DGIM Innere Medizin
Autoren
Stefan Schewe

Gicht

Als Folge einer Ausscheidungsschwäche oder eines vermehrten Anfalls von Harnsäure kommt es bei der Gicht zu einer Erhöhung der Serumharnsäurekonzentration. Bei Überschreitung des Löslichkeitsprodukts für Harnsäure im Serum lagert sich die Harnsäure als Mononatriumuratkristalle im Gewebe ab, hier insbesondere in den Gelenken und den gelenknahen Weichteilstrukturen. Der Gichtanfall ist charakterisiert durch den akuten Beginn einer hoch schmerzhaften Arthritis eines Gelenks (meist Großzehengrundgelenk). Die chronische Gicht ist eine Arthritis mehrerer Gelenke, die unbehandelt nicht mehr verschwindet und längerfristig zu einer Zerstörung des Gelenks bzw. gelenknahen Knochens führt. Als Goldstandard der Diagnose einer Arthritis urica gilt der Nachweis von Mononatriumuratkristallen im Gelenk. Im Stadium der Hyperurikämie (ohne Gichtanfall) sollte in erster Linie die begleitende Erkrankung diagnostiziert und behandelt werden. Der Gichtanfall wird medikamentös behandelt. Spätestens nach dem zweiten Gichtanfall und bei der tophösen, chronischen Gicht ist die dauerhafte, effektive Harnsäuresenkung das Entscheidende jeder Therapie.

Einleitung

Unter den heutigen Lebensbedingungen in industrialisierten Ländern nimmt die Gicht als eine Erkrankung zu, die mit der Lebensweise und der Ernährung in engem Zusammenhang steht. Während der letzten Kriege in Deutschland und einigen Jahren danach gab es nur selten eine Gicht, da Fleisch, Fisch, Alkohol, die Menge an Nahrungsmitteln allgemein pro Person limitiert war. Die Gicht war bis dahin vorwiegend die Erkrankung der Reichen, der Vermögenden, der Herrschaftsschichten. Erst mit dem wirtschaftlichen Wiederaufbau in der Nachkriegszeit und der ständig besseren Versorgung der Menschen mit Nahrungsmitteln, deren Erreichbarkeit für jedermann, ist die Gicht eine ständig zunehmende Erkrankung. Heute sind eher die ärmeren Bevölkerungsschichten von der Gicht betroffen, die sich eine ausgefeilte und auf die gesundheitlichen Bedürfnisse der Einzelpersonen abgestimmte Versorgung mit Nahrungsmitteln nicht leisten können.

Pathophysiologie

In weit über 90 % der Fälle ist die Gicht durch eine angeborene Ausscheidungsschwäche für Harnsäure in der Niere bedingt. Nur in etwa 1 % der Fälle sind genetische Stoffwechseldefekte für eine Überproduktion von Harnsäure verantwortlich. Pathologische Veränderungen in der Niere, z. B. im Rahmen einer Niereninsuffizienz jedweder Genese, führen ebenso zu einer Beeinträchtigung der Harnsäureausscheidung. Im proximalen Tubulus wird die Harnsäureausscheidung über Reabsorption und Sekretion gesteuert, dafür sind mehrere Harnsäuretransportsysteme verantwortlich, wie Urat-Anionen-Austauscher, die in den letzten Jahren immer besser charakterisiert werden konnten (primäre Gicht, verminderte Harnsäureausscheidung im Urin).
Die Folge der Ausscheidungsschwäche oder des vermehrten Anfalls von Harnsäure ist die Erhöhung der Serumharnsäurekonzentration. Die Serumharnsäure muss als Pool betrachtet werden, der sich einerseits aus dem exogenen Anfall von Harnsäure aus der Nahrung (als Stoffwechselabbauprodukt der Purine über Xanthin, das durch das Schlüsselenzym Xanthinoxidase zum Endprodukt Harnsäure abgebaut wird) und aus endogener Harnsäuresynthese z. B. im Rahmen des Abbaus von Zellen beim ständigen Zellumsatz (sekundäre Gicht, erhöhte Harnsäureausscheidung im Urin) speist, andererseits wird sie durch die Menge an überwiegend über die Niere, weniger über den Darm ausgeschiedener Harnsäure definiert. Um die Ausscheidung von Harnsäure in der Niere konkurrieren über die gleichen Transportsysteme der Urat-Anionen-Austauscher z. B. Alkohol und Medikamente. Die Hyperurikämie ist somit eine Voraussetzung jeder Gicht.
Bei Überschreitung des Löslichkeitsprodukts für Harnsäure im Serum, das bei ca. 6,5–6,8 mg/dl liegt, lagert sich diese als Mononatriumuratkristalle im Gewebe ab, hier insbesondere in den Gelenken und den gelenknahen Weichteilstrukturen. Abgelagerte Mononatriumuratkristalle sind Ausgangspunkte einer Entzündungskaskade, die über „Toll-like“-Rezeptoren (TLR 2 und 4) und über das intrazelluläre Inflammasom zu einer Aktivierung von Interleukin-1β (IL-1β) führt, das als zentraler Entzündungsmediator neben anderen für die klinisch sichtbaren Zeichen der Gicht, der akuten und später chronischen Arthritis, der Gewichtsabnahme, des Fiebers, etc. verantwortlich ist. Abgelagerte Mononatriumuratkristalle können Tophi bilden, die in den Weichteilen der Streckseite der Gelenke z. B. klinisch tastbar sind, im Knochen zu Knochenresorption und damit zur Zerstörung führen können.
Grundsätzlich können sich Mononatriumuratkristalle in allen Organen ablagern und dort ihre lokale Schädigung verursachen (z. B. Gichtnephropathie, Harnsäuresteine in den ableitenden Harnwegen, Gichtknoten in inneren Organen), die Gelenke sind nur der aus noch nicht vollständig geklärten Gründen am stärksten betroffene Bereich.
Die Hyperurikämie ist mit Stoffwechseldefekten des metabolischen Syndroms (Insulinresistenz, Hyperlipidämie, Adipositas, Hypertonie) hoch assoziiert und so mitverantwortlich für die deletären kardiovaskulären Folgeerscheinungen dieses Syndroms. Neuere, teils epidemiologische Studien deuten an, dass die Hyperurikämie sogar ursächlich an der Entstehung von Hypertonie und Insulinresistenz beteiligt sein könnte (Feig et al. 2006; Choi und Ford 2007).

Epidemiologie

Die Prävalenz der Gicht steigt in den westlichen Industrienationen an (Mikulis und Saag 2006), sie wird auf 1,4 % geschätzt und nimmt mit dem Alter zu, bei Männern über 75 Jahre liegt sie bei 7 %. Frauen bekommen in der Regel eine Gicht erst Jahre nach ihrer Menopause. Kinder und Frauen im geschlechtsreifen Alter bekommen nur sehr selten eine Gicht, dann sollte man an eine der seltenen Stoffwechseldefekte oder an eine sekundäre Gicht denken, die zu einer Überproduktion von Harnsäure führen. Wie bereits erwähnt, besteht ein deutlicher Zusammenhang von Gicht mit dem Lebensstil (einseitige Ernährung, wenig Bewegung, Gewichtszunahme), der zunehmenden Lebenserwartung und damit dem zunehmenden Alter der Bevölkerung und den Erkrankungen, die medikamentös behandelt werden (z. B. mit Diuretika, niedrigdosierter Acetylsalicylsäure).
Die Hyperurikämie ist bedeutend häufiger, seine Prävalenz wird auf ca. 25 % geschätzt. Abhängig von der Höhe der Serumharnsäure nimmt die Wahrscheinlichkeit für eine Gicht (akute Arthritis) zu, im statistischen Mittel bekommt jeder fünfte Patient mit einer Hyperurikämie in seinem Leben einen Gichtanfall. Die Assoziationen zu den Komorbiditäten (in der Reihe ihrer Häufigkeit: Diabetes mellitus, Hypertonie, Adipositas, Herzinsuffizienz und Herzinfarkt) sind abhängig von der Höhe der Serumharnsäure und der Bildung von Tophi (Annemans et al. 2008; Abreu et al. 2011).

Klinik

Man unterscheidet verschiedene Phasen der unbehandelten Erkrankung:
  • Jahrelange Phase der asymptomatischen Hyperurikämie
  • Phase der akuten Gichtanfälle, die im Laufe der Jahre unbehandelt zu immer häufigeren Anfällen führt, die nach dem Entzündungsschub am Gelenk vollständig ausheilen
  • In ihrer Länge variable Phase der interkritischen Gicht ohne Anfälle
  • Phase der chronischen, tophösen Gicht (Abb. 1 und 2).
Die asymptomatische Hyperurikämie wird meistens durch Bestimmung der Harnsäure bei Screeninguntersuchungen zufällig entdeckt, sie sollte dazu genutzt werden, die mit der Hyperurikämie assoziierten Erkrankungen frühzeitig zu entdecken und gegebenenfalls zu behandeln.
Gichtanfall
Der Gichtanfall ist charakterisiert durch den akuten Beginn (meist über Nacht ohne Vorboten) einer hoch schmerzhaften Arthritis eines Gelenks, wobei dieses Gelenk neben der Schwellung, die sich auf die Umgebung des Gelenks ausbreiten kann, meist gerötet ist und oft schon auf bloße Berührung empfindlich reagiert. Das Großzehengrundgelenk ist zwar das am häufigsten betroffene Gelenk (Abb. 3), jedoch wird es gefolgt von der Vorfußbeteiligung, dem Kniegelenk und anderen Gelenken. Ein häufiger Fehler besteht in der Annahme, dass nur die Großzehengrundgelenkarthritis mit der Gicht assoziiert sei, akute Arthritiden in anderen Gelenken aber nicht. Meist beginnt der Anfall nach einem ausgiebigen Mahl (Fleisch, Fisch, Alkohol sind die wichtigsten Nahrungsbestandteile, die hier auslösend wirken) noch in der zweiten Hälfte der darauf folgenden Nacht. Zum Anfallscharakter gehört, dass diese Arthritis meist innerhalb weniger Tage auch unbehandelt wieder vollkommen verschwindet, schneller natürlich unter Therapie mit einem nicht steroidalem Antirheumatikum (NSAR). Eine Arthritis, die länger als zwei bis drei Wochen anhält, ist mit hoher Wahrscheinlichkeit kein Gichtanfall mehr, es sei denn, Anfälle sind schon vorausgegangen und es besteht ein Übergang zur chronischen Gicht. Gichtanfälle könne allerdings auch als kurzfristige (wenige Stunden bis Tage dauernde) Gelenkschwellung ohne große Schmerzen und ohne Rötung des Gelenks imponieren, insbesondere wenn sie vom „erfahrenen“ Patienten gleich mit einem NSAR aus der Hausapotheke behandelt und so nicht weiter beachtet werden. Gerade ältere Personen zeigen eher dieses Bild mit Übergängen zur chronischen Gicht. Auslöser von Gichtanfällen können neben Ernährungsfehler Infektionen, Operationen, Verletzungen, interne Erkrankungen mit verstärktem Zellumsatz (z. B. Leukämien, Tumorzerfall), Medikamente, aber auch eine gewollte stärkere Gewichtsabnahme sein.
Chronische Gicht
Die chronische Gicht ist eine deutlich weniger dramatisch beginnende Arthritis mehrerer Gelenke, die nicht mehr verschwindet und längerfristig zu einer Zerstörung des Gelenks bzw. gelenknahen Knochens führt. Häufig sind in dieser Phase knotige, meist nicht druckempfindliche Weichteilschwellungen unter der Haut im gelenknahen Bereich (meist auf der Streckseite der Gelenke), die Tophi, zu entdecken. Relativ selten beobachtet man die Gichtperlen an der Ohrhelix, die allerdings für diese Erkrankung charakteristisch sind. Die Gelenke der unteren Extremität sind häufiger betroffen, aber auch hier gilt grundsätzlich, alle Gelenke einschließlich der Wirbelsäulengelenke können betroffen sein. In jeder Phase der Krankheitsentwicklung kann das weitere Fortschreiten durch eine adäquate Therapie sicher unterbrochen werden. Radiologisch erkennbare Defekte der Gelenke bei der chronischen Gicht können unter Therapie zum Teil sogar ausheilen.

Diagnostik

Die Diagnose der Gicht ist im Anfallsstadium relativ leicht durch den klassischen Befund einer hoch akuten Monarthritis mit Rötung und Überwärmung des Gelenks zu stellen (Abb. 4). Der Anfallscharakter (akuter Beginn, Dauer der Arthritis wenige Tage bis Wochen, gutes Ansprechen auf eine Therapie, vollständiges Verschwinden der Entzündung meist mit vermehrter Schuppenbildung der Haut im Anfallsbereich, Persönlichkeitsprofil des übergewichtigen „Lebemanns“) ist meist sehr gut aus der Anamnese zu erfragen, sodass für die Diagnose einer chronischen Gicht vor allem diese in ihrer Häufigkeit über die Jahre zunehmenden, vorausgegangenen Anfälle von zentraler Bedeutung sind.
Entscheidend und eine häufige Ursache für Fehldiagnosen ist die Tatsache, dass die Serumharnsäure im Anfall deutlich absinkt und in einem Drittel der Fälle sogar vollkommen normal sein kann. Dieser Abfall der Serumharnsäure dauert nach einem Anfall ca. acht Tage, dann hat sie wieder Werte wie vor dem Anfall erreicht. Eine normale Serumharnsäure schließt somit keine Gicht aus! Zwischen den Anfällen sind dann jedoch meist erhöhte Serumharnsäurewerte zu messen, wobei jeder Wert, der das Löslichkeitsprodukt für Harnsäure im Serum überschreitet, als erhöht bezeichnet werden muss und bei 6,5–6,8 mg/dl unabhängig vom Geschlecht liegt. Frauen haben in ihrer geschlechtsreifen Zeit um ca. 2 mg/dl niedrigerer Harnsäurewerte, da Östrogene die Harnsäure senken.
Wichtig ist daran zu erinnern, dass ein Gichtanfall oder ein erhöhter Serumharnsäurewert immer dazu veranlassen sollte, nach Begleiterkrankungen zu suchen und einen beginnenden Diabetes mellitus, eine Hyperlipidämie oder eine Hypertonie aufzudecken und diese entsprechend zu behandeln. Die Adipositas als behandelbarer Risikofaktor ist hier natürlich ebenfalls von Bedeutung. Eine Nierenfunktionsstörung ist in jedem Fall zu suchen und ggf. abzuklären, wenn auch die dabei auftretende Hyperurikämie seltener ohne zusätzliche genetische Risikofaktoren für eine Gicht zu einem Gichtanfall führen wird. Die Niereninsuffizienz hat sowohl für die Therapie als auch für die Prognose der Gicht und deren Komorbiditäten entscheidende Bedeutung.
Nach wie vor als Goldstandard der Diagnose einer Arthritis urica ist der Nachweis von Mononatriumuratkristallen im Gelenk zu bezeichnen. Dieser Nachweis gelingt durch eine Gelenkpunktion mit polarisationsmikroskopischer Suche nach negativ doppelbrechenden, hell leuchtenden, nadelförmigen Mononatriumuratkristallen (Abb. 5). In neuester Zeit werden bildgebende Verfahren immer mehr von Bedeutung, die mit hoher Spezifität Harnsäurekristallablagerungen im Gelenk oder Weichteilen nachweisen können. Eine in ihrer Bedeutung vermutlich zunehmende Methode ist der hochauflösende Ultraschall. Abhängig von der Expertise des Untersuchers und von der Auflösung des Geräts sind Doppelkonturzeichen als Auflagerungen auf dem Gelenkknorpel, ein echoreicher Gelenkerguss oder Gichttophi mit hoher Spezifität und noch unklarer Sensitivität nachweisbar.
Eine wesentlich aufwendigere Methode ist der Nachweis von Mononatriumuratkristallanhäufungen im DECT („dual energy computer tomography“), der ebenfalls hochspezifisch, aber abhängig von der Menge der abgelagerten Harnsäurekristalle ist, bei nur geringer Ablagerung entzieht sich diese dem Nachweis (Abb. 6 und 7). Der Ultraschall hat natürlich gegenüber der Gelenkpunktion den großen Vorteil der fehlenden Invasivität. Für beide letztgenannten Methoden ist der klinische Stellenwert noch nicht eindeutig zu bestimmen. Das Röntgenbild zeigt typische Veränderungen, aber nur, wenn größere Tophi über längere Zeit bestehen (Abb. 8). Für die Diagnose im Anfall ist das Röntgen zu wenig sensitiv und schon gar nicht spezifisch. Im Stadium der chronischen Gicht sollte jedoch immer ein Röntgenbild mit Vergleich zur Gegenseite (meist beider Vorfüße) angefertigt werden. Magnetresonanztomographie (MRT) und normale Computertomographie (CT) sind eher von untergeordneter Bedeutung, Tophi vor allem intraossär sind damit jedoch nachweisbar. Tabelle 1 fasst die Bildgebung bei Gicht zusammen.
Tab. 1
Bildgebung bei Gicht
Röntgen
Erosionen (ausgestanzte Defekte), noch erhaltene Gelenkfläche, fehlende Osteoporose, überhängender Rand, Tophusstachel, röntgendichte Weichteilschwellung (Tophi)
Kernspintomographie
Tophi (gering bis mittelgradiger Kontrast in T1 und T2 gewichteten Sequenzen), Knochenerosion, Zysten
Computertomographie
DECT (Dual Energy CT)
(HU 160 für Mononatriumuratkristalldepots)
Spezifische Abbildung von Mononatriumuratkristalldepots, Unterscheidung anderer Kristalle möglich.
Hochauflösender Ultraschall
Doppelkonturzeichen, echoreicher Gelenkerguss, Weichteiltophi (unregelmäßiges Echo in paraartikulären Tumoren bzw. im Gelenk), kein Nachweis intraossärer Tophi
Polarisationsmikroskopie
Negativ doppelbrechende, helle, nadelförmige Mononatriumuratkristalle phagozytiert von Makrophagen, Unterscheidung zu CPPD-Kristallen (positiv doppelbrechend, weniger leuchtend, rhomisch, intrazellulär)

Differenzialdiagnostik

Im Stadium des Gichtanfalls (Monarthritis) sind andere Ursachen einer akuten Arthritis zu überlegen: neben der Gicht die Pseudogicht, also die akute Arthritis infolge Ablagerung von Kalziumpyrophosphatdihydratkristallen im Gelenk oder umgebenden Weichteilstrukturen (Abb. 9). Nachweisbar sind die Ablagerungen durch deren polarisationsmikroskopischen Nachweis (Kalziumpyrophosphatdihydratkristalle sind als rhombische, weniger hell aufleuchtende, positiv doppelbrechende Kristalle erkennbar, oftmals phagozytiert von Leukozyten) oder häufig auch als Zufallsbefund im Röntgen als Chondrokalzinose (dieses natürlich ebenfalls abhängig von der Menge an abgelagerten Kristallen).
Die nicht stark schmerzende, vorübergehende Schwellung meist eines Gelenks der unteren Extremität hat neben der Gicht noch die Lyme-Borreliose (Kniegelenk in über 90 % betroffen, kein akuter Beginn) und die rheumatoide Arthritis zur Differenzialdiagnose. Weiter ist zu denken an eine septische Arthritis (hier ist in der Analyse der Synovialflüssigkeit der Nachweis der auslösenden Bakterien, ggf. auch in der Blutkultur von erheblicher Bedeutung), oftmals sind auslösende Faktoren zu erfragen (Verletzungen, Operationen, Injektionen, bekannte Infektionsquellen), hinzu kommen meist Symptome der Sepsis wie hohes Fieber, intermittierende Fieberverläufe, Allgemeinsymptome. Diese Differenzialdiagnosen müssen besonders in Betracht gezogen werden, da beide Arthritistypen – Kristallarthritis und septische Arthritis – gemeinsam vorkommen können, deren Therapie sich aber wesentlich unterscheidet. Eine übersehene septische Arthritis führt unweigerlich zur Gelenkzerstörung, wenn sie nicht frühzeitig entdeckt wird – sie ist der einzige Notfall der Rheumatologie, der rasch abgeklärt werden muss.
Relativ akute Arthritiden kann es auch im Rahmen einer reaktiven Arthritis, einer Psoriasisarthritis, einer aktivierten Arthrose, einer rheumatoiden Arthritis (in ca. 15 % der Fälle monartikulärer Beginn der rheumatoiden Arthritis) und anderer entzündlich rheumatischer Erkrankungen geben, jedoch sind diese Arthritiden meist nicht so akut wie die Gicht und betreffen in der Mehrheit mehr als ein Gelenk. Im Stadium der chronischen Gicht ist die gesamte Differenzialdiagnostik entzündlicher Rheumaerkrankungen zu überdenken.

Therapie

Therapie der Hyperurikämie ohne Gichtanfall

Im Stadium der Hyperurikämie (ohne Gichtanfall) sollte in erster Linie die begleitende Erkrankung (Facetten des metabolischen Syndroms, Niereninsuffizienz) diagnostiziert und behandelt werden. Es ist darauf zu achten, dass häufige Begleiterkrankungen des metabolischen Syndroms mit Medikamenten behandelt werden, die ihrerseits zu einer Harnsäureerhöhung beitragen können. Eine der häufigsten Ursachen für Gichtanfälle besonders bei Frauen in der Menopause ist der Beginn einer diuretischen Therapie bei Hypertonie, Nieren- oder Herzinsuffizienz. Hier ist besonders Hydrochlorothiazid als häufigstes Diuretikum von Bedeutung (häufig in Kombination mit anderen Antihypertensiva), allerdings sind alle Diuretika, auch die Schleifendiuretika und Aldosteron-Antagonisten, mit diesem Risiko verbunden.
Die Therapie der Hyperurikämie ohne Gichtanfall wird derzeit noch kontrovers beurteilt, da keine kontrollierten klinischen Studien zur zusätzlichen Therapie der Hyperurikämie bei optimaler Therapie der Begleiterkrankungen vorliegen. Epidemiologische Studien und Fall-Kontroll-Studien zeigen jedoch, dass die Senkung der Serumharnsäure bei gleichzeitiger Niereninsuffizienz den Verlauf der Niereninsuffizienz günstig beeinflusst, ebenso eine gleichzeitige Hypertonie verbessert. Gleiches ist zumindest andeutungsweise bei der koronaren Herzerkrankung und beim Diabetes mellitus Typ 2 zu erkennen (Khanna et al. 2012a).

Therapie des Gichtanfalls

Der Gichtanfall kann mit drei in ihrer Effektivität etwa gleichwertigen Therapiemaßnahmen beherrscht werden:
  • Die häufigste und bei kurzzeitiger Dauer auch einfachste Therapie ist die mit einem nicht steroidalen Antirheumatika (NSAR). Unterschiede in ihrer Wirksamkeit sind unter den NSAR nicht zu erkennen. Entscheidend sind immer der frühzeitige Beginn der Therapie und eine ausreichende Dosierung (Hochdosisbereich jedes NSAR). Coxibe sind in etwa gleich effektiv wie die herkömmlichen NSAR, zugelassen für den Gichtanfall ist allerdings nur Etoricoxib.
  • Die zweite Option ist die Therapie mit Colchicin. Im Gegensatz zu früheren Vorgehensweisen ist eine niedrigdosierte Colchicintherapie mit zwei Tabletten Colchicum Dispert (2x 0,5 mg) gefolgt von einer Tablette (0,5 mg) nach einer Stunde (eventuell erneut 0,5 mg nach einer weiteren Stunde, eventuell auch über mehrere Tage) eine gleich effektive Therapie als höhere Dosen bei deutlich niedrigeren Nebenwirkungsrisiken (Terkeltaub et al. 2010).
  • Die dritte Option ist eine Therapie mit Glukokortikoiden oral, intramuskulär oder intraartikulär, wobei Dosierungen von 40–60 mg/Tag (0,5 mg/kg KG) Prednisolon bzw. Prednisolonäquivalent zu empfehlen sind.
Welche dieser Therapien im Einzelfall zu bevorzugen ist, hängt von den Begleiterkrankungen ab. Bei Niereninsuffizienz sind NSAR und Coxibe relativ kontraindiziert. Colchicin muss bei Niereninsuffizienz in der Dosis reduziert werden und sollte bei bekannter Unverträglichkeit nicht versucht werden. Gegen eine kurzfristige Steroidtherapie über wenige Tage ist auch bei einem Diabetes mellitus nur wenig einzuwenden (wichtigste Therapieoption bei Niereninsuffizienz), allerdings muss die Einstellung des Diabetes unter Umständen angepasst werden (Khanna et al. 2012b).
Ca. zwei Wochen nach Beendigung des Gichtanfalls sollte mit einer Harnsäuresenkung begonnen werden, am ehesten mit einem der beiden Xanthinoxidasehemmer Allopurinol bzw. Febuxostat. Die Dosis von Allopurinol sollte langsam gesteigert werden, beginnend mit 100 mg/Tag, Steigerung der Dosis um jeweils 100 mg alle zwei Wochen, bis die Serumharnsäurekonzentration unter 6 mg/dl abgefallen ist, Maximaldosis 800 mg/Tag. Die hohen Dosierungen sind mit höheren Nebenwirkungsrisiko verbunden. Unter einer langsamen Steigerung der Dosis sind die Nebenwirkungen (seltenes Risiko für ein potenziell lebensbedrohliches Hypersensitivitätssyndrom, Lyell-Syndrom) seltener. Insbesondere bei Niereninsuffizienz ist diese langsam steigernde Strategie wichtig, da hier häufiger Nebenwirkungen auftreten als bei normaler Nierenfunktion.
Aus Gründen der Compliance ist auch ein gleichzeitiger Beginn der Harnsäuresenkung beim Gichtanfall möglich. Theoretisch ist mit einer Verlängerung des Gichtanfalls und häufigeren Rezidiven bei kurzfristiger Änderung der Serumharnsäure während des Gichtanfalls zu rechnen, in einer randomisierten Studie hat sich dieses jedoch nicht bestätigt (Mechella et al. 2010). Als Alternative besonders bei Niereninsuffizienz und bei Nebenwirkungen von Allopurinol ist eine Harnsäuresenkung durch Febuxostat (Adenuric), ein modifizierter Xanthinoxidasehemmer, beginnend mit 80 mg/Tag Steigerung bis 120 mg/Tag, möglich. Mit Febuxostat 80 mg/Tag gelingt die Senkung der Serumharnsäure in den Zielbereich von unter 6 mg/dl verglichen mit Allopurinol 300 mg/Tag effektiver und schneller (Becker et al. 2010). Alternativ zur Hemmung der Xanthinoxidase ist eine Steigerung der Harnsäuresekretion in der Niere über Benzbromaron oder Probenecid durch Hemmung der Harnsäurerückresorption im proximalen Tubulus in gleicher Weise möglich und effektiv. Eine wichtige Kontraindikation ist das bei Gicht ja häufigere Vorkommen von Harnsäuresteinen in der Niere, das Risiko für Harnsäuresteine ist durch Alkalisierung des Urins und durch vermehrte Diurese zu vermindern. In Zukunft sind hier spezifischere Blocker des URAT1-Transporters in der Niere (z. B. Lesinurad) zu erwarten.
Eine Therapie nur der Gichtanfälle ohne dauerhafte Harnsäuresenkung (spätestens nach dem zweiten Gichtanfall sollte damit begonnen werden) ist obsolet, damit werden die Spätfolgen der Gicht (Zerstörung von Gelenken, Niereninsuffizienz etc.) nicht vermieden.

Therapie der tophösen, chronischen Gicht

Prinzipiell ist besonders hier die dauerhafte, effektive und möglichst starke Harnsäuresenkung das Entscheidende jeder Therapie. Nur bei ausreichender Harnsäuresenkung unter 6 mg/dl ist mit einer langsamen Auflösung der Tophi zu rechnen (bei tophöser Gicht sollte ein Zielwert der Serumharnsäure unter 5 mg/dl zur rascheren Auflösung der Tophi erreicht werden), ggf. in Kombination mit einem Urikosurikum. Als neue Therapieoption ist die rekombinante Urikase (Pegloticase, Krystexxa) in den USA und in Europa zugelassen, mit dieser Therapie können Tophi direkt und wesentlich schneller aufgelöst werden (Sundy et al. 2011). Der genaue Stellenwert in der Gichttherapie wird sich noch erweisen müssen. Ebenfalls neue Therapieoptionen betreffen die direkte Antagonisierung von IL-1β mit Canakinumab (Ilaris), Anakinra (Kineret) oder Rilonacept (Arcalyst), eine Therapie mit einem hoch effektiven Biologikum, das den für die Gicht verantwortlichen Entzündungsmechanismus direkt angeht. Diese Therapie wird schweren tophösen Gichtfällen, wo alle anderen Therapien nicht ausreichend helfen oder kontraindiziert sind, vorbehalten bleiben. Eine Zulassung für diese Indikation besteht nur für Canakinumab.

Prophylaxe von Gichtanfällen unter Harnsäuresenkung

Jede Senkung der Serumharnsäure unter sein Löslichkeitsprodukt führt zu einer vermehrten Auflösung abgelagerter Mononatriumuratkristalle. Dieses führt, abhängig von der Menge der abgelagerten Harnsäure, zu einem erhöhten Risiko von Gichtanfällen unter einer harnsäuresenkenden Therapie. Um diese Gichtanfälle – die die Compliance der Patienten massiv verschlechtern können – zu vermeiden, ist mindestens nach dem zweiten Gichtanfall oder bei klinisch erkennbaren Tophi eine Anfallsprophylaxe erforderlich, die über ca. drei bis sechs Monate aufrechterhalten werden sollte. Das Medikament der Wahl ist hier niedrigdosiertes Colchicin mit 0,5–1 mg/Tag, abhängig von der Verträglichkeit, eine Dosisreduktion ist bei Niereninsuffizienz erforderlich. Eine Alternative dazu wären NSAR in niedriger Dosierung mit den bekannten Risiken oder eine niedrigdosierte Glukokortikoidtherapie (<10 mg/Tag Prednisolon) ebenfalls mit den bekannt erhöhten Risiken (Khanna et al. 2012b).

Diätetische Maßnahmen

Neben der medikamentösen Therapie sind selbstverständlich diätetische Maßnahmen zur Verminderung der Purinaufnahme mit der Ernährung sinnvoll: Fleisch und Fisch sollte deutlich eingeschränkt werden, Alkohol (besonders Bier wegen der zusätzlichen Purine im Getränk) in jeder Form ist zu reduzieren. Bei der Ernährung ist auf eine laktovegetabile Kost zu achten, Milch mit niedrigem Fettgehalt kann die Serumharnsäure senken, fruktosehaltige Getränke sollten gemieden werden (Choi et al. 2004). Eine zu rasche Gewichtsabnahme erhöht das Risiko für Gichtanfälle.

Verlauf und Prognose

Die Gicht ist eine der sehr wenigen Rheumaerkrankungen, die vollständig „geheilt“ werden können, wenn sie nur konsequent mit einer Serumharnsäuresenkung unter 6 mg/dl behandelt wird. Bei tophösen Verlaufsformen dauert es bis zur vollständigen Auflösung der kristallin abgelagerten Harnsäure in den unterschiedlichsten Geweben natürlich abhängig von der Menge meist mehrere Jahre. Im Gewebe abgelagerte kristalline Harnsäure ist eine Quelle chronischer Entzündung mit allen Konsequenzen lokal und systemisch, sie ist damit ein hoher Risikofaktor für alle Begleiterkrankungen. Bei ausreichender und frühzeitiger Therapie ist die Prognose gut. Allerdings ist in den meisten Fällen eine Beendigung der harnsäuresenkenden Therapie nicht möglich, da ja der verursachende Defekt der verminderten Rückresorption im Tubulus nicht durch Medikamente beseitigt werden kann.

Fallbeispiel

Als Beispiel einer schwierig zu behandelnden Gicht sei ein Fall demonstriert:
  • Fall: Bei einem 55-jährigen Unternehmer werden seit ca. fünf Jahren immer wieder kurzfristige, wenige Stunden bis Tage dauernde Schwellungen des rechten Vorfußes bemerkt, die gut mit Diclofenac behandelt werden können. Er hatte nie eine Schwellung des Großzehengrundgelenks. Bekannte Zusatzerkrankungen sind eine Hypertonie, ein Diabetes mellitus Typ 2 (medikamentöse behandelt), eine Adipositas (Größe 165 cm, Gewicht 100 kg), eine Hyperlipidämie und eine koronare Herzkrankheit (ASS 100, nach Herzinfarkt vor Jahren). Nachdem unter einer Dreierkombination aus ACE-Hemmer, Betablocker und Kalziumantagonist keine ausreichende Blutdruckeinstellung ambulant gelingt, wird er stationär eingewiesen. Auf der Station werden zusätzlich zwei Diuretika und ein AT2-Blocker verordnet, da die deutlich erhöhten RR-Werte nicht anders zu senken sind. Diese Therapie führt zum Anstieg des Kreatinins auf 1,39 mg/dl entsprechend einer eGFR von 50 ml/min. Es kommt noch während des stationären Aufenthalts zu einer erstmaligen Großzehengrundgelenkarthritis, die mit hochdosiertem Colchicin in den Griff zu bekommen ist, es wird anschließend mit 300 mg/Tag Allopurinol begonnen. Zwei Wochen nach der stationären Entlassung kommt es erneut zu einer ausgeprägten, diffusen Vorfußschwellung mit Rötung und starken Schmerzen, die mit Diclofenac nicht zu bremsen sind. Die Serumharnsäure liegt bei 5,4 mg/dl, es bestehen hohe Entzündungszeichen im Labor, kein Fieber.
  • Folgende Fehler bei der Therapie der Gichtanfälle: Die Vorfußschwellung wird als reaktive Arthritis und nicht als Gicht gedeutet, da Yersinien-IgG erhöht sind (unspezifischer Befund). Trotz langjähriger Gicht (keine Tophi) wird erstmalig mit Allopurinol in höherer Dosis behandelt ohne Anfallsprophylaxe z. B. mit Colchicin. Die Diuretikatherapie der Hypertonie erhöhte weiterhin die Serumharnsäure.
  • Lösung: Beginn einer niedrigdosierten Dauertherapie mit Colchicin (2x 0,5 mg/Tag unter Kontrolle der Nierenwerte) die antihypertensive Therapie kann nicht geändert werden, die Allopurinoltherapie wird unverändert beibehalten, nachdem sie vertragen und der Zielwert der Harnsäure damit erreicht wurde. ASS kann nicht abgesetzt werden (erhöht ebenfalls die Serumharnsäure). Auf eine dringend erforderliche Änderung des Lebensstils wird hingewiesen.
Literatur
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