch bei nachgewiesener Endokarditis transthorakale und transösophageale Kontrolluntersuchungen zum Nachweis von progredienten Klappeninsuffizienzen (Abb. 4; Video: Video 26), von Komplikationen und zur Therapiekontrolle durchgeführt werden.

Differenzialdiagnostik

Die Echokardiographie und der Nachweis einer Bakteriämie in den Blutkulturen sind die Eckpfeiler in der Diagnostik der infektiösen Endokarditis. Die transösophageale Echokardiographie ist dabei aufgrund ihrer hohen Sensitivität der transthorakalen Echokardiographie überlegen. Schwierigkeiten in der transösophagealen Diagnostik entstehen aber durch
  • Strukturen mit kardialem Fremdmaterial (z. B. Kunstklappen; Videos: Video 6 bis 17 sowie Video 42, 43, 44, frei flottierendes Nahtmaterial),
  • präexistente kardiale Läsionen (Mitralklappenprolaps, Videos: Video 27, 28, 29, 30; degenerative/kalzifizierte Klappenstrukturen, Video: Video 31; Lambl-Exkreszenzen, Video: Video 32; redundante Sehnenfäden in der linken Herzkammer oder das Chiari-Netzwerk im rechten Vorhof) und nur kleine Abszesse/Vegetationen sowie
  • Strukturen, die Vegetationen ähneln können (myxomatöse Klappenveränderungen, Libman-Sacks-Läsionen, rheumatoide Läsionen, Sehnenfadenabrisse, Videos: Video 27, 28, 29, 30) oder
  • intrakardiale Tumoren (typischerweise Fibroelastome, Abb. 5; Video: Video 34).
Zu den Charakteristiken nicht endokarditisverdächtiger Läsionen gehören eine starke Echogenität (z. B. Kalzifizierung), strähnige oder fadenförmige Struktur und das Fehlen begleitender Insuffizienzen an der Klappe.
Die Heterogenität des klinischen Bildes der Endokarditis, die Variabilität der Erreger und des klinischen Verlaufs sowie die erschwerte echokardiographische Differenzierbarkeit bei vorgeschädigten Klappen haben zur Entwicklung diagnostischer Kriterien geführt, die – zunächst in epidemiologischen Studien angewandt – Bestandteil der diagnostischen Klassifizierung geworden sind (modifizierte Duke-Kriterien, Tab. 1). Trotz aller Nützlichkeit der Duke-Kriterien sollten diese aber die klinische Einschätzung des Gesamtbilds nicht ersetzen, insbesondere wenn die Blutkulturen negativ sind, jedoch eine Infektion an Herzklappen oder implantiertem Fremdmaterial vermutet wird. Für komplexe Fälle einer kulturnegativen, aber hochwahrscheinlichen Endokarditis konnten unter Verwendung eines PET-CT-Scans erste erfolgversprechende Resultate erzielt werden (Vind und Hess 2010; Ploux et al. 2011).
Tab. 1
Modifizierte Duke-Kriterien zur Diagnose einer infektiösen Endokarditis (Li et al. 2000)
Eindeutige Endokarditis:
2 Major-Kriterien oder 1 Major- und 3 Minor-Kriterien oder 5 Minor-Kriterien erfüllt
Mögliche Endokarditis:
1 Major- und 1 Minor-Kriterium oder 3 Minor-Kriterien erfüllt
Ausgeschlossene Endokarditis:
Überzeugende alternative Diagnose gestellt oder klinische Manifestation nach unter 4 Tagen Antibiose nicht mehr nachweisbar oder operativ oder autoptisch fehlender Nachweis einer Endokarditis oder o. g. Kriterien nicht zutreffend
Major-Kriterien
Blutkulturen mit Nachweis einer infektiösen Endokarditis:
Typische Endokarditiserreger in 2 separaten Blutkulturen: Streptococcus viridans, Streptococcus gallolyticus (früher bovis), HACEK-Gruppe, Staphylococcus aureus oder ambulant erworbene Enterokokken mit Fehlen eines primären Fokus
Mikroorganismen, passend zur infektiösen Endokarditis, in wiederholt positiven Blutkulturen: mindestens 2 positive Blutkulturen, in >12 Stunden Abstand entnommen; oder mindestens 3 bzw. die Mehrzahl aus ≥4 separaten Blutkulturen (die erste und letzte Probe wurden mindestens in einem Abstand von 1 Stunde gewonnen)
1 positive Blutkultur für Coxiella burnetii oder Phase-I-IgG-Antikörper >1:800
Hinweise auf endokardiale Beteiligung:
Hinweise für Endokarditis in der Echokardiografie (Vegetationen, Abszesse, neue Klappendehiszenzen bei Klappenprothesen)
Neue Klappeninsuffizienzen
Minor-Kriterien
Prädisposition für Endokarditis (prädisponierender Herzfehler, i.v. Drogenabusus)
 
Fieber (Temperatur >38 °C)
 
Vaskuläre Phänomene:
Systemische arterielle Embolien, septische Lungeninfarkte, mykotische Aneurysmata, intrakranielle Blutungen, Konjunktivalblutungen, Janeway-Läsionen
Immunologische Phänomene:
Glomerulonephritis, Osler-Knötchen, Roth-Flecken, Rheumafaktoren
Mikrobiologische Hinweise:
positive Blutkulturen (z. B. Koagulase-negative Staphylokokken), die nicht für Major-Kriterium ausreichen oder serologische Hinweise auf aktive Infektion mit Endokarditiserregern

Therapie

Antibiotische Behandlung

Die erfolgreiche Behandlung einer Endokarditis erfordert die mikrobielle Eradikation der Erreger durch antimikrobielle Medikamente und ggf. die chirurgische Entfernung infizierten Materials und die Abszessdrainage. Bakterizide antibiotische Regime sind bakteriostatischen Regimen überlegen. Zur Überwindung des Expositionsschutzes der Erreger in den Vegetationen ist eine parenterale antibiotische Therapie mit hohen bakteriziden Serumspiegeln in der Regel über 4–6 Wochen je nach Lokalisation und Erregerspektrum der Endokarditis erforderlich. Aminoglykoside wirken zu zellwandinhibitorischen Antibiotika (z. B. β-Lactam-Antibiotika und Glykopeptide) hinsichtlich der bakteriziden Wirkung synergistisch und können die antibiotische Therapiedauer verkürzen und die Eradikation problematischer Keime (z. B. Enterokokken) verbessern, ihr Einsatz ist erregerspezifisch empfohlen bzw. umstritten (Gould et al. 2012). Durch Spiegelmessungen sollte die antibiotische Therapie mit Aminoglykosiden und Vancomycin zur Vermeidung toxischer Nebenwirkungen kontrolliert werden. Von der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie wird die Gabe von Gentamicin als Einmaldosis empfohlen (Habib et al. 2015).
Die Wahl der Antibiotikakombinationen und die Therapiedauer richten sich nach den Erregern und deren Resistenzlage sowie den betroffenen Herzklappen (Linksherzendokarditis oder Rechtsherzendokarditis, Klappenprothesen). Ausführliche Tabellen finden sich dazu in den Leitlinien der Fachgesellschaften (Baddour et al. 2005; Habib et al. 2015; Gould et al. 2012). In Tab. 2 und 3 sind einige Empfehlungen zur Antibiotikatherapie der infektiösen Endokarditis zusammengefasst.
Tab. 2
Antibiotikatherapie der Nativklappenendokarditis
Erreger
Antibiotikum und i.v. Dosis
Therapiedauer
Hinweise
Penizillinempfindliche (MHK <0,125 mg/l) orale Streptokokken und Gruppe-D-Streptokokken
Penizillin G 12–18 Mio IE/Tag in 6 Einzeldosen oder
Amoxizillin 100–200 mg/kg KG/Tag in 4–6 Einzeldosen oder
Ceftriaxon 2 g/Tag
4 Wochen
Verkürzung der Therapiedauer durch Kombination mit Gentamicin 3 mg/kg KG/Tag für 14 Tage möglich
Orale Streptokokken und Gruppe-D-Streptokokken mit relativer Resistenz für Penizillin (MHK 0,125–2 mg/l)
Penizillin G 24 Mio IE/Tag in 6 Einzeldosen oder
Amoxizillin 200 mg/kg KG/Tag in 4–6 Einzeldosen in Kombination mit Gentamicin 3 mg/kg KG/Tag für 14 Tage
4 Wochen
Bei Allergie gegen β-Lactam-Antibiotika:
Vancomycin 30 mg/kg KG/Tag in 2 Einzeldosen in Kombination mit Gentamicin 3 mg/kg KG/Tag für 14 Tage
Streptokokken der Gruppen A, B, C, G und Streptococcus pneumoniae
Therapie wie orale Streptokokken unter Berücksichtigung der Resistenzlage
2–4 Wochen
Bei Meningitis Ceftriaxon statt Penizillin wegen der besseren Liquorgängigkeit,
bei Pneumokokken hohe Rate von Klappendestruktionen mit OP-Indikation
Penizillinempfindliche Enterokokken (MHK ≤8 mg/l)
Gentamicin 3 mg/kg KG/Tag und entweder Amoxizillin 200 mg/kg KG/Tag in 4–6 Einzeldosen oder
Ampizillin 12 g/Tag in 6 Einzeldosen oder
Vancomycin 30 mg/kg KG/Tag in 2 Einzeldosen
4–6 Wochen
Kontrolle der Nierenfunktion und Gentamicin-Dosisanpassung (Spitzenserumkonzentration 3–4 μg/ml, Talspiegel <1 μg/ml)
Vancomycin-Talspiegel ≥15–20 mg/l
Penizillinresistente Enterokokken
Gentamicin 3 mg/kg KG/Tag und entweder Amoxizillin/Klavulansäure 200 mg/kg KG/Tag in 6 Einzeldosen oder
Ampizillin/Sulbactam 12 g/Tag in 4 Einzeldosen oder
Vancomycin 30 mg/kg KG/Tag in 2 Einzeldosen
6 Wochen
 
Gentamicinresistente Enterokokken (MHK >500 mg/l)
Ampizillin 12 g/Tag in 6 Einzeldosen und entweder Streptomycin 15 mg/kg KG/Tag in 2 Einzeldosen oder
Ceftriaxon 4 g/Tag
6–8 Wochen
Bei Penizillinallergie Vancomycin 30 mg/kg KG/Tag in 2 Einzeldosen
Gentamicin- und vancomycinresistente Enterokokken
Variable Ergebnisse mit Linezolid 1200 mg/Tag in 2 Einzeldosen oder Quinupristin-Dalfopristin 22,5 mg/kg KG/Tag in 3 Einzeldosen
8 Wochen
 
Methizillinsensible Staphylokokken
Flukloxazillin oder Oxazillin 12 g/Tag in 4 oder 6 Einzeldosen
4–6 Wochen
 
Bei Penizillinallergie oder methizillinresistenten Staphylokokken
Vancomycin 30 mg/kg KG/Tag in 2 Einzeldosen
4–6 Wochen
Daptomycin 10 mg/kg KG/Tag i.v. als Alternative
HACEK-Gruppe
Ceftriaxon 2 g/Tag oder
Ampizillin 12 g/Tag in 6 Einzeldosen mit Gentamicin 3 mg/kg KG/Tag oder Ciprofloxazin 800 mg/Tag in 2 Einzeldosen
4 Wochen
 
Pilze (Candida und Aspergillus)
Amphoterizin B (Lipidformulierung 3–5 mg/kg KG/Tag), ggf. in Kombination mit Flucytosin 100 mg/kg KG/Tag in 4 Einzeldosen oral und Operation
≥6 Wochen
Häufig lebenslange Suppressionsbehandlung mit Fluconazol 400–800 mg/Tag
MHK, minimale Hemmkonzentration
Tab. 3
Antibiotikatherapie der Prothesenendokarditis
Erreger
Antibiotikum und I.-v.-Dosis
Therapiedauer
Hinweise
Streptokokken, Enterokokken, HACEK-Gruppe
Wie Nativklappenendokarditis
6 Wochen
 
Methizillinsensible Staphylokokken
Flukloxazillin oder Oxazillin 12 g/Tag in 4 oder 6 Einzeldosen und Rifampizin 1200 mg/Tag in 2 Einzeldosen und Gentamicin 3 mg/kg KG/Tag
≥6 Wochen
für 14 Tage
Frühzeitige Kontrolle hinsichtlich von Lokalkomplikationen und Kooperation mit operativem Zentrum
Bei Penizillinallergie oder methizillinresistenten Staphylokokken
Vancomycin 30 mg/kg KG/Tag in 2 Einzeldosen und Rifampizin 1200 mg/Tag in 2 Einzeldosen und Gentamicin 3 mg/kg KG/Tag
≥6 Wochen
für 14 Tage
Frühzeitige Kontrolle hinsichtlich von Lokalkomplikationen und Kooperation mit operativem Zentrum
Eine empirische antibiotische Therapie mit nachfolgender Anpassung an die durch die Blutkulturen erfassten Erreger und deren Resistenzlage kann bei hochakuter Endokarditis, hämodynamischer Instabilität, großen Vegetationen und Verdacht auf Prothesenendokarditis notwendig werden. Die Wahl der Antibiotikakombinationen richtet sich dabei nach antibiotischen Vorbehandlungen, dem zeitlichen klinischen Verlauf der Endokarditis und den betroffenen Klappen (Tab. 4).
Tab. 4
Kalkulierte Antibiotikatherapie bei unbekanntem Erreger
Klappentyp
Antibiotikum und I.-v.-Dosis
Therapiedauer
Hinweise
Nativklappen
Ampizillin/Sulbactam 12 g/Tag in 4 Einzeldosen oder Amoxizillin/Klavulansäure 12 g/Tag in 4 Einzeldosen und
Gentamicin 3 mg/kg KG/Tag
4–6 Wochen
 
Nativklappen bei Penizillinallergie
Vancomycin 30 mg/kg KG/Tag in 2 Einzeldosen und Gentamicin 3 mg/kg KG/Tag und Ciprofloxazin 800 mg/Tag in 2 Einzeldosen
4–6 Wochen
 
Klappenprothesen (Frühinfektion <1 Jahr postoperativ)
Vancomycin 30 mg/kg KG/Tag in 2 Einzeldosen und Rifampizin 1200 mg/Tag in 2 Einzeldosen und Gentamicin 3 mg/kg KG/Tag
6 Wochen
14 Tage
Frühzeitige Kontrolle hinsichtlich von Lokalkomplikationen und Kooperation mit operativem Zentrum,
ggf. Antibiose auf gramnegative Keime erweitern
Klappenprothesen (Spätinfektion >1 Jahr postoperativ)
Wie Nativklappenendokarditis
  

Chirurgische Behandlung

Eine chirurgische Therapie der infektiösen Endokarditis ist notfallmäßig bei therapierefraktärem Lungenödem oder kardiogenem Schock infolge einer akuten Klappeninsuffizienz oder Fistelbildung in benachbarte Herzkammern oder ins Perikard erforderlich. Daneben sind als dringliche Operationsindikationen akute hämodynamisch wirksame Klappeninsuffizienzen (Videos: Video 30, 35), lokal unkontrollierte und fortschreitende Infektionen (Abszesse, Fisteln, Erregungsleitungsstörungen, größenprogrediente Vegetationen; Videos: Video 1 2, 6, 7, 10 bis Video 14, 16, 17), persistierendes Fieber und positive Blutkulturen trotz antibiotischer, antibiogrammgerechter Therapie über mehr als 7–10 Tage sowie Vegetationen mit stattgehabter Embolie oder mit Größen über 10–15 mm (Video: Video 36) und weiteren Komplikationen anerkannt. Bei neurologischen Komplikationen (Schlaganfall, TIA, asymptomatische Embolien) sollte nach Ausschluss intrakranieller Hämorrhagien oder hämorrhagischer Transformationen der embolischen Herde eine Operation unverzüglich erfolgen (Rossi et al. 2012). Bei Nachweis mykotischer Aneurysmata oder intrakranieller Blutungen wird eine neurochirurgische Konsultation und ggf. Behandlung empfohlen. Eine kardiochirurgische Sanierung sollte dann erst nach 4 Wochen konservativer Therapie erfolgen (Rossi et al. 2012; Fukuda et al. 2012). Neuere Studienergebnisse zeigen eine überzeugende Abnahme systemischer Embolien bei schweren Klappendestruktionen und Vegetationen über 10 mm bei frühoperativer Sanierung gegenüber einer konservativen Therapie (0 % Embolie vs. 21 % Embolierate, 77 % der konservativen Gruppe wurden dann im Verlauf elektiv oder dringlich operiert) ohne Änderung der 6-Monatsmortalität zwischen den beiden Gruppen (Kang et al. 2012). Endokarditiden durch Pilze (Videos: Video 6, Video 37, Video 38) und multiresistente Erreger (MRSA, vancomycinresistente Enterokokken) sowie bei Beteiligung von implantiertem Polymermaterial (Videos: Video 39, 40, 41, 42, 43, 44) sind in der Regel nur operativ sanierbar. Der operative Eingriff besteht in der Regel in einem Klappenersatz oder Prothesenwechsel unter Antibiotikaschutz, wenn möglich ist aber eine operative Entfernung der Vegetationen und des entzündlich veränderten Gewebes mit einer klappenerhaltenden Rekonstruktion zu bevorzugen (Zegdi et al. 2005). Die mikrobiologische Untersuchung des exzidierten Klappenmaterials einschließlich PCR-basierter Verfahren ist obligat. Nach der Operation sollte die Antibiotikatherapie antibiogrammgerecht für 4–6 Wochen weitergeführt werden.

Antikoagulation

Eine Antikoagulationstherapie mit Heparin oder Vitamin-K-Antagonisten (außer Thromboseprophylaxe mit Low-dose-Heparin) ist bei Nativklappenendokarditis nicht indiziert. Bei Patienten, bei denen eine Antikoagulationstherapie streng indiziert ist (z. B. Patienten mit einem mechanischen Klappenersatz), sollte die orale Antikoagulation auf eine therapeutische, intravenöse Heparingabe mit entsprechend engmaschigen Gerinnungskontrollen umgestellt werden. Bei neurologischen Symptomen muss zur Differenzierung embolischer Infarkte von Hämorrhagien durch mykotische Aneurysmata eine zeitnahe Bildgebung mittels CT oder MRT erfolgen (Yau et al. 2011).

Verlauf und Prognose

Bei vermuteter und gesicherter infektiöser Endokarditis ist die Prognose des Patienten entscheidend von der Zusammenarbeit der Kardiologen, Mikrobiologen/Infektiologen und Herzchirurgen abhängig. Trotz erheblicher diagnostischer und therapeutischer Fortschritte ist die bakterielle Endokarditis weiterhin eine Erkrankung mit schwerem Verlauf und einer Letalität von 20–30 % (Thuny et al. 2012).
Komplikationen sind im Verlauf einer Endokarditis häufig, sodass bis zu 57 % der Patienten eine Komplikation, aber 6 % sechs und mehr Komplikationen aufweisen (Mansur et al. 1992). Die Komplikationen können embolisch (häufig als zerebraler Schlaganfall, seltener Embolien in periphere Extremitäten, renal, lienal und koronar), lokal fortschreitend (z. B. Klappendestruktion mit akuter Herzinsuffizienz), metastatisch (z. B. Spondylodiszitis) oder immunogen-vermittelt (z. B. Glomerulonephritis) sein. Kardiale Komplikationen sind die häufigsten Komplikationen. Eine akute Herzinsuffizienz durch Klappendestruktion ist die häufigste Todesursache und der häufigste Grund für eine operative Behandlung der Endokarditis. Klappenabszesse, vorwiegend im Bereich des Aortenklappenrings, können auf umgebendes Gewebe übergreifen und zu Erregungsleitungsblockierungen oder Fistelbildung in angrenzende Herzhöhlen führen. Systemische Embolien kommen bei 20–50 % der Endokarditisfälle vor (Habib et al. 2009), zeigen eine Abhängigkeit von der Größe (>10 mm) und Mobilität der Vegetationen (Thuny et al. 2005) und nehmen nach Beginn einer antibiotischen Therapie in der Häufigkeit ab (Dickermann et al. 2007).
Die Mortalität einer Endokarditis ist trotz moderner diagnostischer und therapeutischer Maßnahmen weiterhin hoch. Die Prognose des Patienten wird dabei durch vier Hauptfaktoren (Habib et al. 2009) beeinflusst:
1.
Patientencharakteristika (hohes Alter, Klappenprothesen, insulinabhängiger Diabetes mellitus und relevante Komorbiditäten wie koinzidente Herz-, Nieren- und Lungenerkrankungen)
 
2.
Endokarditiskomplikationen (Herzinsuffizienz, Nierenversagen, Schlaganfall, Hirnblutung, septischer Schock und Klappenringkomplikationen)
 
3.
Art der Endokarditiserreger (Staphylococcus aureus, Pilze, gramnegative Bakterien)
 
4.
Echokardiographiebefunde (Klappenringabszesse, schwere Mitral- und/oder Aortenklappeninsuffizienz, Lungenhochdruck, große Vegetationen, schwere Prothesendysfunktion)
 

Besondere Aspekte

Endokarditisprophylaxe

Auf der Basis observierender und tierexperimenteller Studien wurde die Hypothese aufgestellt, dass medizinische Prozeduren, die mit einer transienten Bakteriämie einhergehen, bei Patienten mit prädisponierenden Faktoren eine Endokarditis auslösen können. Als Resultat wurde eine weitreichende antibiotische Endokarditisprophylaxe für Risikopatienten bei entsprechenden Eingriffen empfohlen. Diese Endokarditisprophylaxeleitlinien wurden von den verschiedensten nationalen und überregionalen Fachgesellschaften in den Jahren 2002–2010 revidiert, da für eine entsprechende Prophylaxe keine ausreichende Evidenz im Rahmen prospektiver, randomisierter und placebokontrollierter Studien vorliegt und das Risiko-Nutzen-Verhältnis einer umfangreichen antibiotischen Endokarditisprophylaxe anzuzweifeln ist. Transiente Bakteriämien treten häufig bei Routinetätigkeiten wie Zähneputzen auf (Lockhart et al. 2008). Es wird angenommen, dass ein größerer Teil der endokarditisauslösenden Bakteriämien durch diese Tätigkeiten ausgelöst wird, insbesondere da die Theorie besteht, dass zahlreiche kleine Bakteriämien, meist bei Patienten mit schlechter Mundhygiene, ebenso wie eine Bakteriämie infolge einer größeren Inokulation zu einer Endokarditis führen können. Einer guten Mundhygiene (regelmäßige Zahnsanierung und Behandlung von Paradontalerkrankungen) kommt daher in der Prophylaxe der infektiösen Endokarditis eine entscheidende Rolle zu. Unstrittig ist des Weiteren, dass zur Verhinderung der zunehmenden Zahl durch medizinische Maßnahmen ausgelöster Endokarditiden eine exakte Einhaltung aseptischer Standards in der Manipulation mit Venenverweilkathetern und bei invasiven Prozeduren notwendig ist (Fitzgerald et al. 2011; Timsit et al. 2011).
Eine Empfehlung für eine antibiotische Endokarditisprophylaxe wird aber weiterhin für Patienten mit dem höchsten Endokarditisrisiko (s. Aufzählung) im Rahmen von dentalen Prozeduren mit einem Risiko für eine transiente Bakteriämie ausgesprochen.
Patienten mit der höchsten Wahrscheinlichkeit einer infektiösen Endokarditis:
  • Patienten mit mechanischem oder biologischem Klappenersatz
  • Patienten mit Klappenrekonstruktion unter Verwendung von alloprothetischem Material in den ersten 6 Monaten nach der Operation
  • Patienten mit überstandener Endokarditis
  • Patienten mit angeborenen Herzfehlern
    • Zyanotische Herzfehler, die nicht operativ korrigiert wurden oder mit residualen Defekten, palliativen Shunts oder Conduits
    • Angeborene Herzfehler mit operativer oder interventioneller Korrektur unter Verwendung von prosthetischem Material in den ersten 6 Monaten nach Operation
    • Operierte oder interventionell versorgte Herzfehler mit persistierenden Defekten im Operationsgebiet
Diese dentalen Prozeduren involvieren aller Manipulationen an der Gingiva oder periapikalen Region der Zähne oder mit Perforation der oralen Mukosa. Für Eingriffe am Respirations-, Gastrointestinal-, Urogenitaltrakt sowie an Haut und Muskel ist eine antibiotische Endokarditisprophylaxe bei Routineprozeduren, auch bei Biopsien nicht mehr indiziert. Im Fall von Eingriffen wegen Infektionen (z. B. Drainage von Abszessen) sollten organspezifisch häufige Endokarditiserreger bei der Auswahl des infektionsassoziierten antibiotischen Regimes berücksichtigt werden.
Eine Prophylaxe wird nicht mehr für Patienten mit anderen Formen von Klappenerkrankungen (einschließlich bikuspider Aortenklappe, Mitralklappenprolaps und kalzifizierter Aortenstenose) sowie für Patienten nach Herztransplantation empfohlen (Habib et al. 2009).
In der interventionellen Kardiologie und in der Kardiochirurgie sollte eine perioperative Antibiotikaprophylaxe bei Implantation von Kunstklappen oder intravaskulärem Prothesenmaterial oder anderem Fremdmaterial unter Berücksichtigung der besonderen Gefährdung für Staphylokokken-Frühendokarditiden durchgeführt werden (Beginn der Antibiotikagabe mit Operationsbeginn, Fortführung für 48 Stunden) (Habib et al. 2015; Lador et al. 2012). Eine Zahnsanierung vor Klappenersatz oder Implantation von intrakardialem oder intravaskulärem Fremdmaterial wird spätestens 14 Tage präoperativ empfohlen, ausgenommen sind dringliche Operationen (Habib et al. 2015).
Als Antibiotikum werden weiterhin Ampizillin oder Amoxizillin empfohlen (Tab. 5) (Habib et al. 2009).
Tab. 5
Empfohlene Antibiotikaprophylaxe bei dentalen Prozeduren 30–60 Minuten vor der Prozedur
Situation
Antibiotikum
Erwachsene
Kinder
Keine Penizillin- oder Ampizillinallergie
Amoxizillin oder Ampizillin
Alternativ:
Cefazolin oder Ceftriaxon
Cefalexin
2 g p.o. oder i.v.
1 g i.v.
2 g p.o. oder i.v.
50 mg/kg KG p.o. oder i.v.
50 mg/kg KG i.v.
50 mg/kg KG p.o. oder i.v.
Allergie gegen Penizillin oder Ampizillin
Clindamycin
600 mg p.o. oder i.v.
20 mg/kg KG p.o. oder i.v.

Kontrollen nach überstandener Endokarditis

Nach Beendigung der Antibiotikatherapie wird – neben einer Schulung der Patienten in Hinblick auf die Symptome einer erneuten Endokarditis – empfohlen, nach 1, 3, 6 und 12 Monaten erneut Blutkulturen abzunehmen und eine Echokardiographie durchzuführen (Habib et al. 2009).

Video/Audio

Below is the link to the Video/Audio.
Video 1 Transösophageale Echokardiographie mit Vegetationen an der Aortenklappe bei Endokarditis (AVI 1343 kb)
Video 2
Mitralklappenendokarditis mit flottierenden Vegetationen im linken Vorhof in der transösophagealen Echokardiographie (AVI 5144 kb)
Video 3 Mitralklappenendokarditis in der transthorakalen Echokardiographie mit Vegetationen im linken Vorhof (AVI 989 kb)
Video 4
Trikuspidalklappenendokarditis bei einem Dialysepatienten mit großen Vegetationen in der transthorakalen Echokardiographie (Zoom) (AVI 2256 kb)
Video 5
Transösophageale Darstellung der Vegetationen an der Trikuspidalklappe bei dem Patienten aus Video 4 (AVI 2591 kb)
Video 6
Transösophageale Darstellung eine Bioprothesenendokarditis in Aortenposition durch Candida albicans (AVI 3909 kb)
Video 7 Transthorakale Darstellung einer Mitralklappenbioprothesenendokarditis mit Klappendestruktion und Vegetationen (AVI 1331 kb)
Video 8 Transösophageale Echokardiographie einer Spätendokarditis der Bioklappe in Aortenposition mit Vegetationen und Abszess (AVI 7596 kb)
Video 9
Frühendokarditis einer Bioklappe in Aortenposition mit flottierenden Vegetationen und Abszessausbildung in der transösophagealen Längsachsendarstellung (AVI 3406 kb)
Video 10
Transösophageale Kurzachsendarstellung der Bioklappe aus Video 11 mit Abszessbildung, intraoperativ entzündliche Destruktion des umgebenden Herzskeletts (AVI 3353 kb)
Video 11
Akute Klappeninstabilität durch postoperative Frühendokarditis einer Bioklappe in Aortenposition in der langen parasternalen Achse transthorakal (AVI 2208 kb)
Video 12
Farbdopplerechokardiographische Darstellung einer paravalvulären Dehiszenz in der kurzen parasternalen Achse transthorakal als Ursache der Klappeninstabilität aus Video 13 (AVI 1322 kb)
Video 13
Frühendokarditis einer Bioklappe in Aortenposition (Patientin aus Video 11 und Video 12) mit Beteiligung des Herzskeletts und der Trikuspidalklappe, transösophageale Kurzachsendarstellung (AVI 3455 kb)
Video 14
Frühendokarditis einer Bioklappe in Aortenposition (Patientin aus Video 11, Video 12 und Video 16) mit Beteiligung des Herzskeletts und der Trikuspidalklappe, transösophagealer Vierkammerblick (AVI 3470 kb)
Video 15 Vegetationen an der Aortenklappe und Mitralklappe, in Richtung der Klappeninsuffizienzen flottierend (AVI 1052 kb)
Video 16
Klinisch abgeheilte Mitralklappenendokarditis mit kugelförmigen Auflagerungen (7 mm) im A2-/P2-Segment der Mitralklappe in der transösophagealen Echokardiographie (AVI 5487 kb)
Video 17
Klinisch abgeheilte Mitralklappenendokarditis mit kugelförmigen Auflagerungen im A2-/P2-Segment der Mitralklappe, Patientin aus Video 19 (AVI 2871 kb)
Video 18
Transthorakale Darstellung der postendokarditischen Mitralklappenveränderungen der Patientin aus Video 19 und Video 20 (AVI 4489 kb)
Video 19 Transthorakale parasternale lange Achse mit Verdacht auf Vegetation an der Aortenklappe (AVI 909 kb)
Video 20 Zoom der Vegetation an der Aortenklappe aus Video 22 (AVI 1731 kb)
Video 21 Transösophageale Längsachsendarstellung der Vegetationen an der Aortenklappe aus Video 22 und Video 23 (AVI 1057 kb)
Video 22 Mittelgradige Aortenklappeninsuffizienz bei Endokarditis, transthorakaler Fünfkammerblick (AVI 428 kb)
Video 23
Prolaps des posterioren Segels der Mitralklappe im transthorakalen Vierkammerblick mit Verdacht auf Teilsehnenfadenabriss („flail leaflet“) (AVI 2654 kb)
Video 24
Transthorakaler Zweikammerblick des Patienten aus Video 27 (AVI 3115 kb)
Video 25
Transösophageale Darstellung der posterioren Segel (P2-Segment) des Patienten aus Video 27 und Video 28 (AVI 3495 kb)
Video 26
Hochgradige exzentrische Mitralklappeninsuffizienz im Farbdoppler der transösophagealen Echokardiograpfhie des Patienten aus Video 27, Video 28 und Video 29 (AVI 730 kb)
Video 27
Echodichte (degenerative) Verdickung der akoronaren Tasche der Aortenklappe mit eingeschränkter Beweglichkeit, im Hintergrund flottierende Vegetation im linken Vorhof (Mitralklappenendokarditis) (AVI 5417 kb)
Video 28
Lambl-Exkreszenzen an der Aortenklappe (fadenförmige, flottierende, nichtendokarditische Strukturen) (AVI 8965 kb)
Video 29
Fibroelastom der Mitralklappe (operativ bestätigt) in der transösophagealen Echokardiographie (AVI 24847 kb)
Video 30 Akut volumenbelasteter linker Ventrikel bei einem Patienten mit Aortenklappenendokarditis (Patient aus Video 22, Video 23, Video 24) (AVI 1158 kb)
Video 31 Flottierende Vegetationen an der Mitralklappe (>15 mm) bei einem Patienten nach embolischem Infarkt der A. cerebri media (AVI 1328 kb)
Video 32
Kandidose einer Bioprothese in Aortenposition, transösophageale Längsachsendarstellung (AVI 2801 kb)
Video 33
Kandidose einer Bioprothese in Aortenposition, transösophageale Kurzachsendarstellung (AVI 17851 kb)
Video 34 Vegetationen an der Mitralklappe bei Endokarditis, sekundär bei Schrittmacherinfektion, transösophageale Echokardiographie (AVI 1390 kb)
Video 35 Vegetationen im rechten Vorhof an den Schrittmachersonden, Patientin aus Video 39, transösophageale Echokardiographie (AVI 4660 kb)
Video 36
Blutstrominfektion mit Staphylococcus epidermidis, (thrombotische) Auflagerungen auf den ICD-Sonden, transösophageale Echokardiographie (AVI 6861 kb)
Video 37 Blutstrominfektion mit Staphylococcus epidermidis, (thrombotische) Auflagerungen auf den ICD-Sonden, transösophageale Echokardiographie (AVI 3710 kb)
Video 38
Funktionell intakte Doppelflügelprothese in Mitralklappenposition mit flottierenden Vegetationen, sekundär nach Portinfektion mit Staphylococcus epidermidis (AVI 4176 kb)
Video 39
Funktionell intakte Doppelflügelprothese in Mitralklappenposition mit flottierenden Vegetationen, sekundär nach Portinfektion mit Staphylococcus epidermidis (AVI 3298 kb)
Literatur
Leitlinien
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