DGIM Innere Medizin
Autoren
Sebastian Försch und Markus Neurath

Granulomatöse Gastritis

Unter dem Begriff der granulomatösen Gastritis werden unterschiedliche Krankheitsentitäten zusammengefasst, die den feingeweblichen Aspekt einer von Granulomen geprägten Entzündung der Magenschleimhaut gemeinsam haben. Granulome stellen eine Abwehrreaktion auf ein schwer oder gar nicht zu entfernendes Agens dar und können mit oder ohne zentrale Nekrose vorkommen oder aber Fremdmaterial enthalten. Die idiopathische granulomatöse Gastritis ist von sekundären Formen abzugrenzen. Diese lassen sich in infektiöse (z. B. TBC, Parasiten) und nicht infektiöse Auslöser (z. B. Autoimmunprozesse, Fremdkörperreaktionen) unterteilen.

Einleitung

Unter dem Begriff der granulomatösen Gastritis werden unterschiedliche Krankheitsentitäten zusammengefasst, die den feingeweblichen Aspekt einer von Granulomen geprägten Entzündung der Magenschleimhaut gemeinsam haben. Granulome sind umschriebene Ansammlungen verschiedener Immunzellen, wie z. B. spezieller (Gewebs)Makrophagen, Lymphozyten oder auch neutrophiler oder eosinophiler Granulozyten. Sie stellen im Allgemeinen eine Abwehrreaktion auf ein schwer oder gar nicht zu entfernendes Agens dar. Granulome können mit oder ohne zentrale Nekrose vorkommen oder aber Fremdmaterial enthalten. Die idiopathische granulomatöse Gastritis (IGG) ist von sekundären Formen abzugrenzen. Diese lassen sich in infektiöse (z. B. TBC, Parasiten) und nicht infektiöse Auslöser (z. B. Autoimmunprozesse, Fremdkörperreaktionen) unterteilen. Granulomatöse Gastritiden sind mit <0,5 % der diagnostizierten Fälle sehr seltene Formen der Magenschleimhautentzündung (Ectors et al. 1993).

Idiopathische granulomatöse Gastritis

Gemäß der Erstbeschreibung stellt die idiopathische oder isolierte granulomatöse Gastritis (IGG) eine eigene Krankheitsentität dar (Fahimi et al. 1963). Es handelt sich dabei um eine Ausschlussdiagnose, bei der jegliche anderen Entzündungsursachen und ein Befall sonstiger Organe ausgeschlossen werden müssen. Sie ist charakterisiert durch Granulome mit nicht verkäsenden Nekrosen, Epitheloidzellen und Riesenzellen mit Schaumann-Einschlusskörpern. Sie sind überwiegend mukosal und submukosal gelegen. Aufgrund mehrerer, zum Teil schwer abzugrenzender Differenzialdiagnosen und einem äußerst variablen Krankheitsverlauf sind die klinische Diagnose und die Therapie der Erkrankung problematisch. Spontane Heilungsverläufe sind ebenso beschrieben wie Magenresektion als Ultima Ratio. Neuere Veröffentlichungen stehen der Existenz der IGG als eigenständiger Erkrankung kritisch gegenüber und sehen diese eher im Zusammenhang mit systemischen Entzündungsreaktionen wie z. B. beim Morbus Crohn oder der Sarkoidose (Shapiro et al. 1996).

Infektiöse granulomatöse Gastritis

Verschiedene lokale und systemische Infektionen können zu einer granulomatösen Entzündung der Magenschleimhaut führen. Eine Infektion mit dem Mycobacterium tuberculosis kann den kompletten Gastrointestinaltrakt betreffen (abdominale Tuberkulose), der damit den sechst häufigsten Manifestationsort dieser Erkrankung darstellt. Dabei betrifft die granulomatöse Entzündung in ca. 1 % der Fälle den Magen und das Duodenum. Die Infektion erfolgt entweder über orale Aufnahme der säurefesten Stäbchen, per continuitatem über befallene intestinale Lymphknoten oder im Rahmen einer generalisierten Miliartuberkulose. Symptome beinhalten Dyspepsie, Ulzerationen und Magenausgangsstenosen. Eine HIV-Infektion kann als Komorbidität oder als eigenständige Erkrankung ebenfalls potenziell zu einer granulomatösen Gastritis führen (Sharma und Bhatia 2004). Weitere potenzielle Erreger beinhalten verschiedene Parasiten oder aber Tropheryma whipplei (Tab. 1) (Ectors et al. 1992).
Tab. 1
Differenzialdiagnosen der granulomatösen Gastritis.
Infektiös
- Tuberkulose
- Parasitäre Infektionen
- Tropheryma whipplei
Nicht infektiös
- Isolierte/idiopathische granulomatöse Gastritis
- Morbus Crohn
- Sarkoidose
- Fremdkörperreaktion
- Neoplasien
- Seltene Ursachen (Morbus Wegener, Langerhans-Zell-Histiozytose, etc.)

Nicht infektiöse granulomatöse Gastritis

Auch nicht infektiöse Erkrankungen und Autoimmunprozesse können mit dem histologischen Bild einer granulomatösen Gastritis einhergehen. So ist im Rahmen des Morbus Crohn in ca. 2–4 % der Fälle der Magen und das Duodenum mitbetroffen. Die histologisch meistens nur mild ausgeprägte Entzündung ist charakterisiert durch nicht verkäsende Granulome mit Epitheloid-, Riesenzellen und Lymphozyten. Diese sind überwiegend im Antrum und präpylorisch lokalisiert. Im Rahmen der Diagnostik sollte eine Infektion mit H. pylori ausgeschlossen bzw. bei Befall eradiziert werden, um eine mögliche Crohn-Gastritis zu demaskieren (Mottet et al. 2007). Auch eine Sarkoidose kann sich in seltenen Fällen im Gastrointestinaltrakt manifestieren. Dabei ist der Magen am häufigsten betroffen. Der feingewebliche Aspekt ist von nicht verkäsenden Epitheloidzellgranulomen geprägt. Häufige klinische Symptome umfassen Ulzerationen und Stenosen und stellen eine differenzialdiagnostische (Magenkarzinom, Morbus Ménétrier) Herausforderung dar. Die medikamentöse Therapie beinhaltet die Gabe von Glukokortikoiden, eine chirurgische Intervention ist bei schweren Blutungen und höhergradigen Stenosen angezeigt (Vahid et al. 2007). Weitere seltene Erkrankungen, die in Fallberichten mit einer Magenbeteiligung in Form einer granulomatösen Entzündung einhergehen, sind die Langerhans-Zell-Histiozytose, die Wegenersche Granulomatose und die septische Granulomatose (Iwafuchi et al. 1990; Temmesfeld-Wollbrueck et al. 1997).
Neben den oben genannten Erkrankungen stellt die Granulombildung eine Abwehrreaktion auf Fremdmaterial dar, das in ein Gewebe eingedrungen ist. Histologisch sind unterschiedliche Formen von Gewebsmakrophagen (Epitheloidzellen, Riesenzellen) zusammen mit Lymphozyten und Plasmazellen zu erkennen. Dabei kann sich im Zytoplasma der phagozytierenden Zellen Fremdmaterial befinden. Auch im Magen kann es durch Fremdkörpergranulome zu einer granulomatösen Gastritis kommen. Häufig geht dabei ein chirurgischer Eingriff voraus, sodass sich in der pathologischen Analyse Kompressen- oder Nahtmaterial findet. Auch über die Nahrung aufgenommene, unverdauliche Fremdkörper, wie kleine Fischgräten oder Ähnliches können zur Granulombildung führen. Treten diese multifokal auf, erschwert dies die endoskopische Diagnosestellung. Dabei ist eine maligne Erkrankung dringend auszuschließen. Denn auch bei Karzinomen des Magens kann es vor allem im Randbereich zu Entzündungsreaktionen mit granulomatösem Aspekt kommen (Newton et al. 1998; Akita et al. 2009).
Literatur
Akita H et al (2009) A foreign body granuloma after gastric perforation mimicking peritoneal dissemination of gastric cancer: report of a case. Surg Today 39(9):795–799PubMedCrossRef
Ectors N et al (1992) Granulomatous gastritis and Whipple’s disease. Am J Gastroenterol 87(4):509–513PubMed
Ectors NL et al (1993) Granulomatous gastritis: a morphological and diagnostic approach. Histopathology 23(1):55–61PubMedCrossRef
FAHIMI HD et al (1963) Isolated granulomatous gastritis: its relationship to disseminated sarcoidosis and regional enteritis. Gastroenterology 45:161–175PubMed
Iwafuchi M, Watanabe H, Shiratsuka M (1990) Primary benign histiocytosis X of the stomach. A report of a case showing spontaneous remission after 5 1/2 years. Am J Surg Pathol 14(5):489–496PubMedCrossRef
Mottet C et al (2007) Upper gastrointestinal Crohn’s disease. Digestion 76(2):136–140PubMedCrossRef
Newton C, Nochomovitz L, Sackier JM (1998) Gastric adenocarcinoma associated with isolated granulomatous gastritis. Ann Surg Oncol 5(5):407–410PubMedCrossRef
Shapiro JL, Goldblum JR, Petras RE (1996) A clinicopathologic study of 42 patients with granulomatous gastritis. Is there really an “idiopathic” granulomatous gastritis? Am J Surg Pathol 20(4):462–470PubMedCrossRef
Sharma MP, Bhatia V (2004) Abdominal tuberculosis. Indian J Med Res 120(4):305–315PubMed
Temmesfeld-Wollbrueck B et al (1997) Granulomatous gastritis in Wegener’s disease: differentiation from Crohn’s disease supported by a positive test for antineutrophil antibodies. Gut 40(4):550–553PubMedCentralPubMedCrossRef
Vahid B et al (2007) Sarcoidosis of gastrointestinal tract: a rare disease. Dig Dis Sci 52(12):3316–3320PubMedCrossRef