DGIM Innere Medizin
Autoren
Stefan Schubert und Christoph Lübbert

Giardia lamblia

Lambliasis (Giardiasis) ist eine durch Giardia lamblia hervorgerufene Infektionskrankheit des oberen Dünndarms, bei der es meist zu Bauchschmerzen, Durchfall und Blähungen kommt. Die Erkrankung kommt infolge mangelhafter hygienischer Lebensbedingungen insbesondere in tropischen und subtropischen Gebieten vor. Die Übertragung erfolgt fäkal-oral über die Nahrungskette, aber auch eine direkte Mensch-zu-Mensch-Übertragung durch Schmierinfektion ist möglich. Die Symptomatik reicht von Bauchschmerzen, abdominellen Krämpfen, Übelkeit, Appetitlosigkeit, ausgeprägtem Meteorismus, Flatulenz und wässrigen, oft übelriechenden Durchfällen, mitunter auch mit Fettstühlen, bis hin zur Entstehung eines Malabsorptionssyndroms mit Gewichtsverlust. Der mikroskopische Nachweis wird zunächst über die Stuhluntersuchung versucht, ggf. ist er auch erst nach endoskopischer Materialgewinnung im oberen Dünndarm möglich. Die Therapie erfolgt in erster Linie mit Metronidazol oder anderen Nitroimidazolpräparaten. Bei Metronidazolresistenz kann eine Behandlung mit Paromomycin, Albendazol oder Nitazoxanid versucht werden.

Definition

Bei der Lambliasis/Giardiasis handelt es sich um eine Infektion des oberen Dünndarms durch Giardia lamblia, die meist mit Bauchschmerzen, Durchfall und Blähungen verbunden ist.

Erreger

Der Erreger ist Giardia lamblia (zu den intestinalen Protozoen gehörend, Klasse Mastigophora, Flagellata). In der Literatur finden sich auch die Speziesbezeichnungen Giardia intestinalis und G. duodenalis. Die Bezeichnungen Lambliasis und Giardiasis für den Befall beim Menschen haben sich in der Fachliteratur etabliert – letztere vor allem im französischen Schrifttum. Der Begriff Giardiasis scheint sich aber auch in der angloamerikanischen Literatur mehr und mehr durchzusetzen.
Die korrekte Bezeichnung der humanpathogenen Spezies ist bisher jedoch nicht endgültig geklärt. Nach heutigem Wissensstand gibt es mehrere Subtypen, von denen einige nur für den Menschen, andere nur für Tiere, wiederum andere für beide pathogen sind. Zu letzteren scheinen die Genotypen A und B zu gehören, da sie beim Menschen und bei Haustieren wie Hunden, Katzen und Rindern gefunden wurden. Primär tierpathogene Lamblienspezies kommen weltweit bei zahlreichen Säugetierarten vor (z. B. Giardia bovis, Giardia canis, Giardia cati).

Epidemiologie

Das Verbreitungsgebiet der Lambliasis/Giardiasis beim Menschen ähnelt sehr dem der Amöbiasis. Die Erkrankung kommt daher heute ähnlich wie die Amöbiasis infolge mangelhafter hygienischer Lebensbedingungen in einem Großteil der Weltbevölkerung, besonders in tropischen und subtropischen Gebieten, vor. Ein gleichzeitiger Befall mit beiden intestinalen Parasitosen ist in Endemiegebieten häufig. In den letzten Jahrzehnten wurde beispielsweise über eine Befallshäufigkeit mit Lamblien in lateinamerikanischen, afrikanischen und asiatischen Slumgebieten von über 80 % bei Kindern und 30 % bei Erwachsenen berichtet, während diese in Mitteleuropa bereits unter 1 % lag. In Deutschland wird heute wieder häufiger ein Lamblienbefall bei Tropenreisenden festgestellt, insbesondere bei Rucksacktouristen nach Aufenthalt in Indien, sowie bei Migranten aus tropischen und subtropischen Ländern. Die Inzidenz einer Infektion mit Giardia lamblia hierzulande liegt bei ca. 5/100.000.

Infektionsweg und Biozyklus

Die Übertragung erfolgt fäkal-oral über die Nahrungskette, aber auch eine direkte Mensch-zu-Mensch-Übertragung durch Schmierinfektion ist möglich. Da es im Gegensatz zur Amöbiasis auch ein Tierreservoir für bestimmte Lambliensubtypen gibt, die zugleich für den Menschen pathogen sind, ist zusätzlich eine zoonotische Übertragung denkbar, vor allem von Haustieren. Neuere Beobachtungen, besonders bei Personal in Kleintierpraxen, lassen dies vermuten.
Die Infektion erfolgt durch orale Aufnahme von Zysten, die im ausgereiften Stadium vier Kerne besitzen (Abb. 1). Im oberen Dünndarm erfolgt die Exzystierung mit der Umwandlung in die beweglichen Trophozoiten (Abb. 2). Im Gegensatz zu den Amöben, die im Kolon parasitieren, verbleiben die Trophozoiten der Lamblien in den oberen Dünndarmabschnitten. Sie besitzen Geißeln für eine rasche Fortbewegung (daher Flagellata) und können sich an der intestinalen Schleimhautoberfläche mittels einer ventralen Saugscheibe festsaugen. Die Vermehrung erfolgt durch Längsteilung. Lamblien dringen auch in die Schleimhaut ein, lösen jedoch im Gegensatz zu den invasiven Trophozoitenstadien von Entamoeba histolytica kein Gewebe auf und führen daher nicht zu ulzerösen Entzündungen. Nicht sicher ist, ob sie sich auch längere Zeit in den Gallenwegen aufhalten können. Bei massivem Befall im Dünndarm entsteht eine mikroskopisch auffällige Störung der Zottenarchitektur mit Abflachung der Mikrovilli, die besonders bei starker Ausprägung zur Abnahme der Enterozytenfunktion führt. Dies kann mit Verdauungsstörungen unterschiedlichen Ausmaßes verbunden sein. Anfangs entsteht mitunter eine sekundäre Laktoseintoleranz, später kann der Prozess bei sehr starker Ausprägung zum Vollbild eines Malabsorptionssyndroms führen. Vieles ist noch nicht ausreichend verstanden, z. B. wie es dabei auch zur Hemmung von Pankreasenzymen kommt. Diese schweren Krankheitsbilder sind jedoch eher selten. Häufig ist der Befall nur oligo- oder asymptomatisch.
Der Befall mit Lamblien kann in Selbstheilung übergehen, jedoch auch jahrelang bestehen bleiben. Einige der Trophozoiten gelangen dabei in die tieferen Darmabschnitte, wo sich ein großer Teil von ihnen enzystiert. Dabei werden die Geißeln eingeschlagen und die Zysten mit einer kräftigen Membran umgeben. Während Trophozoiten, wenn sie mit dem Stuhl ausgeschieden werden, im Freien rasch zugrunde gehen, sind die Zysten sehr umweltresistent und bleiben in feuchter und etwas kühlerer Umgebung monatelang infektiös. Ein Teil von ihnen gelangt in die Nahrungskette des Menschen, wodurch der Biozyklus wieder geschlossen ist.
Die Infektiosität der Lambliasis /Giardiasis ist bei Beachtung allgemeiner Hygieneregeln sicherlich nicht sehr hoch. Kleinraumepidemien, die in Kindergärten und Pflegeheimen beobachtet wurden, sowie Partnerinfektionen im Intimbereich, vor allem bei homosexuellen Männern, belegen jedoch, dass sie keinesfalls unterschätzt werden darf, zumal die minimale Infektionsdosis nur bei etwa zehn Zysten liegt. Infektiös ist nicht nur der Kranke, sondern auch der klinisch gesunde Zystenausscheider.

Klinik

Eine feststehende Inkubationszeit ist nur schwer anzugeben. Akute Beschwerden können bereits drei bis sieben Tage nach der Infektion beginnen, mitunter auch erst nach einigen Wochen. Nach akutem Beginn geht die Erkrankung in der Regel in ein längeres milderes Stadium über.
Abgesehen davon, dass häufig Beschwerdefreiheit besteht bzw. die Infektion subklinisch verläuft, kann das Krankheitsbild sehr vielgestaltig sein. Die Symptomatik reicht von Bauchschmerzen unterschiedlichen Ausmaßes, abdominellen Krämpfen, Übelkeit, Appetitlosigkeit, ausgeprägtem Meteorismus, Flatulenz und wässrigen, oft übelriechenden Durchfällen, mitunter auch mit Fettstühlen wie bei exokriner Pankreasinsuffizienz, bis hin zur Entstehung eines Malabsorptionssyndroms mit Gewichtsverlust.
Die Durchfälle bei Lambliasis sind beim Erwachsenen in aller Regel nicht mit Fieber und Blutabgang verbunden. Lediglich bei Kindern kann bei klinisch manifester Infektion im akuten Anfangsstadium gelegentlich Fieber auftreten, oft verbunden mit starken Schmerzen im Oberbauch und Erbrechen. Ein chirurgisch anzugehendes akutes Abdomen kann dadurch vorgetäuscht werden.
Bei Patienten nach einer zurückliegenden Billroth-II-Operation ist es möglich, dass sich eine Lamblieninfektion in der zuführenden Schlinge manifestiert und sehr hartnäckige, krampfartige Oberbauchbeschwerden und Durchfälle hervorruft. Zysten werden dabei im Stuhl in der Regel nicht gefunden. Die Abgrenzung zu einem nicht infektiösen Postgastrektomie-Syndrom ist dann schwierig. Der Lambliennachweis ist in der Regel nur durch Untersuchung von endoskopisch gewonnenem Dünndarmsekret tief aus der zuführenden Schlinge möglich.
Ein angeborener IgA-Mangel ist häufiger mit Lambliasis verbunden, da sekretorische IgA-Antikörper des Dünndarms für die Immunabwehr einer Lamblieninfektion wichtig sind. Auch wird vermutet, dass im Bereich der adaptiven Immunantwort CD4-positiven T-Lymphozyten über die Stimulierung von B-Lymphozyten mit Differenzierung zu IgA-produzierenden Plasmazellen eine Bedeutung zukommt, was auf neuere experimentelle Beobachtungen im Mausmodell zurückgeht. Allerdings tritt die Lambliasis z. B. bei Patienten mit HIV/AIDS nicht häufiger als bei Immungesunden auf, stellt bei Ihnen aber eine wichtige Differenzialdiagnose zu Erkrankungen durch opportunistische Erreger dar, insbesondere Kryptosporidien und Mikrosporidien.

Differenzialdiagnose

Das Spektrum möglicher Differenzialdiagnosen ist groß und umfasst sowohl infektiöse als auch nicht infektiöse Darmerkrankungen (z. B. Reizdarmsyndrom, Colon irritabile), ferner andere Ursachen einer Maldigestion bzw. Malabsorption und Nahrungsmittelallergien.
Von entscheidender Bedeutung ist die Reise- und Stuhlanamnese: Klinisch und anamnestisch ist eine Abgrenzung zur Amöbenkolitis als auch zu chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen (CED) möglich, wenn Durchfälle mit den für diese Erkrankungen charakteristischen blutig-schleimigen Abgängen verbunden sind. Eine sekundäre Laktoseintoleranz bei Lambliasis mit chronisch-persistierender Diarrhoe ist nicht selten. Sie bildet sich nach erfolgreicher Erregerelimination allmählich wieder zurück.
Bei Sprue – sowohl bei der einheimischen glutensensitiven Sprue (Zöliakie) als auch bei der vor allem in der Reisemedizin sehr selten vorkommenden tropischen Sprue, die vermutlich auf einer komplexen infektiösen Genese im oberen Dünndarm beruht – besteht im Vollbild ähnlich wie schwerer chronischer Lambliasis eine Zottenatrophie im Dünndarm mit einem Malabsorptionssyndrom. Die Lambliasis lässt sich durch den Nachweis von Trophozoiten in der Duodenalbiopsie sichern, die glutensensitive Sprue durch histologische Spezifika und spezifische Immuntests, die tropische Sprue ist weitgehend eine Ausschlussdiagnose.
Bei dem seltenen Morbus Whipple, der ebenfalls mit chronischen Durchfällen und bei nicht rechtzeitiger Erkennung mit einem rasch fortschreitenden bedrohlichen Malabsorptionssyndrom einhergeht, finden sich in den Dünndarmbiopsien charakteristische PAS-positive Glykoproteine, auch ein spezifischer PCR-Nachweis im Bioptat ist möglich. Bei Auftreten extraintestinaler Symptome dieser Erkrankung wie ZNS-Störungen, Polyserositis mit Fieber oder Arthritis, die den Durchfällen längere Zeit vorausgehen kann, entfällt die Lambliasis als Differenzialdiagnose.

Diagnostik

Für den mikroskopischen Nachweis wird zunächst Stuhl untersucht – bei negativem Befund, jedoch fortbestehendem Verdacht auch mehrmals. Es finden sich in ihm überwiegend Zysten von Giardia lamblia, selten auch Trophozoiten. Die voll ausgebildeten Zysten haben durch ihre ovale Form, dicke Membran, vier Zellkerne und kurvenförmige Fibrillen bzw. rudimentäre Geißeln ein charakteristisches Aussehen (Abb. 1). Die Trophozoiten dagegen haben eine birnenförmige Gestalt mit zwei deutlich erkennbaren Zellkernen, zwischen denen sich vier Basalkörperchen befinden, von denen Fibrillen ausgehen, den Zellkörper in verschiedene Richtungen durchziehen und an verschiedenen Stellen, besonders deutlich am spitzen Zellende, nach außen in freie Geißeln übergehen (Abb. 2). Wenn der Stuhl sofort körperwarm nativ untersucht wird, kann man die Trophozoiten durch ihre lebhaften Fortbewegungen mittels der Geißeln rasch entdecken. Dieses Vorgehen ist zu Beginn besonders bei stark wässrigen Durchfällen, die Trophozoiten in höherer Anzahl enthalten, zu empfehlen. Ansonsten erfolgt im Routinelabor die Untersuchung des Stuhles jedoch mit denselben Labormethoden (MIF- oder SAF-Methoden) wie bei Amöbiasis. Durch spezielle Anreicherungs-, Konservierungs- und Färbeeigenschaften lassen sich dann besonders die Zysten gut erkennen, während die Trophozoiten zerstört werden. Eine höhere Sensitivität weisen fluoreszenzmikroskopische Untersuchungen auf, die heute in kommerziellen Testkits häufig zusätzlich mit zur Anwendung kommen, sowie die ebenfalls verfügbare antigenspezifische Stuhluntersuchung mittels ELISA. Da die Zystenausscheidung im chronischen Infektionsstadium deutliche Schwankungen aufweist, sollten bei fortbestehendem klinischen Verdacht mehrmalige Stuhluntersuchungen an verschiedenen Tagen erfolgen.
Gelingt bei nur geringer Infektionslast kein Nachweis im Stuhl, können die Lamblien mittels endoskopischer Materialgewinnung im oberen Darmtrakt erfasst werden, wo die Erreger in höherer Konzentration vorliegen. Dabei handelt es sich fast ausschließlich um Trophozoiten. Untersucht werden nativer Duodenalsaft sowie Duodenalschleimhaut, die bei tiefer Ösophagogastroduodenoskopie durch Aspiration und Biopsie leicht gewonnen werden können. Bei sofortiger mikroskopischer Untersuchung von nativem Duodenalsaft erkennt man leicht die Trophozoiten an ihren lebhaften Bewegungen. In Abstrichpräparaten von Biopsiepartikeln der Duodenalschleimhaut sind diese ebenfalls gut zu erkennen (Abb. 3), ebenso wie in der histologischen Untersuchung, wobei sie sich auf der Schleimhaut befinden bzw. im bereits fortgeschrittenen Stadium zwischen den Mikrovilli. Als Färbeverfahren geeignet sind die May-Grünwald- bzw. Giemsa-Färbung. Die Duodenoskopie mit Duodenalbiopsie erlaubt gleichzeitig eine morphologische Beurteilung, inwieweit bereits eine Störung der Zottenatrophie eingetreten ist.
Serologische Untersuchungen sind nicht regulär verfügbar und für die Routine weitgehend entbehrlich, da es – vom temporär möglichen Befall der Gallenwege abgesehen – keine extraintestinalen Absiedlungen bei Lambliasis gibt. Eine systemisch messbare Antikörperbildung kommt aber nach neueren Angaben nur sehr selten bei ausgeprägtem Schleimhautbefall im Dünndarm zustande.
Molekulargenetische Typisierungen mit Feststellung des Genotyps und Beurteilung, ob es sich um einen human- oder tierpathogenen Stamm handelt (zukünftig evtl. auch mit Resistenzbestimmungen), ist bis jetzt nur in wenigen tropenmedizinischen Zentren (z. B. Hamburg, Würzburg, Berlin) möglich, die sich wissenschaftlich intensiver mit der Lambliasis/Giardiasis beschäftigen.

Therapie

Die Therapie erfolgt in erster Linie mit Metronidazol oder anderen Nitroimidazolpräparaten wie Tinidazol oder auch Secnidazol (vor allem in Südamerika). Letztere sind jedoch in Deutschland nicht im Handel. Die empfohlenen Dosierungen bei Erwachsenen liegen für Metronidazol bei 3 × 400–500 mg p.o. für 5–10 Tage, bei Tinidazol 2 g p.o. als Einmaldosis und bei Secnidazol 2 g p.o. als Einmaldosis.
Im Gegensatz zur Amöbiasis scheint es nach neueren Beobachtungen bei den humanpathogenen Lamblien neuerdings auch Resistenzen gegen Metronidazol zu geben, vor allem auf dem indischen Subkontinent. Eine systematische Resistenztestung wie bei Bakterien wird es auf längere Sicht für die Routine jedoch noch nicht geben. Sie setzt u. a. die kulturelle Anzüchtung voraus, die nur in wenigen tropenmedizinischen Zentren wie Hamburg, Würzburg und Berlin im Rahmen wissenschaftlicher Fragestellungen durchgeführt wird.
Bei einem Therapieversagen wird daher empfohlen, eine Behandlung mit medikamentösen Alternativen wie Paromomycin, Albendazol oder Nitazoxanid durchzuführen. Letzteres ist in Deutschland nicht im Handel und scheint nach bisherigen Erfahrungen keine bessere Wirksamkeit im Vergleich mit den vorgenannten Medikamenten zu besitzen. Die empfohlenen Dosierungen bei Erwachsenen liegen für Paromomycin bei 25–35 mg/kg KG p.o., aufgeteilt auf drei Tagesdosen über 7–10 Tage, für Albendazol bei 1 × 400 mg p.o. über 5–10 Tage und für Nitazoxanid bei 2× 500 mg über 3 Tage.
Die Sanierung eines asymptomatischen Trägers ist nicht zwingend notwendig, sollte allerdings eine weitere klinische Beobachtung mit Stuhlkontrollen in größeren Zeitabständen nach sich ziehen.
Therapie in der Schwangerschaft
Besonders in der Schwangerschaft sollte eine lamblienspezifische Behandlung möglichst unterbleiben, da alle angegebenen Medikamente kontraindiziert sind. Kann die Therapie nicht bis auf die Zeit nach der Entbindung aufgeschoben werden, käme am ehesten noch das nicht resorbierbare Paromomycin in Betracht. Die Gabe von Metronidazol wäre nur unter strenger Indikationsstellung im 2. und 3. Trimenon möglich.

Prophylaxe

Der Schutz vor einer Lamblieninfektion bei einem Aufenthalt in den Endemiegebieten entspricht den allgemeinen Verhaltensregeln zur Vermeidung bakterieller Infektionen. Lamblienausscheider dürfen nicht im Lebensmittelbereich arbeiten, was eine Aufgabe der gesetzlichen kommunalhygienischen Überwachung durch die Gesundheitsämter darstellt.
Da von Tieren, insbesondere Haustieren, nach neueren Beobachtungen auch für den Menschen pathogene Lamblienstämme übertragen werden können, ist ein entsprechendes Hygieneverhalten im Umgang mit erkrankten Haustieren und eine enge Zusammenarbeit mit dem Tierarzt wichtig.

Meldepflicht

Laut Infektionsschutzgesetz ist die Lambliasis bei Verdacht, Krankheit und Tod meldepflichtig.
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