DGIM Innere Medizin
Autoren
Joachim Labenz

Gastroösophageale Refluxerkrankung

Eine gastroösophageale Refluxkrankheit („gastroesophageal reflux disease“, GERD) liegt vor, wenn Reflux von Mageninhalt zu belästigenden Symptomen und/oder strukturellen Läsionen in der Speiseröhre führt. Die zentrale Ursache einer GERD ist eine Funktionsstörung der Antirefluxbarriere. Pathologischer Reflux führt häufig zu einer Refluxösophagitis, die hinsichtlich ihres Schweregrades nach den Los-Angeles-Kriterien klassifiziert werden kann. Es gibt keinen Goldstandard, mit dem eine GERD zuverlässig nachgewiesen bzw. ausgeschlossen werden kann. Protonenpumperhemmer (PPI) sind die Mittel der Wahl für alle Patienten mit GERD.

Definition

Eine gastroösophageale Refluxkrankheit („gastroesophageal reflux disease“, GERD) liegt vor, wenn Reflux von Mageninhalt zu belästigenden Symptomen und/oder strukturellen Läsionen in der Speiseröhre führt (Abb. 1). Symptome können allein oder kombiniert ösophageal und extraösophageal auftreten (Vakil et al. 2006).

Pathophysiologie

Die zentrale Ursache einer GERD ist eine Funktionsstörung der Antirefluxbarriere bestehend aus dem unteren Ösophagussphinkter und den Zwerchfellschenkeln. Anatomische Veränderungen (z. B. axiale Hiatushernie) und funktionelle Störungen (z. B. transiente Relaxationen des unteren Ösophagussphinkters) begünstigen die Entstehung einer GERD, sind aber keine conditio sine qua non. Die Pathophysiologie der GERD ist komplex und auch nicht in allen Punkten geklärt (Abb. 2). Als Reaktion auf das Refluat kommt es im Plattenepithel der Speiseröhre zu einer Erweiterung der Interzellularspalten. Hierdurch können Bestandteile des Refluats (z. B. Säure) in das Plattenepithel eindringen und einerseits über die Erregung von Nervenendigungen Symptome hervorrufen und auf der anderen Seite das Epithel schädigen mit Ausbildung von Erosionen und Ulzerationen (Bredenoord 2012; Labenz und Borkenstein 2003). Das Auftreten von Symptomen wird neben Ausmaß und Dauer der Refluatexposition auch von der individuellen lokalen Reizschwelle und zentralnervösen Mechanismen beeinflusst. Ein Teil der Patienten mit GERD entwickelt eine Zylinderepithelmetaplasie im distalen Ösophagus (sog. Barrett-Ösophagus), der als Präkanzerose anzusehen ist. Neben einer genetischen Disposition spielen das Ausmaß und die Zusammensetzung des Refluxes sowie andere Risikofaktoren (z. B. Übergewicht, Rauchen) eine Rolle bei der Entstehung. Ein Barrett-Ösophagus kann auch ohne Nachweis eines pathologischen Refluxes auftreten.
Patienten mit NERD („non-erosive reflux disease“: belästigende Symptome mit endoskopischem Normalbefund) weisen in etwa der Hälfte der Fälle keinen pathologischen Säurereflux auf. Ein Teil dieser Patienten weist dabei eine Assoziation der Symptome zu physiologischen Refluxereignissen auf (sog. hypersensitiver Ösophagus), und eine weitere Gruppe dieser Patienten hat Sodbrennen ohne jeglichen Bezug zu Reflux (sog. funktionelles Sodbrennen, Abb. 3) (Labenz und Morgner-Miehlke 2006).
Seit langer Zeit werden extraösophageale Manifestationen der GERD postuliert (Abb. 1). Als mögliche Mechanismen kommen vagovagale Reflexe ausgelöst durch Säure in der distalen Speiseröhre und Mikroaspirationen von Mageninhalt bis in den Rachenbereich in Betracht (Labenz 2010).

Epidemiologie

Schätzungsweise 10–30 % der erwachsenen Bevölkerung in Ländern der westlichen Welt leiden an einer symptomatischen GERD (El-Serag et al. 2014; Moayyedi und Axon 2005). Die wahre Prävalenz ist vermutlich noch höher, da ein nicht unbeträchtlicher Teil der Bevölkerung eine asymptomatische Refluxösophagitis bzw. auch einen Barrett-Ösophagus aufweist (Ronkainen et al. 2005). Die häufigste klinische Manifestationsform der GERD ist die NERD. Die Prävalenz der GERD hat in den letzten Jahrzehnten zugenommen (El-Serag 2007). Seltener geworden ist seit Einführung der Protonenpumpenhemmer (PPI) die peptische Ösophagusstenose. Auch der Barrett-Ösophagus und das Barrett-Karzinom sind häufiger geworden (van Soest et al. 2005).

Klinik

Symptomatik

Die möglichen Symptome einer GERD sind in Tab. 1 aufgeführt. Sie können allein oder in Kombination vorkommen. Von großer praktischer Relevanz ist die Beobachtung, dass nicht alle Patienten mit strukturellen Refluxschäden in der Speiseröhre auch klinische Symptome aufweisen und dass zwischen Häufigkeit und Schwere der Symptome auf der einen Seite und Art sowie Ausmaß der Läsionen im Ösophagus auf der anderen Seite keine enge Korrelation besteht (Kulig et al. 2004; Ronkainen et al. 2005).
Tab. 1
Klinische Symptomatik der GERD
Typische Symptome
Sodbrennen
Saures Aufstoßen
Regurgitation
Alarmsymptome
Blutung (Hämatemesis, Teerstuhl, chronische Blutungsanämie)
Dysphagie
Atypische Symptome
Thoraxschmerz (wie Angina pectoris)
Oberbauchschmerzen
Atemwegssymptome (z. B. Husten, Heiserkeit, Globusgefühl, Räusperzwang, Asthma)
Halitosis

Ösophageale Läsionen

Pathologischer Reflux führt bei etwa 30 % der betroffenen Personen zu endoskopisch erkennbaren Erosionen bzw. Ulzerationen der Speiseröhre, die sog. Refluxösophagitis, die hinsichtlich ihres Schweregrades klassifiziert werden kann. Bevorzugt sollte heute die Los-Angeles-Klassifikation angewendet werden, da sie einerseits validiert ist und auf der anderen Seite therapeutische Implikationen hat. Darüber hinaus ist sie Grundlage aller modernen Therapiestudien. Nach der longitudinalen und zirkumferenziellen Ausbreitung der Läsionen werden die Schweregrade A bis D unterschieden (Tab. 2) (Lundell et al. 1999).
Tab. 2
Los-Angeles-Klassifikation der Refluxösophagitis
Schweregrad
Endoskopischer Befund
Los Angeles A
Schleimhautläsion(en)* ≤5 mm Länge auf Faltenkämme begrenzt
Los Angeles B
Schleimhautläsion(en) >5 mm Länge auf Faltenkämme begrenzt
Los Angeles C
Schleimhautläsion(en), die sich auch in Faltentäler ausdehnen und <75 % der Zirkumferenz einnehmen
Los Angeles D
Schleimhautläsion(en), die sich auch in Faltentäler ausdehnen und >75 % der Zirkumferenz einnehmen
*im englischsprachigen Raum als „mucosal breaks“ bezeichnet; umfasst alle erkennbaren Defekte, jedoch nicht unspezifische Veränderungen wie Rötung, vermehrte Vaskularisation und Ödem
Weitere endoskopisch sichtbare Veränderungen, die im Rahmen einer GERD auftreten können, sind peptische Stenosen, der Barrett-Ösophagus, der entsprechend seiner longitudinalen und zirkumferenziellen Ausbreitung nach der Prag-Klassifikation beschrieben werden sollte, und als schwerwiegendste Komplikation das Adenokarzinom des Ösophagus auf dem Boden einer Barrett-Metaplasie (Sharma et al. 2006).
Viele Patienten mit NERD weisen mikroskopische Läsionen im Bereich des Plattenepithels der distalen Speiseröhre auf wie eine Hyperplasie der Basalzellschicht, eine Elongation der Papillen und insbesondere eine Dilatation der Interzellularspalten (Dent 2007).

Diagnostik

Es gibt keinen Goldstandard, mit dem eine GERD zuverlässig nachgewiesen bzw. ausgeschlossen werden kann (Dent et al. 2010).

Symptome

Symptome haben nur eine begrenzte Sensitivität und Spezifität. Auch standardisierte Fragebögen verbessern die diagnostische Ausbeute nicht wesentlich. In der Routine hat sich der sog. PPI-Test, d. h. die zeitlich begrenzte Behandlung von Patienten mit vermeintlichen Symptomen einer GERD, ebenfalls nicht durchgesetzt, da die Spezifität dieses Tests gering ist (Bytzer et al. 2012).

Endoskopie

Die Endoskopie der Speiseröhre ist die Standardmethode zum Nachweis einer Refluxösophagitis und eines Barrett-Ösophagus. Die Sensitivität dieser Methode im Hinblick auf die Diagnose GERD ist allerdings gering, da die Mehrzahl der Patienten einen Normalbefund aufweist. Bei typischer Refluxösophagitis müssen keine Biopsien aus dem Ösophagus entnommen werden, diese sind dagegen in Form von Quadrantenbiopsien alle 1–2 cm Standard bei endoskopisch sichtbarer Zylinderepithelmetaplasie. In diesen Fällen erlaubt nur die Histologie die zuverlässige Bestimmung des Epitheltyps (gastrale oder intestinale Metaplasie) und den Nachweis von intraepithelialen Neoplasien (früher Dysplasie) als Vorläuferläsionen des Adenokarzinoms.
Die endoskopische Forschung hat in den letzten Jahren neue Technologien zur verbesserten optischen Darstellung und Diskriminierung hervorgebracht (z. B. elektronische Bildbearbeitung, Endomikroskopie). Diese stehen bisher aber nur an wenigen Zentren zur Verfügung und sind nicht abschließend bewertet.

Histologie

Die Histologie aus makroskopisch unauffälligem Plattenepithel hat sich bisher noch nicht in der Routine etabliert, hat aber das Potenzial in diagnostisch schwierigen Situationen (z. B. refraktäre Refluxsymptomatik) einen wertvollen Beitrag zur Diagnostik bzw. Differenzialdiagnostik zu leisten.

pH-Metrie und Impedanzmessung

Das Standardverfahren zur quantitativen Analyse eines Säurerefluxes ist seit vielen Jahren die Langzeit-pH-Metrie, die in klassischer Form mit einer nasoösophagealen Sonde oder sondenlos mit einem in der Speiseröhre fixierten Sensor (BRAVO-System) durchgeführt werden kann. Mit dem letztgenannten System sind Aufzeichnungen bis zu 96 Stunden möglich. Mit der Impedanzmessung (kombiniert mit einer pH-Metrie) werden alle Refluxereignisse unabhängig von ihrem pH-Wert erfasst.
Indikationen für die Funktionsdiagnostik (bevorzugt kombinierte Impedanzmessung und pH-Metrie) sind diagnostisch unklare Fälle (Messung mindestens 14 Tage nach pausierter Medikation) und therapierefraktäre Patienten mit bereits gesicherter GERD (Messung unter laufender Medikation). Empfohlen wird eine funktionelle Diagnostik auch vor einer geplanten operativen Behandlung der GERD.

Obsolete Diagnostik

Die Röntgenuntersuchung von Ösophagus und Magen (Ösophagusbreischluck) ist im Hinblick auf die GERD-Diagnose ebenso obsolet wie die Messung von Bilirubin im Refluat als Ausdruck eines duodenogastroösophagealen Refluxes.

Praktisches Vorgehen

Aufgrund der großen Zahl an Refluxpatienten und dem benignen Charakter der Erkrankung bei der weit überwiegenden Mehrzahl der Patienten ist es nicht erforderlich, bei jedem Patienten sofort eine Endoskopie durchzuführen. In Abb. 4 findet sich ein Algorithmus zum Management von typischen Refluxbeschwerden (Morgner-Miehlke et al. 2006).

Differenzialdiagnostik

Eine Reihe von Erkrankungen können ösophageale Symptome und/oder Läsionen hervorrufen, die im Einzelfall als Differenzialdiagnose einer GERD zu berücksichtigen sind (Tab. 3).
Tab. 3
Wichtige Differenzialdiagnosen der GERD
- Infektiöse Ösophagitis: z. B. Candida, Zytomegalie, Herpes simplex, Tuberkulose
- Medikamentös induzierte Ösophagitis: z. B. Kaliumchlorid, Tetrazykline, Bisphosphonate, Acetylsalicylsäure (ASS)/nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR)
- Eosinophile Ösophagitis, lymphozytäre Ösophagitis
- Ösophagusbeteiligung bei Systemkrankheiten: z. B. Morbus Crohn, Pemphigus, Sklerodermie
- Ösophagusmotilitätsstörung: z. B. Achalasie
- Ösophaguskarzinom
- Koronare Herzkrankheit
- Peptische Ulkuskrankheit
- Biliäre Krankheiten

Therapie

Allgemeinmaßnahmen

Gewichtsreduktion (bei Übergewicht) bessert sowohl die Refluxsymptomatik als auch eine Ösophagitis und die Wirksamkeit von PPI (Ness-Jensen et al. 2013). Dagegen ist die Datenlage für alle anderen Allgemeinmaßnahmen inkonsistent (Tab. 4) (Kaltenbach et al. 2006; Katz et al. 2013).
Tab. 4
Wirksamkeit von Allgemeinmaßnahmen bei GERD
Maßnahme
Effekt auf GERD-Parameter
Belegt durch
Empfehlung
Gewichtsabnahme
Verbesserung von Symptomen und ösophagealem pH-Wert
Fallkontrollstudie
Für Patienten mit Übergewicht bzw. Gewichtszunahme in der letzten Zeit
Erhöhung des Kopfendes des Bettes
Verbesserung von Symptomen und ösophagealem pH-Wert
Randomisierte kontrollierte Studie
Für Patienten mit nächtlichen Refluxbeschwerden
Vermeidung von Spätmahlzeiten
Verbesserte nächtliche Azidität
Fallkontrollstudie
Für Patienten mit nächtlichen Refluxbeschwerden
Rauchstopp, Alkoholreduktion
Kein Effekt auf Symptome und ösophagealen pH-Wert
Fallkontrollstudie
Keine Therapie bei GERD-Symptomatik, allgemein gute Empfehlung
Verzicht auf Schokolade, Koffein, scharfe Speisen, Zitrusfrüchte, kohlensäurehaltige Getränke
Keine spezifischen Studien durchgeführt
Keine Evidenz
Keine generelle Empfehlung; Rat zum Verzicht bei individueller Unverträglichkeit

Medikamentöse Therapie

Protonenpumperhemmer (PPI) sind die Mittel der Wahl für alle Patienten mit GERD (Koop et al. 2014; Labenz und Kiesslich 2011). In Einzelfällen können bei Patienten mit Refluxbeschwerden und ausreichender Wirksamkeit auch Antazida oder H2-Rezeptorantagonisten eingesetzt werden.
Akuttherapie
Die Therapie erfolgt mit einem PPI (Esomeprazol, Lansoprazol, Omeprazol, Pantoprazol, Rabeprazol) in der zugelassenen Dosierung über vier Wochen (NERD, leichte Ösophagitis Los Angeles A/B) oder acht Wochen (schwere Ösophagitis Los Angeles C/D).
Langzeittherapie
Patienten mit NERD bzw. leichter Ösophagitis werden nach Bedarf oder bei längeren Remissionsintervallen intermittierend mit einem PPI behandelt, bei schwerer Ösophagitis sollte a priori im Anschluss an eine Akuttherapie eine kontinuierliche PPI-Dauertherapie erfolgen (Abb. 5 und 6). Bei langanhaltender Remission (z. B. 1 Jahr) sollte ein Auslassversuch erwogen werden.
Barrett-Ösophagus
Patienten mit einer Barrett-Metaplasie werden nur dann medikamentös behandelt, wenn gleichzeitig Refluxbeschwerden und/oder eine Ösophagitis vorliegen. Die Therapie folgt dann den oben erwähnten Regeln.
Peptische Striktur
Die peptische Striktur wird bei Dysphagie bougiert. Es ist dann eine im Regelfall volldosierte, mitunter auch hochdosierte (2× 1 Standarddosis) PPI-Therapie auf Dauer erforderlich.
Extraösophageale Manifestationen
Wird bei gesicherter GERD eine extraösophageale Manifestation vermutet, empfiehlt sich eine hochdosierte PPI-Therapie (2× 1 Standarddosis) über zwölf Wochen. Sollte sich die extraösophageale Symptomatik darunter nicht bessern, ist ein kausaler Zusammenhang zur GERD unwahrscheinlich.
Therapierefraktäre Refluxbeschwerden
Bei gesicherter GERD und fehlender Symptomkontrolle nach acht Wochen einer volldosierten PPI-Therapie sollte zunächst eine Dosiserhöhung (2× 1 Standarddosis) und/oder ein Wechsel auf ein anderes Präparat erfolgen. Bei weiterhin persistierender Symptomatik ist dann eine pH- oder Impedanzmessung unter fortgesetzter Therapie angezeigt. Die zusätzliche Behandlung mit einem H2-Rezeptorantagonisten zur Nacht ist umstritten, die zusätzliche Gabe eines Prokinetikums nicht evidenzbasiert. Bei hypersensitivem Ösophagus kann eine Therapie mit einem trizyklischen Antidepressivum oder Citalopram erfolgen. In der jüngsten Vergangenheit wurden bei dieser Indikation über gute Erfahrungen mit einem Alginat-Antazidum-Gemisch berichtet.
Therapierefraktäre Ösophagitis
Bei fehlender Abheilung und/oder unzureichender Symptomkontrolle unter einer adäquat durchgeführten PPI-Therapie über acht Wochen erfolgt zunächst eine Erhöhung der PPI-Dosis und/oder ein Wechsel des Präparates. Bei weiterhin persistierender höhergradiger Ösophagitis bzw. unzureichenden Symptomkontrolle sollte nach umfassender Differenzial- und funktioneller Diagnostik eine Operation in Erwägung gezogen werden.

Operative Therapie

Patienten mit gesicherter chronischer GERD können als Alternative zur notwendigen medikamentösen Therapie mit vergleichbaren Erfolgsaussichten auch operativ behandelt werden (laparoskopische Fundoplicatio). Nach einem operativen Eingriff treten leichtere Refluxbeschwerden seltener auf als unter medikamentöser Therapie, dagegen ist in Einzelfällen mit andauernden Folgen wie Dysphagie, „Gas-bloat“-Syndrom und Diarrhoe zu rechnen (Galmiche et al. 2011). Eine interessante neue Option ist die elektrische Stimulation des unteren Ösophagussphinkters durch ein laparoskopisch eingebrachtes Schrittmachersystem.

Endoskopische Therapie

Endoskopische Verfahren zur Behandlung der GERD haben sich bisher nicht durchgesetzt. Frühe Neoplasien im Barrett-Ösophagus können bei guter Differenzierung und Begrenzung auf die Mukosa endoskopisch in kurativer Intention reseziert werden. Es schließt sich in diesen Fällen eine Ablation des restlichen (nicht dysplastischen) Barrett-Ösophagus z. B. mittels Radiofrequenzablation an (Labenz et al. 2015).

Verlauf und Prognose

Die GERD ist bei der Mehrzahl der Patienten eine chronische bzw. chronisch-rezidivierende Erkrankung. Es kommen aber auch Spontanheilungen vor. Die meisten Patienten bleiben über lange Zeit in der bereits initial diagnostizierten Kategorie (z. B. NERD, leichte Ösophagitis), einzelne Patienten weisen aber auch eine Progression über die Zeit auf (Malfertheiner et al. 2012). Die Prognose quoad vitam ist gut. Patienten mit Barrett-Ösophagus haben ein erhöhtes Karzinomrisiko, das aber auf Populationsebene deutlich unter 0,5 % pro Jahr liegt (Lepage et al. 2013). Darüber hinaus sterben weniger als 5 % der Patienten mit Barrett-Ösophagus an einem Barrett-Karzinom (Solaymani-Dodaran et al. 2013).

Besondere Aspekte

Patienten mit Barrett-Ösophagus sollen sich nach aktuell gültigen Leitlinien regelmäßigen endoskopischen Kontrollen mit Biopsieentnahmen unterziehen. Daten großer Populations- und Kohortenstudien haben in den letzten Jahren gezeigt, dass das Karzinomrisiko viel geringer ist als bis dahin vermutet. Darüber hinaus fehlt der Beleg, dass durch eine regelmäßige Überwachung tatsächlich die Prognose der Patienten verbessert werden kann, wenngleich die Karzinome, die im Überwachungsprogramm gefunden werden im Regelfall aufgrund ihres günstigen (frühen) Tumorstadiums eine exzellente Prognose haben. In der Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS) wird empfohlen, bei allen Patienten mit Erstdiagnose eines nicht dysplastischen Barrett-Ösophagus eine Kontrolle innerhalb eines Jahres durchzuführen, danach können Überwachungen alle drei bis vier Jahre erfolgen (Koop et al. 2014).
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