Erkrankungen der extrakraniellen hirnversorgenden Arterien

Stenoseassoziierte Symptome sind retinale Ischämien (Amaurosis fugax), einseitige Paresen, einseitige Gefühlsstörungen, Sprachstörungen (Aphasie) und Sprechstörungen. Hingegen stellen Schwindel, Doppelbilder, Gedächtnisstörungen und Kopfschmerzen keine typischen Symptome einer Carotisstenose dar. Eine Stenose kann zudem auch dann als symptomatisch eingestuft werden, wenn in der Bildgebung – insbesondere in der sehr sensitiven diffusionsgewichteten Magnetresonanztomographie (MRT) – eine akute oder subakute, klinisch stumme Ischämie nachgewiesen wird.

Eine Stenose wird als asymptomatisch klassifiziert, wenn in den vergangenen sechs Monaten keine stenoseassoziierten Symptome aufgetreten sind.

Die Indikation zur invasiven Behandlung einer Carotisstenose sollte immer interdisziplinär unter Einbeziehung eines in der Diagnostik und Behandlung von Carotisstenosen erfahrenen Neurologen gestellt werden.

Da sich die konservative Therapie („best medical treatment“, BMT) im Laufe der Jahre weiter entwickelt hat und die Studien zum Vergleich Carotisendarterektomie/Carotisstenting diesen Anforderungen nicht genügen, besteht ein generelles Einvernehmen der Fachgesellschaften, dass Patienten mit einer asymptomatischen Carotisstenose vorzugsweise in eine dreiarmige Studie (Carotisendarterektomie/Carotisstenting/„best medical treatment“) eingeschlossen werden sollten. Das Risiko, bei Stenosegrad der Arteria carotis interna (>70 %) unter „best medical treatment“ ein neurologisches Ereignis zu erleiden, ist deutlich geringer einzuschätzen als weitläufig angenommen. In einer prospektiv durchgeführten Studie (Oxford Vascular Study) (Marquardt et al. 2010) lag die jährliche mittlere Ereignisrate für einen ipsilateralen Schlaganfall bei 0,34 % und damit deutlich geringer als in den randomisierten Carotisendarterektomie- oder Carotisstenting-Studien zur asymptomatischen Carotisstenose. Ein Nutzen revaskularisierender Maßnahmen ist nur bei einer perioperativen Komplikationsrate <3 %, einem Stenosegrad >70 % und einer Lebenserwartung von mehr als fünf Jahren zu erwarten, dabei eher bei Männern als bei Frauen, sofern die Patienten nicht ein hohes kardiovaskuläres Risiko aufweisen. Analog zu symptomatischen Carotisstenosen sollte eine interdisziplinäre Therapieentscheidung mit einem Facharzt für Neurologie erfolgen.

Wenn die Indikation zur invasiven Behandlung besteht, kann Carotisstenting auch bei asymptomatischen Stenosen erwogen werden, insbesondere, wenn erschwerte anatomisch-chirurgische Bedingungen oder ein erhöhtes Operationsrisiko vorliegen und das behandelnde Zentrum zur Carotisendarterektomie analoge Qualitätskriterien mit einer Komplikationsrate von weniger als 3 % nachweislich erfüllt. Eine orale Antikoagulation von Patienten mit arteriosklerotischer Carotisstenose bringt keinen Vorteil gegenüber einer Therapie Acetylsalicylsäure (ASS). Die mittel- und langfristige Sekundärprävention entspricht vor allem in Bezug auf die Risikofaktorenmodifikation der primären und sekundären Schlaganfallprophylaxe (Goldstein et al. 2011). Hierzu gehören neben Thrombozytenfunktionshemmern die Lebensstilmodifikationen wie Verzicht auf Nikotin, Normalisierung des Körpergewichtes und ausreichend körperliche Aktivität; auch medikamentöse Maßnahmen zur Behandlung einer arteriellen Hypertonie, von Lipidstoffwechselstörungen und eines Diabetes mellitus (Tab. 2).

Bei symptomatischen Stenosen >50 % ist der Nutzen einer sekundärpräventiven Behandlung belegt. Die Carotisendarterektomie stellt bei normalem Operationsrisiko die Methode der Wahl bei der Behandlung der symptomatischen Carotisstenose dar (NASCET 1991; ECST 1998; Rothwell et al. 2003). Ein Nutzen der Revaskularisation ist insbesondere innerhalb der ersten 14 Tage nach einem neurologischen Ereignis belegt (Rothwell et al. 2004). Das Carotisstenting sollte bei symptomatischen Patienten mit hohem chirurgischen Operationsrisiko als eine Alternative zur Carotisendarterektomie in Betracht gezogen werden. Carotisstenting wird darüber hinaus für bestimmte Patientensubgruppen empfohlen: Stenose an chirurgisch nicht erreichbarer Stelle, Restenose nach Carotisendarterektomie, radiogene Stenose, Tandemstenosen mit höhergradiger intrakranieller oder intrathorakaler Stenose und eine kontralaterale Parese des Nervus laryngeus recurrens (Abb. 1). Der Nutzen beider Verfahren ist nur bei einer dokumentierten Komplikationsrate (Schlaganfall/Tod) <6 % gegeben. In Zentren mit dokumentierter Schlaganfallrate/Letalität von <6 % kann das Carotisstenting als eine Alternative zur Carotisendarterektomie in Betracht gezogen werden. Zur Kontroverse zwischen chirurgischer oder katheterbasierter Revaskularisierung wurde während des Leitlinienprozesses als unabhängiges Gremium das Ärztliche Zentrum für Qualität in der Medizin als gemeinsame Einrichtung der Bundesärztekammer und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung zu einer Stellungnahme aufgefordert (Nothacker 2010). Es kam zu dem Schluss, dass der Stellenwert des Carotisstenting im Vergleich zur Carotisendarterektomie in der Behandlung symptomatischer Carotisstenosen aufgrund der vorliegenden Studiendaten bei methodischen Mängeln und fehlenden Langzeitdaten nicht abschließend beurteilt werden kann. Wenn die Entscheidung für ein revaskularisierendes Verfahren fällt, so sollte die Carotisendarterektomie oder das Carotisstenting so früh wie möglich nach dem neurologischen Indikatorereignis durchgeführt werden (Rothwell et al. 2004). Auch für symptomatische Patienten gibt es eine Alters-und Geschlechtspräferenz: Männer, >70-jährige Patienten, Patienten mit höchstgradigen und/oder ulzerierten Stenosen, insuffizientem Kollateralkreislauf und rezidivierenden Symptomen profitieren besonders. Ein Neurologe ist in der Kontrolle der Ergebnisqualität unabdingbar. Für alle revaskularisierenden Verfahren gilt, dass Patienten lebenslang ASS erhalten sollten, nach Carotisstenting zusätzlich für mindestens vier Wochen Clopidogrel (Tab. 3).

Eine ambulante Revaskularisation (Carotisendarterektomie oder Carotisstenting) wird aus Gründen der Patientensicherheit abgelehnt. Die Carotisendarterektomie und das Carotisstenting sollten nur in Krankenhäusern mit ausgewiesener Expertise und dokumentierter niedriger Letalität und Schlaganfallrate sowie hohen Fallzahlen für Carotisendarterektomie/Carotisstenting durchgeführt werden. Die Fallzahl bezogen auf das Krankenhaus und die Fallzahl bezogen auf den Operateur/Interventionalisten beeinflussen die perioperative Komplikationsrate (Theiss et al. 2008; Eckstein et al. 2005). Valide Schwellenwerte können für Deutschland nicht angegeben werden. Seit 2012 wurde vom Gesetzgeber eine externe Qualitätssicherung nach § 137 SGB V auch auf das Carotisstenting (für die Carotisendarterektomie bestand diese bereits) verpflichtend ausgedehnt. Es wird empfohlen, die Carotisendarterektomie prinzipiell durch einen Facharzt für Gefäßchirurgie durchführen zu lassen (Killeen et al. 2007). Außerdem sollte in der jeweiligen Institution mindestens ein Gefäßchirurg mit einer jährlichen Fallzahl von >10 Carotisendarterektomien sowie ein endovaskulär tätiger Arzt, der ebenfalls eine Fallzahl >10 Carotisstenting pro Jahr vorweist, tätig sein. Dieser sollte zuvor >100 selektive diagnostische Katheterangiographien der hirnversorgenden Gefäße und >25 supraaortale Interventionen selbstständig durchgeführt haben (Storck et al. 2012). Eine 24-Stunden-Verfügbarkeit von apparativer Diagnostik, insbesondere CCT/MRT, eines interventionellen und gefäßchirurgischen Dienstes sowie die Möglichkeit der Überwachung von Risikopatienten sollten gegeben sein. Ein Facharzt für Neurologie sollte ebenfalls integraler Bestandteil der Zentrumsstruktur sein.