Gefäßverletzungen sind alle Einwirkungen, die Arterien, Venen oder Lymphgefäße in ihrer Wandstruktur beeinträchtigen. Gefäßkomplikationen sind einerseits Folgen einer Gefäßverletzung, andererseits Beeinträchtigungen des Gefäßes ohne Verletzung. Gefäßverletzungen können sowohl zu einem Gefäßleck als auch zu einem Gefäßverschluss führen und werden in direkte und indirekte Verletzungen unterteilt. Die klinische Symptomatik hängt wesentlich von der Größe und Lokalisation der betroffenen Gefäße ab. Zu unterscheiden sind lokale und systemische Blutungsfolgen. Die Diagnostik stützt sich auf Anamnese, körperliche Untersuchung, Laboruntersuchungen, Sonographie, Computertomographie und Kernspintomographie. Grundsätzlich erfolgt die Diagnostik als Stufendiagnostik. Eine wesentliche Erstmaßnahme bei arteriellen Blutungen ist die Kompression. Intrathorakale und intraabdominelle arterielle Blutungen können nur interventionell oder operativ gestoppt werden. Eine Hypovolämie sollte bei aktiver Blutung restriktiv behandelt werden. Venöse Blutungen müssen in der Regel weniger dringlich therapiert werden, eine definitive Versorgung sollte aber angestrebt werden. Lymphgefäßverletzungen erfordern in der Regel keine akute Therapie.
Gefäßverletzungen sind alle Einwirkungen, die Arterien, Venen oder Lymphgefäße in ihrer Wandstruktur beeinträchtigen. Gefäßkomplikationen sind einerseits Folgen einer Gefäßverletzung (z. B. Aneurysma spurium), andererseits Beeinträchtigungen des Gefäßes ohne Verletzung (z. B. Infektionen).
Gefäßverletzungen nehmen ein breites klinisches Spektrum ein: Sie reichen von geplant durchgeführten, mehrmals täglichen minimalen Verletzungen sehr kleiner Gefäße (z. B. im Rahmen von Glukosekontrollen bei Diabetikern) bis zu kompletten Durchtrennungen der Aorta mit unmittelbarer Todesfolge. Gefäßverletzungen können sowohl zu einem Gefäßleck als auch zu einem Gefäßverschluss führen.
Pathophysiologie und Klassifikation
Gefäßverletzungen werden in direkte und indirekte Verletzungen unterteilt. Indirekte Gefäßverletzungen werden in Arteriospasmen, Überdehnungsrisse und Dezelerationstraumen (v. a. des Aortenisthmus) unterschieden. Direkte Gefäßverletzungen werden in scharfe (meist penetrierende) und stumpfe Verletzungen unterteilt (Abb. 1 und 2) Aus klinischen Gesichtspunkten hat sich die folgende Gradeinteilung von Gefäßverletzungen bewährt:
Abb. 1
Klassifikation der scharfen Gefäßverletzungen. (Aus Debus ES, Gross-Fengels W: Operative und interventionelle Gefäßmedizin. Springer-Verlag, Berlin 2012, S. 827)
Abb. 2
Klassifikation der stumpfen Gefäßverletzungen. (Aus Debus ES, Gross-Fengels W: Operative und interventionelle Gefäßmedizin. Springer-Verlag, Berlin 2012, S. 827)
Grad III: Durchtrennung der Intima und Media, nur Adventitia intakt
Scharfe penetrierende Verletzungen der Arterien und Venen führen zu Blutungen, im Verlauf (insbesondere bei Arterien durch Einrollen der Intima) auch zum Verschluss. Stumpfe Verletzungen der Arterien und Venen können zum Verschluss führen. Blutungen können u. a. durch einen Volumenmangelschock ausgeprägte systemische Folgen haben, bei arteriellen Gefäßverschlüssen sind besonders systemische Folgen der Reperfusionsphase von Bedeutung.
Gefäßverletzungen können in vorsätzliche Verletzungen (Stich- oder Schussverletzungen im zivilen Bereich oder bei militärischen Auseinandersetzungen), Unfälle (Haushalt, Arbeit, Verkehr) und iatrogene Verletzungen eingeteilt werden. Durch die zunehmende Zahl interventioneller Therapien (häufiger mit Nutzung großer Schleusen bei z. B. transfemoraler TAVI oder Aorteninterventionen) unter Thrombozytenaggregationshemmern und/oder Antikoagulantien kommt iatrogenen Gefäßverletzungen eine wachsende Bedeutung zu.
Epidemiologie
Das Auftreten von Schuss- und Stichverletzungen im zivilen Bereich ist regional unterschiedlich und von der Sicherheitslage und Gesetzgebung in einem Land beeinflusst (z. B. hohe Zahl von Schussverletzungen in den USA bei sehr liberaler Waffengesetzgebung). In Deutschland sind diese Verletzungen relativ selten.
Die schweren Verletzungsfolgen und Todesfälle bei Verkehrsunfällen mit PKW sind in Deutschland seit Einführung der Gurtpflicht und weiterer Verbesserungen der Sicherheitstechnologie (insbesondere durch Airbags) in den vergangenen Jahrzehnten zurückgegangen.
Zu den häufigsten iatrogenen Gefäßkomplikationen gehören Leistenkomplikationen, insbesondere das Aneurysma spurium. Bei Koronarinterventionen mit Punktion der Leistenarterien treten in ca. 0,8–2,2 % der Fälle Aneurysmata spuria auf (Huber-Wagner et al. 2009). Darüber hinaus können klinisch relevante Hämatome entstehen. In der RIVAL-Studie konnte gezeigt werden, dass der primäre kombinierte Endpunkt aus Tod, Myokardinfarkt, Schlaganfall und schwerer Blutung bei Patienten mit ST-Elevations-Myokardinfarkt durch radiale im Vergleich zu femoralen Punktionen signifikant gesenkt wird (Lenartova und Tak 2003). Radiale Punktionen führen in ca. 3 % der Fälle zu meist asymptomatischen Gefäßverschlüssen. Nach Punktion der Leistenarterien im Rahmen einer TAVI- Implantation treten in ca. 10 % der Fälle Gefäßkomplikationen auf (Mehta et al. 2012).
Die meisten klinisch relevanten Verletzungen sind arterielle Verletzungen. Venöse Verletzungen sind seltener. Verletzungen der Lymphgefäße treten in erster Linie durch Operationen auf.
Klinik
Die klinische Symptomatik hängt wesentlich von der Größe und Lokalisation der betroffenen Gefäße ab. Zu unterscheiden sind lokale und systemische Blutungsfolgen. Systemische Folgen sind vor allem durch die Hypovolämie sowie den Mangel an Sauerstoffträgern und Gerinnungsanomalien bedingt. Blutungen können primär nach außerhalb des Körpers erfolgen, dann treten klinisch neben den lokalen Wundschmerzen vor allem die systemischen Folgen auf.
Die Hypovolämie durch Blutverlust verursacht eine Tachykardie und Hypotonie sowie Tachypnoe. Es zeigen sich Schwäche, Blässe, oft Kaltschweißigkeit, bei ausgeprägtem Blutverlust auch Bewusstseinseintrübung bis hin zum Bewusstseinsverlust sowie durch den niedrigen Mitteldruck ggf. kardiale Ischämien, die zu einer verminderten Pumpleistung, insbesondere aber auch zu bedrohlichen bradykarden oder tachykarden Arrhythmien führen können.
Die lokalen Symptome einer intrathorakalen Blutung sind oft sehr gering ausgeprägt. Dies erfordert besonderes Augenmerk auf systemische – insbesondere hämodynamische – Symptome und eine aggressive, schnelle Diagnostik, weil durch eine Mediastinalverlagerung schnell ein Herzversagen mit geringen Reanimationsaussichten entstehen kann.
Lokal tritt bei Stich- und Schusswunden Wundschmerz auf. Das Hämatom kann als Tumor die Versorgung von Organen, Muskeln und Nerven beeinträchtigen und insbesondere in der Muskulatur zum Kompartmentsyndrom führen. Während kleine Hämatome oft nur bei Palpation schmerzhaft sind, treten bei größeren Hämatomen der Extremitäten und des Unterbauches in der Regel spontane Schmerzen auf.
Arterien bis maximal ca. 8 mm Diameter können sich nach Verletzungen spontan kontrahieren und dann okkludieren. Wenn arterielle Gefäßverletzungen zu einem Gefäßverschluss führen, treten im abhängigen Versorgungsgebiet Ischämieschmerzen auf, die in ihrer Stärke abhängig von dem akut meist geringen Kollateralisierungsgrad sind.
Venöse Blutungen sind wegen des im Vergleich zum arteriellen System viel niedrigeren Blutdruckes grundsätzlich ungefährlicher als arterielle Blutungen. Gefahren können vor allem durch die Lokalisation (z. B. retrohepatische Vena cava) und eine nicht erkannte oligo- oder asymptomatische Blutung bedingt sein.
Durchtrennungen der Lymphgefäße finden regelmäßig im Rahmen von Operationen statt. Sie verursachen oft keine Symptome. Durch den beeinträchtigten Lymphabfluss entwickeln sich Lymphödeme der Extremitäten oft über mehrere Tage und manifestieren sich in Form einer teigigen, häufig auch schmerzhaften Schwellung. Lymphozelen bilden sich ebenfalls meist postoperativ über mehrere Tage. Beschwerden verursachen sie ggf. durch die Kompression umliegender Strukturen. Lymphfisteln nach außen führen zu einer Lymphsekretion mit hohem lokalen Infektionsrisiko.
Diagnostik
Die Diagnostik stützt sich auf Anamnese, körperliche Untersuchung, Laboruntersuchungen, Sonographie, Computertomographie (CT) und Kernspintomographie (MRT). Grundsätzlich erfolgt die Diagnostik als Stufendiagnostik, um Aufwand und Nutzen in ein möglichst gutes Verhältnis zu bringen. Je dramatischer das klinische Bild, desto schneller muss die Diagnostik erfolgen. Bei Polytraumen hat sich die Durchführung einer Ganzkörper-CT bewährt (Orend et al. 1996). Dies sollte noch in der zentralen Notaufnahme erfolgen. Bei Verdacht auf Gefäßverletzungen sollte diese ggf. mit einer CT-Angiographie kombiniert werden.
Anamnese
Die Anamneseerhebung soll insbesondere zur genauen Dokumentation des Verletzungsmechanismus führen. Darüber hinaus sind Begleiterkrankungen, die periinterventionelle und perioperative Risiken verursachen können (z. B. Herzinsuffizienz, koronare Herzkrankheit, COPD, Niereninsuffizienz, Diabetes mellitus, Kontrastmittelallergien, Gerinnungsanomalien), und die Medikamentenanamnese sowie Voroperationen wichtig.
Untersuchung
Die körperliche Untersuchung beginnt mit der Erhebung der Vitalparameter (Herzfrequenz, systemischer Blutdruck, Atemfrequenz, ggf. Sauerstoffsättigung). Diese sind wesentlich für die Frage, wie schnell eine weitere Diagnostik und ggf. parallele Therapie erfolgen muss. Sie beinhaltet die komplette Inspektion des Patienten insbesondere hinsichtlich direkter oder indirekter Blutungszeichen. Die Palpation kann vor allem beim wachen Patienten Hinweise auf Blutungen, die sich der Inspektion entziehen, liefern. Größere intrathorakale und intraabdominelle Blutungen zeigen sich meist indirekt durch Tachykardie (Cave: Betablocker, Schrittmacher können mit einem inadäquaten oder fehlenden Frequenzanstieg einhergehen) und Hypotonie. Intraabdominelle Blutungen können insbesondere im Unterbauch auch als druckdolenter Tumor palpiert werden.
Laboruntersuchungen
Die Basisblutuntersuchung sollte ein kleines Blutbild, Natrium, Kalium, Kreatinin, Alaninaminotransferase und INR beinhalten. Zu berücksichtigen ist die fehlende oder sogar irreführende Aussagekraft des INR-Wertes unter Einnahme neuer oraler Antikoagulantien. Bereits Zweifel an einer adäquaten Vigilanz, Orientierung und/oder intellektuellen Leistungsfähigkeit erfordern die Bestimmung des Glukosewertes. Eine Blutgasanalyse sollte bei respiratorischer Insuffizienz oder Verdacht auf metabolische Dysfunktion erfolgen. Bei Verdacht auf ischämiebedingten Gewebsuntergang sollte eine Laktatbestimmung erfolgen.
Sonographie
Die B-Bild- und Duplexsonographie sind wesentlicher Bestandteil der Diagnostik der Gefäßverletzungen und -komplikationen. Sie kann mit mobilen Geräten bereits in der Notaufnahme am Patientenbett erfolgen. Einerseits kann die Sonographie den direkten Nachweis einer Blutungsquelle mit Beurteilung der Blutungsaktivität liefern, andererseits können Folgen einer Blutung oder eines konsekutiven Gefäßverschlusses im Sinne einer arteriellen Perfusionsstörung oder venösen Abflussstörung nachgewiesen werden.
Auch können therapeutische Maßnahmen wie die manuelle Kompression eines blutenden Gefäßes oder Aneuryma spurium und die Thrombininjektion in ein Aneurysma spurium sonographisch gesteuert erfolgen.
Lymphödeme (typisches Bild echoreicher Spalträume) oder Lymphozelen können sonographisch nachgewiesen werden und in zeitlichem Zusammenhang mit operativen Maßnahmen mit hoher Wahrscheinlichkeit kausal mit Durchtrennung von Lymphgefäßen und/oder Bildung von Lymphfisteln erklärt werden.
Computertomographie (CT)
Die Computertomographie ermöglicht eine sehr schnelle Diagnostik pathologischer Befunde in verschiedenen Köperregionen, beim Polytrauma als Ganzkörper-Computertomographie. Im Falle eines Verdachtes auf Gefäßverletzungen sollte in gleicher Sitzung eine CT-Angiographie erfolgen. Diese Untersuchungen ermöglichen gezielte interventionelle und/oder operative Maßnahmen.
Je geringer der Verdacht auf Gefäßverletzungen oder -komplikationen, je besser die sonographische Darstellbarkeit, je schlechter die Nierenfunktion und je höher die vorausgegangene Strahlenbelastung, desto zurückhaltender ist die Indikation zur CT-Angiographie zu stellen.
Kernspintomographie (MRT)
Die Kernspintomographie und die Magnetresonanzangiographie bieten den Vorteil der fehlenden Strahlenbelastung, spielen aber in der Akutdiagnostik wegen langer Untersuchungszeiten und vielerorts eingeschränkter Verfügbarkeit keine nennenswerte Rolle.
Konventionelle Angiographie
Die konventionelle Angiographie wird im Rahmen der Notfalldiagnostik nur im Ausnahmefall rein diagnostisch eingesetzt, wenn sich eine Blutungsquelle sonographisch und CT-angiographisch nicht lokalisieren lässt. Sie bietet die Möglichkeit, im Rahmen der Angiographie zu intervenieren.
Differenzialdiagnostik
Im Falle spritzender arterieller Blutungen nach Stichverletzungen erübrigt sich eine Differenzialdiagnostik. Allerdings sollte die Suche nach weiteren Begleitverletzungen und zusätzlichen, weniger offensichtlichen Blutungen nicht unterlassen werden.
Lokale Schwellungen der Extremitäten können alternativ zu Blutungen u. a. auch durch Abszesse, Thrombosen, Flüssigkeits- oder Lymphödeme bedingt sein. Schockzustände können durch alle Schockformen einschließlich allergischer oder kardiogener Ursachen bedingt sein. Bewusstseinseintrübungen können u. a. metabolische (insbesondere Hypoglykämie) und ischämische (Apoplex) Ursachen haben.
Plötzlich auftretende massive Blutungen mit systemischen Symptomen können im Rahmen einer Ruptur von Aneurysmen der Aorta und/oder Iliakalarterien auftreten. Die Ruptur eines Aneurysmas der femoralen oder poplitealen Arterien verursacht eher eine lokale Schwellung.
Therapie
Eine wesentliche Erstmaßnahme bei arteriellen Blutungen ist die Kompression. Diese kann in Form eines Druckverbandes, einer suprasystolisch aufgepumpten Blutdruckmanschette oder durch die direkte Kompression mit einem Finger (steriler Handschuh!) erfolgen. Tourniquets sollten wegen des hohen Risikos eines Gewebstraumas vermieden werden. Während Blutungen aus kleinen oberflächlichen Arterien oder Venen im Bereich der Extremitäten meist gut durch Kompression beherrschbar sind, können intrathorakale und intraabdominelle Blutungen nur interventionell oder operativ gestoppt werden, falls sie nicht spontan sistieren. Noch im Körper befindliche Messer oder andere Fremdkörper sollten nie unkontrolliert gezogen werden.
Bereits bei Verdacht auf Blutungen sollten Gefäßchirurgen, interventionelle Angiologen/Radiologen und Anästhesiologen umgehend informiert werden, um das diagnostische und therapeutische Vorgehen interdisziplinär abzustimmen. Dieses wird unter Berücksichtigung der Vitalparameter und – sofern bereits verfügbar – der Labordiagnostik und Bildgebung (Abschn. 5) festgelegt.
Eine Hypovolämie sollte bei aktiver Blutung restriktiv behandelt werden. Insbesondere kann eine großzügige Flüssigkeitssubstitution ohne die Gabe von Blutprodukten über eine Anhebung des Blutdruckes die Blutung verstärken und über einen Verdünnungseffekt die Sauerstoffversorgung und Gerinnung beeinträchtigen. Andererseits muss eine kritische Organminderperfusion insbesondere des Gehirns und Herzens vermieden werden.
Bei gleichzeitigen Frakturen und Gefäßverletzungen wird traditionell zunächst die Frakturversorgung durchgeführt. Ausnahmen sind Frakturen der Klavikula, nach deren Versorgung die A. und V. subclavia operativ schlecht zugänglich sind, und Situationen einer kritischen Extremitätenischämie, die eine dringliche Gefäßversorgung und häufig eine Kompartmentspaltung erfordern. Operativ werden Blutungen akut am sichersten mit Gefäßklemmen kontrolliert, bevor im selben Eingriff die definitive Versorgung erfolgt.
Angesichts der Fortschritte der interventionellen Therapie einschließlich der Möglichkeit, Gefäßverletzungen – auch im Sinne eines „Bridging“ – mit gecoverten Stents abzudecken, ist heute bei jeder Versorgung einer Blutung abzuwägen, ob die beste Versorgung interventionell, operativ oder in einem kombinierten Hybrideingriff durchgeführt werden kann. So kann z. B. bei stärkeren Blutungen ggf. durch eine Ballonblockung die Blutung gestoppt werden, bevor die Blutungsquelle chirurgisch erreicht ist. Optimale Voraussetzungen für einen Hybrideingriff bieten moderne Hybridoperationssäle, die einen vollwertigen Operationssaal mit einer hochwertigen Röntgenanlage kombinieren. Für die traumatische Aortenruptur wird heute bei anatomischer Eignung die endovaskuläre Therapie als Therapie der ersten Wahl angesehen (Van Mieghem et al. 2010).
Venöse Blutungen müssen in der Regel weniger dringlich therapiert werden. Länger anhaltende venöse Blutungen können aber ebenfalls bedrohlich werden, weshalb eine definitive Versorgung angestrebt werden sollte. Die tiefen Leitvenen und alle größeren Venen werden in der Regel rekonstruiert. Neben operativen Maßnahmen kommen auch hier endovaskuläre Therapien infrage, allerdings ist der Einsatz gecoverter Stents wegen der elastischen Venenwand (unsichere Abdichtung) und der geringen Flussgeschwindigkeit (Thrombosegefahr) problematisch. Eine besondere Situation stellt die retroperitoneale Tamponade nach Verletzung kleinerer Venen dar: Die dadurch sistierte Blutung kann nach operativer Eröffnung wieder aktiv werden und schlecht kontrollierbar sein, deshalb ist ein konservatives Vorgehen mit engmaschiger Überwachung der Kreislaufparameter und des Blutbildes in der Regel vorzuziehen.
Lymphgefäßverletzungen erfordern in der Regel keine akute Therapie. Ein Lymphödem wird mittels Kompression und Lymphdrainagen behandelt, eine Lymphozele kann zunächst konservativ geführt werden, falls sie keine relevante Kompression benachbarter Strukturen und keine größeren Beschwerden verursacht. Lymphfisteln erfordern häufig eine operative Versorgung, bei reizlosen Wundverhältnissen kann Fibrinkleber angewendet werden.
Bei Verdacht auf Gefäßverletzungen ohne Blutungsnachweis in der Diagnostik sollten auch asymptomatische Patienten zunächst stationär überwacht werden.
Komplikationen
Als häufige Gefäßkomplikationen nach iatrogenen Punktionen sind Aneurysmata spuria und arteriovenöse (AV-)Fisteln zu nennen. Während Aneurysmata spuria in der Regel wegen der Blutungsgefahr infolge einer Ruptur behandelt werden sollten, kann man bei AV-Fisteln meist den spontanen Verschluss abwarten (Ausnahmen: kardiale Belastung durch hohes Shuntvolumen und/oder Herzinsuffizienz sowie periphere Ischämie distal der AV-Fistel). Aneurysmata spuria werden heute meist durch Kompression oder Thrombininjektion behandelt, ein operatives Vorgehen ist nur noch selten erforderlich.
Besondere Aspekte
Wesentliche Bedeutung kommt der Prophylaxe von Gefäßverletzungen und -komplikationen zu:
Arbeitsschutzmaßnahmen: Insbesondere bei Maschinen sind heute mannigfaltige Schutzsysteme zur Vermeidung von Verletzungen installiert.
Prophylaxe von Verkehrsunfällen (z. B. Assistenzsysteme im PKW) und Verkehrsunfallfolgen (z. B. Helm, Sicherheitsgurt, Airbag)
Iatrogen richtige Punktionstechnik (z. B. Punktion der Arteria femoralis communis auf Höhe der Mitte des Femurkopfes, zunächst Überprüfung des richtigen Punktionsortes mittels Darstellung über eine Mikropunktionsnadel) und risikoarmer Punktionsort (z. B. perkutane Koronarintervention von radial)
Iatrogen schonende operative Präparation, insbesondere zur Vermeidung größerer Lymphgefäßverletzungen
Gesetzgebung: restriktive Waffengesetze
Zur Vermeidung von Gefäßinfektionen als bedeutender Komplikation gefäßchirurgischer Rekonstruktionen soll eine präoperative Antibiotikagabe erfolgen.
Literatur
Huber-Wagner S, Lefering R, Qvick LM et al (2009) Effect of whole-body CT during trauma resuscitation on survival: a retrospective, multicentre study. Lancet 373:1455–1461CrossRefPubMed
Lenartova M, Tak T (2003) Iatrogenic pseudoaneurysm of femoral artery: case report and literature review. Clin Med Res 1:243–247PubMedCentralCrossRefPubMed
Mehta SR, Jolly SS, Cairns J et al (2012) Effects of radial versus femoral artery access in patients with acute coronary syndromes with or without ST-segment elevation. J Am Coll Cardiol 60:2490–2499CrossRefPubMed
Orend KH, Kirchdorfer B, Sunder-Plassmann L (1996) Traumatic rupture of the descending thoracic aorta. Ann Ital Chir 67:21–23, discussion 3–5PubMed
Van Mieghem NM, Nuis RJ, Piazza N et al (2010) Vascular complications with transcatheter aortic valve implantation using the 18 Fr Medtronic CoreValve System: the Rotterdam experience. EuroIntervention 5:673–679CrossRefPubMed
