Fokal Segmentale Glomerulosklerose (FSGS)

Die fokale und segmentale Glomerulosklerose (FSGS) ist per Definition eine histologische Diagnose aus der Nierenbiopsie (D'Agati et al. 2011). Sie bezeichnet eine meist langsam fortschreitende Vernarbung (Sklerose) im Glomerulus mit Destruktion und schließlich irreversiblem Verlust der filtrierenden Kapillaren. Die FSGS tritt selten primär auf (d. h. ohne ersichtliche spezifische Ursache, also vermutlich meist als Folge einer zugrunde liegenden Minimal-Change-Nephropathie). Weitaus häufiger ist die sekundäre FSGS, als gemeinsame Endstrecke aller sonstigen glomerulären Erkrankungen oder Läsionen, die zu einem chronischen Nierenfunktionsverlust führen können.

Ein sehr breites Spektrum initaler Schädigungen kann eine FSGS auslösen: genetische Mutationen (in Erwachsenen selten), Viren (z. B. HIV meist bei schwarz-afrikanischen Patienten), Medikamente (z. B. Aminoglykoside), ein noch nicht eindeutig identifizierter zirkulierender Permeabilitätsfaktor, maladaptive Reaktionen (z. B. Hyperfiltration bei reduzierter Nierenmasse, Bluthochdruck, Diabetes) und die meisten Glomerulonephritiden. Allen Auslösern gemeinsam scheint eine Schädigung der Podozyten (führt zu Proteinurie) und – im Unterschied zur Minimal-Change-Nephropathie – eine fokale Aktivierung von glomerulären Parietalzellen zu sein (Smeets und Moeller 2012). Im Frühstadium bildet sich eine zelluläre Verbindung zwischen einem Segment des kapillären Konvoluts und der Bowmanschen Kapsel. Der Nachweis solcher Adhäsionen ist diagnostisch und pathophysiologisch für die FSGS bedeutsam, da die Adhäsion als Eintrittspforte für aktivierte Parietalzellen in das betroffene Segment dient. In einem oft selbst perpetuierenden Prozess legen eingewanderte Parietalzellen Matrix ab, was zu einer fortschreitenden fokalen (= nur einige Glomeruli sind betroffen) und segmentalen (= nur einige Segmente des Glomerulus sind betroffen) Glomerulosklerose führt.

Wahrscheinlich weil die meisten Zivilisationserkrankungen (z. B. Bluthochdruck, Diabetes, Adipositas) auch zu einer sekundären FSGS führen können, ist die Inzidenz aller Formen der FSGS insgesamt zunehmend. In den USA waren im Jahre 2000 2,3 % der Bevölkerung betroffen (0,2 % in 1980) (Kitiyakara et al. 2004). Im Allgemeinen ist eine FSGS häufiger bei männlichen (ca. 2×) und schwarz-afrikanischen Patienten.

Im Vergleich zu anderen Glomerulopathien mit nephrotischem Syndrom kommen die membranöse Glomerulonephritis, die Minimal-Change-Nephropathie, die primäre FSGS, die membranoproliferative Glomerulonephritis und restliche Glomerulonephritiden im Verhältnis von ca. 40:20:15:7:18 vor (Bhimma et al. 1997; Borok et al. 1997; Lewis et al. 1988).

Die primäre FSGS manifestiert sich ähnlich wie die Minimal-Change-Nephropathie (Kap. Minimal-Change-Nephropathie), die Proteinurie kann nephrotisch (ca. 70 %) oder subnephrotisch (ca. 30 %) sein.

Die sekundäre FSGS wird meist nebenbefundlich histologisch diagnostiziert. Die klinischen Befunde sind deshalb auch vom breiten Spektrum der möglichen primären Erkrankung abhängig. Die Proteinurie ist meist geringer. Ödeme, Bluthochdruck, pathologischer Urinstatus (nephritisch oder nephrotisch) sind optionale Befunde.

Die klinische Diagnostik besteht aus Anamnese und körperlicher Untersuchung, insbesondere Körpergewicht im Verlauf, Ödeme, Auskultationsbefund der Lunge, Abdomen sowie Blutdruck/Puls (primäre Ursache der FSGS?, Folgen der Proteinurie?).

Wichtige Laborparameter sind Serumkreatinin, Serumeiweiß bzw. Serumalbumin, Serumcholesterin, Elektrolyte. Neben dem Urinstatus sollte auch die Proteinuriemenge (24-Stunden-Urinsammlung und/oder Protein-Kreatinin-Ratio im Spoturin) und die Kreatininclearance im 24-Stunden-Urin bestimmt werden. Spezialuntersuchungen sind ggf. zur Diagnose bzw. Ausschluss einer auslösenden Grunderkrankung notwendig.

Eine genetische Untersuchung wird nicht empfohlen, da sie keine therapeutischen Konsequenzen hat (Group, KDIGO KGW 2012).

Ein Ultraschall der Nieren ist notwendig, um die Nierengröße und -morphologie zu untersuchen und als Vorbereitung für eine Nierenbiopsie. Dokumentation von Ergüssen bei nephrotischem Syndrom (auch Perikard und Pleura) und Ausschluss primärer Grunderkrankungen.

Bei Erwachsenen muss eine Nierenbiopsie durchgeführt und elektronenmikroskopisch beurteilt werden, um die Diagnose zu stellen. Für eine Abgrenzung gegenüber anderen Glomerulopathien (insbesondere der Minimal-Change-Nephropathie) ist für die Validität der Diagnose eine hohe Anzahl von Glomeruli in der Biopsie bedeutsam (idealerweise >15 Glomeruli, ggf. zwei Stanzzylinder asservieren). Die histologische Unterteilung der FSGS in „tip lesion“, perihiläre Variante, zelluläre Variante, kollabierende Variante und NOS („not otherwise specified“) ist bislang mit Ausnahme der kollabierenden Variante vor allem von akademischem Interesse.

Insbesondere muss die primäre von der sekundären FSGS durch Ausschlussdiagnostik und dem klinischen Erscheinungsbild unterschieden werden.

Negative Prognosefaktoren für eine Progression der Niereninsuffizienz sind zum Zeitpunkt der Biopsie (Chitalia et al. 1999): nephrotische Proteinurie, Kreatininerhöhung, schwarz-afrikanische Abstammung und histologisch Nachweis der kollabierenten Variante sowie eine bereits vorliegende interstitielle Fibrose (als Zeichen eines bereits stattgehabten Nephronuntergangs). Das Nichterreichen einer Remission ist das aussagekräftigste negative prognostische Zeichen (Korbet et al. 1994).

Nach einer Nierentransplantation kommt es im Falle einer primären FSGS (mit vermutlich zirkulierendem Permeabilitätsfaktor) in bis zu 50 % der Fälle zu einer Rekurrenz der Erkrankung. Dies kann zum Teil innerhalb weniger Stunden nach Transplantation geschehen. Für die übrigen Formen der FSGS liegt das Rekurrenzrisiko deutlich niedriger (ca. 10 %) und ist von zahlreichen Faktoren abhängig.