DGIM Innere Medizin
Autoren
Daniel Kopf

Geriatrische Syndrome: Depression

Ein depressives Syndrom ist eine Störung, in deren Zentrum affektive Symptome und Störungen des Antriebs stehen. Im höheren Lebensalter tritt dieses Krankheitsbild mit ähnlicher Häufigkeit wie im mittleren Lebensalter auf. Für die Pathogenese sind Vereinsamung und Isolation wie auch körperlichen Erkrankungen und Gebrechlichkeit besonders bedeutsam. Die Spontanheilungsrate ist geringer als im mittleren Lebensalter; ohne Therapie der depressiven Störung verschlechtert sich auch die Prognose begleitender körperlicher Erkrankungen. Eine konsequente Therapie schließt idealerweise neben ausgewählten Antidepressiva mit gutem Verträglichkeitsprofil auch psychotherapeutische Ansätze sowie allgemein- und sozialmedizinische Maßnahmen ein. Hierunter bessern sich dann in der Regel nicht nur Stimmung und Antrieb, sondern auch körperliche Fitness und Selbstständigkeit im Alltag.

Definition und Klassifikation

Ein depressives Syndrom ist eine Störung, in deren Zentrum affektive Symptome und Störungen des Antriebs stehen. Symptome, die vegetative Funktionen betreffen, treten häufig hinzu. In schweren Fällen können zusätzlich sog. psychotische Symptome auftreten.
Die ICD-Klassifikation unterscheidet Haupt- und Zusatzsymptome und fordert, dass mindestens zwei der Hauptsymptome und eine variable Zahl der Zusatzsymptome auftreten müssen, um die Diagnose zu stellen. Haupt- und Zusatzsymptome sind in Tab. 1 aufgeführt.
Tab. 1
Symptome und Diagnosekriterien der Depression
Hauptsymptome
Gedrückte Grundstimmung (tiefe Traurigkeit oder Leere)
Anhedonie (Unfähigkeit, sich an wichtigen Dingen des Alltags zu freuen, Interesselosigkeit)
Antriebsstörung, Energielosigkeit
Zusatzsymptome
Verminderte Konzentration und Aufmerksamkeit
Mangelndes Selbstwertgefühl und Selbstvertrauen
Schuldgefühle, Gefühl der Wertlosigkeit
Negative und pessimistische Zukunftsperspektive
Appetitlosigkeit
Diagnosekriterien
Zeitkriterium: Die Symptome müssen über mindestens 2 Wochen vorliegen
-2 Hauptsymptome
-2 Zusatzsymptome
Mittelschwere depressive Episode:
-2 Hauptsymptome
-3–4 Zusatzsymptome
Schwere depressive Episode:
-3 Hauptsymptome
-mindestens 4 Zusatzsymptome
Diese einheitlich definierte Kernsymptomatik kann in unterschiedlichen Kontexten und Verlaufsformen auftreten. Krankheitsbilder können einmalig, episodisch wiederkehrend, im Wechsel mit manischen Episoden oder auch eher chronisch verlaufen. Sie können familiär gehäuft oder sporadisch vorkommen, mit deutlichem oder auch kaum erkennbarem Bezug zu äußeren Auslösern. Da sich in Therapiestudien gezeigt hat, dass das Ansprechen auf die unterschiedlichen Therapieformen sehr variabel ist, konzentriert sich die Forschung darauf, in dem großen Spektrum einzelne Krankheitsbilder abzugrenzen, die eine möglichst ähnliche Ätiologie, Pathogenese und Neurobiologie aufweisen, und die eine gezieltere Therapie ermöglichen. Die Forschung der letzten Jahrzehnte hat daher wiederholt eine Überarbeitung der Diagnosekriterien und Klassifikationen erfordert. International haben sich zwei konkurrierende Diagnosesysteme etabliert: Das der WHO, das im ICD 10 niedergelegt ist, und das der amerikanischen psychiatrischen Fachgesellschaft (DSM 5).
Die aktuelle Klassifikation der WHO, die ICD 10, ordnet die schwereren depressiven Störungen der Gruppe der affektiven Störungen (F3x) zu. Kürzere depressive Reaktionen, die als Anpassung an belastende Lebensereignisse angesehen werden, sowie Mischzustände aus Angst und Depression werden in die Gruppe der neurotischen, somatoformen und Belastungsstörungen (F4x) eigeordnet. Die Klassifikation wird in Tab. 2 dargestellt.
Tab. 2
ICD-Klassifikation depressiver Störungen. (Störungen, die nicht zu den depressiven Störungen gehören, aber auch in diesen Unterkapiteln klassifiziert werden, sind in Klammern genannt) (nach WHO, ICD 10)
Affektive Störungen
F30
F31
Bipolare affektive Störung
(-F31.1 Bipolare affektive Störung, gegenwärtig manische Episode ohne psychotische Symptome)
(-F31.2 Bipolare affektive Störung, gegenwärtig manische Episode mit psychotischen Symptomen)
-F31.3 Bipolare affektive Störung, gegenwärtig leichte oder mittelgradige depressive Episode
-F31.4 Bipolare affektive Störung, gegenwärtig schwere depressive Episode ohne psychotische Symptome
-F31.5 Bipolare affektive Psychose, gegenwärtig schwere depressive Episode mit psychotischen Symptomen
-F31.6 Bipolare affektive Psychose, gegenwärtig gemischte Episode
-F31.8 Sonstige bipolare affektive Störungen z. B. Bipolar-II-Störung
-F31.9 Bipolare affektive Störung, nicht näher bezeichnet
F32
Depressive Episode
-F32.0 Leichte depressive Episode
-F32.1 Mittelgradige depressive Episode
-F32.2 Schwere depressive Episode ohne psychotische Symptome
-F32.3 Schwere depressive Episode mit psychotischen Symptomen
-F32.8 Sonstige depressive Episoden
-F32.9 Depressive Episode, nicht näher bezeichnet
F33
Rezidivierende depressive Störung
-F33.0 Rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig leichte Episode
-F33.1 Rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig mittelgradige Episode
-F33.2 Rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig schwere Episode ohne psychotische Symptome
-F33.3 Rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig schwere Episode mit psychotischen Symptomen
-F33.4 Rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig remittiert
-F33.9 Rezidivierende depressive Störung, nicht näher bezeichnet
F34
-F34.0 Zyklothymia
-F34.1 Dysthymia
-F34.8 Sonstige anhaltende affektive Störungen
-F34.9 Anhaltende affektive Störung, nicht näher bezeichnet
F38
Andere affektive Störungen
F39
Nicht näher bezeichnete affektive Störung
Neurotische, Belastungs- und somatoforme Störungen
(F40
F41
-(F41.0 Panikstörung)
-F41.2 Angst und depressive Störung, gemischt
-(…)
F43
-(F43.1Posttraumatische Belastungsstörung)
-F43.21 Anpassungsstörung mit depressiver Reaktion
-(…)
Manchmal sind depressive Symptome Bestandteil eines anderen Krankheitsbilds, das durch andere, nicht affektive Leitsymptome gekennzeichnet ist. Für die Geriatrie bedeutsam ist v. a. die Demenz, in deren Verlauf neben der definierenden kognitiven Symptomatik zeitweise auch Traurigkeit mit Antriebslosigkeit und Apathie vorkommen. Hier ist wichtig, dass bei der Diagnostik die kognitive Symptomatik, auch wenn sie sich vielleicht zeitweise nicht sehr aufdrängt, gewürdigt wird, um eine Fehldiagnose zu vermeiden. Andere Beispiele sind schizoaffektive Störungen oder Persönlichkeitsstörungen, die aber für die geriatrische Praxis selten von Belang sind.

Epidemiologie

Die Punktprävalenz eines behandlungsbedürftigen depressiven Syndroms beträgt bei Menschen im Alter über 75 Jahren nach einer aktuellen Metaanalyse 7 % (Luppa et al. 2012). Damit ist die Depression ein sehr häufiges Problem in der älteren Bevölkerung. Trotzdem ist das höhere Lebensalter für sich allein betrachtet nicht mit schlechterer Stimmung verknüpft. Im Gegenteil scheint die Lebenszufriedenheit bei alten Menschen – trotz der Häufigkeit von körperlichen Problemen – nicht geringer zu sein als bei jüngeren Menschen. Der Anstieg der Prävalenzraten ist mit dem Lebensalter erheblich geringer ausgeprägt als bei anderen geriatrischen Syndromen. Im mittleren Lebensalter liegt die Punktprävalenz in Deutschland bereits bei 5,6 % (Jakobi et al. 2004).
Die Prävalenz im Alter liegt jedoch deutlich höher in Subpopulationen, in denen die Selbstständigkeit bedroht oder beeinträchtigt ist oder wenn körperliche Gebrechlichkeit vorliegt. So wurden bei Bewohnern von Pflegeheimen Prävalenzraten um 40–50 % gefunden (Weyerer und Bickel 2007). Auch in geriatrischen Kliniken ist die Prävalenz erheblich gesteigert und liegt in eigenen Beobachtungen bei 20–30 %, wenn auch leichtere Störungen einbezogen werden.
Auch wenn die Häufigkeit nicht ähnlich stark mit dem Alter ansteigt wie bei den übrigen geriatrischen Syndromen, gibt es gute Gründe, die Altersdepression als geriatrisches Syndrom einzustufen. Die Depression im Alter steht in einem sehr engen Zusammenhang mit Gebrechlichkeit, bedingt ein hohes Maß an funktioneller Einschränkung, ist stärker als in jüngerem Lebensalter multifaktoriell verursacht und benötigt ein multimodales Behandlungskonzept (Kopf und Hummel 2013).

Pathogenese

Zur Entstehung einer depressiven Störung im Alter tragen verschiedene Faktoren in interindividuell unterschiedlichem Ausmaß bei (Abb. 1):
  • neurobiologische Mechanismen
  • somatische Faktoren
  • soziale Belastungen
  • psychologisch-kognitive Mechanismen
Aktuelle Konzepte gehen davon aus, dass Ursachen aus mehreren der genannten Bereiche zusammenwirken; die alte Unterteilung in endogene, neurotische und reaktive Depressionen wird dem komplexen Krankheitsbild nicht gerecht.
Das Zusammenwirken verschiedener Faktoren lässt sich im Sinne des „milden chronischen Stresses“ verstehen, der beim Versagen von Kompensationsmechanismen zur Depression führt. Beispielhaft lässt sich das folgendermaßen veranschaulichen: Eine etwa 80-jährige Frau verliert nach langjähriger Ehe ihren Mann, den sie zuvor bei schwerer Erkrankung lange Zeit gepflegt hat. Zur Trauer kommt bei der Frau, für deren Selbstwertempfinden das Dasein für andere Menschen lebenslang wichtig war, der Verlust einer Sinn stiftenden Aufgabe hinzu. Funktionelle Einschränkungen aufgrund chronischer körperlicher Erkrankungen (z. B. Kniegelenksarthrose, Herzinsuffizienz mit Belastungsdyspnoe) erschweren den Aufbau neuer Kontakte außerhalb der eigenen Wohnung. Die hieraus resultierenden emotionalen Belastungen führen als chronischer Stress neuroendokrinologisch zu einer leichten, chronischen Aktivierung der Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenrinden-Achse mit leichtem Hyperkortisolismus. Dieser behindert die neuronale Plastizität, es kommt langfristig zu einer neuronalen Atrophie, insbesondere im Bereich des Hippokampus. Dadurch werden Lernprozesse erschwert, eingefahrene kognitive Muster verstärkt. Die emotionale Schwingungsfähigkeit nimmt ab. Es resultiert das klinische Bild einer mittelschweren depressiven Episode. Die neuroendokrinen Veränderungen wirken sich wiederum körperlich aus, verschlechtern eine latent diabetische Stoffwechsellage oder erhöhen über eine dauerhafte Sympathikusaktivierung das Risiko kardiovaskulärer Komplikationen.

Klinische Präsentation

Symptome einer depressiven Störung lassen sich grob einteilen in:
  • affektive Symptome
  • Veränderungen des Antriebs und der Psychomotorik
  • kognitive Störungen und
  • vegetative Symptome

Affektive Symptome

Traurigkeit, niedergedrückte Stimmung oder das Gefühl der inneren Leere und Gefühllosigkeit sind typische Symptome. Je schwerer die Depression ist, desto weniger lässt sich die Stimmung durch angenehme oder freudige Ereignisse auslenken. Die gedrückte Stimmung kann manchmal körperlich empfunden und lokalisiert werden, sie wird beispielsweise als schweres, enges Gefühl im Thorax lokalisiert. Wahrnehmungen und Interpretationen werden zunehmend negativ gefärbt, die Zukunftsaussichten pessimistisch eingeschätzt. Oft kommen Schuldgefühle hinzu, Patienten erleben sich als wertlos, belastend für die Umgebung. Das Denken wird eingeengt, positive Zukunftserwartungen werden als unrealistisch bewertet.
Veränderungen des Antriebs und der Psychomotorik: Meist geht eine depressive Störung mit einer Abnahme des Antriebs einher. Selbst kleine Alltagsaktivitäten wie z. B. die Körperpflege oder das Zubereiten einer einfachen Mahlzeit werden als anstrengend erlebt oder können nicht mehr ausgeführt werden. Dies verstärkt wiederum Schuldgefühle und Insuffizienzerleben. Andererseits kann es zu einer ungerichteten Antriebssteigerung kommen. Betroffene empfinden sich als getrieben, unruhig, gehen ziellos umher und kommen nicht zur Ruhe.

Kognitive Störungen

Neben der Einengung des Denkens tritt oft eine Grübelneigung auf. Belastende Gedanken drängen sich auf, das Denken wird kreisend. Man spricht von einem ruminativen („wiederkäuenden“) Denkstil. Dies geht andererseits mit Konzentrationsstörungen einher. Daraus können Gedächtnisstörungen resultieren, die zunächst schwer von einer Demenz unterschieden werden können, man spricht dann von depressiver Pseudodemenz. Negative Gedanken und Interpretationen können sich so verfestigen, dass sie einer objektiven Überprüfung nicht mehr zugänglich sind. Dies kann sich zu Verarmungs- oder Versündigungswahn sowie zu hypochondrischen Wahninhalten verstärken.

Vegetative Störungen

Der Appetit ist meist vermindert, oft kommt es zur Gewichtsabnahme. Eine Appetitsteigerung („Frustessen“) kommt vor, ist aber seltener. Der Schlaf ist meist gestört, häufig im Sinne von Früherwachen mit Grübelneigung und Tagesmüdigkeit. Die Symptome können eine Tagesrhythmik aufweisen mit leichter Besserung gegen Abend. Vegetative Funktionen werden bewusst wahrgenommen und als bedrohlich oder krankhaft erlebt. Typische Symptome sind Herzstolpern, unspezifische gastrointestinale Störungen, Globusgefühl, erschwerte Atmung und Schwindel. Schmerzen werden von Menschen mit depressiven Störungen intensiver wahrgenommen und belastender erlebt, oft auch mit gesundheitlichen Befürchtungen in Verbindung gebracht.
Im hohen Lebensalter sind atypische Verläufe und klinische Präsentationen häufig. Vegetative oder kognitive Störungen können das klinische Bild so dominieren, dass die affektiven Kernsymptome in den Hintergrund treten oder übersehen werden. Affektive Symptome müssen daher oft gezielt erfragt werden. Oft werden diese auch tabuisiert und nur bei einfühlsamer, wertschätzender Exploration geäußert.

Diagnostik und Differenzialdiagnostik

Die Diagnostik durch Eigenanamnese und idealerweise Fremdanamnese kann ergänzt werden durch standardisierte Explorationsverfahren. Ein standardisiertes Screening-Verfahren ist obligater Bestandteil des geriatrischen Assessments. Hierfür eignet sich beispielsweise die geriatrische Depressionsskala (Yesavage et al. 1982, Abb. 2), die in verschieden langen Versionen verfügbar ist. Andere Verfahren wie z. B. die „Hospital Anxiety and Depression Scale“ eignen sich darüber hinaus zur Verlaufskontrolle (Zigmond und Snaith 1983).
Die Zuordnung zu den diagnostischen Kategorien nach ICD 10 erfolgt, indem in der Exploration die Haupt- und Zusatzsymptome systematisch erfasst werden (Tab. 2).

Mischbilder

Bei geriatrischen Patienten sind subsyndromale depressive Störungen häufig. Darunter versteht man Krankheitsbilder, die nur einen Teil der Diagnosekriterien erfüllen. Trotzdem gibt es Evidenz, dass diese Patienten eine schlechtere Prognose haben. Dies liegt teilweise an einer größeren Überlappung der Symptome mit denen der Gebrechlichkeit. Langjährige Einnahme von Benzodiazepinen kann einzelne Symptome einer depressiven Störung (z. B. Antriebsarmut, geringe affektive Schwinungsfähigkeit, kognitive Störungen) auslösen. Mischbilder mit Angststörungen und kognitiven Störungen sind häufig und machen manchmal eine eindeutige Diagnose schwierig. In unklaren Fällen sollte zunächst eine antidepressive Therapie versucht und dann die Diagnose im weiteren Verlauf weiter überprüft werden.

Somatische Diagnostik

Eine größere Zahl von körperlichen Erkrankungen können depressive Episoden auslösen. Bei Diagnosestellung einer depressiven Störung sollte daher gerade bei älteren Menschen eine Untersuchung bezüglich ursächlicher oder begleitender somatischer Erkrankungen durchgeführt werden. Diese Abklärung dient erstens dazu, somatoforme Symptome, die im Verlauf der Depression auftreten, besser einordnen und gewichten zu können, andererseits kann die Therapie einer Depression frustran verlaufen, wenn auslösende Erkrankungen nicht behandelt werden. Besonderes Augenmerk sollte auf die Diagnostik von Schilddrüsen- und Nebenschilddrüsenerkrankungen, von Hyponatriämien, von Hirntumoren (z. B. Meningeom) und Vitamin-B12-Mangel gelegt werden. Neben einer zerebralen Schnittbildgebung zumindest einmal nach Diagnosestellung sollte daher ein internistisches Basislabor mit Elektrolyten und TSH, idealerweise auch Vitamin B12 erfolgen. Ein EKG ist nicht nur notwendig, um ggf. auftretende kardiale Symptome zuordnen zu können, sondern auch als Basisbefund vor Einleitung einer medikamentösen antidepressiven Therapie. Bei der Erhebung der Medikamentenanamnese muss besonders auf die Einnahme von Glukokortikoiden geachtet werden. Diese kann eine depressive Störung auslösen und unterhalten. Ist dies der Fall, muss überlegt werden, ob ein Verzicht, Austausch oder eine Dosisreduktion der Glukokortikoide möglich ist.

Therapie

Entsprechend der komplexen Pathogenese muss die Therapie auf mehreren Säulen beruhen:
  • Medikamentöse antidepressive Therapie
  • Therapie(-optimierung) auslösender und begleitender somatischer Erkrankungen
  • Physiotherapie, Ergotherapie, künstlerische Therapie
  • Soziotherapie
  • Seelsorge

Psychotherapie

Ältere Menschen äußern zunehmend Interesse und Bereitschaft an Psychotherapie. Es wurden verschiedene Verfahren für ältere Menschen erarbeitet, die teilweise, wie z. B. kognitiv-verhaltenstherapeutische Verfahren schon in prospektiven kontrollierten Studien evaluiert wurden. Psychotherapie der Depression bei älteren Menschen wirkt sich neben der Besserung der Depression günstig auf funktionelle Parameter aus. Wo immer Psychotherapie für betagte Menschen verfügbar ist, sollte sie depressiven Patienten empfohlen werden.

Medikamentöse Therapie

Bei mittelschweren und schweren depressiven Episoden ist die medikamentöse antidepressive Therapie indiziert. Im Alter werden als Mittel der Wahl neuere selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI) empfohlen. Bei schweren Verläufen oder einer komorbiden Schmerzsymptomatik kommen Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SNRI) in Betracht. Wenn initial eine schlaffördernde oder appetitsteigernde Wirkung erwünscht ist oder wenn unter den vorgenannten Substanzklassen eine Hyponatriämie auftritt, ist Mirtazapin eine häufig eingesetzte Alternative. Das neuere Antidepressivum Agomelatin hat ebenfalls ein Wirksamkeits- und Sicherheitsprofil, das den Einsatz bei älteren Menschen unterstützt. Die Studienbasis ist allerdings noch schmal.
Andere, bei Menschen im mittleren Lebensalter gerne eingesetzte Substanzen sind im Alter wegen des Risikoprofils problematisch und sollten allenfalls therapierefraktären Fällen in der Hand des Spezialisten vorbehalten bleiben: Trizyklische Antidepressiva haben bei älteren Menschen in therapeutisch wirksamen Dosen häufig anticholinerge Nebenwirkungen. Zusätzlich können sie EKG-Veränderungen verursachen. Ältere SSRI (Paroxetin, Fluoxetin, Fluvoxamin) sind starke Cytochrom-P450-Inhibitoren und können daher gefährliche Interaktionen verursachen. Für die Therapie mit Johanniskrautextrakten („Hypericum“) sind wegen der Cytochrom-P450-Induktion gefährliche Wechselwirkungen dokumentiert. Monoaminooxidaseinhibitoren können hypertensive Krisen induzieren.
Eine Übersicht über ausgewählte Antidepressiva, die im Alter eingesetzt werden, zeigt Tab. 3.
Tab. 3
Ausgewählte Antidepressiva bei depressiven Störungen im Alter
 
Sertralin (S), Citalopram (C), Escitalopram (E)
Venlafaxin (V), Duloxetin (D)
Mirtazapin
Wirkmechanismus
Selektiver Serotoninwiederaufnahmehemmer
Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer
Noradrenerg/serotonerg/alpha2-antagonistisch
Klinisches Wirkprofil
Initial aktivierend
Initial aktivierend
Sedierend, appetitanregend
D: koanalgetisch, auch wirksam bei Detrusorhyperaktivität
Cave
Hyponatriämie (Natriumkontrolle nach Eindosierung sinnvoll)
Hyponatriämie (Natriumkontrolle nach Eindosierung sinnvoll), Harnverhalt
 
C: QT-Verlängerung
Eindosierung
S: 25 – 0 – 0 – 0 mg
V: 75(37,5) – 0 – 0 mg
0 – 0 – 0 – 15 mg
C: 10 – 0 – 0 – 0 mg
D: 30 – 0 – 0 mg
 
E: 5 – 0 – 0 – 0 mg
  
Zieldosis
S: 50–100 mg morgens
V: 150 (bis 225) mg, morgens oder morgens und mittags
15–45 mg abends
C: 20–40 mg morgens
D: 60 mg morgens
 
E: 10 bis 20 mg morgens
  
Wegen der früh einsetzenden, im weiteren Verlauf meist abklingenden Nebenwirkungen wie Schwitzen, Benommenheit, Schwindel und gastrointestinaler Beschwerden werden Antidepressiva von Patienten oft vorzeitig abgesetzt. Meist sind die Nebenwirkungen jedoch mild und müssen nicht zum Therapieabbruch führen. Da die antidepressive Therapie erst nach 10 Tagen bis mehreren Wochen einsetzt, bringen Patienten die Besserung selten mit der Einnahme der Medikamente in Verbindung und setzen diese frühzeitig ab, wodurch das Rückfallrisiko erhöht ist. Nach einer ersten depressiven Episode sollte die Einnahme mindestens für drei Monate fortgesetzt werden.
Antidepressiva besitzen kein Abhängigkeitspotential. Allerdings gibt es bei abruptem Absetzen höherer Dosen gelegentlich Absetzsymptome. Diese können vermieden werden, wenn die Substanz über einige Tage ausgeschlichen wird.
Wichtig ist die Überprüfung des Therapieerfolgs. Wenn nach 4–6 Wochen keine ausreichende Wirkung eingetreten ist, sollte auf ein Antidepressivum mit anderem Wirkprinzip umgestellt oder damit kombiniert werden. Bei Therapieversagen kann eine Augmentation mit einer anderen Substanzklasse durchgeführt werden (z. B. Neuroleptika, Phasenprophylaktika). Bei sehr schweren oder refraktären Verläufen kann oft durch eine Elektrokrampftherapie eine Remission erzielt werden. Weitere Therapieoptionen in besonderen Fällen sind die transkranielle Magnetstimulation, Lichttherapie und Schlafentzugstherapie. Schwere oder therapierefraktäre Verläufe müssen unbedingt fachärztlich behandelt werden. Dies gilt auch dann, wenn in der Anamnese manische oder hypomanische Episoden vorgekommen sind, da hierfür andere Therapiealgorithmen gelten.

Begleitende Therapiemaßnahmen

Körperliches Training konnte in vielen Studien eine raschere und stabilere Remission begünstigen. Künstlerische Therapien und Ergotherapie tragen dazu bei, kreisende Gedanken zu durchbrechen und die oft eingeengte Sinneswahrnehmung zu erweitern. Gerade ältere Menschen beschäftigen sich während einer depressiven Episode oft mit existenziellen Fragen wie dem Lebensende, dem Sinn des Lebens und ihrer persönlichen Lebenssituation. Sie sind oft dankbar für eine Person, die sie in ihren spirituellen Bedürfnissen wahrnimmt. Ein begleitendes seelsorgerliches Angebot sollte daher in das Therapiekonzept einer Depression im Alter einbezogen werden.

Besondere Situationen

Trauer und Depression
Trauer nach Verlusterlebnissen hat viele Gemeinsamkeiten mit einer depressiven Episode. Neben der affektiven Kernsymptomatik treten oft Konzentrationsstörungen sowie vegetative Symptome wie Schlafstörungen und Appetitlosigkeit auf. Allerdings gibt es auch tendenzielle Unterschiede: seltener als bei einer depressiven Episode treten Abgeschlagenheit und ein vermehrtes Schlafbedürfnis sowie das Gefühl der Wertlosigkeit und Suizidgedanken auf. Menschen in Trauer können den Rollenerwartungen (z. B. in der Familie oder im Beruf) eher noch gerecht werden als Menschen mit einer depressiven Episode.
Manche Autoren grenzen von einer normalen Trauerreaktion eine komplizierte Trauerreaktion („complicated grief“) ab, die sich beispielsweise durch intensive Grübelneigung, durch Infragestellen des Todes der nahestehenden Person oder durch die Unfähigkeit, im Leben weiter zu gehen, auszeichnet. Diese komplizierte Trauerreaktion ist auch mit einem schlechteren körperlichen Gesundheitszustand assoziiert. Menschen mit kognitiven Einschränkungen oder geringer Bildung sind besonders gefährdet, eine komplizierte Trauerreaktion zu entwickeln.
Neben diesen qualitativen Unterschieden ist die Dauer der Trauerreaktion von Bedeutung. Wenn die symptomatische Episode kürzer als 2 Monate anhält, so ist das Risiko, in der Folge eine depressive Störung zu entwickeln, nicht höher als in der übrigen Bevölkerung. Bei längerer Dauer treten jedoch auch in der Folge häufiger depressive Störungen auf. Diese Daten zur Dauer der Trauerreaktion wurden an Menschen überwiegend im mittleren Lebensalter erhoben (Mojtabi 2011). Bei älteren Menschen ist die Datenlage schlechter.
Es scheint eine Beziehung zu existieren zwischen Ausmaß und Dauer der Trauerphase und der „Zentralität“ des Verlusts. Das heißt, je zentraler der Verlust das alltägliche Leben betrifft, desto länger und schwerer verläuft die Trauer. Für ältere Menschen hat die Bedeutung anderer Lebensbereiche wie Beruf, Hobbys, Freunde etc. oft stark abgenommen. Daher ist bei ihnen nach dem Verlust des Ehepartners das Risiko einer anhaltenden, das Leben dauerhaft behindernden Trauerreaktion besonders hoch.
Eine Trauerphase per se ist keine Indikation für eine antidepressive Therapie. Feste Kriterien, ab welchem Schweregrad und welcher Symptomatik eine Trauerreaktion behandlungsbedürftig wird, existieren nicht. Eine Therapieentscheidung sollte abhängig gemacht werden von der Verfügbarkeit sonstiger Ressourcen, die den Betroffenen unterstützen, von der Gefährdung der Gesundheit und des alltäglichen Lebens und natürlich vom Wunsch des Patienten.
Suizidalität
Das Risiko, durch Suizid zu versterben, steigt mit zunehmendem Lebensalter kontinuierlich an. Bei Männern ist das Risiko höher als bei Frauen. Alleinstehende Menschen haben ein höheres Risiko als Menschen, die in einer festen Partnerschaft leben. Bei den meisten Suiziden steht auch im Alter eine psychiatrische Erkrankung als Ursache im Vordergrund: an erster Stelle stehen depressive Syndrome, gefolgt von Alkoholabhängigkeit, auch die Schizophrenie, die im Alter selten ist, erhöht das Suizidrisiko. Reine Bilanzsuizide sind auch im höheren Lebensalter selten.
Dem Suizidversuch geht das sog. präsuizidale Syndrom voraus. Es ist gekennzeichnet durch eine Einengung des Denkens auf Pseudoalternativen, in denen der Suizidversuch als einzige Alternative zu einer sonst als unerträgliche Situation wahrgenommen wird. Andere konkrete Hilfen in der aktuellen Situation werden zunehmend ausgeblendet. Andererseits ist das präsuizidale Syndrom durch Ambivalenz gekennzeichnet, Suizidgedanken werden als quälend empfunden, aber oft wegen der Tabuisierung nicht geäußert. In dieser Situation wird vom Patienten oft das einfühlsame, nicht wertende, gezielte Nachfragen nach Suizidgedanken als entlastend erlebt. Wenn Suizidgedanken spontan geäußert werden, ist es wichtig, einfühlsam nachzufragen.
Oft gelingt es, im Gespräch das als besonders stark belastende Problem zu erfragen und sich mit dem Patienten auf eine gemeinsame Suche nach alternativen Lösungen zu einigen. Für diese Zeit kann ein Antisuizidvertrag geschlossen werden, der – ggf. für einen begrenzten Zeitraum – suizidale Handlungen ausschließt, um einer Suche nach Alternativen Raum zu geben. Dies sollte durch einen erfahrenen Psychiater oder Psychotherapeuten geschehen.
Gefahr ist im Verzug, wenn der Patient bereits konkrete Pläne geschmiedet oder Vorbereitungen getroffen hat oder sich auf die Suche nach alternativen Lösungsstrategien nicht einlassen möchte oder kann. Das Risiko ist zusätzlich erhöht, wenn der Betroffene allein ohne soziale Bindungen lebt und wenn jegliche Zukunftsperspektive fehlt. Dann sind u. U. sichernde Maßnahmen wie die Unterbringung in einer geschlossenen Einrichtung erforderlich.
Allerdings ist im höheren Lebensalter die Auseinandersetzung mit dem Lebensende ein natürlicher Vorgang. Der Wunsch, bald zu sterben, kann verbunden sein mit einer dankbaren Rückschau auf ein erfülltes Leben und ist dann meist nicht verbunden mit Überlegungen, dem Leben selbst ein Ende zu setzen. In der Regel gelingt es leicht, diese Situation im Gespräch von Suizidalität zu differenzieren.

Prognose

Depressive Episoden haben auch im Alter bei konsequenter Therapie eine gute Heilungschance. Im mittleren Lebensalter haben leichte depressive Episoden eine relativ hohe Spontanheilungsrate. Dies scheint im hohen Lebensalter nicht der Fall zu sein. Ohne Therapie ist die Gefahr der Chronifizierung hoch. Depressivität erhöht das Risiko und die Mortalität einer Vielzahl von körperlichen Erkrankungen, insbesondere Diabetes mellitus, koronare Herzkrankheit und Schlaganfall. Daher sind depressive Syndrome ein wichtiger Risikofaktor, stationär pflegebedürftig zu werden (Harris 2007). Problematisch ist allerdings auch der unkritische Einsatz von Antidepressiva bei betagten Menschen, der nicht in ein multimodales, strukturiertes Behandlungskonzept eingebunden ist, da sie eine Vielzahl von medizinischen Risiken erhöht, insbesondere das Sturzrisiko (Coupland et al. 2011). Eine effektive, multimodale antidepressive Therapie wirkt sich dagegen nicht nur günstig auf affektive Symptome aus, sondern bessert zusätzlich den Verlauf komorbider körperlicher Erkrankungen und verringert die Mortalität (Katon et al. 2010).
Literatur
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