DGIM Innere Medizin
Autoren
Jutta Keller und Peter Layer

Funktionelle Dyspepsie

Unter Dyspepsie werden auf den Oberbauch bezogene Beschwerden wie Schmerz, Druck- und Völlegefühl verstanden. Zu den wichtigsten Differenzialdiagnosen der Dyspepsie gehören das peptische Ulkus und die gastroösophageale Refluxerkrankung. Wenn sich keine die Symptome erklärenden Pathologien nachweisen lassen und gleichzeitig die Rom-III-Kriterien in Bezug auf Art, Häufigkeit und Dauer der Beschwerden erfüllt sind, spricht man von einer funktionellen Dyspepsie. Der klinische Befund ist bis auf einen möglicherweise vorhandenen epigastrischen Druckschmerz in der Regel unauffällig. Die Diagnose einer funktionellen Dyspepsie kann nur durch Ausschluss organischer Läsionen gesichert werden. Eine kausale Behandlung existiert nicht und eine dauerhafte Beschwerdefreiheit ist nur bei einer Minderheit der Patienten zu erreichen. Die Therapie zielt auf die Kontrolle der Symptome und die Verbesserung der Lebensqualität. Die Wahl der medikamentösen Therapie richtet sich zunächst nach der dominierenden Symptomatik.

Einleitung

Unter Dyspepsie werden auf den Oberbauch bezogene Beschwerden wie Schmerz, Druck- und Völlegefühl verstanden. Solche Symptome werden von 20–40 % der Bevölkerung angegeben, jedoch begeben sich nur etwa 7 % der Bevölkerung deswegen in ärztliche Behandlung. In etwa der Hälfte der Fälle sind dyspeptische Beschwerden auf eine organische Erkrankung zurückzuführen. Zu den wichtigsten Differenzialdiagnosen der Dyspepsie gehören hierbei mit jeweils ca. 20–25 % das peptische Ulkus und die gastroösophageale Refluxerkrankung (Richter 1991). Weitere wichtige Differenzialdiagnosen sind in Tab. 1 aufgeführt.
Tab. 1
Differenzialdiagnosen bei dyspeptischen Beschwerden
– Magengeschwür (peptisches Ulkus)
– Erosive und nicht erosive gastroösophageale Refluxerkrankung
– Magen- / Ösophagus-Karzinom
– Störungen der Gallenwege und des Pankreas
– Nahrungsmittelintoleranzen oder -allergien
– Chronische intestinale Ischämie
– Nebenwirkung von Medikamenten (z.B. Eisen, Antibiotika, Narkotika, Digitalis, Östrogene und orale Kontrazeptiva, Theophyllin, Levodopa)
– Infektionen oder entzündliche Veränderungen im oberen Gastrointestinaltrakt
– Gastroparese (idiopathisch, medikamenteninduziert, postoperativ, bei endokrinen, rheumatologischen oder neurologischen Erkrankungen)
– Funktionelle Dyspepsie
Wenn sich demgegenüber keine die Symptome erklärenden Pathologien nachweisen lassen und gleichzeitig bestimmte Kriterien in Bezug auf Art, Häufigkeit und Dauer der Beschwerden erfüllt sind, dann ist das Krankheitsbild als funktionelle Dyspepsie oder (synonym) als Reizmagen zu bezeichnen. Die derzeit international anerkannten Rom-III-Kriterien für die Diagnose einer funktionellen Dyspepsie werden in Tab. 2 wiedergegeben (Tack et al. 2006).
Tab. 2
Diagnostische Kriterien* für eine funktionelle Dyspepsie
1. Eines oder mehrere der folgenden Symptome müssen gegeben sein:
a. Unangenehmes postprandiales Völlegefühl
b. Frühes Sättigungsgefühl
c. Epigastrischer Schmerz
d. Epigastrisches Brennen
und
2. Es dürfen keine Hinweise auf eine organische Erkrankung vorliegen (auch nicht bei gastroösophagealer Endoskopie), die die Symptome wahrscheinlich erklären können.
* Die Kriterien müssen für mindestens drei Monate erfüllt sein und mindestens sechs Monate vor der Diagnose aufgetreten sein.
Je nach vorherrschender Symptomatik unterscheidet die Rom-III-Klassifikation zusätzlich das häufigere postprandiale Distress-Syndrom und das seltenere epigastrische Schmerzsyndrom (Tab. 3 und 4) (Tack et al. 2006).
Tab. 3
Diagnostische Kriterien* für das postprandiale Distress-Syndrom
Eines oder beide der folgenden Symptome müssen gegeben sein:
1. Unangenehmes Völlegefühl nach dem Essen, nach Mahlzeiten normaler Größe, mindestens mehrfach pro Woche.
2. Frühe Sättigung, aufgrund derer eine normale Mahlzeit nicht beendet werden kann, mindestens mehrmals pro Woche.
Unterstützende Kriterien:
1. Ein Gefühl des Aufgeblähtseins im Oberbauch oder Übelkeit nach dem Essen oder exzessive Eruktationen können auftreten.
2. Ein epigastrisches Schmerz-Syndrom (Tab. 4) kann gleichzeitig vorhanden sein.
* Die Kriterien müssen für mindestens drei Monate erfüllt sein und mindestens sechs Monate vor der Diagnose aufgetreten sein.
Tab. 4
Diagnostische Kriterien* für das epigastrische Schmerzsyndrom
Es müssen alle folgenden Kriterien erfüllt sein:
1. Schmerzen oder Brennen im Epigastrium mit mindestens moderatem Schweregrad mindestens einmal pro Woche.
2. Der Schmerz tritt intermittierend auf.
3. Er tritt nicht generalisiert oder in anderen Regionen von Oberbauch oder Brust auf.
4. Keine Erleichterung durch Stuhlgang oder Flatus.
5. Die Kriterien für Störungen der Gallenblase oder des Sphinkter Oddi sind nicht gegeben.
Unterstützende Kriterien:
1. Der Schmerz kann brennend sein, hat aber keine retrosternale Komponente.
2. Der Schmerz wird üblicherweise durch die Nahrungsaufnahme induziert oder abgeschwächt, kann aber auch ohne Nahrungsaufnahme auftreten.
3. Ein postprandiales Distress-Syndrom kann gleichzeitig bestehen.
* Die Kriterien müssen für mindestens drei Monate erfüllt sein und mindestens sechs Monate vor der Diagnose aufgetreten sein.
Wie für alle funktionellen gastrointestinalen Erkrankungen gilt auch für die funktionelle Dyspepsie, dass die Erkrankung gehäuft mit extraintestinalen Symptomen wie Kopf- und Gelenkschmerzen sowie Angststörungen und Depressionen einhergeht.

Pathophysiologie

Die pathophysiologischen Mechanismen der funktionellen Dyspepsie sind nicht abschließend geklärt, wahrscheinlich liegen dem Krankheitsbild unterschiedliche Ursachen zugrunde. Im Einzelnen wurden die folgenden Störungen und Besonderheiten bei Patienten mit funktioneller Dyspepsie beschrieben:
  • Magenakkomodationsstörung durch verminderte Fundusrelaxation
  • Veränderte myoelektrische Aktivität
  • Antrale Hypomotilität
  • Verzögerte Magenentleerung
  • Sensibilisierung duodenaler Lipid- und pH-Sensoren
  • Erhöhte Cholezystokinin-(CCK-)Sensitivität
  • Viszerale Hypersensitivität
  • Dysfunktion des autonomen Nervensystems
  • Genetische Faktoren (Assoziation mit Polymorphismen in G-Protein-Beta-3-Untereinheit, COX1- und COMT-Gen, CCK1- und TRL2-Rezeptor)
  • Infektiöse und entzündliche Veränderungen (postinfektiöse funktionelle Dyspepsie)
  • Psychosoziale Faktoren
Diese Mechanismen bewirken insgesamt dyspeptische Symptome durch mechanische Stimulation (Erhöhung des intragastralen Drucks, erhöhte Wandspannung, dysproportionale Volumenverteilung im Magen) oder chemische Stimulation (z. B. duodenale Lipide). Die zentrale Verarbeitung viszeraler Afferenzen ist zusätzlich gestört, und Krankheitsverlauf und -erleben werden durch psychosoziale Faktoren wesentlich beeinflusst. Nach ersten Daten kommen ähnlich wie beim Reizdarmsyndrom postinflammatorische Mechanismen als Auslöser der Erkrankung infrage (Gwee 2010). Eine familiäre Häufung spricht für eine genetische Prädisposition.

Epidemiologie

Die meisten Daten zur Epidemiologie dyspeptischer Beschwerden beziehen sich auf Personen, von denen nicht bekannt ist, ob sie eine organische oder eine funktionelle Erkrankung haben. Dyspeptische Beschwerden allgemein geben, wie oben bereits erwähnt, 20–40 % der Bevölkerung an. Wenn man diese stärker gegen zum Beispiel Refluxbeschwerden abgrenzt, bleiben neueren Untersuchungen zufolge in Europa ca. 12 % der Bevölkerung, in Deutschland 8 % mit Dyspepsie definiert als chronische Oberbauchschmerzen oder unangenehmes Gefühl im Oberbauch (Haag et al. 2011). Frauen sind etwas häufiger betroffen als Männer. Außerdem besteht eine Altersabhängigkeit: Die Wahrscheinlichkeit dyspeptischer Beschwerden nimmt mit zunehmendem Alter ab (Haag et al. 2011).

Klinik

Der klinische Befund ist bis auf einen möglicherweise vorhandenen epigastrischen Druckschmerz in der Regel unauffällig. Gegen die Diagnose einer funktionellen Dyspepsie sprechen Alarmsymptome, die überwiegend anamnestisch, teils aber auch bei der klinischen Untersuchung erhoben werden (Fieber, Anämie, Gewichtsverlust, Dysphagie/Odynophagie, rezidivierendes Erbrechen, Appetitlosigkeit, Zeichen der gastrointestinalen Blutung, kurze und monotone Anamnese, familiäre Belastung mit gastrointestinalen Karzinomen, höheres Lebensalter [50 ± 5 Jahre]).

Diagnostik

Die Diagnose einer funktionellen Dyspepsie kann nur durch Ausschluss organischer Läsionen gesichert werden. Ausmaß und Invasivität der Diagnostik hängen dabei von Begleitumständen wie Alter, Dauer der Symptome, Komedikation und Risikofaktoren ab. So ist bei typischer Anamnese ohne Risikofaktoren und jüngerem Alter möglicherweise zunächst ein zeitlich begrenzter Therapieversuch mit z. B. Protonenpumpeninhibitoren (PPI) gerechtfertigt. Hierbei ist aber zu berücksichtigen, dass ohne endoskopischen Normalbefund die Diagnose einer funktionellen Dyspepsie nach den Rom-III-Kriterien nicht gestellt werden kann. Bei älteren Patienten wird in der Regel die endoskopische und apparative Diagnostik primär großzügiger eingesetzt.
Anders als beim Reizdarmsyndrom gibt es für die funktionelle Dyspepsie bislang keine durch nationale Leitlinien festgelegte Basisdiagnostik. Zu empfehlen sind aber neben Anamnese und körperlicher Untersuchung die Erhebung von Routinelaborparametern (kleines Blutbild, CRP/BSG, GGT, GOT/GPT, Kreatinin, Lipase), die Durchführung einer Abdomensonographie und eben einer Ösophagogastroduodenoskopie. Eine Helicobacter-pylori-Infektion verursacht nur bei einer Minderheit der Betroffenen chronische dyspeptische Beschwerden ohne organische Läsionen, sollte aber erfasst werden (Malfertheiner et al. 2001). Umgekehrt ist prinzipiell zu bedenken, dass nicht jede nachweisbare strukturelle Veränderung die Diagnose einer funktionellen Dyspepsie ausschließt (z. B. histologischer Nachweis einer chronischen Gastritis, die in hoher Frequenz bei der asymptomatischen Bevölkerung nachweisbar ist).
Die Durchführung dieser diagnostischen Maßnahmen kann durch den Ausschluss schwerwiegender Erkrankungen zur Beruhigung des Patienten und somit oft zu einem positiven Verlauf der funktionellen Erkrankung beitragen. Studien zeigen, dass der frühzeitige Einsatz der Endoskopie zur Abklärung der Dyspepsie mit einem besseren Therapieerfolg korreliert (Duggan et al. 2009).
In Abhängigkeit von der individuellen Symptomatik können darüber hinaus weiterführende diagnostische Maßnahmen erforderlich sein, die in Tab. 5 aufgeführt sind.
Tab. 5
Erweiterte Differenzialdiagnostik bei dyspeptischen Beschwerden (Abell et al. 2008; Keller et al. 2005; Keller et al. 2009; Keller et al. 2011; Pehl et al. 2012)
– Assoziierte Refluxsymptome: 24-Stunden-pH-Metrie, ggf. plus Mehrkanalimpedanzmessung, ggf. plus Ösophagusmanometrie zum Ausschluss NERD
– Vor allem bei Oberbauchblähungen: H2-Atemtests zum Ausschluss von Kohlenhydratintoleranzen oder einer bakteriellen Fehlbesiedlung
– Bei starken Beschwerden, die auf Gastroparese deuten können: Magenentleerungsszintigraphie, 13C-Atemtests (13C-Oktansäure, 13C-Acetat), ggf. EGG, ggf. MRT
– Bei starken Beschwerden, die auf generalisierte GIT Motilitätsstörung deuten: erweiterte Motilitätsdiagnostik, ggf. Dünndarmmanometrie
– Bei Hinweisen auf Systemerkrankung: erweiterte Labordiagnostik (z. B. Elpho, Ca2+, Mg2+, ANA, 5-ALA)
5-ALA 5-Aminolävulinsäure, ANA antinukleäre Antikörper, EGG Elektrogastrographie, Elpho Elektrophorese, MRT Magnetresonanztomographie, NERD „non-erosive reflux disease“, GIT gastrointestinale, EGG Elektrogastrographie

Therapie

Allgemeine Prinzipien

Eine kausale Behandlung existiert nicht und eine dauerhafte Beschwerdefreiheit ist nur bei einer Minderheit der Patienten zu erreichen. Die Therapie zielt stattdessen auf die Kontrolle der Symptome und die Verbesserung der Lebensqualität.
Basis der langfristigen ärztlichen Betreuung ist die verständliche Aufklärung über Wesen und Harmlosigkeit funktioneller Erkrankungen quo ad vitam. Bereits der Ausschluss potenziell schwerwiegender Erkrankungen hat einen therapeutischen Stellenwert, da die Sorge des Patienten ein bedeutender symptomverstärkender Faktor ist.
Aggravierende oder lindernde exogene Faktoren wie Lebens- und Ernährungsgewohnheiten oder Medikamente sollten identifiziert werden und im therapeutischen Konzept Berücksichtigung finden. Fettreiche Speisen führen bei vielen Patienten zu einer Verschlechterung der Symptomatik. Deshalb ist eine fettarme Kost zumindest probatorisch für die meisten Patienten zu empfehlen.
Die Wahl der medikamentösen Therapie richtet sich zunächst nach der dominierenden Symptomatik (Abschn. 6.2), sollte bei fehlendem Ansprechen jedoch auch auf Behandlungsansätze aus anderen Symptomkomplexen ausgeweitet werden. Ein neuer Behandlungsansatz sollte zur Beurteilung der individuellen Effektivität zwei bis vier Wochen ausprobiert werden. Der hierfür erforderliche Zeitraum kann insbesondere bei nicht medikamentösen Therapieformen aber auch länger sein. Wie bei allen funktionellen Erkrankungen ist die Wirksamkeit der verfügbaren Medikamente nämlich bei einigen Patienten nur gering, bei anderen Patienten jedoch sehr gut. Bei Therapieerfolg sollte nach einigen Wochen ein Auslassversuch erfolgen.

Medikamentöse Therapie

Medikamentöse Therapieoptionen sind:
Säuresekretionshemmer
Protonenpumpeninhibitoren (und H2-Antagonisten) in Standarddosis werden bevorzugt für Patienten mit epigastrischen Schmerzen eingesetzt. Es gibt allerdings Hinweise darauf, dass sie nur bei der Untergruppe von Patienten mit säureassoziierten Beschwerden, insbesondere Sodbrennen, wirksam sind (Peura et al. 2004). Zudem muss beim Absetzen von Protonenpumpeninhibitoren mit einem Rebound-Phänomen gerechnet werden, das heißt mit dem neuen oder verstärkten Auftreten von Oberbauchbeschwerden (Niklasson et al. 2010).
Prokinetika
Die Dopamin-D2-Rezeptorantagonisten Metoclopramid und Domperidon (bevorzugt, da weniger Nebenwirkungen) waren in Deutschland als Gastroprokinetika zugelassen und wurden bevorzugt beim postprandialen Beschwerdesyndrom empfohlen. Aktuell ist die Zulassung aber eingeschränkt worden, so dass eine längerfristige Therapie, wie bei funktioneller Dyspepsie ja in aller Regel erforderlich, „off label“ erfolgen würde.
Der 5-HT4-Agonist Cisaprid hat eine eigentlich noch besser belegte Wirksamkeit (Chen et al. 2000), ist wegen lebensbedrohlicher proarrhythmogener Wirkung aber nur noch in wenigen Ländern eingeschränkt zugelassen. Aus den Wirksamkeitsdaten zu Cisaprid lässt sich analog schließen, dass auch der moderne 5-HT4-Agonist Prucaloprid, der in Deutschland bislang nur bei Obstipation zugelassen ist und zu dem es keine diesbezüglichen Untersuchungen gibt, bei funktioneller Dyspepsie wirksam sein könnte.
Phytotherapeutika
STW 5 (Iberogast) besitzt bei funktioneller Dyspepsie eine gut belegte Wirksamkeit bei gleichzeitig sehr guter Verträglichkeit (Melzer et al. 2004) und kann sowohl bei epigastrischem Schmerzsyndrom als auch bei postprandialem Distress-Syndrom eingesetzt werden.
Außerdem gibt es jeweils in einzelnen Studien positive Wirksamkeitsdaten für eine Pfefferminzöl-Kümmelöl-Kombination (Madisch et al. 1999), Artischockenextrakt (Holtmann et al. 2003), Capsaicin (Fuhrer und Hammer 2009) und Süßholzwurzel (Raveendra et al. 2012). Es handelt sich hierbei aber jeweils nicht um etablierte Therapien.
Antazida/Schleimhautprotektiva
Sucralfat und Misoprostol scheinen nicht effektiv zu sein.
Entschäumer
Simethicon ist in Studien gegenüber Placebo überlegen und kann zur Therapie bei funktioneller Dyspepsie eingesetzt werden (Holtmann et al. 2002).
Helicobacter-pylori-Eradikation
Maximal 10 % der Patienten mit funktioneller Dyspepsie und Helicobacter-Nachweis profitieren von einer Eradikation (Mazzoleni et al. 2011; Moayyedi et al. 2003). Bei Nachweis des Keims und insbesondere bei sonst therapierefraktären Beschwerden ist eine Eradikationstherapie vertretbar.
Psychotherapie und Akupunktur
Bestimmte psychotherapeutische Verfahren (Entspannungstherapie, Hypnotherapie) sind der alleinigen supportiven Therapie und auch einer Medikation überlegen (Calvert et al. 2002; Schurman et al. 2010). Zudem gibt es positive Belege für die Wirksamkeit der gezielten Akupunktur (Ma et al. 2012). Demnach können solche Verfahren bei Patienten mit therapierefraktären Beschwerden eingesetzt werden.
Psychopharmaka
Für den Einsatz von Psychopharmaka zur Behandlung der funktionellen Dyspepsie gibt es insgesamt keine überzeugenden Daten. Er sollte deshalb allenfalls bei schweren persistierenden Symptomen erwogen werden und dies vorwiegend dann, wenn eine psychische Komorbidität besteht.

Verlauf und Prognose

Die Erkrankung verläuft oft chronisch mit fluktuierender Symptomatik und kann die Lebensqualität deutlich reduzieren. Eine krankheitsbezogene Letalität besteht jedoch nicht. Über einen Zeitraum von zwei Jahren verlieren ca. 15 % der Patienten ihre Dyspepsie (Talley et al. 1992), über fünf Jahren werden bis zu 50 % der Patienten beschwerdefrei. Allerdings kann es auch zu einer Verschiebung der Symptomatik zu einer anderen funktionellen gastrointestinalen Erkrankung, insbesondere zum Reizdarmsyndrom, kommen (Agreus et al. 1995).
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