DGIM Innere Medizin
Autoren
Jürgen Feisthammel

Hämorrhoiden

Eine Vergrößerung der Gefäßpolster des Plexus hämorrhoidalis wird Hämorrhoiden genannt. Auf Hämorrhoiden zurückzuführende Beschwerden werden als Hämorrhoidalleiden bezeichnet. Die beiden häufigsten Symptome der Hämorrhoiden sind die Blutung und der anale Juckreiz. Neben der Anamnese ist die Inspektion der Analregion für die Diagnostik entscheidend. Grundlage der Therapie stellen konservative Maßnahmen wie das Vermeiden von Durchfall und Verstopfung dar. Für die interventionelle Therapie stehen intra- und suprahämorrhoidale Sklerosierung und Gummibandligatur nach Barron. Bei Beschwerden durch dritt- oder viertgradige Hämorrhoiden besteht die Indikation zur Operation.

Definition

Am Übergang zwischen Rektum und Analkanal sitzt das Corpus cavernosum recti (anatomisch Plexus haemorrhoidalis superior) als für die Feinkontinenz wichtiger Bestandteil des Kontinenzorgans. Eine Vergrößerung dieser Gefäßpolster wird Hämorrhoiden genannt. Auf Hämorrhoiden zurückzuführende Beschwerden werden als Hämorrhoidalleiden bezeichnet (Leitlinie „Hämorrhoidalleiden“ 2008).
Im englischsprachigen Raum hat sich eine Unterscheidung in „internal“ und „external hemorrhoids“ durchgesetzt. Während die „internal hemorrhoids“ den in diesem Kapitel besprochenen Hämorrhoiden entsprechen, hat sich die Bezeichnung „external hemorrhoids“ für das Venengeflecht distal der Linea dentata in Deutschland nicht nur nicht durchgesetzt, die Bezeichnung „äußere Hämorrhoiden“ wird von manchen Autoren auch vehement abgelehnt.

Pathophysiologie

Die Ätiopathogenese von Hämorrhoiden ist nicht allgemein anerkannt geklärt. Neben Faktoren wie Stuhlkonsistenz, Stuhlganggewohnheiten und Ernährungsfaktoren wird auch eine genetische Disposition diskutiert.
Der venöse Abfluss der Gefäßpolster des Corpus cavernosum nimmt seinen Weg durch den Musculus sphincter ani internus. Dieser glatte Muskel des Kontinenzorgan ist in Ruhe kontrahiert, was zu einem mechanischen Abflusshindernis und so zu einem Anschwellen des Hämorrhoidalplexus führt. So kann die Feinkontinenz durch eine vollständige Abdichtung des Analkanals gewährleistet werden. Bei Stuhldrang kommt es reflektorisch zu einer Relaxation des Musculus sphincter ani internus. Dadurch ist der venöse Abfluss frei, die Schwellkörper leeren sich und die Defäkation wird möglich. Dies erklärt, weshalb starkes Pressen gegen geschwollene Corpora cavernosa diese geradezu ausleiern lässt und so zu einer Vergrößerung der Hämorrhoidalknoten führt (Herold 2005).

Epidemiologie

Es gibt keine zuverlässigen Daten zur Häufigkeit der Hämorrhoiden oder des Hämorrhoidalleidens (Leitlinie „Hämorrhoidalleiden“ 2008). Aufgrund der Alltagsbeobachtung, wonach sehr viele Patienten dazu neigen, Befunde am Anus unabhängig der tatsächlichen Entität als Hämorrhoiden zu bezeichnen, wirkt die Häufigkeit von tatsächlich diagnostizierten Hämorrhoiden jedoch seltener als oft vermutet.

Klinik

Die beiden häufigsten Symptome der Hämorrhoiden sind die Blutung und der anale Juckreiz. Die Blutung ist bei Hämorrhoiden typischerweise schmerzlos. Sie kann einmalig oder rezidivierend auftreten. Es kann sowohl nur eine geringe Menge Blut beobachtet werden, auch kann es zu tropfenden oder spritzenden Blutungen kommen. Der oft beschriebene Juckreiz hat seine Ursache in einer Störung der Feinkontinenz durch ein nicht mehr ausreichend abdichtendes Corpus cavernosum mit nachfolgendem Austreten oft nur geringster Mengen von Schleim und/oder Stuhl (Stein 2003).
Da die Hämorrhoiden sich oberhalb der Linea dentata in nozizeptiv nicht versorgen Arealen befinden, treten Schmerzen typischerweise erst bei höhergradigen prolabierenden Hämorrhoiden auf, oft auch erst bei Auftreten einer Thrombosierung der Hämorrhoidalknoten. Die Größe der Hämorrhoiden korreliert kaum mit den Beschwerden. Insbesondere viertgradige, außen fixiert prolabierte Hämorrhoiden (Abb. 1) sind häufig sehr schmerzarm. Die Feinkontinenz dagegen ist in dieser Situation beinahe immer gestört.

Diagnostik

Die Erhebung der Anamnese sollte neben Fragen zur Symptomatik (Blutungen, Jucken, Prolaps, Schmerzen) auch Fragen zur Ernährung und zu Stuhlgewohnheiten beinhalten.
Bei der Inspektion der Analregion sollte man den Patienten zum Pressen auffordern, um einen Prolaps von Hämorrhoidalknoten zu provozieren (Abb. 2). Es sei angemerkt, dass diese Untersuchung nicht selten aufgrund einerseits fehlender Patientencompliance (Schamgefühl), andererseits aufgrund der unphysiologischen Position beim Pressen während der Untersuchung falsch negativ bleibt und es nicht zum Prolaps kommt. Wenn möglich, sollte die Untersuchung auf einem gynäkologischen Stuhl stattfinden. Ein irritativ-toxisches Hautexanthem sollte erkannt werden.
Bei der rektalen Untersuchung können nicht prolabierte Hämorrhoiden nicht getastet werden. Proktokopisch können erstgradige Hämorrhoiden definitionsgemäß als beim Pressen in das Proktokop prolabierende Knoten gefunden werden. Die Knoten befinden sich entsprechend der Anatomie der zuführenden Gefäße fast immer in der 3-, 7- und 11-Uhr-Position (Steinschnittlage).
Bei allen Patienten mit rektalem Blutabgang muss die Indikation zur Koloskopie geprüft werden. Aufgrund der Häufigkeit von Hämorrhoiden sollte man sich nie allein damit zufrieden geben. Auf eine Darmspiegelung kann nur im begründeten Einzelfall verzichtet werden.
Tab. 1
Klassifikation der Hämorrhoiden (Leitlinie „Hämorrhoidalleiden“)
Grad
Beschreibung
I
Hämorrhoiden prolabieren beim Pressen in das Proktoskop
II
Prolaps beim Pressen, spontane Reposition
III
Prolaps beim Pressen, manuell reponierbar
IV
Außen fixierter Prolaps, nicht reponierbar
Die einzelnen Stadien der Hämorrhoiden müssen nicht konsekutiv auftreten (Tab. 1).
Die Gradeinteilung der Hämorrhoiden im Rahmen einer Koloskopie (bei Inversion) ist nicht definiert. Die dort angegebenen Grade korrelieren kaum mit der proktoskopisch diagnostizierten Gradeinteilung. Entsprechend sollte eine genaue Hämorrhoidenklassifikation nur durch Koloskopie ohne explizite Proktoskopie mit einem Proktoskop und ohne sichtbaren Prolaps nicht angegeben werden.

Differenzialdiagnostik

Zur Differenzialdiagnostik gehören
  • Marisken: Ursprung am äußeren Analring, kein Prolaps von innen.
  • Analfissur: Die hier auftretende Blutung ist im Gegensatz zum Hämorrhoidalleiden meist schmerzhaft; sichtbarer Schleimhautriss bei der Proktoskopie.
  • Analvenenthrombose: äußerlich sichtbarer livider Knoten neben dem Anus, im akuten und subakuten Stadium oft sehr schmerzhaft.
  • Polypen und Tumoren des Analkanals.
Rektumvarizen (z. B. bei Umgehungskreisläufen bei Pfortaderhochdruck im Rahmen einer Leberzirrhose) führen meist nicht zu differenzialdiagnostischen Schwierigkeiten, doch sei auf deren Abgrenzung explizit hingewiesen.

Therapie

Konservative Therapie

Ein wichtiger Grundsatz in der Therapie von Hämorrhoiden ist der, wonach nicht die Hämorrhoiden, sondern das Hämorrhoidalleiden behandelt werden. Insbesondere erstgradige Hämorrhoiden sind auch proktoskopisch oft an der Grenze zum Normalbefund.
Grundlage der Therapie stellt das Vermeiden von Durchfall und Verstopfung dar. Oft bessern sich die Symptome allein durch Stuhlregulation (Alonso-Coello 2008). Dies gelingt durch ballaststoffreiche Kost und viel Flüssigkeitszufuhr, ggf. unterstützt durch Einnahme von z. B. Flohsamenschalenpulver. Reduktion von Übergewicht kann den Verlauf günstig beeinflussen. Die Patienten sollten zu ihren Stuhlganggewohnheiten beraten werden. Es sollte der Stuhlgang nicht durch übermäßiges Pressen erzwungen werden, sondern es sollte erst bei tatsächlich bestehendem Stuhldrang die Toilette aufgesucht werden. Dort sollte man nach erfolgter Defäkation rasch wieder aufstehen. Die Patienten sollten darauf hingewiesen werden, dass z. B. Lesen auf der Toilette das Hämorrhoidalleiden verschlimmern kann.
Pharmakologisch lassen sich die Hämorrhoiden nicht zuverlässig behandeln. Bei ausgeprägten Beschwerden kann aber der vorübergehende Einsatz von Lokalanästhetika (z. B. lidocainhaltige Zäpfchen oder Salben) indiziert sein.
Ein begleitendes Hautexanthem sollte immer mit behandelt werden. Geeignet sind dafür entweder hautabdeckende Salben (z. B. „weiche Zinkpaste“) oder auch abdichtende hydrophobe Salben (z. B. das Einbringen einer kleinen Menge Vaseline in den Analkanal zur Unterstützung der Feinkontinenz für fäkulenten Schleim).
Die im Folgenden dargestellten Stichpunkte zur interventionellen und operativen Therapie sollten eine grobe Vorstellung über die zur Verfügung stehenden Maßnahmen geben. Eine Vielzahl individueller Faktoren macht eine allzu starre Darstellung der Therapieoptionen schwierig. Nicht einfacher macht es die Tatsache, dass viele Therapieoptionen nur unzureichend evaluiert sind.

Interventionelle Therapie

Erstgradige Hämorrhoiden können durch Sklerosierungsbehandlung nach Blond oder Blanchard therapiert werden. Es erfolgt entweder die intrahämorrhoidale Sklerosierung (Blond) oder die suprahämorrhoidale Sklerosierung (Blanchard). Es kommen verschiedene Sklerosierungsmittel zum Einsatz (z. B. Polidocanollösung). Diese Verfahren sind wegen einer sehr hohen Rezidivrate nicht unumstritten.
Zweitgradige (je nach Größe evtl. auch drittgradige) Hämorrhoiden sind interventionell oft gut behandelbar durch Gummibandligatur nach Barron (Shanmugam et al. 2010). Dabei wird auf eine in ein Applikationssystem eingesaugte Hämorrhoide ein Gummiband gestülpt, die im Lauf der folgenden Tage nekrotisiert und abfällt. Bei richtiger Anwendung ist das Verfahren schmerzarm. Der Patient verspürt oft für wenige Tage ein Fremdkörpergefühl. Komplikationen wie Blutungen oder Thrombosen äußerer Venengeflechte treten selten auf.

Operative Therapie

Bei Beschwerden durch dritt- oder viertgradige Hämorrhoiden besteht die Indikation zur Operation. Besonders bei akut exazerbierten oder aufgetretenen viertgradigen Hämorrhoiden mit ödematösen und thrombotischen Anteilen sollte aber vor der Indikationsstellung zur operativen Therapie das Abschwellen abgewartet werden. Meist lässt sich in der akuten Situation binnen Tagen oder wenigen Wochen eine ausgeprägte spontane Besserung des Befundes erwarten.
Es kommen sowohl segmentäre resezierende Verfahren (z. B. Operation nach Milligan-Morgen, hierbei erfolgt eine Exzision der Hämorrhoidalknoten) als auch zirkuläre Verfahren (z. B. Staplerhämorrhoidopexie nach Longo) zum Einsatz. Vielversprechend scheint auch eine neue Operationsmethode (Hämorrhoiden-Arterien-Ligatur, HAL) zu sein, bei der dopplersonographisch die zuführenden Gefäße identifiziert und gezielt durch Umstechung ligiert werden.
Die früher gefürchtete Operationskomplikation der Inkontinenz wird bei den heutigen Operationsmethoden in trainierten Einrichtungen kaum noch beobachtet. Für eine detaillierte Darstellung der operativen Optionen sei an dieser Stelle an die chirurgische Literatur verwiesen.

Verlauf und Prognose

Beim Hämorrhoidalleiden handelt es sich um Beschwerden, die häufig auch schubweise auftreten. Eine spontane Besserung der Beschwerden ist in 65 % der Fälle binnen vier Wochen zu erwarten. Von diesen Patienten ist nach vier Jahren immer noch ein Viertel beschwerdefrei (Jensen 1989). Insbesondere die oft eintretende spontane Besserung der Beschwerden macht die Einschätzung des Erfolgs einer medikamentösen Therapie schwer. Dies erklärt teilweise die Vielzahl an Hausmitteln und rezeptfrei erhältlichen Medikamenten mit fehlender Evidenz der Wirksamkeit.
Literatur
Alonso-Coello P (2008) Laxatives for the treatment of hemorrhoids; Cochrane Library. www.​cochrane.​org
Herold A (2005) Hämorrhoiden. In: Brühl W, Wienert V, Herold A (Hrsg) Aktuelle Proktologie. Uni Med, Bremen, S 58–73
Jensen et al., (1989) The natural history is symptomatic hemorrhoids. Int J Colorectal Dis., 4(1): 41–44
Leitlinie (2008) „Hämorrhoidalleiden“. www.​AWMF.​de
Shanmugam V et al (2010) Rubber band ligation versus excisional haemorrhoidectomy for haemorrhoids. Cochrane Library. www.​cochrane.​org
Stein E (2003) Proktologie: Lehrbuch und Atlas. Springer, Berlin/Heidelberg/New York, S 73–81