DGIM Innere Medizin
Autoren
Uta Kunter

Definition

Die Geriatrische Nephrologie befasst sich mit den alterungsbedingten Veränderungen von Nierenfunktion und Blutdruckregulation, aber auch mit den besonderen Anforderungen an die ärztliche Betreuung (hoch)betagter Patienten mit fortgeschrittener chronischer Niereninsuffizienz („chronic kidney disease“, CKD) bis hin zur Nierenersatztherapie.

Einleitung

In einer longitudinalen Studie aus dem Jahr 1976 wurde bei Gesunden eine Abnahme der glomerulären Filtrationsrate (GFR) von 140 ml/min bei den 30-Jährigen auf 97 ml/min bei den 80-Jährigen beobachtet (Rowe et al. 1976). Die GFR fiel dabei ab einem Alter von 65 Jahren zunehmend schneller ab. Dieser „physiologische“ Vorgang setzt im 4. Lebensjahrzehnt ein, eine Proteinurie tritt nicht notwendigerweise auf. Es gibt keinen spezifischen histologischen Befund, vielmehr wurde eine Vielzahl morphologischer und (patho)physiologischer Veränderungen identifiziert, die auf zellulärer Ebene durch Alterungsprozesse wie Seneszenz nachweisbar sind und durch genetischen Hintergrund und Geschlecht beeinflusst werden können (Tab. 1 und Tab. 2). Auch Wasserhaushalt (Tab. 3) und Kreislauf (Tab. 4) verändern sich. Darüber hinaus zeigen sich bei Älteren bestimmte Nierenerkrankungen gehäuft (Tab. 5), oft mit ungünstigerem Verlauf.
Tab. 1
Altersbedingte Veränderungen der Niere: Pathologie/Morphologie. (Aus Lindeman und Goldman 1986; Kaplan et al. 1975; Smith et al. 1989; Takazakura et al. 1972)
-Granuläre Erscheinung, narbige Einziehungen der Nierenoberfläche (häufiger Befund in Autopsien)
-Unkomplizierte Nierenzysten (Review in Martin und Sheaff 2007)
-Abnahme der Nierenmasse um 10 % pro Dekade >40 Jahre, das Nierenvolumen bleibt weitgehend unverändert
-Abnahme der Kortexbreite
-Abnahme der Anzahl funktioneller Nephrone, Zunahme aglomerulärer Nephrone (Ljungqvist und Lagergren 1962). Rückgang der Glomeruli von 1 Mio. auf ≤600.000 mit >80 Jahren.
-Bis zum Alter von 40 Jahren zeigen ca. 10 % der Glomeruli gesunder Nieren eine Sklerose, danach nimmt die Zahl, individuell variabel, stetig zu (10–30 % der Glomeruli >70 Jahre zeigen eine fokal segmentale Glomerulosklerose, FSGS, selten auch fokal globale Glomerulosklerose, FGGS). Subkapsuläre Glomeruli sind deutlich mehr betroffen als juxtamedulläre (Review in Martin und Sheaff 2007)
-Glomeruläre Hypertrophie
-Periglomeruläre Fibrose mit teils atubulären Glomeruli
-Zunahme der Zahl von Mesangialzellen und Endothelzellen, aber nicht Podozyten bis zum Alter von ca. 50 Jahren
-Expansion des mesangialen Kompartments
-Zunahme der hyalinen mesangialen Matrix mit Obliteration kapillärer Schlingen
-Relative Abnahme der Podozytenzahl (Wiggins et al. 2005), Zunahme ihres Desmingehalts (Filament, Ratte, Floege et al. 1997)
-Podozyten zeigen im Elektronenmikroskop Hypertrophie, intrazelluläre Aufnahme von Proteinen, Fußfortsatzverschmelzungen und Loslösen der Fußfortsätze von der Basalmembran
-Zunahme der Dicke der glomerulären Basalmembran
-Tubulointerstitieller Schaden/Fibrose insbesondere in der äußeren Medulla: Tubuläre Dilatation und Atrophie, mononukleäre Infiltrate, interstitielle Fibrose
-Bildung von tubulären Divertikeln (häufiger Entstehungsort von Nierenzysten)
-Lipofuszinakkumulation und Vergrößerung der Lysosomen im Tubulus (Review in Martin und Sheaff 2007). Rückgang der Zahl der Tubuli und ihrer Länge, Zunahme der tubulären Atrophie
-Altersassoziierte Vaskulopathie: Fibrointimale Hyperplasie und hyaline Arteriosklerose (arterioläre Hyalinose, vor allem bei HTN, Aufnahme von Plasmaproteinen in die Gefäßwand)
-Vaskuläre Shunts der afferenten und efferenten Arteriole
-Durch Makroangiopathie kommt es mutmaßlich zu vermehrten Cholesterinmikroembolien, die schwer nachzuweisen sind (Review in Martin und Sheaff 2007)
-Gesteigerte Apoptoseraten durch Akkumulation von Zellschäden
-Erhöhte tubuläre Apoptoserate nach Ischämie
-Reduzierte Fähigkeit der Tubuluszellen sich bei/nach akutem Nierenversagen durch Zellteilung zu erneuern
-Zunahme des interstitiellen Volumens, Abnahme der Metalloproteinasen, Kollagendeposition, erhöhte Expression von Fibrosegenen, z. B. Fibronectin, TGF-β (Review in Martin und Sheaff 2007)
-Subzelluläre strukturelle Veränderungen, Veränderungen des Bürstensaums und der Mitochondrien.
-DNA Mutationen. Verkürzungen der Telomere (Zeichen der Seneszenz)
-Zunehmender oxidativer Stress, Schädigung von Proteinen und anderen Molekülen durch freie Radikale. Toxische posttranslationale Veränderungen wie Karbonylierung und Nitrotyrosinierung
-Akkumulation von AGEs, die wahrscheinlich direkt toxisch und proinflammatorisch wirken
-Niedriges Geburtsgewicht ist mit reduzierter Anzahl von Glomeruli assoziiert, dies wiederum mit späterer arterieller Hypertonie und CKD (Ritz et al. 2011)
Tab. 2
Altersbedingte Veränderungen der Niere: Pathophysiologie. (Aus dem Review von Kanasaki et al. 2012)
-GFR: Stetige Abnahme jenseits des 40. Lebensjahres insbesondere bei Männern (Wesson 1969). Der renale Plasmafluss (RPF) geht von 650 ml/min im 4. Lebensjahrzehnt auf ca. 290 ml/min im 9. Lebensjahrzehnt zurück (Wesson 1969)
-Rückgang des renalen Blutflusses (bei älteren Männern ca. 40 %), absolut und relativ zum Herzzeitvolumen. Verbliebene Glomeruli kompensieren dies durch Hyperfiltration und intraglomeruläre Hypertonie (Konstriktion der efferenten Arteriole gegenüber der afferenten Arteriole) und erhöhten medullären Blutfluss gegenüber dem Kortex
-Bei reduziertem zirkulierendem Volumen (Exsikkose, Herzinsuffizienz) kommt es zur Ausschüttung vasokonstriktiver Faktoren, die den renalen Blutfluss weiter reduzieren. Dies kann durch Prostaglandine kompensiert werden (gesteigerte Empfindlichkeit für NSAR)
-Hypoxämie (Abnahme des PO2 um ca. 20 mmHg im Gewebe (Kortex und Medulla) gesunder Älterer, Epstein und Prasad 2000), möglicherweise durch Abnahme der Synthese vasodilatatorischer Prostaglandine (Rathaus et al. 1992)
-Die Prävalenz von Mikro- und Makroalbuminurie nimmt bei >40-Jährigen stetig zu, auch ohne Vorliegen eines Diabetes oder HTN. Klinisch relevant ist die Albuminurie als unabhängiger Risikofaktor für kardiovaskuläre Mortalität
-Elastizitätsverlust der Arterien mit erhöhter Pulswellengeschwindigkeit, dadurch Weitergabe des Drucks an die Mikrogefäße (Verhave et al. 2005)
-Negative Beeinflussung der Autoregulationskapazität durch Veränderungen der afferenten Arteriolen
-Endotheliale Dysfunktion (Reduktion der NO-Produktion, Baylis 2012)
-Geringere renale Angiogenese mit Rarefizierung der Kapillaren und Ischämie
-Reduzierte Lithium-Clearance als Marker der Funktion der proximalen Tubuli
-Geringere renale Insulin-Clearance (Reabsorption und Degradation im proximalen Tubulus)
-Abnahme der Verträglichkeit von NSAR: Nierenfunktionsverschlechterung, Blutdruckanstieg, Hyperkaliämie, Hyponatriämie
-Inadäquat niedrige Erythropoietinspiegel bei Anämie trotz basal erhöhter Spiegel (Ershler 2005, Carpenter et al. 1992)
-Rückgang der 25-Hydroxyvitamin-D-Hydroxylierung in der Niere
-Ältere Frauen mit Osteoporose und milder CKD zeigten niedrige Kalziumresorptionsraten und niedrige 1,25(OH)-Vitamin-D-Spiegel trotz normaler 25(OH)-Vitamin-D-Spiegel. Kalzitrioltherapie reduziert in diesen Patienten die Sturzrate, möglicherweise durch Hochregulation von Vitamin-D-Rezeptoren auf der Muskulatur und daraus resultierender verbesserter Muskelkraft
Tab. 3
Veränderungen des Wasserhaushaltes bei Älteren. (Review in Kanasaki et al. 2012)
-Geringere Volumentoleranz
-Rückgang der maximalen Urinosmolalität. Durch verminderte Kapazität, den Urin zu konzentrieren, kann Nykturie entstehen
-Reduziertes Durstempfinden bei Hyperosmolalität
-Eingeschränkte Ausscheidungsfähigkeit bei Natriumbelastung (Luft et al. 1986)
-Einschränkungen der Reduzierung der Natriumausscheidung bei diätetisch reduzierter NaCl-Zufuhr
-Eingeschränkte Fähigkeit Natrium bei Mangel zu reabsorbieren (Epstein und Hollenberg 1976)
-Höhere proximale, aber deutlich niedrigere distale fraktionierte Natriumreabsorption (Fliser et al. 1997)
-Neigung zu Hypernatriämie und Exsikkose
-Der Gesamtwassergehalt des Körpers geht zurück
-Geringere Ansprache auf ADH
-Langsamere Ausscheidung einer Wasserbelastung, dadurch Neigung zu Hyponatriämie
-Rückgang der Ausscheidungsfähigkeit für Kalium (weniger funktionierende Tubuli, Rückgang der GFR, niedrigere basale Aldosteronspiegel). Hyperkaliämieneigung, verstärkt durch entsprechende Medikamente (z. B. ACE-Hemmer, ARB, Spironolacton). Die gestörte Kaliumsekretion beeinträchtigt auch die Natriumhomöostase
-Hypokaliämieneigung bei renalen und extrarenalen Verlusten
-Rückgang der Exkretionsfähigkeit für Säuren, geringere Toleranz gegenüber Azidose, z. B. durch Organischämie
-Erhöhte Inzidenz von Hyperkalzämien (Tumorerkrankungen, Thiazide, Immobilisierung, Hyperparathyreoidismus).
-Erhöhte Inzidenz von Hypokalzämien (z. B. Mangelernährung, höhergradige CKD, Vitamin-D-Mangel)
-Erhöhte Inzidenz von Hypomagnesiämien (z. B. Laxantien, Diuretika, Mangelernährung)
Tab. 4
Bluthochdruck bei Älteren: Pathophysiologie und Therapieaspekte
-Der Blutdruck steigt mit zunehmendem Alter an (Burt et al. 1995)
-Zunahme des peripheren Gefäßwiderstandes
-Die Pufferfunktion/Sensitivität der Barorezeptoren nimmt ab, es kommt zur höheren Blutdruckvariabilität (ein kardiovaskulärer Risikofaktor) (Review in Franklin et al. 1997)
-Es kommt zur höheren Übertragung der Pulsatilität/Pulsdrucks auf die Mikrogefäße, was zu pathologischem Remodeling führt und insbesondere Niere und Gehirn kompromittiert (Review in Franklin et al. 1997)
-Der erhöhte Pulsdruck hat einen prognostischen Wert für u. a. linksventrikuläre Hypertrophie, Vorhofflimmern und andere kardiovaskuläre Komplikationen
-Gesteigerte Aktivität von Angiotensin II (Baylis 2012)
-Unbehandelte Hypertonie in jungen Jahren akzeleriert die Gefäßalterung um bis zu 15–20 Jahre (Franklin et al. 1997)
-Höhere Prävalenz der isoliert systolischen Hypertonie (Review in Franklin 2012)
-Beseitigung sekundärer Hypertonieursachen ist wegen der Natrium- und Arterienproblematik bei Älteren deutlich weniger effektiv als bei Jüngeren (Streeten et al. 1990)
-Wegen des zunehmenden Gesamtkörpernatriums ist die überwiegende Mehrheit der Älteren mit arterieller Hypertonie salzsensitiv
-HYVET-Studie: Blutdrucksenkung ist auch bei >80-Jährigen sinnvoll, geringeres Apoplexrisiko (Beckett et al. 2008)
-Vorteil der abendlichen Blutdrucktablette: Signifikante Reduktion der kardiovaskulären Ereignisse bei CKD-Patienten (Hermida et al. 2011)
-Häufige Störungen der Tiefschlafphasen (z. B. durch Nykturie) können die Blutdruckeinstellung erschweren
-Consensus von 2011 ist eine Behandlungsindikation bei Älteren (65–79 Jahre) ab einem unkompliziertem HTN >140/90 mmHg (Aronow et al. 2011)
-Nicht jeder ältere Patient mit HTN profitiert von einer starken Senkung: KHK und diastolische Hypotension, J-Kurve des erhöhten kardiovaskulären Risikos. Senkung des diastolischen Blutdruckes (insbesondere <70 mmHg) kann zu koronarer Hypoperfusion/myokardialer Ischämie führen. Die erhöhte Gefäßsteifigkeit ist bei Hypotension ebenfalls kontraproduktiv (fehlender Gänsegurgeleffekt mit Orthostase und Kollaps)
Tab. 5
Renale Erkrankungen, die gehäuft bei Älteren auftreten
-Akutes Nierenversagen und allgemeine Reduktion der „Nierenreserve“, d. h. der Regenerationskapazität der Nierenzellen
-Membranöse Glomerulonephritis (ca. 2- bis 3-mal häufiger), membranoproliferative Glomerulonephritis, RPGN (ca. 4-mal häufiger), ANCA-assoziierte Vaskulitiden, Amyloidose insbesondere durch Leichtkettenerkrankungen
-Nierenembolien
-Postrenale Obstruktion des Mannes durch z. B. Prostatahyperplasie, Neoplasien, Urethrastrikturen
-Postrenale Obstruktion der Frau durch gynäkologische/urologischeTumoren
-Asymptomatische Bakteriurie, symptomatischer Harnwegsinfekt (Nierensteine, Östrogenmangel der Frau, BPH des Mannes, Dauerkatheterträger)
-Harnblasen- und Nierenkarzinom

Prävalenz der CKD

Die Prävalenz der CKD steigt mit zunehmendem Alter an (Yaffe et al. 2010) und die Nierenfunktion variiert interindividuell stärker als in einem jungen Kollektiv. Insbesondere männliches Geschlecht, Bluthochdruck und Arteriosklerose erhöhen das Risiko. In den USA haben ca. 45 % der >70-Jährigen eine CKD 1–4 gegenüber 8 % der Gesamtbevölkerung (Coresh et al. 2007). In den letzten 10 Jahren scheint die Prävalenz bei Älteren außerdem um 10 % zugenommen zu haben (Coresh et al. 2007), was an der Einführung der eGFR (geschätzte GFR nach MDRD) liegen könnte (Glassock und Winearls 2009), die das Erkennen einer CKD erleichtert. Nicht jede GFR <60 ml/min muss im Alter pathologisch sein: In einer niederländischen Studie an Gesunden zeigte sich eine mittlere eGFR von 85 ml/min bei 30- bis 34-jährigen Männern (83 ml/min bei Frauen). Die eGFR nahm im Verlauf 0,4 ml/min/Jahr ab bis auf 67 ml/min bei 80- bis 84-jährigen Männern (64 ml/min bei Frauen) (Wetzels et al. 2007). Eine als CKD III (GFR <60 ml/min) definierte Abnahme der Nierenfunktion lag damit bei >60-jährigen gesunden Männern und >50-jährigen gesunden Frauen dieser Studie immer noch im Bereich des Referenzwertes. Dennoch werden überproportional häufig (im Vergleich zu ihrem Anteil an den Gesamtdialysepatienten) ältere Frauen mit CKD III zum Nephrologen überwiesen. Liegen keine weiteren pathologischen Befunde vor (z. B. Proteinurie, Hämaturie, signifikante Begleiterkrankungen, Auffälligkeiten in der Bildgebung, Familienanamnese) kann bei einer eGFR von 46-60 ml/min oft auf die Überweisung zunächst verzichtet werden. Unklar ist, wann der normale Funktionsverlust im Alter überschritten wird. Bei einer eGFR <30 ml/min ist das Outcome Älterer deutlich schlechter gegenüber einer eGFR >60 ml/min, unabhängig vom Vorliegen einer Proteinurie (Glassock 2010). Empfohlen wird eine nephrologische Zuweisung bei Älteren ohne weitere Pathologie ab einer eGFR <45 ml/min (Glassock und Winearls 2009; Wetzels et al. 2007; Glassock 2010).

Prävalenz der terminalen Niereninsuffizienz

In einer Untersuchung an 209.622 US-Veteranen mit CKD konnte gezeigt werden, dass zwar die >85-Jährigen die niedrigste eGFR hatten, ihre Wahrscheinlichkeit zu Sterben jedoch die Wahrscheinlichkeit für das Erreichen der terminalen Niereninsuffizienz (TNI) stets überstieg. Bereits Patienten >75 Jahre mit CKD 3–4 sterben eher an einem kardiovaskulären Ereignis als dass sie dialysepflichtig werden (O’Hare et al. 2007).
Dennoch hat die Zahl älterer Patienten an einem chronischen Nierenersatzverfahren stark zugenommen: 1996–2006 stieg die Zahl der ≥65-jährigen Dialysepatienten in Deutschland von 1.400 auf 2.600 (per million population, pmp) und der ≥75-Jährigen von ca. 1.100 auf 3.200 pmp. Der Altersmedian zu Beginn der Nierenersatztherapie lag 1996 bei 63 Jahren, 2006 jedoch bereits bei 70 Jahren. Der jährliche Zuwachs der Prävalenz von älteren Dialysepatienten lässt sich nicht allein durch die Alterung der Bevölkerung erklären. Der größte Zuwachs insgesamt entstand durch typische Altersleiden wie Diabetes mellitus Typ II (32 %) und vaskuläre Nephropathie (24 %), der größte Zuwachs nach Altersgruppe bei Dialysepatienten mit dem Alter 65–74 Jahre sowie ≥75 Jahre. (Qualitätssicherungsverfahren QuaSi-Niere; http://www.bundesverband-niere.de/files/QuaSi-Niere-Bericht_2006-2007.pdf). Zum verbesserten Überleben multimorbider Patienten mit hohem Risiko für eine CKD tragen u. a. interventioneller Klappenersatz („Core-Valve“), Indikationsstellung für Schrittmacher- und ICD-Implantationen und kardiochirugische Eingriffe sowie „Biologicals“ in der Tumortherapie bei.

Diagnostik

Durch die altersbedingte Abnahme der Muskelmasse kommt es zu einem geringeren Anfall des Muskelabbauproduktes Kreatinin, wohingegen dessen Sekretion im Tubulus zunimmt. So kann das S-Kreatinin mit 30 Jahren gleich hoch wie mit 80 Jahren sein, obwohl die Kreatinin-Clearance von 140 ml/min auf 97 ml/min abgesunken ist (Rowe 1976). Zur Schätzung der GFR werden meist MDRD- oder Cockcroft-Gault-Formel angewandt, beide berücksichtigen das Alter; dennoch sind sie nicht für >70 Jährige evaluiert und unterschätzen deren GFR im Vergleich zur Technetium-Messung. Die neuere Serum-Cystatin-C-Bestimmung hat keinen Bezug zur Muskelmasse, gilt aber ebenfalls nicht als abschließend evaluiert (Shlipak et al. 2006). Tendenziell besser als die MDRD-Formel ist die neue CKD-EPI-Formel, die jedoch initial nur in einer begrenzten Anzahl älterer CKD-Patienten evaluiert wurde (Levey et al. 2009). Wahrscheinlich ist eine Schätzung der GFR auf der Basis einer Formel unter Berücksichtigung von S-Kreatinin und Cystatin C (CKD-EPI: creatinine-cystatin C equation) das bisher beste Verfahren (Inker et al. 2012).

Der geriatrische Patient mit terminaler Niereninsuffizienz: Prognose

Dialyse ist in Deutschland unabhängig vom Alter verfügbar und wird prinzipiell bei Älteren mit den gleichen Zielsetzungen wie bei Jüngeren durchgeführt. Kurella et al. zeigten einen steten Zuwachs an >80-jährigen und >90-jährigen („Hochbetagte“) Neudialysepatienten in den USA zwischen 1996 und 2003 (9,8 % pro Jahr) (Kurella et al. 2007). Die Hochbetagten hatten eine Mortalität von 46 % im ersten Jahr. Das mediane Überleben betrug 15,6 Monate für die Altersgruppe 80–84 Jahre (gegenüber 105 Monaten bei gesunden 80- bis 84-Jährigen) und nur noch 8,4 Monate für die ≥90-Jährigen (gegenüber 57 Monaten bei der gesunden Kontrollgruppe). Ca. 35 % der hochbetagten Patienten hatten mehr als 4 signifikante Begleiterkrankungen (Anämie, Herzinsuffizienz, Malnutrition, Diabetes melltius, COPD etc.), die das Überleben erheblich reduzierten. In einer Studie zum funktionellen Status (7 Aktivitäten des täglichen Lebens) von 3.702 betagten Dialysepatienten aus Alten-/Pflegeheimen vor bzw. nach Dialyseeinleitung (Kurella et al. 2009) zeigte sich 3 Monate nach Dialysebeginn bei vielen Patienten eine anhaltende Verschlechterung oder sogar das Versterben der Patienten. Nur 39 % hatten zu diesem Zeitpunkt einen unveränderten funktionellen Status. 12 Monate nach Dialysebeginn waren bereits 59 % der Patienten verstorben; einen ähnlich guten Status wie vor Dialysebeginn zeigten nur noch 13 % (Kurella et al. 2009).
Als Charakteristika, die eine schlechte Prognose vorhersagen, gelten hohe Komorbiditäts-Scores (z. B. Charlson Comorbidity Index Score ≥8), erhebliche funktionelle Einschränkungen (z. B. Karnofsky Performance Status Scale Score <40), schwere Mangelernährung (z. B. S-Albumin <25 g/l) sowie Verneinung der „Überraschungsfrage“, s. u. (Schmidt 2012).

Ethische Probleme und Entscheidungshilfen

Die Entscheidung, einem hochbetagten Patienten eine chronische Dialysebehandlung anzubieten oder vorzuenthalten, sollte auch für Dritte nachvollziehbar sein und keinesfalls den Eindruck erwecken, dass ökonomische Interessen (des Versicherungsträgers oder des Behandelnden) die evtl. Fragilität des Patienten als Vorwand nehmen oder aber sich über sie hinwegsetzen. Wegen des hohen Bedarfs an Absicherung bei der Entscheidungsfindung für oder gegen eine Dialyseeinleitung bzw. für deren Abbruch wurde von der Renal Physicians Association (RPA) und der American Society of Nephrology (ASN) Working Group eine Leitlinie vorgeschlagen (Galla 2000).
Deren wichtigste Empfehlungen/Inhalte sind partizipative Entscheidungsfindung, („shared decision making”), informierte Einwilligung oder Ablehnung („informed consent or refusal“), Prognoseabschätzung, ggf. Konfliktlösung, Patientenverfügung, Definition, in welchen Fällen Dialyse vorenthalten oder abgebrochen werden kann, Sonderfälle (z. B. terminal krebskranke Patienten), zeitlich begrenzte Dialyse bis zur erneuten Entscheidung und Einleitung eines palliativen Procedere.
Auch andere Autoren empfehlen bei der Aufklärung über ein chronisches Nierenersatzverfahren das Alter und die Lebenserwartung des Patienten zu berücksichtigen, da Dialyse nicht immer einen Überlebensvorteil bedeutet (Schmidt 2012). Wünschenswert ist das Vorliegen einer Patientenverfügung.
Beim Erwägen eines palliativen Konzeptes sollten berücksichtigt werden: Vorhandene Depression, kognitive Funktionseinbußen, Entscheidungsfähigkeit des Patienten, Lebensqualität, Selbstständigkeit, Prognose, Schmerz- und Symptommanagement sowie Kommunikationsfähigkeit (Schmidt 2012). Gute Vorhersagekraft hat die sog. „Überraschungsfrage“: „Wäre ich überrascht, wenn dieser Dialysepatient innerhalb des nächsten Jahres versterben würde (Moss et al. 2008)?“ Diese Frage wurde in einer weiteren Studie bei 512 Dialysepatienten noch um zusätzliche prognostische Parameter (z. B. pAVK, Demenz, niedriges Albumin) ergänzt, um die Sensitivität zu erhöhen (Cohen et al. 2010). Dadurch konnte eine gute prognostische Aussage für die 6-Monatssterblichkeit erzielt werden. Bei Nichteinleitung bzw. Abbruch einer Dialyse sollte die rechtzeitige Verlegung in ein Hospiz erwogen werden (Murray et al. 2006).

Besonderheiten der Dialyse bei Älteren

Eine Reihe allgemeiner Veränderungen im Alter berührt auch die nephrologische Betreuung, es ist daher hilfreich, sich den Alltag der Patienten zu visualisieren. Das Durstgefühl nimmt allgemein ab, das Sättigungsgefühl zu. Inkontinenz (Tab. 6) beeinflusst die Bilanzierung. Fragilität mit Sturzgefahr erschwert den Weg zum Arzt, nachlassende Sehkraft, Feinmotorik und Gedächtnis behindern die Therapieadhärenz. Oft unerkannt bleibt eingeschränktes Kauvermögen durch Zahnersatz sowie Parodontitis mit Risiko der Mangelernährung und chronischer Inflammation.
Tab. 6
Faktoren, die die Harnkontinenz beeinflussen. (Aus Sirls 1999)
-Der M. detrusor wird schwächer und dünner, unfreiwillige Kontraktionen können auftreten. Das Harnblasenvolumen nimmt ab, die Restharnmenge zu
-Zunahme der Nykturie, u. a. wegen besserer Nierenfunktion im Liegen und eingeschränkter Fähigkeit, konzentrierten Urin herzustellen
-Timing der diuretischen Therapie
-Gebärmuttersenkung, atrophe Urethritis, atrophe Vaginitis
-Prostatahypertrophie mit Überlaufblase
-Stressinkontinenz nach TURP
-Glukosurie
-Blasenschrumpfung durch Dauerkatheteranlage
-Zystozelen
Symptome der Urämie/TNI können bei Älteren häufig schlechter erkannt werden, da weitere Ursachen denkbar sind (kognitive Einschränkungen durch „Altersabbau“, Hypervolämie durch Herzinsuffizienz, Gewichtsabnahme durch Depression, Juckreiz durch Schwierigkeiten bei der Körperpflege und trockene Haut, Herzrhythmusstörungen durch KHK etc.).
Bei Eintreten der Dialysepflicht entstehen häufig spezielle Anforderungen an die Dialysezentren: Viele Ältere haben Vorhofkatheter, häufig demenzielle Veränderungen mit starker Unruhe oder Non-Compliance bzgl. der Trinkmenge. Es müssen vermehrt Liegendtransporte und räumliche Abtrennungen bei MRSA-Besiedelung oder Unruhe/Demenz einkalkuliert werden, ggf. empfiehlt sich der Wechsel von Liegesesseln auf Betten. Zusätzlich sollten Massnahmen zur Sturzprophylaxe ergriffen werden (z. B. Haltegriffe). Die Mithilfe von Sozialarbeitern und Ernährungsberatern (Malnutrition) ist wünschenswert.

Pharmakotherapie

Je älter der Patient, desto mehr Tabletten nimmt er in der Regel ein. Patienten im Alter von 75–84 Jahren (ohne explizite CKD) bekommen häufig >6 Wirkstoffe gleichzeitig verordnet (Fialova et al. 2005). Das Risiko unerwünschter Arzneimittelinteraktionen ist erhöht, bei gleichzeitigem Vorliegen einer CKD steigt auch die Gefahr der Nichtbeachtung oder Überschätzung der Nierenfunktion mit entsprechender Toxizität. Insbesondere bei NSAR, Coxiben, Aminoglykosiden, iodhaltigem Röntgenkontrastmittel, Thiaziden, Chemotherapeutika (insbesondere Cisplatin) und Bisphosphonaten ist Vorsicht geboten. Dosisanpassung/Spiegelkontrollen sind u. a. bei Glykosiden, Vancomycin, Tetracyclin, Gentamicin und Tobramicin angezeigt.
NSAR stehen im besonderen Fokus der Gerontonephrologie, da sie überwiegend rezeptfrei erhältlich sind und wegen degenerativer Erkrankungen des Bewegungsapparates häufig und langdauernd eingenommen werden. NSAR können die Wirkung von Blutdrucksenkern antagonisieren und durch mehrere Mechanismen zum ANV führen: Renale Vasokonstriktion (insbesondere bei Älteren mit gesteigerter Prostaglandinsynthese durch Herzinsuffizienz, Ascites, Leberzirrhose), akute Tubulusnekrose, akute interstitielle Nephritis, Papillennekrosen (insbesondere Mischpräparate). Ältere Patienten haben eine höhere Prävalenz einer schweren Herzinsuffizienz mit konsekutiver Gabe von Aldosteronantagonisten (Spironolacton, Wirkdauer 48–72 h), die bei gleichzeitiger CKD (+ACE-Hemmer) die Hyperkaliämiegefahr deutlich erhöhen (Juurlink et al. 2004).
Unter den 81 potenziell inadäquaten Präparaten, vor deren unkritischem Einsatz bei Älteren die PRISCUS-Liste (Holt S, Schmiedl S, Thürmann PA; Universität Witten-Herdecke/HELIOS Klinikum Wuppertal, gefördert vom BMBF) warnt, sind allein 7 NSAR. Auch bei der diuretischen Therapie muss vorsichtig vorgegangen werden, da Ältere oft besonders empfindlich reagieren (s. Tab. 3).

Demenz und kognitive Einschränkungen bei Älteren mit CKD

An der Hämodialyse treten häufig und wiederholt hypotensive Episoden mit akuten zerebralen Ischämien auf. Diese können symptomatisch oder subklinisch ablaufen. Rasche Volumenverschiebungen und Elektrolyt-Shifts, Hämokonzentration mit zerebraler Hypoperfusion, Anämie, Urämie und metabolische Veränderungen, chronische Inflammation sowie die hohe Prävalenz des Diabetes mellitus können kumulativ zum Problem des kognitiven Abbaus beitragen. Hämodialysepatienten haben sogar in jungem Alter eine deutlich höhere Wahrscheinlichkeit, an kognitiven Störungen zu leiden als nierengesunde Patienten (Murray 2008).
Es wurde gezeigt, dass bei Älteren reduzierte Nierenfunktion und niedrige kognitive Fähigkeiten korrelieren, und es wird empfohlen, ältere Patienten mit höhergradiger CKD auf kognitive Einschränkungen zu screenen; dies ist mit einfachen standardisierten Tests möglich (Yaffe et al. 2010). Daten legen nahe, dass nur bei ca. 20 % aller CKD-Patienten mit kognitiven Störungen die Diagnose gestellt wird, aber das geschätzt bis zu 70 % der Dialysepatienten >55 Jahre mäßige bis schwere, dauerhafte Einschränkungen ihrer kognitiven Fähigkeiten erleiden (Review in Murray 2008). Neben den Risikofaktoren der allgemeinen Bevölkerung kommt bei CKD-Patienten noch das deutlich erhöhte kardiovaskuläre Risiko mit ca. 7-mal erhöhtem Schlaganfallrisiko dazu (ein Apoplex verdoppelt das Demenzrisiko unabhängig von der Nierenfunktion). Leider gibt es keine spezifische Therapie; neben der optimalen Einstellung der Risikofaktoren (u. a. Hypertonus, Diabetes) ist das Vermeiden hypotensiver Episoden an der Dialyse sowie das Erkennen begleitender depressiver Störungen wichtig.
Ältere CKD-Patienten haben zusätzlich ein höheres Risiko, ein Delir zu entwickeln, u. a. durch Polypharmakotherapie (besonders Betablocker, Diuretika, Steroide, Kalziumantagonisten), Elektrolytentgleisungen/Hyponatriämie und Dehydratation (Diuretika, Volumenentzug), Malnutrition, Komorbiditäten etc.

Depressionen beim älteren Dialysepatienten

Dialysepatienten haben ein signifikant höheres Selbstmordrisiko als die Allgemeinbevölkerung (Kurella et al. 2005), denn sie sind durch ihre spezielle Situation besonders gefährdet, depressive Störungen zu entwickeln. Diese, besonders die Altersdepression, gelten als deutlich unterdiagnostiziert. Häufige Ursachen wie Krankheit und Invalidität, Medikamentennebenwirkungen, demenzielle Entwicklung, das Gefühl, für andere eine Last zu sein, Abhängigkeitsgefühle, Identitätsverlust durch Aufgabe des Berufs, ggf. Partnerverlust, Umzug ins Alten- oder Pflegeheim werden bei Dialysebeginn verstärkt durch neue Belastungen: Kompetenzerwerb für den „Umgang mit der Krankheit“, Technikverständnis, hohe Anforderungen an die Compliance, restriktive Diätvorschriften etc.

Kachexie, Sarkopenie und Malnutrition beim älteren Dialysepatienten

Kachexie und Sarkopenie treten bei Dialysepatienten häufig auf und tragen zur erhöhten Mortalität und Morbidität bei (Mak und Rotwein 2006). Sarkopenie (altersbedingter Muskelschwund, ca. 1–3 % der Muskelmasse pro Jahr) ist ein multifaktorielles Geschehen und führt zu Gebrechlichkeit. Kachexie (Auszehrung, Schwund der subkutanen Fettmasse) hingegen ist ein komplexes metabolisches und inflammatorisches Syndrom, assoziiert mit chronischen Krankheiten und kann Mitursache einer Sarkopenie sein (Review in Rolland et al. 2011). Ein guter Parameter zum Screening der Muskelfunktion und damit indirekt auch des Ernährungsstatus ist die Kraft des Händedrucks („hand grip strength“, HGS) (Heimburger et al. 2000). Die HGS nimmt mit dem Alter ab, auch inflammatorische Zustände beeinflussen die HGS negativ. Bei geriatrischen Dialysepatienten treten Sarkopenie, Kachexie und Malnutrition oft kombiniert auf. Dialysepatienten sollten daher zu regelmäßigem Ausdauersport sowie zu Kraftübungen ermuntert werden. Ideal wäre eine Anleitung durch Physiotherapeuten bzw. Sportlehrer während der Dialyse, dies wird in einzelnen Zentren bereits getestet.

Transplantation

Auch ältere Patienten, besonders diejenigen mit Diabetes und/oder arterieller Hypertonie profitieren von einer zügigen Nierentransplantation, ihre Mortalität kann signifikant gesenkt werden (Molnar et al. 2012; Rao et al. 2007; Wolfe et al. 1999). Nicht unerwartet zeigen sie jedoch eine geringere „physical function“ als nierengesunde Patienten mit anderen chronischen Krankheiten (Hartmann 2009).
Für Deutschland gibt es seit 1999 das Allokationsverfahren ESP Eurotransplant Senior Program („old-for-old“), das Organe ≥65-jähriger Spender an ≥65-jährige Empfänger vergibt, vorzugsweise ortsnah (kurze Ischämiezeit) ohne Berücksichtigung der HLA-Kompatibilität (Frei et al. 2008). Durch die kürzere Wartezeit wird eine hohe Transplantationsrate bei den Älteren (≥65 Jahre) erzielt. Das Graft-Überleben nach Vergabemodus wird von Eurotransplant für den Zeitraum 2002–2012 folgendermaßen angegeben: Bei Standardallokation (n = 29.095) 5-Jahres-Überleben des Organs 73 %, bei ESP (n = 3.925) 47 %.
Die Nieren älterer Lebendspender (≥61 Jahre) zeigen häufiger eine geringe bis moderate Proteinurie post-Ntx sowie eine verminderte GFR prä- und post-Ntx (1.063 Transplantationen, 1980–2007, USA) (Noppakun et al. 2011). Die Nieren der ältesten Spendergruppe hatten das geringste Transplantatüberleben im Follow-up, besonders bei Vorliegen einer Proteinurie, dennoch waren etwas über 70 % der Transplantate nach 10 Jahren noch funktionierend. Bei ESP-Allokation finden sich höhere Rejektionsraten gegenüber den HLA-gematchten Kombinationen von Eurotransplant („Standard-Allokation“).

Therapie

Zahlreiche Faktoren tragen zur Nierenalterung bei (s. Tab. 1 und Tab. 2). Behandelbare, aggravierende Begleiterkrankungen wie Hypertonie und Diabetes mellitus müssen optimal eingestellt werden.
Jenseits der „üblichen Alterungsvorgänge“ erfolgt die Therapie „echter“ renaler Erkrankungen den Therapiestandards entsprechend und möglichst nach bioptischer Sicherung unter Berücksichtigung von Dosisanpassungen, Medikamenteninteraktionen und z. B. Zielblutdruckempfehlungen (Cave: Komorbidität: Koronarinsuffizienz, Stenosen hirnversorgender Gefäße). Immunsuppressive Therapie muss der nachlassenden Immunantwort im Alter Rechnung tragen. Insgesamt ist die Entwicklung von Leitlinien zur geriatrischen Nephrologie wünschenswert und wird aktuell auf verschiedenen Ebenen vorbereitet (z. B. ERBP (European Renal Best Practice) guideline der ERA/EDTA (European Renal Association/European Dialysis and Transplantation Association): „CKD management in the frail and/or elderly patient“, persönliche Kommunikation C. Wanner/Nürnberg). Ebenso sollte der Stellenwert der nephrologisch-geriatrischen (Früh)rehabilitationsmaßnahme nicht unterschätzt und das Angebot entsprechend gestärkt werden (Pommer et al. 2014).
Literatur
Alem AM, Sherrard DJ, Gillen DL et al (2000) Increased risk of hip fracture among patients with end-stage renal disease. Kidney Int 58:396–399PubMedCrossRef
Anderson S, Rennke HG, Zatz R (1994) Glomerular adaptations with normal aging and with long-term converting enzyme inhibition in rats. Am J Physiol 267:35–43
Aronow WS, Fleg JL, Pepine CJ et al (2011) ACCF/AHA 2011 expert consensus document on hypertension in the elderly: a report of the American College of Cardiology Foundation Task Force on Clinical Expert Consensus documents developed in collaboration with the American Academy of Neurology, American Geriatrics Society, American Society for Preventive Cardiology, American Society of Hypertension, American Society of Nephrology, Association of Black Cardiologists, and European Society of Hypertension. J Am Coll Cardiol 57:2037–2114PubMedCrossRef
Bargman JM (1993) Complications of peritoneal dialysis related to increased intraabdominal pressure. Kidney Int Suppl 40:75–80
Baylis C (2005) Changes in renal hemodynamics and structure in the aging kidney; sexual dimorphism and the nitric oxide system. Exp Gerontol 40:271–278PubMedCentralPubMedCrossRef
Baylis C (2012) Sexual dimorphism: the aging kidney, involvement of nitric oxide deficiency, and angiotensin II overactivity. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 67:1365–1372PubMedCentralPubMedCrossRef
Beckett NS, Peters R, Fletcher AE et al (2008) Treatment of hypertension in patients 80 years of age or older. N Engl J Med 358:1887–1898PubMedCrossRef
Burt VL, Whelton P, Roccella EJ et al (1995) Prevalence of hypertension in the US adult population. Results from the Third National Health and Nutrition Examination Survey, 1988-1991. Hypertension 25:305–313PubMedCrossRef
Carpenter MA, Kendall RG, O'Brien AE et al (1992) Reduced erythropoietin response to anaemia in elderly patients with normocytic anaemia. Eur J Haematol 49:119–121PubMedCrossRef
Carson RC, Juszczak M, Davenport A et al (2009) Is maximum conservative management an equivalent treatment option to dialysis for elderly patients with significant comorbid disease? Clin J Am Soc Nephrol 4:1611–1619PubMedCentralPubMedCrossRef
Cohen LM, Ruthazer R, Moss AH et al (2010) Predicting six-month mortality for patients who are on maintenance hemodialysis. Clin J Am Soc Nephrol 5:72–79PubMedCentralPubMedCrossRef
Coresh J, Selvin E, Stevens LA et al (2007) Prevalence of chronic kidney disease in the United States. Jama 298:2038–2047PubMedCrossRef
de Cavanagh EM, Piotrkowski B, Basso N et al (2003) Enalapril and losartan attenuate mitochondrial dysfunction in aged rats. Faseb J 17:1096–1098PubMed
Dimkovic N, Oreopoulos DG (2008) Assisted peritoneal dialysis as a method of choice for elderly with end-stage renal disease. Int Urol Nephrol 40:1143–1150PubMedCrossRef
Ekberg H, Tedesco-Silva H, Demirbas A et al (2007) Reduced exposure to calcineurin inhibitors in renal transplantation. N Engl J Med 357:2562–2575PubMedCrossRef
Epstein M, Hollenberg NK (1976) Age as a determinant of renal sodium conservation in normal man. J Lab Clin Med 87:411–417PubMed
Epstein FH, Prasad P (2000) Effects of furosemide on medullary oxygenation in younger and older subjects. Kidney Int 57:2080–2083PubMedCrossRef
Ershler WB, Sheng S, McKelvey J et al (2005) Serum erythropoietin and aging: a longitudinal analysis. J Am Geriatr Soc 53:1360–1365PubMedCrossRef
Ferder L, Inserra F, Romano L et al (1993) Effects of angiotensin-converting enzyme inhibition on mitochondrial number in the aging mouse. Am J Physiol 265:15–18
Fesler P, Safar ME, du Cailar G et al (2007) Pulse pressure is an independent determinant of renal function decline during treatment of essential hypertension. J Hypertens 25(1):1915–1920PubMedCrossRef
Fialova D, Topinkova E, Gambassi G et al (2005) Potentially inappropriate medication use among elderly home care patients in Europe. Jama 293:1348–1358PubMedCrossRef
Fliser D, Franek E, Joest M et al (1997) Renal function in the elderly: impact of hypertension and cardiac function. Kidney Int 51:1196–1204PubMedCrossRef
Floege J, Hudkins KL, Seifert RA et al (1957) Localization of PDGF alpha-receptor in the developing and mature human kidney. Kidney Int 51:1140–1150CrossRef
Franklin SS (2012) Elderly hypertensives: how are they different? J Clin Hypertens (Greenwich) 14:779–786CrossRef
Franklin SS, Wt G, Wong ND et al (1997) Hemodynamic patterns of age-related changes in blood pressure. The Framingham Heart Study. Circulation 96:308–315PubMedCrossRef
Frei U, Noeldeke J, Machold-Fabrizii V et al (2008) Prospective age-matching in elderly kidney transplant recipients--a 5-year analysis of the Eurotransplant Senior Program. Am J Transplant 8:50–57PubMed
Galla JH (2000) Clinical practice guideline on shared decision-making in the appropriate initiation of and withdrawal from dialysis. The Renal Physicians Association and the American Society of Nephrology. J Am Soc Nephrol 11:1340–1342PubMed
Glassock RJ (2010) Referrals for chronic kidney disease: real problem or nuisance? Jama 303:1201–1203PubMedCrossRef
Glassock RJ, Winearls C (2009) Ageing and the glomerular filtration rate: truths and consequences. Trans Am Clin Climatol Assoc 120:419–428PubMedCentralPubMed
Hartmann EL, Kitzman D, Rocco M et al (2009) Physical function in older candidates for renal transplantation: an impaired population. Clin J Am Soc Nephrol 4:588–594PubMedCentralPubMedCrossRef
Heimburger O, Qureshi AR, Blaner WS et al (2000) Hand-grip muscle strength, lean body mass, and plasma proteins as markers of nutritional status in patients with chronic renal failure close to start of dialysis therapy. Am J Kidney Dis 36:1213–1225PubMedCrossRef
Helenius M, Hanninen M, Lehtinen SK et al (1996) Changes associated with aging and replicative senescence in the regulation of transcription factor nuclear factor-kappa B. Biochem J 318(Pt 2):603–608PubMedCentralPubMed
Hermida RC, Ayala DE, Mojon A et al (2011) Bedtime dosing of antihypertensive medications reduces cardiovascular risk in CKD. J Am Soc Nephrol 22:2313–2321PubMedCentralPubMedCrossRef
Hiramatsu M (2007) How to improve survival in geriatric peritoneal dialysis patients. Perit Dial Int 27(Suppl 2):185–189
Hollenberg NK, Adams DF, Solomon HS et al (1974) Senescence and the renal vasculature in normal man. Circ Res 34:309–316PubMedCrossRef
Inker LA, Schmid CH, Tighiouart H et al (2012) Estimating glomerular filtration rate from serum creatinine and cystatin C. N Engl J Med 367:20–29PubMedCrossRef
Joly D, Anglicheau D, Alberti C et al (2003) Octogenarians reaching end-stage renal disease: cohort study of decision-making and clinical outcomes. J Am Soc Nephrol 14:1012–1021PubMedCrossRef
Jones MR, Gehr TW, Burkart JM et al (1998) Replacement of amino acid and protein losses with 1.1 % amino acid peritoneal dialysis solution. Perit Dial Int 18:210–216PubMed
Jones CA, Francis ME, Eberhardt MS et al (2002) Microalbuminuria in the US population: third National Health and Nutrition Examination Survey. Am J Kidney Dis 39:445–459PubMedCrossRef
Juurlink DN, Mamdani MM, Lee DS et al (2004) Rates of hyperkalemia after publication of the Randomized Aldactone Evaluation Study. N Engl J Med 351:543–551PubMedCrossRef
Kanasaki K, Kitada M, Koya D (2012) Pathophysiology of the aging kidney and therapeutic interventions. Hypertens Res 35:1121–1128PubMedCrossRef
Kaplan C, Pasternack B, Shah H et al (1975) Age-related incidence of sclerotic glomeruli in human kidneys. Am J Pathol 80:227–234PubMedCentralPubMed
Kshirsagar AV, Craig RG, Beck JD et al (2007) Severe periodontitis is associated with low serum albumin among patients on maintenance hemodialysis therapy. Clin J Am Soc Nephrol 2:239–244PubMedCrossRef
Kshirsagar AV, Craig RG, Moss KL et al (2009) Periodontal disease adversely affects the survival of patients with end-stage renal disease. Kidney Int 75:746–751PubMedCrossRef
Kurella Tamura M, Covinsky KE, Chertow GM et al (2009) Functional status of elderly adults before and after initiation of dialysis. N Engl J Med 361:1539–1547PubMedCrossRef
Kurella M, Kimmel PL, Young BS et al (2005) Suicide in the United States end-stage renal disease program. J Am Soc Nephrol 16:774–781PubMedCrossRef
Kurella M, Mapes DL, Port FK et al (2006) Correlates and outcomes of dementia among dialysis patients: the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study. Nephrol Dial Transplant 21:2543–2548PubMedCrossRef
Kurella M, Covinsky KE, Collins AJ et al (2007) Octogenarians and nonagenarians starting dialysis in the United States. Ann Intern Med 146:177–183PubMedCrossRef
Levey AS, Stevens LA, Schmid CH et al (2009) A new equation to estimate glomerular filtration rate. Ann Intern Med 150:604–612PubMedCentralPubMedCrossRef
Lindeman RD, Goldman R (1986) Anatomic and physiologic age changes in the kidney. Exp Gerontol 21:379–406PubMedCrossRef
Ljungqvist A, Lagergren C (1962) Normal intrarenal arterial pattern in adult and ageing human kidney. A microangiographical and histological study. J Anat 96:285–300PubMedCentralPubMed
Longstreth W Jr, Larsen EK, Klein R et al (2007) Associations between findings on cranial magnetic resonance imaging and retinal photography in the elderly: the Cardiovascular Health Study. Am J Epidemiol 165:78–84PubMedCrossRef
Luft FC, Weinberger MH, Grim CE et al (1986) Effects of volume expansion and contraction on potassium homeostasis in normal and hypertensive humans. J Am Coll Nutr 5:357–369PubMedCrossRef
Mak RH, Rotwein P (2006) Myostatin and insulin-like growth factors in uremic sarcopenia: the yin and yang in muscle mass regulation. Kidney Int 70:410–412PubMedCrossRef
Martin JE, Sheaff MT (2007) Renal ageing. J Pathol 211:198–205PubMedCrossRef
Miura Y, Asai A, Matsushima M et al (2006) Families' and physicians' predictions of dialysis patients' preferences regarding life-sustaining treatments in Japan. Am J Kidney Dis 47:122–130PubMedCrossRef
Molnar MZ, Streja E, Kovesdy CP et al (2012) Age and the associations of living donor and expanded criteria donor kidneys with kidney transplant outcomes. Am J Kidney Dis 59:841–848PubMedCentralPubMedCrossRef
Moss AH, Ganjoo J, Sharma S et al (2008) Utility of the "surprise" question to identify dialysis patients with high mortality. Clin J Am Soc Nephrol 3:1379–1384PubMedCentralPubMedCrossRef
Murray AM (2008) Cognitive impairment in the aging dialysis and chronic kidney disease populations: an occult burden. Adv Chronic Kidney Dis 15:123–132PubMedCentralPubMedCrossRef
Murray AM, Arko C, Chen SC et al (2006) Use of hospice in the United States dialysis population. Clin J Am Soc Nephrol 1:1248–1255PubMedCrossRef
Noppakun K, Cosio FG, Dean PG et al (2011) Living donor age and kidney transplant outcomes. Am J Transplant 11:1279–1286PubMedCrossRef
O'Hare AM, Choi AI, Bertenthal D et al (2007) Age affects outcomes in chronic kidney disease. J Am Soc Nephrol 18:2758–2765PubMedCrossRef
Pommer W, von Gersdorff G, Kunter U, Grupp C, Swoboda W, Servos W, Ketzler J, Fuhrmann I, Krause R-D, Wanner C (2014) Geriatrische Nephrologie - eine aktuelle Positionsbestimmung. Nieren- und Hochdruckkrankheiten 43:427–434
Rao PS, Merion RM, Ashby VB et al (2007) Renal transplantation in elderly patients older than 70 years of age: results from the Scientific Registry of Transplant Recipients. Transplantation 83:1069–1074PubMedCrossRef
Rathaus M, Greenfeld Z, Podjarny E et al (1992) Altered prostaglandin synthesis and impaired sodium conservation in the kidneys of old rats. Clin Sci (Lond) 83:301–306
Ritz E, Amann K, Koleganova N et al (2011) Prenatal programming-effects on blood pressure and renal function. Nat Rev Nephrol 7:137–144PubMedCrossRef
Rolland Y, Abellan van Kan G, Gillette-Guyonnet S et al (2011) Cachexia versus sarcopenia. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 14:15–21PubMedCrossRef
Rowe JW, Andres R, Tobin JD et al (1976) The effect of age on creatinine clearance in men: a cross-sectional and longitudinal study. J Gerontol 31:155–163PubMedCrossRef
Savazzi GM, Cusmano F, Vinci S et al (1995) Progression of cerebral atrophy in patients on regular hemodialysis treatment: long-term follow-up with cerebral computed tomography. Nephron 69:29–33PubMedCrossRef
Schmidt RJ (2012) Informing our elders about dialysis: is an age-attuned approach warranted? Clin J Am Soc Nephrol 7:185–191PubMedCrossRef
Shlipak MG, Wassel Fyr CL, Chertow GM et al (2006) Cystatin C and mortality risk in the elderly: the health, aging, and body composition study. J Am Soc Nephrol 17:254–261PubMedCrossRef
Sirls LT, Rashid T (1999) Geriatric urinary incontinence. Geriatr Nephrol Urol 9:87–99PubMedCrossRef
Smith SM, Hoy WE, Cobb L (1989) Low incidence of glomerulosclerosis in normal kidneys. Arch Pathol Lab Med 113:1253–1255PubMed
Streeten DH, Anderson GH Jr, Wagner S (1990) Effect of age on response of secondary hypertension to specific treatment. Am J Hypertens 3:360–365PubMedCrossRef
Takazakura E, Sawabu N, Handa A et al (1972) Intrarenal vascular changes with age and disease. Kidney Int 2:224–230PubMedCrossRef
Verhave JC, Fesler P, du Cailar G et al (2005) Elevated pulse pressure is associated with low renal function in elderly patients with isolated systolic hypertension. Hypertension 45:586–591PubMedCrossRef
Wasen E, Isoaho R, Mattila K et al (2004) Estimation of glomerular filtration rate in the elderly: a comparison of creatinine-based formulae with serum cystatin C. J Intern Med 256:70–78PubMedCrossRef
Wesson LG Jr (1969) Renal Hemodynamics in Physiological States. In: Wesson LG Jr (Hrsg) Physiology of the human kidney. Grune & Stratton, New York
Wetzels JF, Kiemeney LA, Swinkels DW et al (2007) Age- and gender-specific reference values of estimated GFR in Caucasians: the Nijmegen Biomedical Study. Kidney Int 72:632–637PubMedCrossRef
Wiggins JE, Goyal M, Sanden SK et al (2005) Podocyte hypertrophy, "adaptation," and "decompensation" associated with glomerular enlargement and glomerulosclerosis in the aging rat: prevention by calorie restriction. J Am Soc Nephrol 16:2953–2966PubMedCrossRef
Wolfe RA, Ashby VB, Milford EL et al (1999) Comparison of mortality in all patients on dialysis, patients on dialysis awaiting transplantation, and recipients of a first cadaveric transplant. N Engl J Med 341:1725–1730PubMedCrossRef
Yaffe K, Ackerson L, Kurella Tamura M et al (2010) Chronic kidney disease and cognitive function in older adults: findings from the chronic renal insufficiency cohort cognitive study. J Am Geriatr Soc 58:338–345PubMedCentralPubMedCrossRef
Yu BP, Masoro EJ, McMahan CA (1985) Nutritional influences on aging of Fischer 344 rats: I. Physical, metabolic, and longevity characteristics. J Gerontol 40:657–670PubMedCrossRef