DGIM Innere Medizin
Autoren
Sven Pischke und Heiner Wedemeyer

Hepatitis A

Bei der Hepatitis A handelt es sich um eine infektiöse Entzündung der Leber. Hepatitis A kommt hauptsächlich in tropischen Entwicklungsländern mit reduziertem Hygienestandard vor. Der Verlauf einer HAV-Infektion variiert stark und reicht von asymptomatischen Kontakten mit dem Virus bis hin zu cholestatischer Hepatitis A oder gar akutem Leberversagen. Initial treten häufig unspezifische Symptome wie Schwäche, Übelkeit, Brechreiz oder Fieber auf, erst im weiteren Verlauf kommt es zu Ikterus, Pruritus, dunkel-verfärbtem Urin und entfärbtem Stuhl. Etwa 10 % der Krankheitsfälle nehmen einen biphasischen Verlauf. Zur Diagnosestellung stehen Seroassays zur Testung auf HAV-spezifische Antikörper und PCR-Assays zur Testung auf HAV-RNA zur Verfügung. Es gibt zwar eine Impfung, aber keine etablierte Therapie gegen die Hepatitis A.

Einleitung

Bei der Hepatitis A handelt es sich um eine infektiöse Entzündung der Leber. Der Erreger der Infektion ist das Hepatitis-A-Virus (HAV), ein 27 nm großes, 7,5 kb langes Einzelstrangvirus der Hepadnaviren aus der Familie der Picornaviridiae. HAV ist seit 1973 bekannt (Feinstone et al. 1973); es wurden sieben HAV-Genotypen beschrieben, von denen vier humanpathogen sind (Pischke et al. 2013).

Pathophysiologie

Eine durch die Infektion mit dem hepatotropen HAV ausgelöste Entzündung der Leber geht, wie bei anderen Virushepatitiden auch, mit einer Einwanderung von Lymphozyten und einer Freisetzung von Zytokinen einher. Jüngst zeigte eine Studie, dass eine Interaktion zwischen HAV und dem dazugehörigen zellulären Rezeptor (HAVCR1) für eine Störung der Funktion der regulatorischen T-Zellen verantwortlich ist und so eine Ausbreitung der Virusinfektion in der Frühphase der Infektion ermöglicht wird (Manangeeswaran et al. 2012). Die genaue klinische Signifikanz dieser Erkenntnis ist noch nicht absehbar.
Im Routinelabor zeigt sich bei einer akuten Hepatitis A, genau wie bei den anderen Virushepatitiden, zumeist eine Erhöhung von Transaminasen und Bilirubin, wobei die Werte für Alanin-Aminotransferase (ALT) meist höher als die für Aspartat-Aminotransferase (AST) sind. Zumeist steigen die Transaminasen im klinischen Verlauf vor dem Bilirubin an. Eine cholestatische Verlaufsform wird durch signifikant erhöhte Werte für alkalische Phosphatase und Gamma- Glutamyltransferase (γ-GT) angedeutet. Systemische Entzündungswerte, wie eine beschleunigte Blutsenkungsgeschwindigkeit (BSG) oder erhöhte Immunglobulin-Gesamtwerte treten ebenfalls oftmals bei Hepatitis A auf.

Epidemiologie

Die Hepatitis A kommt zwar weltweit vor, doch da die Erkrankung zumeist fäkal-oral übertragen wird, tritt die Infektion hauptsächlich in tropischen Entwicklungsländern mit reduziertem Hygienestandard auf, während die Zahl an gemeldeten HAV-Infektionen in Industrienationen wie Deutschland seit Jahren tendenziell rückläufig ist (Abb. 1). Risikogruppen für eine Infektion mit HAV in Industrienationen sind Angestellte in der Krankenpflege, Soldaten, psychiatrische Patienten und homosexuelle Männer.

Klinik

Der Verlauf einer HAV-Infektion variiert stark und reicht von asymptomatischen Kontakten mit dem Virus bis hin zu cholestatischer Hepatitis A oder gar akutem Leberversagen (Abb. 2). Bei Kindern verläuft die Infektion zumeist unbemerkt, während 70 % der Erwachsenen Symptome wie Ikterus oder Hepatomegalie entwickeln. Die Inkubationszeit reicht von 15 bis 49 Tagen mit einem Mittelwert von ca. 30 Tagen (Pischke et al. 2013).
Zumeist treten initial unspezifische Symptome wie Schwäche, Übelkeit, Brechreiz oder Fieber auf, und die Patienten entwickeln erst im weiteren Verlauf Ikterus, Pruritus, dunkel-verfärbten Urin und entfärbten Stuhl.
Etwa 10 % der Krankheitsfälle nehmen einen biphasischen Verlauf, d. h. einer initialen, ca. 3- bis 5-wöchigen Episode folgt eine 4- bis 5-wöchige Phase, in der sich die Leberenzyme meist normalisieren. Bei diesen Verläufen folgt dann eine erneute Episode mit steigenden Leberenzymen, bevor sich diese innerhalb von einigen Monaten normalisieren. Kürzlich zeigte eine Untersuchung an zwei HAV-infizierten Schimpansen, dass die CD4-Zellantwort zur Beendigung der Leberentzündung ein entscheidender Faktor ist. Eventuell sinkt bei Patienten mit biphasischem Verlauf die CD4-Zellantwort nach Ausheilung der klinisch apparenten Infektion, es kommt aber zu einer erneuten Freisetzung von in der Leber noch vorhandenen Hepatitis-A-Viren, was die zweite Phase bedingt. Inwieweit dies auf den Menschen übertragbar ist, ist noch nicht geklärt.
Fulminante Verläufe bis zum Leberversagen ereignen sich öfter bei älteren, unterernährten oder immunsupprimierten Patienten oder bei Patienten mit zugrunde liegender Lebererkrankung (Pischke et al. 2013).
Im Gegensatz zur Hepatitis E wurden keine chronischen Verläufe oder gehäuft fulminante Verläufe im Zusammenhang mit einer Schwangerschaft beschrieben. Es gibt jedoch vereinzelt Daten, die ein gesteigertes Risiko für Schwangerschaftskomplikationen anzeigen, und es wurden vereinzelt protrahierte Verläufe beschrieben.

Diagnostik

Zur Diagnosestellung der akuten Hepatitis A stehen Seroassays zur Testung auf HAV-spezifische IgM-Antikörper oder PCR-Assays zur Testung auf HAV-RNA zur Verfügung, während HAV-spezifische IgG-Antikörper eine akute oder eine frühere HAV-Infektion anzeigen. Die erhältlichen Seroassays weisen zwar eine hohe Sensitivität und Spezifität auf, doch auch nach Impfung gegenüber HAV treten HAV-spezifische IgM- und IgG-Antikörper auf, sodass der PCR-Nachweis bei begründetem Verdacht auf Hepatitis A zu bevorzugen ist. Kürzlich zeigte eine Studie, dass HIV-infizierte homosexuelle Männer seltener einen ausreichenden Impftiter gegen HAV nach Impfung produzieren als nicht HIV-infizierte homosexuelle Männer (Tseng et al. 2012). Dies verdeutlicht, dass die Impfung beim Immunsupprimierten keinen zuverlässigen Schutz darstellt.

Differenzialdiagnostik

Differenzialdiagnostisch kommen vor allem die Virushepatitiden B, C, D und E, aber auch die Erstmanifestation einer Autoimmunhepatitis oder ggf. eine alkoholische Steatohepatitis (ASH) ebenso wie eine nicht alkoholische Steatohepatitis (NASH) in Frage. Es gibt zahlreiche seltene Auslöser von Virushepatitiden, die differenzialdiagnostisch infrage kämen, wenn die häufigeren Ursachen ausgeschlossen wurden (Kap. Virale Hepatitiden: andere virale Infektionen).

Therapie

Es gibt zwar eine Impfung, aber keine etablierte Therapie gegen die Hepatitis A. Doch meistens nimmt die Erkrankung auch einen milden bis moderaten Verlauf, und es ist in der Regel keine Hospitalisierung erforderlich (Pischke et al. 2013). Auch wenn nicht genau bekannt ist, wie lange die Impfung vorhält, so hält der Impfschutz wahrscheinlich über 25 Jahre. Fulminante, prolongierte und biphasische Verläufe sollten engmaschig überwacht werden. Sollte sich ein akutes Leberversagen entwickeln, könnte eine Lebertransplantation erforderlich werden. In den USA ist eine Hepatitis A ursächlich für 4 % aller Lebertransplantationen, die bei akutem Leberversagen erfolgte (Ostapowicz et al. 2002). Eine unizentrische Studie aus Deutschland wies bei 1 % der untersuchten Fälle von akutem Leberversagen eine Hepatitis A als Ursache nach.

Verlauf und Prognose

Während fulminante Verläufe die Seltenheit sind, heilt die akute Hepatitis A zumeist folgenlos aus. Doch auch nachdem das Virus in Blut und Stuhl nicht mehr nachweisbar ist, persistiert HAV noch einige Wochen in der Leber (Lanford et al. 2011), sodass eine starke immunsuppressive Therapie direkt nach einer durchgemachten Hepatitis A möglichst vermieden werden sollte, um eine Reaktivierung zu verhindern.

Besondere Aspekte

Bzgl. der speziellen Situation, wenn es im Rahmen einer chronischen Hepatitis C zu einer HAV-Superinfektion kommt, wurden widersprüchliche Daten berichtet. Während einige Studien zeigten, dass es bei diesen Patienten gehäuft zu fulminanten Verläufen gekommen ist (Vento 1998), deuteten andere Studien an, das eine HAV-Superinfektion sich positiv auf den Verlauf der Hepatitis C auswirken und es sogar zu einer Ausheilung kommen kann (Deterding et al. 2006). Eventuell erklären immunologische Mechanismen diese Beobachtung.
Extrahepatische Manifestationen im Zusammenhang einer Hepatitis A sind vergleichsweise selten (Pischke 2013). Falls es doch zu extrahepatischen Manifestationen kommen sollte, verschwinden diese meist mit der Ausheilung der Hepatitis A. Mögliche extrahepatische Symptome sind Arthralgien, Diarrhöen, Nierenversagen, Anämie, Lymphadenopathie und Pankreatitis. Arthralgien treten bei 11 % aller Patienten mit Hepatitis A auf.
Eine Assoziation zwischen einer HAV-Infektion und einer Kryoglobulinämie wurde vereinzelt beobachtet (Schiff 1992). Kürzlich beschrieb eine Studie, dass ca. 8 % aller Hepatitis-A-Fälle mit einer akuten Nierenfunktionseinschränkung einhergehen, während man bislang davon ausging, dass Nierenschädigungen bei dieser Infektion extrem selten sind.
Literatur
Deterding K, Tegtmeyer B, Cornberg M et al (2006) Hepatitis A virus infection suppresses hepatitis C virus replication and may lead to clearance of HCV. J Hepatol 45:770–778CrossRefPubMed
Feinstone SM, Kapikian AZ, Purceli RH (1973) Hepatitis A: detection by immune electron microscopy of a viruslike antigen associated with acute illness. Science 182:1026–1028CrossRefPubMed
Lanford RE, Feng Z, Chavez D et al (2011) Acute hepatitis A virus infection is associated with a limited type I interferon response and persistence of intrahepatic viral RNA. Proc Natl Acad Sci U S A 108:11223–11228PubMedCentralCrossRefPubMed
Manangeeswaran M, Jacques J, Tami C et al (2012) Binding of hepatitis A virus to its cellular receptor 1 inhibits T-regulatory cell functions in humans. Gastroenterology 142(7):1516-25.e3. doi:10.1053/j.gastro.2012.02.039, Epub 2012 Mar 16PubMedCentralCrossRefPubMed
Ostapowicz G, Fontana RJ, Schiodt FV et al (2002) Results of a prospective study of acute liver failure at 17 tertiary care centers in the United States. Ann Intern Med 137:947–954CrossRefPubMed
Pischke S und Wedemeyer H. Hepatitis A, In: Hepatology a Clinical Textbook, Flying Publisher/ Druckhaus-Süd, Köln 2013.
Schiff ER (1992) Atypical clinical manifestations of Hepatitis A. Vaccine 1992; supplement S18–26
Tseng YT, Chang SY, Liu WC et al (2012) Comparative effectiveness of two doses versus three doses of hepatitis a vaccine in HIV-infected and HIV-uninfected men who have sex with men. Hepatology. doi:10.1002/hep.26210 [Epub vor der Druckversion]
Vento S, Garofano T, Renzini C et al (1998) Fulminant hepatitis associated with hepatitis A Virus superinfection in patients with chronic hepatitis C. N Engl J Med 338:286–290