DGIM Innere Medizin
Autoren
Martin Zeier

Harnobstruktion, Nephrolithiasis, obstruktive Uropathie

Die Harnwegobstruktion ist eine akute oder chronische Verlegung der ableitenden Harnwege. Sie kann durch intraluminale (z. B. Nephrolithiasis, Blutkoagel und intraluminal wachsende Tumoren) oder extraluminale Veränderungen (z. B. Kompression des Harnleiters durch Lymphknotenmetastasen, primäre Lymphome sowie Tumoren und Lokalrezidive von Tumoren) sowie durch Erkrankung des Harnleiters, der Blase und der Urethra hervorgerufen werden. Eine akute Harnwegobstruktion zeichnet sich durch kolikartige Flankenschmerzen mit Ausstrahlung in die laterale Leiste und Genitalregion aus, die chronische Harnwegobstruktion gelegentlich durch unspezifische Flankenbeschwerden. Die Harnwegobstruktion kann Ultraschalluntersuchung diagnostiziert werden. Die Behandlung der akuten Harnwegobstruktion richtet sich nach der Ursache. Da bei der chronischen Harnwegobstruktion selbst nach Beseitigung der Obstruktion zumeist keine Erholung der Nierenfunktion mehr zu erwarten, wird gelegentlich eine Nephrektomie in Erwägung gezogen. Bei der Nephrolithiasis (Nierensteinerkrankung) bilden sich Nierensteine unterschiedlicher Zusammensetzung, die sich als akute kolikartige Schmerzen mit und ohne Harnwegobstruktion präsentieren. Durch Lokalisation kann der Stein durch geeignete Maßnahmen wie Lithotripsie, Extraktion mit der Schlinge und anderen Interventionen entfernt werden. Die obstruktive Uropathie ist ein Krankheitskomplex der ableitenden Harnwege, die den Ureter, die Blase und die Urethra umfassen können. Ursache ist häufig ein inkompletter Verschluss der Harnleiterostien in der Blase.

Harnwegobstruktion

Definition

Die Harnwegobstruktion ist eine akute oder chronische Verlegung der ableitenden Harnwege, die einseitig oder beidseitig auftritt oder ab der Blase beide Nieren betreffen kann. Sie ist zu unterscheiden von der obstruktiven Uropathie, die separat behandelt wird.

Ätiologie

Die Harnwegobstruktion kann durch intraluminale oder extraluminale Veränderungen hervorgerufen werden. Hinzu kommen noch Erkrankung des Harnleiters, der Blase und der Urethra, die zu einer Harnwegobstruktion führen können. Intraluminale Veränderungen sind am häufigsten die Nephrolithiasis, Blutkoagel und intraluminal wachsende Tumoren. Bei diesen Tumoren handelt es sich häufig um Urothelkarzinome des Nierenbeckens, des Harnleiters oder der Blase. Weitere intraluminale Obstruktionen sind durch das Prostataadenom oder das Prostatakarzinom beim Mann möglich. Extraluminale Ursachen von Harntransportstörungen kommen bei der Kompression des Harnleiters durch Raumforderungen vor. Hier sind Lymphknotenmetastasen, primäre Lymphome sowie Tumoren und Lokalrezidive von Tumoren zu nennen. Seltener kann dies auch durch eine retroperitoneale Fibrose ausgelöst werden. Erwähnenswert ist noch die iatrogene Harnleiterblockade nach Eingriffen im Abdomen oder dem Becken, die zu einer Harnleiterobstruktion führen können.
Veränderungen des Harnleiters selbst können durch Strikturen nach vorherigen Eingriffen oder Verletzungen bedingt sein. Die Blase kann durch chronische Entzündungen erheblichen Kapazitätsverlust erleiden und den Harntransport erschweren oder gelegentlich unmöglich machen. Umgekehrt kann eine nervale Störung der Blase zu einer Obstruktion im Sinne einer Überlaufblase führen. Der Blasenmuskel ist dann nicht mehr in der Lage, die Blase gegen den physiologischen Widerstand zu entleeren. Zuletzt sind auch Strikturen der Urethra nach Eingriffen oder Verletzungen mögliche Ursachen für eine Harnwegobstruktion.

Akute Harnwegobstruktion

Klinik

Durch Dehnung des Nierenbeckenkelchsystems und/oder der Nierenkapsel entstehen kolikartige Flankenschmerzen mit Ausstrahlung in die laterale Leiste und Genitalregion. Patienten mit akuter Harnwegobstruktion präsentieren sich daher häufig als Notfall.

Diagnose

Diagnostisch hilft hier in jedem Fall der Ultraschall weiter. Aufgrund der beschriebenen Ursachen muss eine komplette Sonographie des Harntraktes, die Nieren und die Blase umfassend, erfolgen. Zusätzlich sollte eine Urinkultur angelegt und nach einer Entzündungskonstellation (Leukozyten, CRP) gefahndet werden. Liegt eine akute Harnwegobstruktion mit Infektion vor, ist dies ein dringlicher Notfall, der schnell in einer systemischen Infektion (Sepsis) enden kann. Abbildung 1 dokumentiert einen Harnaufstau unterschiedlichen Grades.

Therapie

Die Behandlung der akuten Harnwegobstruktion richtet sich nach der Ursache. Im Falle einer vesikalen oder infravesikalen Obstruktion führt der transurethrale Katheter im Regelfall zur raschen Entlastung und bei nicht lange bestehender Obstruktion zur Normalisierung der Nierenfunktion. Bei Obstruktionen des Harnleiters oder des Nierenbeckens kann eine retrograde Darstellung und Einlage eines Harnleiterkatheters erfolgen. Ist dies nicht möglich, ist eine perkutane Nephrostomie erforderlich.

Chronische Harnwegobstruktion

Ätiologie

Die häufigsten Ursachen einer chronischen Harnwegobstruktion sind die subpelvine Harnleiterstenose, iatrogene Harnleiterverletzungen nach Bauch- und Beckeneingriffen und Urethralklappen. Letzteres wird im Abschn. 3 obstruktive Uropathie noch genauer besprochen.

Klinik

Die chronische Harnwegobstruktion verläuft klinisch häufiger latent. Es bestehen gelegentliche unspezifische Flankenbeschwerden.

Diagnostik

Die chronische Harnwegobstruktion wird häufig beispielsweise im Rahmen einer Hypertonieabklärung durch Ultraschalluntersuchung festgestellt. Die Befunde zeigen dann zumeist eine erhebliche Erweiterung des Nierenbeckenkelchsystems, das gelegentlich mit Zysten verwechselt wird. Ein weiteres sonographisches Merkmal der chronischen Harnwegobstruktion ist die Rarefizierung des Parenchymsaums im Gegensatz zur akuten Harnwegobstruktion.

Therapie

Aufgrund der Rarefizierung des Parenchyms ist selbst nach Beseitigung der Obstruktion zumeist keine Erholung der einseitigen Nierenfunktion mehr zu erwarten, sodass gelegentlich auch eine Nephrektomie erwogen wird. Die Indikation zur Nephrektomie richtet sich im Regelfall nach der Symptomatik (schwer einstellbare Hypertonie, Infekte, Schmerzsymptomatik). Ist sonographisch noch Restparenchym nachweisbar, ist in Absprache mit dem Fachbereich Urologie zu klären, ob eine passagere Harnleiterkathetereinlage eine Verbesserung der Nierenfunktion erbringt. Ist dies der Fall, wäre eventuell auch eine Korrektur der Obstruktion indiziert. Die Nierenfunktion kann in dem Fall durch eine Szintigraphie mit seitengetrennter Clearance vor und nach Einlage eines Harnleiterkatheters abgeschätzt werden.

Nephrolithiasis

Epidemiologie

Die Nephrolithiasis ist eine Erkrankung, die in Europa mit etwa 5 % vorkommt, Männer sind häufiger betroffen als Frauen. Der Altersgipfel der Nierensteinerkrankung ist zwischen dem 30. und 50. Lebensjahr. Ein nicht unbeträchtlicher Teil der Bevölkerung in den westlichen Ländern lebt mit einem erhöhten Nierensteinrisiko. Das Risiko für das Rezidiv eines Nierensteins liegt bei etwa 60 %.

Klassifikation

Die Nierensteine werden nach unterschiedlichen Zusammensetzungen klassifiziert. Am häufigsten sind Oxalatsteine gefolgt von Uratsteinen. Selten sind die Magnesium-Ammoniumphosphatsteine, Kalziumphosphatsteine, Zystinsteine und Xantinsteine. Auch Mischformen sind möglich.

Klinik

Nierensteine präsentieren sich im Regelfall als akute kolikartige Schmerzen mit und ohne Harnwegobstruktion (Abschn. 1).

Diagnostik

Im Urinsediment findet man typischerweise auch eumorphe Erythrozyten, gelegentlich auch mit Leukozyten. Führt der Stein zu einem Urinabflusshindernis und ist der Urin infiziert, kann sich sehr rasch eine Urosepsis entwickeln.

Therapie

Im Vordergrund besteht die Akutbehandlung im Regelfall urologischerseits mit Analgesie und Spasmolyse. Die Patienten haben nicht selten auch peritoneale Begleiterscheinungen mit Abwehrspannung und Erbrechen. Durch Lokalisation kann der Stein durch geeignete Maßnahmen wie Lithotripsie, Extraktion mit der Schlinge und anderen Interventionen entfernt werden.
Was ist wichtig für die metabolische Steinanalyse für den Internisten?
Wie bereits oben genannt sind die Nierensteine unterschiedlicher chemischer Zusammensetzung. Im Vordergrund stehen die Oxalatsteine. Hier kann eine erhöhte Oxalatausscheidung im Sammelurin gemessen werden. Im Erwachsenenalter kann durch eine entsprechende diätetische Beratung die Meidung von oxalsäurehaltigen Lebensmitteln eingehalten werden. Treten jedoch Oxalatsteine im frühen Lebensalter auf, muss auf jeden Fall eine genetisch bedingte Oxalose ausgeschlossen werden. Diese Erkrankung führt bereits im Kindes- und Jugendalter zur rezidivierenden Steinbildung. Hierdurch kann die Niere durch Entzündungen vernarben und damit die Nierenfunktion verlieren. Zusätzlich lagert sich Oxalat im Nierenparenchym ab und schädigt damit die Nierenfunktion. Eine spezifische Behandlung der Oxalose gibt es nicht, im Falle eines terminalen Nierenversagens ist eine kombinierte Leber- und Nierentransplantation zu erwägen.
Erwähnenswert ist, dass in Zukunft vermutlich mit mehr Oxalatsteinen im Rahmen der bariatrischen Chirurgie (bei Übergewichtigen) durch Veränderungen an der Resorptionslänge des Darms gerechnet werden muss. Dieser Umstand ist bereits von den entzündlichen Darmerkrankungen bekannt, die eine sekundären Oxalose als Komplikation haben können.
Im Rahmen der weiteren Abklärung ist die Überprüfung des Kalziumstoffwechsels erforderlich, hier sollte insbesondere ein primärer Hyperparathyreoidismus ausgeschlossen werden. Andere Ursachen könnten in einer Vitamin-D-Überdosierung oder in einer hyperabsorptiven Hyperkalziurie bestehen.

Obstruktive Uropathie

Definition

Die obstruktive Uropathie ist ein Krankheitskomplex der ableitenden Harnwege, die den Ureter, die Blase und die Urethra umfassen können. Zum einen kann es wie bei der Harnwegobstruktion durch angeborene Veränderungen (z. B. Urethralklappen) zu einer Harntransportstörung mit Untergang des unilateralen Nierenparenchyms kommen. Andererseits kann der Harntransport durch einen nicht geregelten Transport des Urins nicht vollständig aus dem Nierenbecken und dem Harnleiter in die Blase gelangen (Reflux), sodass es zu einem Pendelurin zwischen Blase und Nierenbecken kommt.

Ätiologie

Ursache ist häufig ein inkompletter Verschluss der Harnleiterostien in der Blase, sodass bei der Miktion (Erhöhung des Blaseninnendrucks) der Urin nicht in Richtung Urethra, sondern in Richtung Harnleiter gelangt. Bei der obstruktiven Uropathie sollte berücksichtigt werden, dass bei diesem Symptomenkomplex auch Probleme der Blaseninnervation mit auftreten können, die einen Harntransport zusätzlich erschweren. Nicht selten kommen auch nicht urologische Fehlbildungen mit urologischen Fehlbildungen vor, Details hierzu aus den Lehrbüchern der Pädiatrie.