DGIM Innere Medizin
Autoren
Ulrich Wagner

Hämoptysen – Hämoptoe

Hämoptysen stellen ein häufiges Symptom der täglichen pneumologischen Praxis dar. Die Erscheinungsformen reichen dabei von kleinen Blutstreifen im Sputum bis zu massiven lebensbedrohlichen Blutexpektorationen. Letztere werden als massive Hämoptoe bezeichnet. Im deutschen Sprachgebrauch existieren die Begriffe Hämoptysen und Hämoptoe nebeneinander, die beide nicht genau definiert sind. Bei der großen Hämoptoe müssen zunächst die Atemwege gesichert und die Kreislaufverhältnisse stabilisiert werden. Anschließend muss die Suche nach der Blutungsquelle mit Ausschaltung derselben erfolgen. Dabei sind radiologische Methoden, insbesondere die Thorax-Computertomografie und die Bronchoskopie, entscheidend. Dieses Kapitel gibt einen Überblick über Definition, Ursachen, Pathophysiologie, diagnostische und die möglichen therapeutischen Vorgehensweisen. Dabei wird besonders die Akuttherapie der großen Hämoptoe betrachtet und den diagnostischen interventionellen Möglichkeiten der Bronchoskopie ein besonderer Stellenwert eingeräumt.

Einleitung

Hämoptysen stellen ein häufiges Symptom der täglichen pneumologischen Praxis dar. Die Erscheinungsformen reichen dabei von kleinen Blutstreifen im Sputum bis zu massiven lebensbedrohlichen Blutexpektorationen. Letztere werden als massive Hämoptoe bezeichnet. Im deutschen Sprachgebrauch existieren die Begriffe Hämoptysen und Hämoptoe nebeneinander, die beide nicht genau definiert sind. Als Hämoptysen bezeichnet man eher kleinere Blutungen, als Hämoptoe die größeren und großen. Beide Begriffe sind nicht über Volumina definiert.
Bei der großen Hämoptoe müssen zunächst die Atemwege gesichert und die Kreislaufverhältnisse stabilisiert werden. Anschließend muss die Suche nach der Blutungsquelle mit Ausschaltung derselben erfolgen. Dabei sind radiologische Methoden, insbesondere die Thorax-Computertomografie und die Bronchoskopie, entscheidend, wobei letztere die wichtigste Methode darstellt.
Dieses Kapitel gibt einen Überblick über Definition, Ursachen, Pathophysiologie, diagnostische und die möglichen therapeutischen Vorgehensweisen. Dabei wird besonders die Akuttherapie der großen Hämoptoe betrachtet und den diagnostischen interventionellen Möglichkeiten der Bronchoskopie ein besonderer Stellenwert eingeräumt.

Definition

Es existieren keine genauen Angaben, ab welchem Volumen von Hämoptyse bzw. Hämoptoe gesprochen wird. Im angloamerikanischen Sprachbereich werden Mengen bis 30 ml/24 h als kleinere Hämoptysen, 30–300 ml/24 h als mäßige bis schwergradige und Mengen über 300–1000 ml/24 h als massive oder schwere Hämoptoe bezeichnet. Diese Definition erscheint plausibel. In Analogie könnte man Mengen bis 30 ml/24 h als Hämoptysen bezeichnen und größere Mengen als mäßige bis massive Hämoptoe. Bei normaler Lungenfunktion sind Blutungen über 200 ml/h lebensbedrohlich, bei respiratorischer Insuffizienz (wie z. B. chronisch obstruktiver Lungenerkrankung, COPD) können auch schon kleinere Mengen (z. B. 50 ml/h) bedrohlich werden (Sakr und Dutau 2010). Deshalb muss der Schweregrad immer individuell in Relation zur Lungenfunktion gesehen werden.

Ätiologie

Vaskulär kommen massive Hämoptysen meistens (90 %) aus den Bronchialarterien, die dem Hochdrucksystem angehören, seltener aus der Aorta (aortobronchiale Fistel, rupturiertes Aortenaneurysma) oder aus anderen (5 %) arteriellen Versorgungsgebieten (Interkostalarterien, Koronararterien, Thorakalarterien, die aus den Axillar- oder Subclaviaarterien oder aus den sub- oder infradiaphragmalen Arterien entspringen). Normalerweise entspringen die Bronchialarterien aus der Aorta descendens in Höhe zwischen dem 3. und 8. Brustwirbel (meist Th5–Th6). Allerdings gibt es eine erhebliche Zahl (ca. 20 %) anatomischer Varianten im Abgang der Bronchialarterien, bei etwa 5 % der Patienten entspringt eine Spinalarterie aus einer Bronchialarterie.
Bei entzündlichen Erkrankungen der Lunge können solche arteriellen Verbindungen massiv verändert sein und bizarre Erweiterungen zeigen. Besonders physiologischerweise vorkommende Anastomosen zwischen Bronchialarterien und Pulmonalvenen können massiv dilatieren und zum Ursprung großer Blutungen werden (Sakr und Dutau 2010).
Mögliche Ursachen von Hämoptysen
(In Anlehnung an Radchenko et al. 2017)
  • Infektiös:
    • Tbc
    • Nekrotisierende bzw. abszedierende Pneumonie
    • Septische Emboli
  • Parasitosen (z. B. Paragonimus westermani [Lungenenwurm])
  • Bronchialkarzinome, andere Tumoren, Metastasen
  • Autoimmunerkrankungen wie:
  • Vaskuläre Herkunft von Hämoptysen
    • Ursprung meist aus dem Gebiet der Bronchialarterien, obwohl sie nur einen geringen Anteil an der Durchblutung ausmachen. Je eine oder zwei Bronchialarterien pro Lunge entspringen aus Aorta oder Interkostalarterien. Sie versorgen als Vasa privata die Atemwege, Hiluslymphknoten, viszerale Pleura und Teile des Mediastiums und stehen unter systemischem arteriellen Druck. Durch chronische Entzündungen (z. B. Bronchiektasen) können sie massive Torquierungen und Hyperplasien zeigen.
    • Ursprung sehr selten aus Pulmonalarterien, obwohl sie einen hohen Anteil an der Gesamtdurchblutung mit gesamtem Herzzeitvolumen (HZV) ausmachen. Sie repräsentieren aber das Niederdrucksystem.
    • Angeborene Erkrankungen wie Morbus Osler
    • Lungenarterienembolie
  • Pulmonale Herkunft
    • Bronchiektasen
    • Chronische Bronchitis
    • Alveoläres Hämorrhagie-Syndrom
  • Hämatologisch
    • Koagulopathien
    • Plättchenerkrankungen
  • Medikamentös und toxisch
  • Traumatisch, auch iatrogen
Bei der Analyse einer österreichischen Kohorte von 57 Patienten mit lebensbedrohlicher Hämoptoe fanden Valipour et al. (2005) in 35 % der Fälle Lungenkrebs als häufigste Ursache gefolgt von Tuberkulose (23 %), unklarer Ursache (16 %), Metastasen (10,5 %), Bronchiektasen (8,5 %) und vaskuläre Malformationen (7 %).
Dennoch sind auch die Pulmonalarterien für große Blutungen verantwortlich. Beispielsweise bei nekrotisierenden Entzündungen des Lungenparenchyms wie Tuberkulose, anderen infektbedingten abszedierenden Entzündungen, Vaskulitiden, Rupturen durch Aufblähung des Ballons eines Swan-Ganz-Katheters oder anderer diagnostischer oder therapeutischer Eingriffe wie transbronchialen Biopsien, Brachytherapie, ebenso auch durch Lungentraumata (Sakr und Dutau 2010).

Diagnostik

Sobald die Atemwege gesichert und die Kreislaufsituation stabilisiert sind, muss eine eingehende Diagnostik begonnen werden. Sofern die Schwere der klinischen Symptomatik die nötige Zeit gewährt, sollten eine gründliche Anamnese und klinische Untersuchung zum Ausschluss von beispielsweise Hämatemesis oder Epistaxis durchgeführt werden. Auch sollte eine Analyse der Medikation vorgenommen werden, um Medikamente, die die Blutgerinnung beeinflussen, nicht zu übersehen.
Über das weitere optimale diagnostische Vorgehen gibt es in der Literatur keinen Konsens. Es existieren einige Studien zu der Frage, ob eine Röntgenaufnahme des Thorax, eine Computertomografie (CT) des Thorax und eine Bronchoskopie zur Identifikation der Blutungsquelle vor einer definitiven Therapie durchführt werden sollen. Die Röntgenaufnahme des Thorax identifiziert in etwa 33–82 % der Fälle die Seite der Blutung bei massiver Hämoptoe (Sakr und Dutau 2010; Chun et al. 2010; Radchenko et al. 2017) und gibt auch häufig (in 35 % der Fälle) einen Hinweis auf die Ursache, am häufigsten Tuberkulose oder Tumoren. In seltenen Fällen, wenn die Thorax-Übersichtsaufnahme unauffällig erscheint, können Bronchiektasen als Ursache vermutet werden. Das Thorax-CT ist der Röntgenaufnahme des Thorax bei der Lokalisation der Blutungsquelle mit 70–88,5 % deutlich überlegen (Sakr und Dutau 2010; Chun et al. 2010; Radchenko et al. 2017). Auch ist das Thorax-CT wesentlich präziser bei der Identifikation der Blutungsursache als die Bronchoskopie (60–77 % vs 2,5–8 %) (Khalil et al. 2007).
Mithilfe des Thorax-CTs können auch extrapulmonale Ursachen der Hämoptoe identifiziert werden, wie beispielsweise ein perforiertes thorakales Aortenaneurysma. Entgegen der Auffassung einiger Autoren (Revel et al. 2002 oder Hsiao et al. 2001), dass als Akutmaßnahme vor einer Bronchialarterienembolisation keine Bronchoskopie notwendig sei, bin ich der Ansicht, dass bei einer Hämoptoe zwischen >100 ml/24 h die höchste Priorität der Offenhaltung und Stabilisierung der Atemwege gelten muss, beispielsweise mittels Blockade des Ostiums, aus dem die Blutung kommt, mit einem Ballonkatheter oder Tamponade. Erst dann ist genügend Zeit für weitere Maßnahmen wie Bronchialarterienembolisation oder chirurgische Verfahren wie Lobektomie gegeben. Es gibt Berichte, dass über eine hochauflösende (HR) CT unter Anwendung von Kontrastmittel in 75 % der Fälle die meisten für die Blutung verantwortlichen Bronchialarterien komplett, vergleichbar mit einer isolierten Angiografie, darstellbar waren (Yoon et al. 2005). Obwohl diese Methode sehr gute morphologische Darstellungsmöglichkeiten eröffnet, darf das aber nicht darüber hinwegtäuschen, dass während einer solchen Diagnostik die Atemwege freigehalten werden müssen: Und hierzu dient die Bronchoskopie über einen liegenden großlumigen Tubus. Zur Bewältigung größerer Blutvolumina ist die starre Bronchoskopie über großkalibrige starre Tuben besser geeignet, zumal über den großen Arbeitskanal mit flexiblen Bronchoskopen gearbeitet werden kann.

Akutmanagement

Auch bei kleinen Blutungen (Hämoptysen) bis 30 ml/24 h müssen die Patienten stationär aufgenommen werden. Hier bleibt aber noch Zeit für eine eingehende Anamnese mit genauer Analyse der Medikation, um Medikamente, die die Blutgerinnung beeinflussen, nicht zu übersehen. Außerdem ist eine klinische Untersuchung zum Ausschluss von beispielsweise Hämatemesis oder Epistaxis dringend notwendig.
Zeitgleich müssen Blutuntersuchungen, insbesondere Hämoglobinbestimmung und Gerinnungsanalysen, erfolgen. Eine Röntgenaufnahme des Thorax in 2 Ebenen sollte angeschlossen werden. Wenn sofort verfügbar, sollte ein Thorax-CT mit Kontrastmittel den Übersichtsaufnahmen vorgezogen werden. Anschließend sollte eine Bronchoskopie zur weiteren Diagnostik des Tracheobronchialsystems, aufbauend auf den Erkenntnissen des CTs erfolgen, um eine definitive Therapie beginnen zu können.

Akutmanagement bei kleinen bis mäßigen Blutungen mit ausreichender Sicht

Bei kleinen bis mäßigen Blutungen mit ausreichender Sicht ist eine flexible Bronchoskopie in Lokalanästhesie mit tiefer Sedierung über einen liegenden größerlumigen Tubus zu empfehlen. Beim Bronchoflex-Tubus mit Cuff kann einerseits abgedichtet werden und andererseits ein Bronchus-Blocker durch den seitlichen Kanal (eigentlich für Sauerstoff bestimmt) eingebracht werden, wobei der gesamte Tubus für das Bronchoskop verfügbar bleibt (Abb. 1).
Eine seitengetrennte Intubation wird von einigen Autoren ebenfalls empfohlen. Nach meiner Erfahrung ist diese Methode für die Akutbehandlung größerer Blutungen ungeeignet, da über die kleinen Lumina kein größeres Bronchoskop eingebracht werden kann und somit keine suffiziente Absaugung oder Entfernung größerer Koagel möglich ist.
Generell sollten flexible Bronchoskope (Video- oder fiberoptische Bronchoskope) mit großem Arbeitskanal (z. B. 3,2 mm Durchmesser) verwendet werden (Abb. 2). Fiberbronchoskope älterer Generationen haben zugunsten größerer Arbeitskanäle etwas eingeschränkte optische Qualität, aber bei den älteren Fiberbronchoskopen ist diese ausreichend und bei den neuen Videobronchoskopen gut bis sehr gut.
Als hämostyptische Lösung kann zunächst eiskalte physiologische Kochsalzlösung, die eine Gefäßkontraktion bewirkt, instilliert werden, mit Spülung in Portionen von 20–50 ml (Gesamtmenge 250–500 ml). Zusätzlich oder alternativ kann Suprarenin-Lösung (1/10.000) in Portionen von 2–10 ml (ggf. auch mehr) gegeben werden. Dabei ist auf die systemische Wirkung zu achten.
Einige Untersucher verwenden Vasopressin-Lösung (Terlipressin = Glypressin 1 mg/10 ml) in Portionen von 2–10 ml (ggf. auch mehr). Auch hier ist die systemische Wirkung zu beachten.

Schwere Hämoptoe

Bei schwerer Hämoptoe, bei Blutmengen um 200 ml/h, sollte man den Patienten seinem eigenen Gefühl entsprechend beispielsweise zunächst sitzen lassen. Sofort müssen ein, am besten zwei möglichst großlumige Venenzugänge angelegt werden, um eine Volumensubstitution mit kristalloiden Lösungen zu ermöglichen und gleichzeitig die Kreislaufverhältnisse zu stabilisieren.
Zeitgleich bzw. schnellstmöglich erfolgt unter Einleitung einer Vollnarkose die orale Intubation mit großlumigem Tubus (8,5–9,0 mm Durchmesser) (Abb. 1 und 3): Die beste Methode ist die Intubation mit einem starren Tubus (Abb. 4), da dieser die besten interventionellen Optionen eröffnet. Ein Nachteil besteht darin, dass dieser nicht gut einseitig abdichtbar ist.
Nach Identifizierung der Ursprungsseite erfolgt die Lagerung des Patienten auf dieser Seite, um die „gesunde“ Seite alleine durch die Schwerkraft blutungsfrei bzw. -arm zu halten.
Parallel zur Freihaltung der Atemwege, die Vorrang hat, sollten weitere stabilisierende Maßnahmen wie gegebenenfalls Gabe von Erythrozytenkonzentraten ergriffen werden.
Der Gerinnungsstatus muss besonders beachtet werden. Bei Patienten mit Marcumar empfiehlt sich die Gabe von PPSB (Prothrombinkonzentrat); bei Dabigatran, Fondaparinux von „fresh frozen plasma“ (FFP). In der Literatur wurde auch die Gabe von rekombinantem Faktor VIIa (z. B. NovoSeven) im Rahmen von 4 erfolgreichen Fallberichten beschrieben (Lau et al. 2009). Bei Patienten mit Thrombopenie oder unter Thrombozytenaggregationshemmern (Aspirin, Clopidogrel) kann die Gabe von Thrombozyten hilfreich sein.
Zum Akutmanagement großer Blutungen ist die Intubation mit dem starren Tubus im Rahmen der starren Bronchoskopie mit Tubendurchmessern von 8,5–10 mm aus eigener Erfahrung der flexiblen Intubation wegen der besseren und stabileren Zugangsmöglichkeit überlegen, setzt aber die Anwesenheit eines Anästhesieteams voraus, wenngleich in äußerster Not die Maßnahme vom Erfahrenen auch ohne Anästhesisten, aber in ausreichender Sedierung durchgeführt werden kann. Über den starren Zugang kann gleichzeitig mit großlumigen starren und flexiblen Saugern parallel zu endoskopischen Instrumenten gearbeitet werden. Hierbei empfiehlt es sich, zur besseren Blutungslokalisation und zum nachfolgenden mechanischen Management ein flexibles (Video-) Bronchoskop mit großem Arbeitskanal einzusetzen. Es sei denn, der Blutungsort läge in einem Bereich, der den geraden Instrumenten leicht zugänglich ist, wie der Trachea oder den Hauptbronchien. Hier können die geraden Instrumente wegen ihrer Größe überlegen sein. Sobald aber größere Biegungen überwunden werden müssen, ist das flexible Endoskop im Vorteil. Bei Blutungen, die aus peripheren bronchialen Ostien kommen, kann bis zum Kaliber des Hauptbronchus zunächst eine Blutstillung mit dem Ballonkatheter bei gleichzeitiger Sicherstellung einer ausreichenden Ventilation über die Gegenseite erreicht werden. Kommt die Blutung aus der Peripherie eines Segmentbronchus, kann dieser „einfach“ mit dem Bronchoskop temporär okkludiert werden, indem das Endoskop in Wedge-Position gebracht wird. Über den Arbeitskanal erfährt man bei leichtem Sog oder bei größerem spontanen Druck der Blutung über deren aktuelle Aktivität. Gleichzeitig kann man über denselben Kanal hämostyptische Lösungen einbringen (z. B. Suprarenin). Wenn es trotz einigem Zuwarten dennoch weiterblutet, kann man über selbigen Kanal einen Ballonkatheter einbringen und diesen aufblasen. Steht damit die Blutung immer noch nicht, gewinnt man nun aber ausreichend Zeit für weitere interventionelle Schritte wie Bronchialarterienembolisation oder thoraxchirurgische Resektionsmaßnahmen.

Tamponade mit oxidierter regenerierter Cellulose (Tabotamp)

Tabotamp wird durch die kontrollierte Oxidation von regenerierter Cellulose hergestellt und hat eine weiß-gelbliche Farbe. Diese Gewebsstreifen können in kleinere Streifen geschnitten und zu Kugeln geformt werden und so mit der starren oder auch flexiblen Zange an den Ort der Blutung gebracht werden. Dann kann mit sanftem Druck das blutführende Ostium tamponiert werden. Bei der Applikation quillt es nach Sättigung mit Blut zu einer bräunlich-schwarzen, gallertartigen Masse auf und dichtet das Lumen durch diesen Druck zusätzlich ab. Es fördert die Thrombozytenaggregation und aktiviert die intrinsische Gerinnungskaskade. Es kann in situ belassen werden und wird resorbiert. Eine weitere positive Eigenschaft von Tabotamp ist eine In-vitro-Bakterizidie gegenüber grampositiven und gramnegativen Organismen sowie Aerobiern und Anaerobiern (Yildirim et al. 2015). Diese ORC-Gaze-Partikel kann man beispielsweise auch von kranial eines liegenden Ballon einbringen, anschließend den Ballon entblähen, bei leichter noch bestehender Blutung dann das Ostium tamponieren und den entblähten und durch Tamponade ersetzten Ballon mit seinem Katheter entfernen. Voraussetzung für solche Tamponaden ist allerdings eine einigermaßen herstellbare Sicht.

Fallbeispiele

Im Folgenden sind einige Fallbeispiele größerer Blutungsereignisse mit interventioneller Therapie aus unserer Klinik dargestellt.

Massive Hämoptoe nach Oberlappenresektion

Ein 52-jähriger Patient wurde mit massiver Hämoptoe vom Notarzt gebracht (Abb. 5). Ein Jahr zuvor war eine Oberlappenresektion linksseitig aufgrund eines Bronchialkarzinoms und konsekutiv eine Radiochemotherapie durchgeführt worden. In unserer Klinik erfolgte eine sofortige starre Bronchoskopie in Vollnarkose nach vorausgegangener intensivmedizinischer Kreislaufstabilisierung. Die Blutungsquelle ließ sich bei der großen Blutmenge mühsam im Unterlappenbronchus identifizieren. Durch Einbringen eines Bronchusblockers mit anschließender Tabotamp-Tamponade a tergo wurde Blutungsstillstand erreicht. Anschließend erfolgte wegen der stattgehabten massiven Blutung eine Restpneumonektomie links. Im Resektat konnte die Ursache der Blutung in einer entzündlich nekrotischen Fistel zwischen dem Unterlappenbronchus nahe der Oberlappenkarina und der Unterlappenpulmonalarterie gefunden werden.

Blutstillung mit Ballonkatether und Hochfrequenz-Elektrokauter

Die Bilder in Abb. 6 zeigen bei einer 75-jährigen beatmeten Intensiv-Patientin im Herz-Kreislauf-Zentrum Rotenburg, die an ein Kunstherz angeschlossen war, ein großes Blutkoagel, das den Beatmungstubus obstruiert. Blutungsquelle ist der Lingulabronchus. Dieser wurde mit dem Ballonkatether geblockt. Nach einer Stunde war die Blutung gestillt.
Zusätzliche Möglichkeiten einer Blutstillung aus kleineren, eher oberflächlichen Blutungsquellen ergeben sich durch die Technologie des Argon-Beamers, mit dessen Hilfe durch Hochfrequenz-Elektrokauterisation eine Koagulation der oberflächlichen Blutungsquellen möglich ist (Abb. 7, Video 1). Dies führt innerhalb kurzer Zeit zur Blutstillung. Allerdings sollten sich die Blutungsquellen im sichtbaren oberflächlichen Bereich befinden. Weiter peripher gelegene Herde sollten nicht „blind“ koaguliert werden, da bei Kontakt des Argongasstrahls aus Sondenspitze mit dem Gefäßlumen durch den Argongasfluss Luftembolien entstehen könnten. Und bei eventuell zu hoher Einstellung der elektrischen Leistung besteht die Gefahr einer unkontrollierter Tiefenwirkung, die dann zu großen Nekrosen führen könnte.

Chronischer Husten und akute Hämoptoe: Offene Lungentuberkulose, Blutung aus der Kaverne

Ein 45-jähriger Patient mit chronischem Husten erlitt während des Tanzens in einer Diskothek zunehmend Hämoptysen und wurde dann vom Notarzt in die Notaufnahme gebracht. Zu diesem Zeitpunkt bedeckte das abgehustete Blut etwa gerade den Boden einer Nierenschale. Klinisch fühlte sich der Patient wohl. Nach Anlage großlumiger Venenzugänge und der Bestimmung von Notfalllaborparametern wurden eine Röntgenthoraxaufnahme (Abb. 8) und ein EKG angefertigt. Nach entsprechender Aufklärung wurde eine Notfallbronchoskopie über einen flexiblen großlumigen orotrachealen Tubus durchgeführt. Die Bronchialschleimhaut zeigte eine leicht granuläre Oberfläche, und aus dem Ostium von B10 sickerte etwas Blut. Es erschien keine weitere akute Intervention nötig. Der Patient wurde auf eine Überwachungsstation aufgenommen. Wegen der cavernösen Einschmelzung im Bereich von S10 und der granulären Schleimhautoberfläche wurde der Patient isoliert. Zunächst wurde eine ungezielte antibiotische Therapie begonnen. Schon kurze Zeit später ergab die mikroskopische Untersuchung des Bronchialsekretes säurefeste Stäbchen (Diagnose: offene Lungentuberkulose). Es wurde auf eine antituberkulöse Therapie nach WHO-Schema umgestellt. Die Hämoptysen wurden schnell geringer. Nach 4 Tagen traten keine Hämoptysen mehr auf. Später ergaben die bakteriellen Kulturen eine volle Sensibilität der Mykobakterien gegenüber den einzelnen antimykobakteriellen Substanzen. In späteren Kontrolluntersuchungen wurde schließlich festgestellt, dass sich die Verschattungen gut rückgebildet hatten und der Patient keine Keime mehr ausscheidet.

Seltener Einsatz von Tracheal- und Bronchialstents zur Blutstillung

Zuweilen müssen chronische Blutungen aus größeren tracheobronchialen Wanddefekten mit Stents überdeckt und damit gestillt werden. Dies sei am folgenden Beispiel verdeutlicht.
Bei einem Patienten mit fortgeschrittenem Bronchialkarzinom war es während der Radiochemotherapie bei der Nahrungsaufnahme zu massivem Husten und Hämoptysen gekommen (Abb. 9). Im Rahmen der Gastrographin-Schluckuntersuchung sah man radiologisch als Ursache eine ösophagobronchiale Fistel zwischen linkem Hauptbronchus und dem Ösophagus. Nach bronchoskopischer Darstellung und Versuchen einer Blutstillung mit der APC-Sonde wurde zum Verschluss des Defekts sowie zur Blutstillung ein Carina-Y-Stent in die zentralen Atemwege implantiert (Abb. 10 und 11). Im Ösophagus wurde ein Ösophagusstent implantiert. Somit war der Defekt von beiden Seiten überdeckt und zudem die Blutstillung erreicht.
In der Literatur wurde die Dieulafoy-Erkrankung als sehr seltene Ursache einer großen Hämoptoe bei einem Kind beschrieben (Fang et al. 2014). Bei dem Kind wurden bronchoskopisch 2 Erhebungen im Bereich der Abgänge von B9 und 10 im rechten Unterlappenbronchus festgestellt und wegen der Verdachtsdiagnose nicht biopsiert. Denn eine Biopsie hätte bei diesen Läsionen, die massiv erweiterte Gefäßmalformationen darstellen, eine massive Blutung auslösen können. Deshalb muss vor Biopsien immer auch an solche Malformationen gedacht werden.
Bei Hämoptoe mit den Zeichen einer diffusen alvolären Einblutung in der CT könnte auch ein Morbus Wegener beteiligt sein. Wichtig ist, auch diese Differenzialdiagnose mit zu bedenken. Wenn die Einblutung lokal (z. B. segmental oder lobär) begrenzt ist, können die oben genannten sowie die im Folgenden aufgeführten radiologischen Blutstillungstechniken eingesetzt werden. Gleichzeitig müssen serologische Untersuchungen erfolgen. Bei positivem Befund müssen sofortige medikamentöse Maßnahmen ergriffen werden (Arora 2014).

Arteriographie und Techniken zur Bronchialarterienembolisation

Diese Verfahren können lebensrettend sein, wenn sie im richtigen Zusammenhang angewendet werden. Interventionelle Radiologen haben Algorithmen für das Management einer schweren Hämoptoe (z. B. Hsiao et al. 2001) veröffentlicht, in denen sie behaupten, dass alleinige radiologische Interventionen mit Gefäßembolisationen bei massiver Hämoptoe zur Blutstillung ausreichen würden und bronchoskopische Interventionen unnötig seien. Dieses Vorgehen kann sehr gefährlich werden, wenn die Atemwege mit Blut gefüllt sind, das nicht mehr abgehustet werden kann. Die Blutmassen gerinnen und werden zu Ausgusskoageln, die zur Asphyxie führen und nur mühsam mit den oben erwähnten Methoden – wenn überhaupt – zu bergen sind. Deshalb sollten immer zuerst die Atemwege durch einen großlumigen, zumindest flexiblen, besser starren Tubus gesichert werden. Das in den Atemwegen befindliche oder hineinlaufende Blut muss kontinuierlich abgesaugt und der endobronchiale Blutzufluss zunächst durch Obstruktion des zuleitenden Bronchusostiums (z. B. mit dem Ballonkatheter) gestoppt werden. Anschließend sollte dann die radiologische Intervention mit Embolisation erfolgen.
Bei den meisten Fällen von Hämoptysen entstammen die Blutungen dem Bronchialarteriensystem. Für den interventionellen Radiologen ist deshalb die Kenntnis der Anatomie der Bronchialarterienverläufe und der Varianten nötig. Die Abb. 12 haben Chun et al. 2010 nach den anatomischen Ergebnissen von Cauldwell et al. (1948) entworfen.
Die Bronchialarterien zeigen eine erhebliche Variabilität bezüglich ihrer Ursprünge und Verzweigungen. Meistens entspringen sie aus der Aorta thoracalis im Höhenbereich zwischen der Deckplatte von Th5 und der Bodenplatte von Th6 (70–83,3 %) mit den Hauptvarianten Typ I–IV wie in Abb. 12 dargestellt (Chun et al. 2010). Bronchialarterien, die außerhalb dieses Höhenbereiches aus der Aorta thoracalis entspringen, gelten als anomal oder ektop (16,7–30 %). Diese können dann aus verschiedenen Regionen des Aortenbogens, der Arteria (A.) brachiocephalica, der A. subclavia, der A. mammaria interna, dem Truncus costocervicalis, der A. phenica inferior oder der Aorta abdominalis entspringen (Chun et al. 2010). Bronchialarterien mit einem Durchmesser von >2 mm gelten als anomal und im Falle der Blutung als Zielgebiete für eine Embolisation. Eine große Gefahr für Komplikationen stellt die arterielle Versorgung des thorakalen Rückenmarkes durch die A. spinalis anterior dar. Im Thoraxbereich ist diese Arterie durch ein singuläres Gefäß repräsentiert, das seinen Zufluss aus der thorakalen Aorta im Höhenbereich zwischen T5 und L4 bekommt. Als seltene Normvariante kann die A. spinalis anterior aus dem rechten Truncus intercostobronchialis in einer charakteristischen Haarnadelform entspringen. Eine Embolisation der A. spinalis anterior führt zu thorakalen Querschnittslähmungen. Deshalb muss die Embolisation dieses Arterienbereiches unbedingt vermieden werden und ein Mikrokatheter vorsichtig soweit vorgeschoben werden, dass er weder dieses Gefäß obstruiert noch erlaubt, dass ein Rückfluss von Embolisat in dieses Gefäß gelangen kann. Die Komplikation der thorakalen Querschnittslähmung wird mit <1 % angegeben (Andersen 2006). Als weitere Komplikationen wurden ösophageale Ulzerationen, Schlaganfall, Bronchialinfarzierungen und vorübergehende Thoraxschmerzen beschrieben.
Neben den Bronchialarterien können auch andere arterielle Kollateralzuflüsse, ganz besonders bei chronisch entzündlichen Erkrankungen, bestehen. Deshalb muss angiographisch auch danach gesucht werden, insbesondere wenn nach scheinbar erfolgreicher Embolisation weitere Blutungen auftreten.
In etwa 5 % der Fälle wurden Blutungen aus den Gebieten der Pulmonalarterien als Ursachen identifiziert. Deshalb sollte bei Fortbestehen von Blutungen trotz scheinbar erfolgreicher Embolisation unbedingt eine Angiografie der Pulmonalarterien durchgeführt werden. Denn auch hier können bei chronisch entzündlichen Prozessen wie Tuberkulose, Lungenabszessen oder Tumoren die Ursachen zu finden sein (Chun et al. 2010).
Sehr selten können Hämoptysen auch durch Ruptur von arteriovenösen, meistens angeborenen Malformationen (z. B. bei Morbus Osler) mit Ausbildung von Rechts-Links-Shunts entstehen. In diesen Fällen wurde über große Erfolge bei Embolisationen des zuführenden Gefäßes durch Metall-Coils oder absetzbare Mikro-Ballone berichtet (Andersen 2006).

Auswahl mechanischer Embolisate zur arteriographischen Embolisation

Bei den Embolisationstechniken ist es wichtig, möglichst dicht vor den abnormen Gefäßbereichen zu embolisieren, damit keine Rückfälle durch Kollateralgefäße entstehen. Die embolisierenden Materialien dürfen nicht durch die Anastomosen hindurchtreten können, da die Gefahr von systemischen Embolien über die Pulmonalarterie mit unerwünschten Lungenembolien oder gar der Durchtritt durch ein offenes Foramen ovale in den arteriellen Kreislauf mit Organembolien besteht. In den Studien von Pump (1972, zitiert nach Chun et al. 2010) wurden Gefäßkaliber von 325 μm in solch pathologischen Gefäßen gefunden. Deshalb müssen die Partikel größer als 325 μm sein.
Am häufigsten verwendet wurden Polyvinylalkohol (PVA) als nicht absorbierbare Partikel in Größen zwischen 350 bis 500 μm im Durchmesser. Neuer sind Tris-acryl-Mikrosphären. Metall-Coils sind eher problematisch, da sie die proximaleren Anteile der Gefäße okkludieren und dadurch weiter distal erforderliche Folgeembolisationseingriffe, die bei Rezidiven nötig sind, behindern. Andererseits wurden letztere aber bei arteriovenösen Malformationen erfolgreich eingesetzt.
Unter den weiteren, flüssigen Embolisaten seien absoluter Alkohol und N-Butyl-Cyanoacrylat (NBCA) erwähnt. Da letzteres nicht schattengebend ist, erfolgt die Visualisierung über Tantalpuder oder Lipiodol. Ein weiteres flüssiges Embolisat ist Ethibloc: Dies ist das gut in Alkohol, aber nicht in Wasser lösliche Maisprotein Zein.
Im folgenden Fallbeispiel wird eine Embolisationstherapie beschrieben. Bei einem 51-jährigen Patienten aus der eigenen Klinik war wegen Bronchiektasen mit ausgeprägten Hämoptysen eine Lingula- und S8-Resektion linksseitig durchgeführt worden (Abb. 13). Dennoch kam es zu erneuten Hämoptysen. Deshalb wurde eine Bronchialarterienangiographie durchgeführt. Es zeigte sich ein pathologisches Gefäßkonvolut. Hierbei sah man auch die Nähe der A. spinalis anterior, die unbedingt gemieden werden muss. Der zuführende Bronchialarterienast zum pathologischen Gefäßkonvolut wurde – unter strenger Meidung des Bereiches der A. spinalis anterior – mit Ethibloc und Lipiodol erfolgreich embolisiert.

Zusammenfassung

Bei schwerer, akut lebensbedrohlicher Hämoptoe sind folgende Akutmaßnahmen zu empfehlen:
  • Mindestens 2 großlumige Venenzugänge, i. v. Volumensubstitution mit kristalloiden Lösungen
  • Schnellstmögliche orale Intubation mit großlumigem Tubus (8,5–9,0 mm), ausreichende Ventilation bzw. Oxygenierung
  • Die vorteilhafteste Methode stellt die starre Intubation dar, weil sie die besten interventionellen Optionen bietet. Ein Nachteil besteht darin, dass die starren Tuben schlecht oder gar nicht zur einseitigen Intubation abdichtbar sind (ein zwar kommerziell erhältlicher Cuff ist kaum platzierbar).
  • Es erfolgt nun die Identifizierung der Seite des Ursprunges der Blutung und wenn möglich, eine seitliche Lagerung des Patienten auf die betroffene Seite, um die Gegenseite möglichst vor dem endobronchialen Blutüberlauf zu bewahren. Schnellstmöglich müssen von weiteren Mitgliedern des Interventionsteams – sofern notwendig – Erythrozytenkonzentrate gegeben sowie die Gerinnungssituation stabilisiert werden.
Bronchoskopische Blutungsstillung:
  • Wenn die Blutung aus einem Bronchialast mit kleinerem Diameter als das flexible Bronchoskop stammt, kann alleine durch eine Wedge-Position der Blutaustritt gestoppt werden. Dann Einlage eines Ballonkatheters, alternativ oder sukzessiv Tamponade mit OTC-Gaze.
  • Bei geringeren Blutungen aus der Atemwegswand: Kryotherapie oder APC (Argon-Plasma-Koagulation). Bei persistierenden Blutungen aus dem Wandbereich (z. B. bei endobronchialen Tumoren) Stenting mit gecoverten Stents erwägen.
  • Dann Freihaltung der Atemwege mit Entfernung von eventuell großen Koageln.
  • Schnellstmögliches Thorax-CT mit Kontrastmittel.
  • Wenn die Blutung nicht ausreichend sistiert: Angiographie mit Embolisation des zuführenden Bronchialarterienastes.
  • Ggf. chirurgische Intervention erwägen.
Abb. 14 zeigt einen Algorithmus zum diagnostischen und therapeutischen Vorgehen bei Hämoptoe.

Video/Audios

Video 1
(MP4 12805 kb)
Literatur
Andersen PE (2006) Imaging and interventional radiological treatment of hemoptysis. Acta Radiol 47:780–792CrossRef
Arora R (2014) Massive alveolar haemorrhage: a rare life threatening complication of Wegener’s granulomatosis–report of a rare case. Quant Imaging Med Surg 4:509–511PubMedPubMedCentral
Cauldwell EW et al. (1948) The bronchial arteries; an anatomic study of 150 human cadavers. Surg Gynecol Obstet. 86:395–412PubMed
Chun J-Y, Morgan R, Belli, A-M (2010) Radiological management of hemoptysis: a comprehensive review of diagnostic imaging and bronchial arterial embolization. Cardiovasc Intervent Radiol 33:240–250CrossRef
Fang Y, Wu Q, Wang B (2014) Dieulafoy’s disease of the bronchus: report of a case and review of the literature. J Cardiothorac Surg 19:191CrossRef
Hsiao EI, Kirsch CM, Kagawa FT, Wehner JH, Jensen WA, Baxter RB (2001) Utility of fiberoptic bronchoscopy before bronchial artery embolization for massive hemoptysis. Am J Roentgenol 177:861–867CrossRef
Khalil A, Soussan M, Mangiapan G, Fartoukh M, Parrot A, Carette MF (2007) Utility of high-resolution chest CT scan in the emergency management of hemoptysis in the intensive care unit: severity, localization and aetiology. Br J Radiol 80:21–25CrossRef
Lau EMT, Yozghatlian V, Kosky C, MoriartyC, Dentice R, Waugh R, Torzillo PJ, Bye PT (2009) Recombinant activated factor VII for massive hemoptysis in patients with cystic fibrosis. Chest 136:277–281CrossRef
Radchenko C, Alraiyes AH, Shojaee S (2017) A systematic approach to the management of massive hemoptysis. J Thorac Dis 9(Suppl 10):S1069–S1086CrossRef
Revel MP, Fournier LS, Hennebicque AS, Cuenod CA, Meyer G, Reynaud P, Frija G (2002) Can CT replace bronchoscopy in the detection of the site and cause of bleeding in patients with large or massive hemoptysis? Am J Roentgenol 179:1217–1224CrossRef
Sakr L, Dutau H (2010) Massive hemoptysis: an update on the role of bronchoscopy in diagnosis and management. Respiration 80:38–58CrossRef
Valipour A, Kreuzer A, Koller H, Koessler W, Burghuber OC (2005) Bronchoscopy – guided topical hemostatic tamponade therapy for the management of life-threatening hemoptysis. Chest 127:2113–2118CrossRef
Yildirim V, Lübbers H-T, Yildirim A (2015) TABOTAMP® in oral and maxillofacial surgery – mechanism, indications and contraindications. Swiss Dental J SSO 125:1364–1365
Yoon YC, Lee KS, Jeong YJ, Shin SW, Chung MJ, Kwon OJ (2005) Hemoptysis: bronchial and nonbronchial systemic arteries at 16-detector row CT. Radiology 234:292–298CrossRef