Geriatrische Syndrome: Ernährung

Die Ernährung bedarf im höheren Alter einer weitaus größeren Aufmerksamkeit als in anderen Lebensphasen; dabei stellt die Kindheit allerdings eine Ausnahme dar. Der Ernährungsstatus eines älteren Menschen ist unmittelbar mit dessen Prognose hinsichtlich Funktionalität, Morbidität und Mortalität verbunden (Kaiser et al. 2010; Martyn et al. 1998). Auch in Anbetracht der gegenwärtigen demographischen Entwicklung ist es erforderlich, die Selbständigkeit älterer Menschen so lange wie möglich zu erhalten. Daher sind Kenntnisse über die Erfordernisse einer adäquaten Ernährung des gesunden älteren Menschen als auch des älteren Patienten unverzichtbar.

Etwa ab dem 70. Lebensjahr ist bei älteren Menschen eine Gewichtsabnahme von 250–400 g pro Jahr als eine normale Entwicklung zu betrachten. Dabei handelt es sich ganz überwiegend um einen Verlust an Muskelmasse, der bereits um das 30. Lebensjahr beginnt, sich jedoch im Alter deutlich akzeleriert (Abb. 1). Ein altersassoziierter Verlust von Muskelmasse ist an sich als physiologisch zu betrachten. Interindividuell variiert dessen Ausmaß jedoch beträchtlich. In schwerer Ausprägung spricht man vom Vorliegen einer Sarkopenie. Die Fettmasse hingegen nimmt bei den meisten älteren Erwachsenen sowohl in absoluten Zahlen als auch prozentual in Bezug auf die Gesamtkörpermasse zu. Die hier beschriebenen altersassoziierten Veränderungen der Körperzusammensetzung haben in vielerlei Hinsicht Bedeutung, zum einen durch das Verhältnis von Muskel- zu Fettmasse hinsichtlich der individuellen Mobilität, zum anderen auch für pharmakokinetische Überlegungen.

Mit steigendem Lebensalter ist eine Abnahme des Kalorienbedarfs zu beobachten. Diese ist nur zu einem geringen Teil Folge von Veränderungen der Körperzusammensetzung mit einer Zunahme der Fett- und einer Abnahme der Muskelmasse. Ganz überwiegend handelt es sich um eine Konsequenz aus der insbesondere jenseits des 70. Lebensjahres deutlich abnehmenden körperlichen Aktivität. Basierend auf diesen Tatsachen kann die in Tab. 1 zusammengefasste vereinfachende Kalkulation des individuellen Kalorienbedarfs vorgenommen werden. Für eine exaktere Kalkulation sollte auch im Alter die Harris-Benedict-Gleichung für die Berechnung des Ruheenergieumsatzes benutzt werden (Harris und Benedict 1918). Dieser wird anschließend mit einem Faktor multipliziert, der dem individuellen Aktivitätsgrad bzw. bei Patienten der Krankheitsschwere entspricht (Alix et al. 2007). Für beide Formen der Berechnung – die vereinfachte und die klassische – gilt jedoch, dass im Einzelfall erhebliche Abweichungen von den berechneten Werten möglich sind. Es empfiehlt sich daher die individuelle Empfehlung ggf. anhand der Gewichtsentwicklung zu modifizieren, z. B. weitere Gewichtsabnahme bei vollständigem Verzehr der errechneten Kalorienmenge führt zu einer Anhebung der Gesamtkalorienzufuhr.

Bezüglich des Bedarfs an Makronährstoffen ist zu berücksichtigen, dass der Zufuhr einer ausreichenden Menge an Protein eine besondere Bedeutung zukommt, da diese für den Erhalt der Funktionalität verschiedenster physiologischer Systeme entscheidend ist. Beispielhaft seien das muskuloskelettale System und das Immunsystem genannt. Gegenüber der WHO-Empfehlung von 0,8 g/kg Körpergewicht (KG), die keinen Unterschied zwischen jüngeren und älteren Erwachsenen macht, sollte nach Meinung der überwiegenden Zahl der auf diesem Gebiet forschend tätigen Experten bei älteren Erwachsenen eine tägliche Zufuhr von 1,0–1,2 g Protein/kg KG veranschlagt werden (Bauer et al. 2013). Bei älteren Patienten mit akuten und chronischen Erkrankungen kann eine Zufuhr von bis 1,5 g Protein pro Tag bezogen auf das Normalgewicht erforderlich sein. Patienten mit schwerer Niereninsuffizienz (GFR <30) sollten maximal 0,8 g/kg KG Protein pro Tag mit regelmäßiger Kontrolle der Nierenwerte konsumieren. Die empfohlene Proteinzufuhr bei älteren Menschen ist nachfolgend aufgelistet (Bauer et al. 2013):

Während der Energiebedarf mit steigendem Alter aus den dargestellten Gründen zurückgeht, bleibt der Mikronährstoffbedarf demgegenüber konstant. Dies bedeutet, dass ein älterer Mensch mit einer geringeren Menge an Kalorien die identische Menge an Mikronährstoffen wie ein jüngerer Erwachsener aufnehmen muss. Daraus ergibt sich die Forderung, dass ältere Erwachsene ernährungsphysiologisch besonders hochwertige Lebensmittel zu sich nehmen sollten. Bei Personen mit einer Kalorienzufuhr unter 1.200–1.400 kcal am Tag sollte eine Supplementierung von Mikronährstoffen erwogen werden, da der diesbezügliche Bedarf nicht mehr aus natürlichen Lebensmitteln gedeckt werden kann.

Eine besondere Situation liegt hinsichtlich der Versorgung mit Vitamin D vor. Es handelt sich streng genommen nicht um ein Vitamin, da es nicht nur mit der Nahrung aufgenommen, sondern zu einem wesentlichen Teil in der Haut synthetisiert wird. Aufgrund der Hautalterung kann der Bedarf an Vitamin D im höheren Alter bei vielen Personen nicht mehr gedeckt werden. Insbesondere in den Wintermonaten ist daher bei vielen Senioren ein Vitamin-D-Mangel zu diagnostizieren. Die aktuelle Zufuhrempfehlung der DGE (Deutsche Gesellschaft für Ernährung) lautet 20 μg (800 IE) pro Tag bei fehlender endogener Synthese (Deutsche Gesellschaft für Ernährung 2012). Da diese Empfehlung in der Regel durch diätetische Maßnahmen nur schwer gedeckt werden können, ist eine Vitamin-D-Supplementierung mit mindestens 1000 IE/Tag indiziert, um u. a. das individuelle Optimum an Knochenstruktur und Muskelfunktion zu sichern.

Die Prävalenz der Malnutrition nimmt mit dem Alter deutlich zu. Dies konnte sowohl für den stationären als auch für den ambulanten Bereich gezeigt werden (Kaiser et al. 2010) (Abb. 2). Es gilt dabei jedoch zu beachten, dass sich die relativen und absoluten Zahlen in den verschiedenen Publikationen aufgrund unterschiedlicher Diagnosekriterien unterscheiden können (s. auch Abschnitt zur Rationelle Diagnostik). Die höchsten Prävalenzzahlen in Prozent weisen das Krankenhaus einschließlich rehabilitativer Einrichtungen und der Pflegeheimbereich auf. In Letzterem lässt sich aber auch wegen der dort etablierten Kontrollen durch den MDK eine deutliche Verbesserung zu früheren Erhebungen sowie im Vergleich zu anderen europäischen Ländern beobachten. Der altersassoziierte Anstieg der Prävalenz der Malnutrition lässt sich demgegenüber bei Krankenhauspatienten weiterhin auf eindrückliche Weise nachvollziehen. Hier sind es die Abteilungen mit einem hohen Anteil älterer Patienten, besonders die Innere Medizin und die Geriatrie, die die höchsten Prävalenzwerte aufweisen (Pirlich et al. 2006) (Abb. 3). Wenngleich sich bei sehr vielen älteren Krankenhauspatienten eine weitere Gewichtsabnahme während des stationären Aufenthaltes findet, ist die Mehrzahl bereits bei Aufnahme von einer Malnutrition betroffen.

Im anzahlmäßig größten, dem ambulanten Sektor finden sich niedrigere relative Prävalenzzahlen für eine Malnutrition. Dies darf jedoch nicht darüber hinwegtäuschen, dass sich hier die größte absolute Anzahl von Mangelernährten nachweisen lässt. Es sind vor allem ältere Menschen, die auf die Unterstützung durch soziale Dienste angewiesen sind und dabei funktionelle und/oder kognitive Defizite aufweisen.

Für den älteren Patienten mit Malnutrition ist es typisch, dass sich in der Regel mehrere ätiologische Faktoren kombinieren. Die Entstehung einer Malnutrition vollzieht sich dabei auf dem Boden altersphysiologischer Veränderungen. Am bedeutsamsten sind hierbei sicherlich die hormonell gesteuerten Veränderungen der Appetitregulation mit einer Abnahme des Hungerempfindens und einer Zunahme der postprandialen Sättigung. Zudem gilt es zu beachten, dass bei älteren Menschen nach einer Periode reduzierter Kalorienzufuhr – z. B. im Kontext einer akuten Erkrankung – nur langsam eine Steigerung derselben auf das Bedarfsniveau zu beobachten ist. Der im jüngeren Erwachsenenalter zu beobachtende Jojo-Effekt fehlt. Mit steigendem Lebensalter ist zudem häufig eine Abnahme des Geruchs- und Geschmacksempfindens zu beobachten.

Die Relevanz der individuell bedeutsamen ursächlichen Faktoren unterscheidet sich nach der Lebenssituation des Patienten. So überwiegen während eines Krankenhausaufenthaltes oftmals krankheitsassoziierte Einflüsse wie gastrointestinale Symptome, (Multi-)Medikation, inflammatorische Prozesse mit konsekutiver Appetitstörung oder längere Nüchternphasen aufgrund von geplanten Untersuchungen oder Eingriffen. Demgegenüber ist im Pflegeheimbereich und bei noch selbstständig lebenden älteren Menschen von einer großen Relevanz funktioneller Störungen – z. B. Paresen der oberen Extremität, dysphagische Beschwerden, kognitive Defizite – auszugehen. Im ambulanten Bereich ist zudem die große Bedeutung depressiver Erkrankungen zu beachten. Nachfolgend werden mögliche Ursachen aufgelistet (Bauer et al. 2008; Bauer 2011):

Die Diagnose einer Malnutrition im Alter bedarf in der Regel keiner anspruchsvollen Diagnostik. Einige Optionen sind in Tab. 2 aufgelistet. Bereits wenige Parameter gestatten die Identifizierung der betroffenen Patienten. Dies sind in erster Linie folgende: relevante Gewichtsabnahme, niedriger BMI und unzureichende Verzehrsmenge bzw. erhöhter Bedarf. In Institutionen kann zur Erfassung des individuellen Verzehrs die Verwendung von sog. Tellerschemata sehr hilfreich sein, die dies auf einfache Weise schichtübergreifend gestatten (Abb. 4).

Ein umfangreiches Labor ist in aller Regel unter dem Gesichtspunkt der Diagnose einer Malnutrition nicht notwendig. Als Ausnahme kann hier das Serumalbumin betrachtet werden. Seine Bestimmung kann bei älteren Personen, die keine akuten oder chronischen entzündlichen Erkrankungen, keine Proteinurie oder Lebersynthesestörung aufweisen, bei der Beurteilung des Ernährungszustandes und bei der Bewertung der eingeleiteten Therapie hilfreich sein.

Der hier beschriebene diagnostische Ansatz bezieht sich v. a. auf die Erkennung eines Defizits an Makronährstoffen (Protein, Kohlenhydrate, Lipide). Die Identifizierung von Mikronährstoffdefiziten ist demgegenüber schwieriger. Hier kann die laborchemische Bestimmung einzelner Parameter zwar sinnvoll sein, von einer unkritischen Indikationsstellung zur Bestimmung von Vitaminen und Spurenelementen ist jedoch dringend abzuraten. Es sei lediglich auf die im Alter häufige Unterversorgung mit Vitamin B₁₂ und Vitamin D hingewiesen. Während für Ersteres neben einer mangelnden Zufuhr auch der altersassoziierten Beeinträchtigung der Resorption Bedeutung zukommt, ist für Letzteres die Hauptursache bei der im Alter verminderten dermalen Syntheseleistung zu suchen. Bezüglich einer ausführlichen Darstellung des Mangels an Mikronährstoffen bei älteren Erwachsenen soll auf Übersichten verwiesen werden (Volkert et al. 2012; Schmid et al. 2002).

Bei Aufnahme in ein Krankenhaus oder Pflegeheim sowie im ambulanten Sektor ist der Einsatz von Screening-Verfahren zur Beurteilung des Ernährungszustandes sinnvoll. Es handelt sich dabei um Fragebögen, die anhand des individuell ermittelten Scores die betreffende Person einer Kategorie – guter Ernährungszustand, Risiko für Malnutrition, manifeste Malnutrition – zuordnen lassen. Für das Krankenhaus empfiehlt sich für ältere Patienten die Verwendung des Nutritional Risk Screening 2002 (Kondrup et al. 2003), für den Pflegeheim- und Rehabilitationsbereich sowie die ambulante Versorgung sollte der Kurzform des Mini Nutritional Assessments (Kaiser et al. 2009) (Abb. 5) der Vorzug gegeben werden. Alternativ ist auch die Verwendung anderer Bögen möglich. Jedoch sollte Wert auf das Vorhandensein einer wissenschaftlichen Validierung und eine einfache Handhabung gelegt werden. Ein Screening-Verfahren ist bei Vorliegen einer Malnutrition jedoch lediglich ein Anfang. Es muss sich in diesen Fällen die Bestimmung des Schweregrades der Malnutrition und die Suche nach den ätiologisch relevanten Faktoren anschließen. Hier kann die Verwendung von Checklisten hilfreich sein.

Wie bereits weiter oben ausgeführt, stellt die Erkennung der im Einzelfall vorliegenden ätiologischen Faktoren die Basis einer erfolgreichen Therapie dar. Im Mittel weisen etwa 70 % der von einer Malnutrition im Alter betroffenen Patienten potenziell behandelbare ursächliche Faktoren auf. Hier ist allein die Kombination aus Behandlung der Kausalfaktoren mit einer Ernährungstherapie als erfolgversprechend anzusehen. Eine differenzierte Analyse der individuell relevanten Faktoren sowie die Umsetzung des sich daraus ableitenden therapeutischen Konzeptes werden oftmals nur in interdisziplinären Strukturen gelingen. Beispielhaft sei die Zusammenarbeit von Arzt, Logopädie und Pflege in der Entwicklung eines Ernährungskonzeptes für Patienten mit Schluckstörungen genannt. Sicherlich gestatten es die lokal vorhandenen Strukturen oftmals nicht, das Optimum einer solchen Kooperation zu erzielen. Jedoch sollte in jedem Einzelfall zumindest ein ernsthafter Versuch in dieser Hinsicht unternommen werden, da man nur auf diese Weise der für das Alter typischen Komplexität in der Ätiologie geriatrischer Syndrome, im vorliegenden Fall der Malnutrition, gerecht werden kann. Tab. 3 zeigt mögliche Therapieansätze für unterschiedliche Ursachen.

Die Entwicklung eines individuellen Ernährungskonzeptes muss die lokal vorhandenen Ressourcen und Spezialisierungen berücksichtigen. Für Institutionen wie Pflegeheimen und Krankenhäuser empfiehlt sich der Einsatz eines vor Ort entworfenen Algorithmus, welcher die vorhandenen Möglichkeiten in adäquater Weise berücksichtigt.

Für den ambulanten Bereich wurde unlängst von einer Expertengruppe der Deutschen Gesellschaft für Ernährungsmedizin in einem Konsensusdokument ein Algorithmus zum supportiven Einsatz von Trinknahrung vorgestellt, der für den zielgerichteten Einsatz nützliche Anhaltspunkte bietet und die Besonderheiten älterer Patienten reflektiert (Weimann et al. 2012) (Abb. 6). Hinsichtlich der optimalen Kalorienzufuhr von Trinknahrung wird aktuell ein Volumen von 600–800 kcal/Tag angegeben.

Die DGEM-Leitlinien für die Klinische Ernährung in der Geriatrie fassen den Nutzen u. a. von Trinknahrung für geriatrische Patienten zusammen (Volkert et al. 2013). Mehrere Studien belegten, dass Trinknahrung den Ernährungszustand verbessern, die Verweildauer im Krankenhaus und die Mortalität von geriatrischen Patienten verringern kann.