Geriatrische Nephrologie

Die Geriatrische Nephrologie befasst sich mit den alterungsbedingten Veränderungen von Nierenfunktion und Blutdruckregulation, aber auch mit den besonderen Anforderungen an die ärztliche Betreuung (hoch)betagter Patienten mit fortgeschrittener chronischer Niereninsuffizienz („chronic kidney disease“, CKD) bis hin zur Nierenersatztherapie.

In einer longitudinalen Studie aus dem Jahr 1976 wurde bei Gesunden eine Abnahme der glomerulären Filtrationsrate (GFR) von 140 ml/min bei den 30-Jährigen auf 97 ml/min bei den 80-Jährigen beobachtet (Rowe et al. 1976). Die GFR fiel dabei ab einem Alter von 65 Jahren zunehmend schneller ab. Dieser „physiologische“ Vorgang setzt im 4. Lebensjahrzehnt ein, eine Proteinurie tritt nicht notwendigerweise auf. Es gibt keinen spezifischen histologischen Befund, vielmehr wurde eine Vielzahl morphologischer und (patho)physiologischer Veränderungen identifiziert, die auf zellulärer Ebene durch Alterungsprozesse wie Seneszenz nachweisbar sind und durch genetischen Hintergrund und Geschlecht beeinflusst werden können (Tab. 1 und Tab. 2). Auch Wasserhaushalt (Tab. 3) und Kreislauf (Tab. 4) verändern sich. Darüber hinaus zeigen sich bei Älteren bestimmte Nierenerkrankungen gehäuft (Tab. 5), oft mit ungünstigerem Verlauf.

Die Prävalenz der CKD steigt mit zunehmendem Alter an (Yaffe et al. 2010) und die Nierenfunktion variiert interindividuell stärker als in einem jungen Kollektiv. Insbesondere männliches Geschlecht, Bluthochdruck und Arteriosklerose erhöhen das Risiko. In den USA haben ca. 45 % der >70-Jährigen eine CKD 1–4 gegenüber 8 % der Gesamtbevölkerung (Coresh et al. 2007). In den letzten 10 Jahren scheint die Prävalenz bei Älteren außerdem um 10 % zugenommen zu haben (Coresh et al. 2007), was an der Einführung der eGFR (geschätzte GFR nach MDRD) liegen könnte (Glassock und Winearls 2009), die das Erkennen einer CKD erleichtert. Nicht jede GFR <60 ml/min muss im Alter pathologisch sein: In einer niederländischen Studie an Gesunden zeigte sich eine mittlere eGFR von 85 ml/min bei 30- bis 34-jährigen Männern (83 ml/min bei Frauen). Die eGFR nahm im Verlauf 0,4 ml/min/Jahr ab bis auf 67 ml/min bei 80- bis 84-jährigen Männern (64 ml/min bei Frauen) (Wetzels et al. 2007). Eine als CKD III (GFR <60 ml/min) definierte Abnahme der Nierenfunktion lag damit bei >60-jährigen gesunden Männern und >50-jährigen gesunden Frauen dieser Studie immer noch im Bereich des Referenzwertes. Dennoch werden überproportional häufig (im Vergleich zu ihrem Anteil an den Gesamtdialysepatienten) ältere Frauen mit CKD III zum Nephrologen überwiesen. Liegen keine weiteren pathologischen Befunde vor (z. B. Proteinurie, Hämaturie, signifikante Begleiterkrankungen, Auffälligkeiten in der Bildgebung, Familienanamnese) kann bei einer eGFR von 46-60 ml/min oft auf die Überweisung zunächst verzichtet werden. Unklar ist, wann der normale Funktionsverlust im Alter überschritten wird. Bei einer eGFR <30 ml/min ist das Outcome Älterer deutlich schlechter gegenüber einer eGFR >60 ml/min, unabhängig vom Vorliegen einer Proteinurie (Glassock 2010). Empfohlen wird eine nephrologische Zuweisung bei Älteren ohne weitere Pathologie ab einer eGFR <45 ml/min (Glassock und Winearls 2009; Wetzels et al. 2007; Glassock 2010).

In einer Untersuchung an 209.622 US-Veteranen mit CKD konnte gezeigt werden, dass zwar die >85-Jährigen die niedrigste eGFR hatten, ihre Wahrscheinlichkeit zu Sterben jedoch die Wahrscheinlichkeit für das Erreichen der terminalen Niereninsuffizienz (TNI) stets überstieg. Bereits Patienten >75 Jahre mit CKD 3–4 sterben eher an einem kardiovaskulären Ereignis als dass sie dialysepflichtig werden (O’Hare et al. 2007).

Dennoch hat die Zahl älterer Patienten an einem chronischen Nierenersatzverfahren stark zugenommen: 1996–2006 stieg die Zahl der ≥65-jährigen Dialysepatienten in Deutschland von 1.400 auf 2.600 (per million population, pmp) und der ≥75-Jährigen von ca. 1.100 auf 3.200 pmp. Der Altersmedian zu Beginn der Nierenersatztherapie lag 1996 bei 63 Jahren, 2006 jedoch bereits bei 70 Jahren. Der jährliche Zuwachs der Prävalenz von älteren Dialysepatienten lässt sich nicht allein durch die Alterung der Bevölkerung erklären. Der größte Zuwachs insgesamt entstand durch typische Altersleiden wie Diabetes mellitus Typ II (32 %) und vaskuläre Nephropathie (24 %), der größte Zuwachs nach Altersgruppe bei Dialysepatienten mit dem Alter 65–74 Jahre sowie ≥75 Jahre. (Qualitätssicherungsverfahren QuaSi-Niere; http://www.bundesverband-niere.de/files/QuaSi-Niere-Bericht_2006-2007.pdf). Zum verbesserten Überleben multimorbider Patienten mit hohem Risiko für eine CKD tragen u. a. interventioneller Klappenersatz („Core-Valve“), Indikationsstellung für Schrittmacher- und ICD-Implantationen und kardiochirugische Eingriffe sowie „Biologicals“ in der Tumortherapie bei.

Durch die altersbedingte Abnahme der Muskelmasse kommt es zu einem geringeren Anfall des Muskelabbauproduktes Kreatinin, wohingegen dessen Sekretion im Tubulus zunimmt. So kann das S-Kreatinin mit 30 Jahren gleich hoch wie mit 80 Jahren sein, obwohl die Kreatinin-Clearance von 140 ml/min auf 97 ml/min abgesunken ist (Rowe 1976). Zur Schätzung der GFR werden meist MDRD- oder Cockcroft-Gault-Formel angewandt, beide berücksichtigen das Alter; dennoch sind sie nicht für >70 Jährige evaluiert und unterschätzen deren GFR im Vergleich zur Technetium-Messung. Die neuere Serum-Cystatin-C-Bestimmung hat keinen Bezug zur Muskelmasse, gilt aber ebenfalls nicht als abschließend evaluiert (Shlipak et al. 2006). Tendenziell besser als die MDRD-Formel ist die neue CKD-EPI-Formel, die jedoch initial nur in einer begrenzten Anzahl älterer CKD-Patienten evaluiert wurde (Levey et al. 2009). Wahrscheinlich ist eine Schätzung der GFR auf der Basis einer Formel unter Berücksichtigung von S-Kreatinin und Cystatin C (CKD-EPI: creatinine-cystatin C equation) das bisher beste Verfahren (Inker et al. 2012).

Dialyse ist in Deutschland unabhängig vom Alter verfügbar und wird prinzipiell bei Älteren mit den gleichen Zielsetzungen wie bei Jüngeren durchgeführt. Kurella et al. zeigten einen steten Zuwachs an >80-jährigen und >90-jährigen („Hochbetagte“) Neudialysepatienten in den USA zwischen 1996 und 2003 (9,8 % pro Jahr) (Kurella et al. 2007). Die Hochbetagten hatten eine Mortalität von 46 % im ersten Jahr. Das mediane Überleben betrug 15,6 Monate für die Altersgruppe 80–84 Jahre (gegenüber 105 Monaten bei gesunden 80- bis 84-Jährigen) und nur noch 8,4 Monate für die ≥90-Jährigen (gegenüber 57 Monaten bei der gesunden Kontrollgruppe). Ca. 35 % der hochbetagten Patienten hatten mehr als 4 signifikante Begleiterkrankungen (Anämie, Herzinsuffizienz, Malnutrition, Diabetes melltius, COPD etc.), die das Überleben erheblich reduzierten. In einer Studie zum funktionellen Status (7 Aktivitäten des täglichen Lebens) von 3.702 betagten Dialysepatienten aus Alten-/Pflegeheimen vor bzw. nach Dialyseeinleitung (Kurella et al. 2009) zeigte sich 3 Monate nach Dialysebeginn bei vielen Patienten eine anhaltende Verschlechterung oder sogar das Versterben der Patienten. Nur 39 % hatten zu diesem Zeitpunkt einen unveränderten funktionellen Status. 12 Monate nach Dialysebeginn waren bereits 59 % der Patienten verstorben; einen ähnlich guten Status wie vor Dialysebeginn zeigten nur noch 13 % (Kurella et al. 2009).

Als Charakteristika, die eine schlechte Prognose vorhersagen, gelten hohe Komorbiditäts-Scores (z. B. Charlson Comorbidity Index Score ≥8), erhebliche funktionelle Einschränkungen (z. B. Karnofsky Performance Status Scale Score <40), schwere Mangelernährung (z. B. S-Albumin <25 g/l) sowie Verneinung der „Überraschungsfrage“, s. u. (Schmidt 2012).

Die Entscheidung, einem hochbetagten Patienten eine chronische Dialysebehandlung anzubieten oder vorzuenthalten, sollte auch für Dritte nachvollziehbar sein und keinesfalls den Eindruck erwecken, dass ökonomische Interessen (des Versicherungsträgers oder des Behandelnden) die evtl. Fragilität des Patienten als Vorwand nehmen oder aber sich über sie hinwegsetzen. Wegen des hohen Bedarfs an Absicherung bei der Entscheidungsfindung für oder gegen eine Dialyseeinleitung bzw. für deren Abbruch wurde von der Renal Physicians Association (RPA) und der American Society of Nephrology (ASN) Working Group eine Leitlinie vorgeschlagen (Galla 2000).

Deren wichtigste Empfehlungen/Inhalte sind partizipative Entscheidungsfindung, („shared decision making”), informierte Einwilligung oder Ablehnung („informed consent or refusal“), Prognoseabschätzung, ggf. Konfliktlösung, Patientenverfügung, Definition, in welchen Fällen Dialyse vorenthalten oder abgebrochen werden kann, Sonderfälle (z. B. terminal krebskranke Patienten), zeitlich begrenzte Dialyse bis zur erneuten Entscheidung und Einleitung eines palliativen Procedere.

Auch andere Autoren empfehlen bei der Aufklärung über ein chronisches Nierenersatzverfahren das Alter und die Lebenserwartung des Patienten zu berücksichtigen, da Dialyse nicht immer einen Überlebensvorteil bedeutet (Schmidt 2012). Wünschenswert ist das Vorliegen einer Patientenverfügung.

Beim Erwägen eines palliativen Konzeptes sollten berücksichtigt werden: Vorhandene Depression, kognitive Funktionseinbußen, Entscheidungsfähigkeit des Patienten, Lebensqualität, Selbstständigkeit, Prognose, Schmerz- und Symptommanagement sowie Kommunikationsfähigkeit (Schmidt 2012). Gute Vorhersagekraft hat die sog. „Überraschungsfrage“: „Wäre ich überrascht, wenn dieser Dialysepatient innerhalb des nächsten Jahres versterben würde (Moss et al. 2008)?“ Diese Frage wurde in einer weiteren Studie bei 512 Dialysepatienten noch um zusätzliche prognostische Parameter (z. B. pAVK, Demenz, niedriges Albumin) ergänzt, um die Sensitivität zu erhöhen (Cohen et al. 2010). Dadurch konnte eine gute prognostische Aussage für die 6-Monatssterblichkeit erzielt werden. Bei Nichteinleitung bzw. Abbruch einer Dialyse sollte die rechtzeitige Verlegung in ein Hospiz erwogen werden (Murray et al. 2006).

Eine Reihe allgemeiner Veränderungen im Alter berührt auch die nephrologische Betreuung, es ist daher hilfreich, sich den Alltag der Patienten zu visualisieren. Das Durstgefühl nimmt allgemein ab, das Sättigungsgefühl zu. Inkontinenz (Tab. 6) beeinflusst die Bilanzierung. Fragilität mit Sturzgefahr erschwert den Weg zum Arzt, nachlassende Sehkraft, Feinmotorik und Gedächtnis behindern die Therapieadhärenz. Oft unerkannt bleibt eingeschränktes Kauvermögen durch Zahnersatz sowie Parodontitis mit Risiko der Mangelernährung und chronischer Inflammation.

Symptome der Urämie/TNI können bei Älteren häufig schlechter erkannt werden, da weitere Ursachen denkbar sind (kognitive Einschränkungen durch „Altersabbau“, Hypervolämie durch Herzinsuffizienz, Gewichtsabnahme durch Depression, Juckreiz durch Schwierigkeiten bei der Körperpflege und trockene Haut, Herzrhythmusstörungen durch KHK etc.).

Bei Eintreten der Dialysepflicht entstehen häufig spezielle Anforderungen an die Dialysezentren: Viele Ältere haben Vorhofkatheter, häufig demenzielle Veränderungen mit starker Unruhe oder Non-Compliance bzgl. der Trinkmenge. Es müssen vermehrt Liegendtransporte und räumliche Abtrennungen bei MRSA-Besiedelung oder Unruhe/Demenz einkalkuliert werden, ggf. empfiehlt sich der Wechsel von Liegesesseln auf Betten. Zusätzlich sollten Massnahmen zur Sturzprophylaxe ergriffen werden (z. B. Haltegriffe). Die Mithilfe von Sozialarbeitern und Ernährungsberatern (Malnutrition) ist wünschenswert.

Je älter der Patient, desto mehr Tabletten nimmt er in der Regel ein. Patienten im Alter von 75–84 Jahren (ohne explizite CKD) bekommen häufig >6 Wirkstoffe gleichzeitig verordnet (Fialova et al. 2005). Das Risiko unerwünschter Arzneimittelinteraktionen ist erhöht, bei gleichzeitigem Vorliegen einer CKD steigt auch die Gefahr der Nichtbeachtung oder Überschätzung der Nierenfunktion mit entsprechender Toxizität. Insbesondere bei NSAR, Coxiben, Aminoglykosiden, iodhaltigem Röntgenkontrastmittel, Thiaziden, Chemotherapeutika (insbesondere Cisplatin) und Bisphosphonaten ist Vorsicht geboten. Dosisanpassung/Spiegelkontrollen sind u. a. bei Glykosiden, Vancomycin, Tetracyclin, Gentamicin und Tobramicin angezeigt.

NSAR stehen im besonderen Fokus der Gerontonephrologie, da sie überwiegend rezeptfrei erhältlich sind und wegen degenerativer Erkrankungen des Bewegungsapparates häufig und langdauernd eingenommen werden. NSAR können die Wirkung von Blutdrucksenkern antagonisieren und durch mehrere Mechanismen zum ANV führen: Renale Vasokonstriktion (insbesondere bei Älteren mit gesteigerter Prostaglandinsynthese durch Herzinsuffizienz, Ascites, Leberzirrhose), akute Tubulusnekrose, akute interstitielle Nephritis, Papillennekrosen (insbesondere Mischpräparate). Ältere Patienten haben eine höhere Prävalenz einer schweren Herzinsuffizienz mit konsekutiver Gabe von Aldosteronantagonisten (Spironolacton, Wirkdauer 48–72 h), die bei gleichzeitiger CKD (+ACE-Hemmer) die Hyperkaliämiegefahr deutlich erhöhen (Juurlink et al. 2004).

Unter den 81 potenziell inadäquaten Präparaten, vor deren unkritischem Einsatz bei Älteren die PRISCUS-Liste (Holt S, Schmiedl S, Thürmann PA; Universität Witten-Herdecke/HELIOS Klinikum Wuppertal, gefördert vom BMBF) warnt, sind allein 7 NSAR. Auch bei der diuretischen Therapie muss vorsichtig vorgegangen werden, da Ältere oft besonders empfindlich reagieren (s. Tab. 3).

An der Hämodialyse treten häufig und wiederholt hypotensive Episoden mit akuten zerebralen Ischämien auf. Diese können symptomatisch oder subklinisch ablaufen. Rasche Volumenverschiebungen und Elektrolyt-Shifts, Hämokonzentration mit zerebraler Hypoperfusion, Anämie, Urämie und metabolische Veränderungen, chronische Inflammation sowie die hohe Prävalenz des Diabetes mellitus können kumulativ zum Problem des kognitiven Abbaus beitragen. Hämodialysepatienten haben sogar in jungem Alter eine deutlich höhere Wahrscheinlichkeit, an kognitiven Störungen zu leiden als nierengesunde Patienten (Murray 2008).

Es wurde gezeigt, dass bei Älteren reduzierte Nierenfunktion und niedrige kognitive Fähigkeiten korrelieren, und es wird empfohlen, ältere Patienten mit höhergradiger CKD auf kognitive Einschränkungen zu screenen; dies ist mit einfachen standardisierten Tests möglich (Yaffe et al. 2010). Daten legen nahe, dass nur bei ca. 20 % aller CKD-Patienten mit kognitiven Störungen die Diagnose gestellt wird, aber das geschätzt bis zu 70 % der Dialysepatienten >55 Jahre mäßige bis schwere, dauerhafte Einschränkungen ihrer kognitiven Fähigkeiten erleiden (Review in Murray 2008). Neben den Risikofaktoren der allgemeinen Bevölkerung kommt bei CKD-Patienten noch das deutlich erhöhte kardiovaskuläre Risiko mit ca. 7-mal erhöhtem Schlaganfallrisiko dazu (ein Apoplex verdoppelt das Demenzrisiko unabhängig von der Nierenfunktion). Leider gibt es keine spezifische Therapie; neben der optimalen Einstellung der Risikofaktoren (u. a. Hypertonus, Diabetes) ist das Vermeiden hypotensiver Episoden an der Dialyse sowie das Erkennen begleitender depressiver Störungen wichtig.

Ältere CKD-Patienten haben zusätzlich ein höheres Risiko, ein Delir zu entwickeln, u. a. durch Polypharmakotherapie (besonders Betablocker, Diuretika, Steroide, Kalziumantagonisten), Elektrolytentgleisungen/Hyponatriämie und Dehydratation (Diuretika, Volumenentzug), Malnutrition, Komorbiditäten etc.

Dialysepatienten haben ein signifikant höheres Selbstmordrisiko als die Allgemeinbevölkerung (Kurella et al. 2005), denn sie sind durch ihre spezielle Situation besonders gefährdet, depressive Störungen zu entwickeln. Diese, besonders die Altersdepression, gelten als deutlich unterdiagnostiziert. Häufige Ursachen wie Krankheit und Invalidität, Medikamentennebenwirkungen, demenzielle Entwicklung, das Gefühl, für andere eine Last zu sein, Abhängigkeitsgefühle, Identitätsverlust durch Aufgabe des Berufs, ggf. Partnerverlust, Umzug ins Alten- oder Pflegeheim werden bei Dialysebeginn verstärkt durch neue Belastungen: Kompetenzerwerb für den „Umgang mit der Krankheit“, Technikverständnis, hohe Anforderungen an die Compliance, restriktive Diätvorschriften etc.

Kachexie und Sarkopenie treten bei Dialysepatienten häufig auf und tragen zur erhöhten Mortalität und Morbidität bei (Mak und Rotwein 2006). Sarkopenie (altersbedingter Muskelschwund, ca. 1–3 % der Muskelmasse pro Jahr) ist ein multifaktorielles Geschehen und führt zu Gebrechlichkeit. Kachexie (Auszehrung, Schwund der subkutanen Fettmasse) hingegen ist ein komplexes metabolisches und inflammatorisches Syndrom, assoziiert mit chronischen Krankheiten und kann Mitursache einer Sarkopenie sein (Review in Rolland et al. 2011). Ein guter Parameter zum Screening der Muskelfunktion und damit indirekt auch des Ernährungsstatus ist die Kraft des Händedrucks („hand grip strength“, HGS) (Heimburger et al. 2000). Die HGS nimmt mit dem Alter ab, auch inflammatorische Zustände beeinflussen die HGS negativ. Bei geriatrischen Dialysepatienten treten Sarkopenie, Kachexie und Malnutrition oft kombiniert auf. Dialysepatienten sollten daher zu regelmäßigem Ausdauersport sowie zu Kraftübungen ermuntert werden. Ideal wäre eine Anleitung durch Physiotherapeuten bzw. Sportlehrer während der Dialyse, dies wird in einzelnen Zentren bereits getestet.

Auch ältere Patienten, besonders diejenigen mit Diabetes und/oder arterieller Hypertonie profitieren von einer zügigen Nierentransplantation, ihre Mortalität kann signifikant gesenkt werden (Molnar et al. 2012; Rao et al. 2007; Wolfe et al. 1999). Nicht unerwartet zeigen sie jedoch eine geringere „physical function“ als nierengesunde Patienten mit anderen chronischen Krankheiten (Hartmann 2009).

Für Deutschland gibt es seit 1999 das Allokationsverfahren ESP Eurotransplant Senior Program („old-for-old“), das Organe ≥65-jähriger Spender an ≥65-jährige Empfänger vergibt, vorzugsweise ortsnah (kurze Ischämiezeit) ohne Berücksichtigung der HLA-Kompatibilität (Frei et al. 2008). Durch die kürzere Wartezeit wird eine hohe Transplantationsrate bei den Älteren (≥65 Jahre) erzielt. Das Graft-Überleben nach Vergabemodus wird von Eurotransplant für den Zeitraum 2002–2012 folgendermaßen angegeben: Bei Standardallokation (n = 29.095) 5-Jahres-Überleben des Organs 73 %, bei ESP (n = 3.925) 47 %.

Die Nieren älterer Lebendspender (≥61 Jahre) zeigen häufiger eine geringe bis moderate Proteinurie post-Ntx sowie eine verminderte GFR prä- und post-Ntx (1.063 Transplantationen, 1980–2007, USA) (Noppakun et al. 2011). Die Nieren der ältesten Spendergruppe hatten das geringste Transplantatüberleben im Follow-up, besonders bei Vorliegen einer Proteinurie, dennoch waren etwas über 70 % der Transplantate nach 10 Jahren noch funktionierend. Bei ESP-Allokation finden sich höhere Rejektionsraten gegenüber den HLA-gematchten Kombinationen von Eurotransplant („Standard-Allokation“).

Zahlreiche Faktoren tragen zur Nierenalterung bei (s. Tab. 1 und Tab. 2). Behandelbare, aggravierende Begleiterkrankungen wie Hypertonie und Diabetes mellitus müssen optimal eingestellt werden.

Jenseits der „üblichen Alterungsvorgänge“ erfolgt die Therapie „echter“ renaler Erkrankungen den Therapiestandards entsprechend und möglichst nach bioptischer Sicherung unter Berücksichtigung von Dosisanpassungen, Medikamenteninteraktionen und z. B. Zielblutdruckempfehlungen (Cave: Komorbidität: Koronarinsuffizienz, Stenosen hirnversorgender Gefäße). Immunsuppressive Therapie muss der nachlassenden Immunantwort im Alter Rechnung tragen. Insgesamt ist die Entwicklung von Leitlinien zur geriatrischen Nephrologie wünschenswert und wird aktuell auf verschiedenen Ebenen vorbereitet (z. B. ERBP (European Renal Best Practice) guideline der ERA/EDTA (European Renal Association/European Dialysis and Transplantation Association): „CKD management in the frail and/or elderly patient“, persönliche Kommunikation C. Wanner/Nürnberg). Ebenso sollte der Stellenwert der nephrologisch-geriatrischen (Früh)rehabilitationsmaßnahme nicht unterschätzt und das Angebot entsprechend gestärkt werden (Pommer et al. 2014).