DGIM Innere Medizin
Autoren
Peter Malfertheiner und Christian Schulz

Helicobacter-pylori-assoziierte Erkrankungen

Als Helicobacter-pylori-assoziierte Erkrankungen werden Gastritis, peptische Ulkuskrankheit, MALT-Lymphom, Magenkarzinom, Immunthrombozytopenie und Eisenmangelanämie angesehen. Die Infektion mit H. pylori erfolgt in aller Regel im Kindesalter über eine fäkal-orale oder oral-orale Übertragung. Mit einer Prävalenz von bis zu 50 % der Weltbevölkerung mit starker regionaler Variabilität stellt H. pylori einen der „erfolgreichsten“ humanpathogenen Keime weltweit dar. Die Infektion mit H. pylori verläuft in über 80 % aller Fälle asymptomatisch. Die Entdeckung des Bakteriums, die Einführung der Protonenpumpeninhibitortherapie und die Entwicklung der Eradikationstherapie hatten die Heilung der peptischen Ulkuskrankheit und die rasante Abnahme der Ulkuschirurgie zur Folge. Verschiedene nicht invasive und invasive diagnostische Verfahren sind heute für den Nachweis einer H.-pylori-Infektion flächendeckend verfügbar. Mit vergleichbarer Sensitivität und Spezifität steht neben dem 13C-Atemtest der monoklonale Stuhlantigentest zur Verfügung. Neuere Entwicklungen gestatten unter Zuhilfenahme von molekularen Testverfahren ein Resistenztest direkt an Biopsien. Zur Diagnosestellung einer H.-pylori-assoziierten Gastritis gehört die endoskopische Untersuchung des oberen Gastrointestinaltrakts mit Entnahme von Biopsien. Die empirisch eingesetzten Triple-Therapien zur Eradikation von H. pylori unterscheiden sich neben einer PPI-Basis in doppelter Standarddosierung in der Zusammensetzung der eingesetzten Antibiotika.

Einleitung

Durch die Entdeckung von Helicobacter pylori wurde das Dogma des sterilen Magens ausgeräumt (Warren und Marshall 1983; Campylobacter pylori becomes 1989), und das Kapitel der Gastritis und der peptischen Ulkuskrankheit musste grundlegend neu geschrieben werden. In der Folge wurden mit wachsendem Verständnis der Rolle von H. pylori in der Pathophysiologie von Magenerkrankungen eine Vielzahl neuer diagnostischer und therapeutischer Standards definiert, die in folgendem Kapitel beschrieben werden.
Assoziationen zwischen einer H.-pylori-Infektion und extragastralen Erkrankungen rücken zunehmend in den Fokus der klinischen Forschung. Einen wachsenden Stellenwert sowohl in der Vorsorge als auch in der Diagnostik und Therapie haben zudem die malignen H.-pylori -assoziierten Erkrankungen erfahren. Flächendeckende Screeningmaßnahmen haben aufgrund sozioökonomischer Überlegungen in einer überwiegend asymptomatischen Bevölkerung keinen Stellenwert.

Pathophysiologie

Die Infektion mit H. pylori erfolgt in aller Regel im Kindesalter über eine fäkal-orale oder oral-orale Übertragung. Der Mensch ist die natürliche und ausschließliche Quelle der Infektion. Die spiralförmigen mikroaerophilen und gramnegativen Bakterien führen nach einer Infektion bei allen Patienten zur Entwicklung einer chronischen Gastritis, die in 80 % aller Fälle komplikationslos verläuft. Erst das Zusammenspiel von Virulenzfaktoren des Bakteriums mit wirtsspezifischen Prädispositionen und Umweltfaktoren führt – häufig erst im fortgeschrittenen Lebensalter – zur Ausbildung unterschiedlicher Komplikationen (Abb. 1). Inzwischen sind verschiedene Virulenzfaktoren von H. pylori identifiziert.
Die cag-Pathogenitätsinsel (PAI) stellt den bislang am besten erforschten Virulenzkomplex dar und wird in 50–70 % der H.-pylori-Stämme in der westlichen Welt nachgewiesen. Sie besteht aus 29 Genen und kodiert u. a. für die Ausbildung eines Typ-IV-Sekretionsapparates und für die Bildung des 120 kDa schweren CagA-Proteins, das dadurch in die Epithelzellen der Magenschleimhaut eingeschleust wird. Den CagA-positiven H.-pylori-Stämmen wird eine stärkere Entzündung und ein deutlich erhöhtes Risiko zur Entwicklung von peptischen Ulzera und Karzinomen zugeschrieben (Basso et al. 2008). Die Bestimmung des CagA-Status hat außerhalb von Studien bislang keinen Stellenwert.
Ein Modell des Einflusses einer chronischen H.-pylori-Infektion auf die Magenkarzinogenese ist – analog zur Adenom-Karzinom-Sequenz – die Correa-Kaskade. Hier wird die Progression der durch H. pylori initiierten und durch Umwelt- und Wirtsfaktoren perpetuierten chronischen Gastritis zur atrophischen Gastritis, intestinalen Metaplasie und bei einigen Patienten über die Dysplasie zum Karzinom vom intestinalen Typ beschrieben (Abb. 2) (Correa 1988).

Epidemiologie

Mit einer Prävalenz von bis zu 50 % der Weltbevölkerung mit starker regionaler Variabilität stellt H. pylori einen der „erfolgreichsten“ humanpathogenen Keime weltweit dar. Prävalenzstudien aus verschiedenen Regionen zeigen infolge der erfolgreichen Eradikationsstrategien einen anhaltenden Rückgang der Infektionsraten weltweit. Die niedrigsten Prävalenzraten sind im globalen Vergleich für Nordamerika und Australien publiziert, europäische Daten zeigen eine Prävalenz von 25–60 %. Die höchsten Infektionsraten sind in Südamerika und Teilen Asiens mit bis zu 80 % beschrieben (Goh et al. 2011).
Eine Untersuchung der Seroprävalenz in einer mitteldeutschen Kohorte konnte eine kumulative Prävalenz von 44,4 % zeigen. Eine Stratifizierung nach Altersgruppen ergab einen signifikanten Prävalenzsprung zwischen der Kohorte 0–30 Lebensjahre und >30 Jahre (17,6 % vs. 47,7 %) (Wex et al. 2011).

Klinik

Die Infektion mit H. pylori verläuft in über 80 % aller Fälle asymptomatisch. Klinische Manifestationen können alle in Abb. 1 genannten Erkrankungen des Magens mit den jeweiligen klinischen Präsentationen wie Zeichen der oberen gastrointestinalen Blutung, epigastrische Schmerzen, dyspeptische Beschwerden oder klinische Symptome einer (fortgeschrittenen) Tumorerkrankung sein. Insgesamt kam es durch die Weiterentwicklung der Diagnostik und der Therapien zu einem Rückgang klinischer Präsentationen von H.-pylori-assoziierten Erkrankungen (Malfertheiner et al. 2012; Fischbach et al. 2009).
Die Entdeckung des Bakteriums, die Einführung der Protonenpumpeninhibitortherapie im Jahre 1989 und die Entwicklung der Eradikationstherapie hatten u. a. die Heilung der peptischen Ulkuskrankheit und die rasante Abnahme der Ulkuschirurgie zur Folge. Die Heilung der Ulkuskrankheit durch die Therapie der H.-pylori-Infektion führte zur Verleihung des medizinischen Nobelpreises an die Entdecker von H. pylori Barry Marshall und John Robin Warren im Jahr 2005.
Gastroduodenale Ulkuskrankheit
Durch die Einführung der H2-Blocker im Jahre 1974, die Verfügbarkeit der Protonenpumpeninhibitoren (PPI) seit 1989 (Zulassung von Omeprazol), die Entdeckung und Identifikation von H. pylori als Hauptauslöser der gastroduodenalen Ulkuskrankheit 1983 und die damit verbundene zunehmende Eradikation führten neben einer flächendeckenden Verbesserung der hygienischen Maßnahmen zu einer Abnahme der Lebenszeitprävalenz eines gastroduodenalen Ulkus von etwa 10 % auf 2,5 % während der letzten zehn Jahre. Ist H. pylori die Ursache von ca. 95 % aller Ulcera duodeni, sind es im Magen aufgrund konkurrierender Ursachen ca. 70 %.
Ursachen der gastroduodenalen Ulkuskrankheit:
  • H.-pylori-Infektion
  • Medikation (z. B. nicht steroidale Antirheumatika, NSAR)
  • H. pylori und NSAR
  • Idiopathisches Ulkus
  • Hyperazidität des Magens (z. B. Gastrinom, Zollinger-Ellison-Syndrom)
  • (Ischämisches) Anastomosenulkus nach Magenoperation
  • Maligne Ulzera
  • Systemische Erkrankungen (z. B. Morbus Crohn)
  • Seltene Ursachen (z. B. viral, parasitär)

Diagnostik

Verschiedene nicht invasive und invasive diagnostische Verfahren sind heute für den Nachweis einer H.-pylori-Infektion flächendeckend verfügbar. Mit vergleichbarer Sensitivität und Spezifität steht neben dem 13C-Atemtest der monoklonale Stuhlantigentest zur Verfügung (Tab. 1). In spezialisierten Laboren ist im Rahmen der Primärdiagnostik auch die Bestimmung der IgG-Antikörper im Serum möglich (Gisbert und Pajares 2004; Gisbert und Pajares 2005; Calvet et al. 2010). Diese kommt vor allem dann zum Einsatz, wenn aufgrund einer laufenden antibiotischen Therapie oder einer fortgesetzten PPI-Therapie eine nicht invasive Testung mittels 13C-Atemtest oder Stuhlantigentest nicht möglich ist und die invasiven direkten Tests (Ureasetest, Histologie mit Warthin-Starry-Färbung, Kultur) durch die genannten Einflussgrößen deutlich an Sensitivität verlieren. Für alle invasiven direkten Testverfahren ist, sofern klinisch vertretbar, eine 14-tägige PPI-Pause vor dem Test empfohlen. Ein Vorteil des invasiven direkten Tests ist die Möglichkeit der histologischen Evaluation und Erkennung mukosaler Risikoläsionen.
Tab. 1
Übersicht über die nicht invasiven und invasiven H.-pylori-Nachweisverfahren
Nicht invasive Diagnostik
Invasive Diagnostik
13C-Atemtest
Ureasetest an der Magenbiopsie
Monoklonaler Stuhlantigentest
Histopathologie mit Giemsa-/Warthin-Starry-Färbung
Serum-IgG*
Resistenztest (kulturell oder molekularbiologisch)
*nur im Rahmen der Primärdiagnostik verwertbar
Nach erfolgter Eradikationstherapie ist vier Wochen nach Abschluss der Therapie eine nicht invasive Testung unter der Verwendung des 13C-Atemtests oder des monoklonalen Antigentests im Stuhl zur Therapieerfolgskontrolle obligat.
Neuere Entwicklungen gestatten unter Zuhilfenahme von molekularen Testverfahren ein Resistenztest direkt an Biopsien (Cambau et al. 2009). Erst durch die im Rahmen von Registerdaten komprimierten lokalen Resistenzdaten ist eine zielführende Therapiesteuerung möglich. Eine Kenntnis der lokalen Resistenzsituation erleichtert dem Behandler die Auswahl der Eradikationstherapie. Der Stellenwert der bislang flächendeckend mikrobiologisch durchgeführten Resistenztests wird in Zukunft aufgrund einer auch in Westeuropa zunehmenden Resistenzentwicklung in den Vordergrund rücken. Spätestens nach der zweiten Eradikationstherapie ohne nachweisbaren Eradikationserfolg ist ein Resistenztest obligat.

Differenzialdiagnostik

Obgleich etwa 90 % aller Gastritiden H.-pylori-assoziiert sind, ist die histopathologische Differenzialdiagnostik von größter Bedeutung in der Therapie. Auch wenn epigastrische Schmerzen häufig unter der Diagnose einer Gastritis subsummiert werden, ist die Diagnose – unabhängig von der Ätiologie – ausschließlich histologisch zu stellen. Eine Übersicht über die ätiologischen Gastritisformen zeigt Tab. 2.
Tab. 2
Übersicht über die ätiologischen Gastritisformen
1. H.-pylori-Gastritis mit verschiedenen Phänotypen
 
2. Gastritisformen ohne Assoziation zur H.-pylori-Infektion
- Chemisch-induzierte/reaktive Gastritis
- Crohn-Gastritis
- Eosinophile Gastritis
- Kollagene Gastritis
3. Gastritisformen mit möglicher Assoziation zur H.-pylori-Infektion
- Autoimmungastritis
- Riesenfaltengastritis
- Lymphozytäre Gastritis
4. Seltene spezielle Formen der Gastritis (virale, parasitäre Ursachen)
 
Zur Diagnosestellung einer H.-pylori-assoziierten Gastritis gehört die endoskopische Untersuchung des oberen Gastrointestinaltrakts mit Entnahme von je zwei Biopsien aus dem Antrum und dem Korpus. Unter Verwendung der bis heute gültigen Sydney-Klassifikation für die Deskription der Gastritis, die unter Berücksichtigung von Morphologie, Atrophie und Topographie anhand vorgegebener Variablen die histopathologische Klassifikation und Graduierung vornimmt, wird die Diagnose gestellt und das Stadium der Infektion beschrieben.

Therapie

Die empirisch eingesetzten Triple-Therapien zur Eradikation von H. pylori unterscheiden sich neben einer PPI-Basis in doppelter Standarddosierung in der Zusammensetzung der eingesetzten Antibiotika. Im als Französisches Triple bekannten Therapieregime kommen Clarithromycin 500 mg 2× täglich und Amoxicillin 1000 mg 2× täglich zum Einsatz, das Italienische Triple verwendet neben Clarithromycin 500 mg 2× täglich Metronidazol 400 mg 2× täglich Die Anwendung ist für mindestens sieben Tage, maximal aber 14 Tage empfohlen (Tab. 3).
Tab. 3
Übersicht klassischer und alternativer Therapieschemata unter Verwendung der Standardmedikamente
Französische Triplet-Therapie
PPI 2× 40 mg + Amoxicillin 2× 1000 mg + Clarithromycin 2× 250–500 mg
Italienische Triple-Therapie
PPI 2× 40 mg + Metronidazol 2× 400–500 mg + Clarithromycin 2× 250–500 mg
Sequenzielle Therapie
PPI 2× 40 mg + Amoxicillin 2× 1000 mg (Tag 1–5)
PPI 2× 40 mg + Clarithromycin 2× 500 mg + Metronidazol 2× 400 mg (Tag 6–10)
Vierfachtherapie (= Concomitant)
PPI 2× 40 mg + Amoxicillin 2× 1000 mg + Clarithromycin 2× 500 mg + Metronidazol 2× 400 mg (5–7 Tage)
PPI Protonenpumpeninhibitor
Der zunehmende Wirkverlust der Standardschemata ist vor allem in der steigenden Resistenzentwicklung begründet. Trotz der insgesamt hohen Resistenz gegen Metronidazol steht die zunehmende Resistenz gegen das in beiden Schemata verwendete Clarithromycin im Vordergrund (Malfertheiner et al. 2012).
In Ermangelung neuer direkt antibakteriell wirkender Substanzen standen in den letzten Jahren vermehrt neue Kombinationen und Sequenzen der Einnahme der bekannten Antibiotika im Mittelpunkt der klinischen Forschung. Es konnte eine höhere Effektivität der sequenziellen und der konkomittierenden Quadrupel-Therapien im Vergleich zur Standardtherapie gezeigt werden. Allerdings treten gleichzeitig höhere Nebenwirkungsraten bei einer geringeren Therapieadhärenz durch komplexere Einnahmeschemata und höhere Tablettenanzahl auf. Eine Übersicht der Therapieschemata zeigt Abb. 3.
Ein Austausch des eingesetzten Clarithromycin gegen Levofloxacin ist in den vorliegenden Studien ohne Einbuße hinsichtlich der Effektivität möglich. Allerdings nimmt die Chinolonresistenz ebenfalls zu, und den insbesondere kardiologischen Nebenwirkungen muss insofern Rechnung getragen werden, dass Levofloxacin nur in ausgewählten Fällen zu empfehlen ist.
Nachdem Bismutsalz jahrelang in Deutschland nur über internationale Apotheken zu beziehen war, ist seit 2012 eine neue bismutbasierte Quadrupel-Therapie erhältlich (PPI, Bismutsalz, Tetrazyklin und Metronidazol). Die Zulassungsstudie konnte eine signifikante Überlegenheit in den Eradikationsraten sowohl bei Metronidazol- als auch bei Clarithromycinresistenzen gegenüber der Standard-Tripple-Therapie zeigen (Malfertheiner et al. 2011).
Unter Berücksichtigung der zur Verfügung stehenden Therapieschemata und in Anerkennung der Notwendigkeit zu neuen Stratifizierungen angesichts zunehmender Antibiotikaresistenzen ist der in Abb. 3 dargestellte Therapiealgorithmus entstanden.
Vorbehalten gegen die Durchführung einer Eradikationstherapie sind neben unerwünschten Wirkungen der eingesetzten Antibiotika immer auch Sorgen vor einer zunehmenden Resistenzentwicklung. Nicht zuletzt befördern auch die nur unregelmäßig durchgeführten Eradikationserfolgskontrollen eine zunehmende Resistenzentwicklung auch bei H. pylori, zusätzlich zum flächendeckenden Einsatz von Antibiotika in Randbereichen der jeweiligen Indikationen.
Das nationale Referenzzentrum für H. pylori erhebt in regelmäßigen Abständen Resistenzdaten zur Dokumentation sowohl der primären als auch der sekundären und tertiären Antibiotikaresistenzen. Die im ResiNet zusammengefassten derzeitig elf deutschen Zentren konnten letztmals bis Dezember 2012 über elf Jahre erhobene Daten publizieren (Tab. 4).
Tab. 4
Resistenzentwicklung in Deutschland 2001–2012, multizentrische Surveillance-Studie ResiNet. (Nach Robert Koch Institut 2013)
Antibiotikum
Primärresistenz (%)
Sekundärresistenz (%)
Mehrfach vorbehandelt (%)
Metronidazol
31
49
81
Clarithromycin
7
60
78
Chinolone
14
21
23
Metronidazol/Clarithromycin
4
31
66
Metronidazol/Clarithromycin/Chinolone
1
9
17
Bei insbesondere deutlich zunehmenden Clarithromycinresistenzen in Europa ist der empirische Einsatz dieses Antibiotikums in Unkenntnis der lokalen Resistenzlage nicht länger zu empfehlen. Eine europäische Studie (Megraud et al. 2013) konnte Clarithromycinresistenzraten >30 % bereits in Portugal, Serbien und Österreich nachweisen, in weiten Teilen Europas (Belgien, Frankreich, Italien, Griechenland und Polen) sind Resistenzraten gegen das routinemäßig eingesetzte Antibiotikum von 15–30 % beschrieben.
Die jüngsten publizierten deutschen Daten aus dem Nationalen Referenzzentrum sind im Vergleich ansteigend mit aktuell 7 % in Deutschland. Allerdings bestehen auch hier bereits deutliche regionale Unterschiede (Robert Koch Institut 2013).

Verlauf und Prognose

Eradikationsstudien konnten zeigen, dass eine Intervention mit dem Erreichen einer Restitutio ad integrum bei frühzeitiger Eradikation, d. h. vor Erreichen einer atrophischen Gastritis oder späterer Schädigungsstufen (Abb. 2), möglich ist und damit ein effektives Werkzeug zur Magenkarzinomprävention existiert (Malfertheiner et al. 2012; Wong et al. 2004; Wroblewski et al. 2010). Auch eine in späteren Stadien der Infektion durchgeführte Eradikation reduziert das Risiko der Entstehung eines Magenkarzinoms ebenso wie das Risiko eines Rezidivs nach endoskopischer Therapie eines Magenfrühkarzinoms oder nach Magenteilresektion. Da aber auch nach erfolgreicher Eradikationstherapie eine Progression der atrophischen Gastritis und der intestinalen Metaplasie zum Karzinom beobachtet werden kann, muss vermutet werden, dass es einen „point of no return“ in dieser Kaskade gibt, an dem irreversible genetische und epigenetische Veränderungen auftreten (Fuccio et al. 2007; Fukase et al. 2008; Malfertheiner et al. 2006).
Die Prognose der H.-pylori-Infektion wird im Wesentlichen von den Blutungskomplikationen und den assoziierten malignen Erkrankungen bestimmt. Neben dem MALT-Lymphom ist die Assoziation einer H.-pylori-Infektion mit der Magenkarzinogenese gesichert.

MALT-Lymphom

Die Assoziation einer H.-pylori-Infektion mit dem MALT-Lymphom ist seit 1991 bekannt (Seifert et al. 1992; Stolte 1992; Wotherspoon et al. 1991). Etwa 90 % aller Fälle sind mit einer Infektion mit H. pylori assoziiert. Unabhängig vom Stadium der Erkrankung ist die Eradikationstherapie die Therapie der Wahl und führt in bis zu 80 % der Fälle im Stadium I zur Heilung, woran sich nur dreimonatige endoskopische Verlaufskontrollen anschließen. Auch in fortgeschritteneren Erkrankungsstadien ist eine Heilung des MALT-Lymphoms durch eine alleinige Eradikationstherapie möglich, wenn auch deutlich unwahrscheinlicher (Ruskoné-Fourmestraux et al. 2011). Die größte bisher publizierte Studie – aufgrund der geringen Prävalenz liegen nur retrospektive Daten vor – konnte selbst bei fehlendem Nachweis einer H.-pylori-Infektion ein Ansprechen der Erkrankung auf eine Eradikationstherapie zeigen (Nakamura et al. 2012).

Magenkarzinom

Der Einfluss der H.-pylori-Infektion auf die Magenkarzinogenese wurde im Modell der Correa-Kaskade zusammengefasst (Abb. 2) (Correa 1988). Die „International Agency for Research on Cancer“ der Weltgesundheitsorganisation hat H. pylori im Jahr 1994 als Klasse-I-Karzinogen klassifiziert, basierend auf epidemiologischen Daten, nach denen ein 2- bis 20-fach erhöhtes Risiko für die Entwicklung eines Adenokarzinoms des Magens bei H.-pylori-positiven Patienten im Vergleich zu Nichtinfizierten besteht. Über 70 % der Nicht-Kardiakarzinome werden dieser Infektion zugeschrieben (Ekström et al. 2001).
Neben anderen Infektionskrankheiten (virale Hepatitiden B und C, einzelne Subtypen des humanen Papillomavirus und humanes Herpesvirus 8) trägt die Infektion mit H. pylori signifikant dazu bei, dass aktuell weltweit jährlich etwa 2 Mio. infektiologisch ausgelöster Karzinome dokumentiert werden (de Martel et al. 2012).

Extragastrale Erkrankungen

Ein Ergebnis der klinischen Forschung der letzten Jahre waren Erkenntnisse über den Zusammenhang zwischen extragastralen Erkrankungen und einer H.-pylori-Infektion.
Als gesichert gilt ein Zusammenhang zwischen einer H.-pylori-Infektion und einer Immunthrombozytopenie, die in klinischen Studien Ansprechraten von mehr als 50 % auf eine Eradikationstherapie zeigte (Stasi et al. 2009), ebenso wie zwischen einer Eisenmangelanämie und einer H.-pylori-Infektion, sofern differenzialdiagnostisch alle anderen Ursachen ausgeschlossen wurden (Muhsen und Cohen 2008). Beide Erkrankungen sind nach nationalen und internationalen Leitlinien Indikationen zur H.-pylori-Eradikation.
Ebenso konnte gezeigt werden, dass die Resorption einiger Medikamente durch eine H.-pylori-Infektion vermindert ist und nach erfolgreicher Eradikationstherapie normalisiert werden kann. Hierzu zählen Thyroxin und L-Dopa.
Mögliche Zusammenhänge zwischen einer Infektion mit H. pylori und einer atopischen Diathese bleiben trotz Hinweisen auf einen möglicherweise protektiven Effekt bis heute kontrovers (Chen und Blaser 2007; Fullerton et al. 2009). Ebenso konnte kein eindeutiger Zusammenhang der H.-pylori-Infektion mit der Entwicklung einer Adipositas gezeigt werden. Es liegen Daten vor, die niedrigere Spiegel von Ghrelin, einem Hormon mit appetitsteigernder Wirkung, und erhöhte Spiegel von Leptin, einem appetitzügelnden Hormon, bei H.-pylori-infizierten Patienten zeigen. Kontrovers diskutiert werden in diesem Zusammenhang unverändert auch epidemiologische Signale, die einen geringeren Body-Mass-Index bei H.-pylori-infizierten Patienten im Vergleich zu H.-pylori-negativen Personen zeigten (Ioannou et al. 2005; Chen und Blaser 2012; Jeffery et al. 2011).
Die geführte Kontroverse über den Einfluss einer Eradikationstherapie auf den Krankheitsverlauf einer Refluxerkrankung ist nach heutigem Wissen dahingehend zusammenzufassen, dass eine Eradikation weder den Verlauf der gastroösophagealen Refluxerkrankung noch das therapeutische Ansprechen auf eine PPI-Therapie beeinflusst (Saad et al. 2012).
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