HNO-Karzinome

Weltweit sind Krebserkrankungen im Kopf-Hals-Bereich heute die sechsthäufigste Malignomerkrankung. Kopf-Hals-Karzinome sind sowohl im oberen Luft- und Speiseweg als auch im Bereich der Speicheldrüsen und der Halsweichteile lokalisiert. Es handelt sich in der überwiegenden Mehrheit, insbesondere bei den Tumoren des oberen Luft- und Speiseweges, um Plattenepithelkarzinome. Seltenere Tumorentitäten sind Adeno- und adenoidzystische Karzinome. Maligne Tumoren im Bereich des oberen Luft- und Speiseweges treten häufig bei Rauchern und bei Patienten mit übermäßigem Alkoholkonsum auf. Der Alkohol wird als Kofaktor zum Zigarettenrauch angesehen. Unzureichende Mundhygiene und mangelhafte Versorgung mit Vitaminen sind weitere risikosteigernde Faktoren. Neben den genannten Risikofaktoren wird angenommen, dass auch genetisch prädisponierende Faktoren die Entwicklung von Karzinomen in der Kopf-Hals-Region begünstigen können.

Die Inzidenz für Malignome im oberen Luft- und Speiseweg wird nach dem Robert Koch-Institut mit 6 % angegeben, wobei die Anzahl männlicher Patienten überwiegt (Robert Koch-Institut 2011/12).

An Tumoren von Mundhöhle und Rachen erkranken in Deutschland Männer mit jährlich etwa 7600 Fällen beinahe dreimal so häufig wie Frauen (2800 Fälle). Bei den Männern stehen diese Tumore mit einem Anteil von 3,3 % an siebter, bei Frauen mit 1,4 % an 15. Stelle aller bösartigen Neubildungen. Die Karzinome im Bereich der Mundhöhle und des Rachens liegen bei Männern hinter dem Prostata-, dem Darm-, dem Lungen- und dem Harnblasenkrebs an fünfter Stelle (3,9 %) in der Krebsstatistik, bei Frauen an 15. Stelle (1,6 %). In etwa 90 % der Fälle handelt es sich um Plattenepithelkarzinome, bei den restlichen 10 % sind Adeno- und adenoidzystische Karzinome vorhanden.

Larynxkarzinome stellen die häufigste Einzellokalisation bösartiger Tumoren des Kopf-Hals-Bereichs dar. Etwa 3000 Männer und 400 Frauen erkranken in Deutschland jährlich daran, was einem Anteil von 1,3 bzw. 0,2 % aller Tumoren entspricht. Hier ist die Inzidenz beim Mann seit Anfang der 1980er-Jahre stark gefallen, während die Mortalität erst seit Beginn der 1990er-Jahre abnimmt. Bei den Frauen ist seit ungefähr 1995 ein Plateau erreicht. Das mittlere Erkrankungsalter liegt für beide Geschlechter bei 64 Jahren, die 5-Jahres-Überlebensraten bei 61 % (Männer) bzw. 62 % (Frauen).

Da in vielen Fällen die Erstsymptome denen banaler Erkrankungen wie grippalen Infekten ähneln, werden diese Malignome oft erst spät diagnostiziert, häufig erst dann, wenn lokale Lymphknotenmetastasen aufgetreten sind. Neben den bereits genannten Risikofaktoren spielen auch Infektionen mit humanen Papillomaviren (HPV) eine zunehmende Rolle, insbesondere bei Oropharynxkarzinomen.

In vielen Fällen treten tumorbedingt funktionelle Störungen in Form von Dyspnoe und Dysphagie auf. Die Therapie besteht meist in einer operativen Tumorresektion, in vielen Fällen, abhängig von der Tumorlokalisation und -ausdehnung, begleitet von einer Neck-Dissection und einer adjuvanten Radiotherapie bzw. Radiochemotherapie.

Karzinome der Nasennebenhöhlen sind ebenso wie Karzinome der Speicheldrüsen sehr selten, Karzinome des Ohres und des Felsenbeins sind extrem selten und werden im Folgenden nicht besprochen.

Das Nasopharynxkarzinom wird nicht durch die typischen Risikofaktoren der sonstigen Karzinome des oberen Luft- und Speiseweges ausgelöst. Es tritt in Asien gehäuft auf und kann mit einer Epstein-Barr-Virus(EBV)-Infektion assoziiert sein.

In der Histologie wird zwischen drei Subtypen des Nasenrachenkrebses unterschieden:

Bei den Mundhöhlenkarzinomen handelt es sich zu 90 % um Plattenepithelkarzinome. Die Definition, ob ein Mundhöhlen- oder ein Oropharynxkarzinom vorliegt, ist in vielen Fällen aufgrund der fortgeschrittenen, überlappenden Ausdehnung nicht möglich. Daher werden diese Karzinome oft zusammen abgehandelt, wobei es Unterschiede in der Therapie und der Prognose gibt.

Das Hypopharynxkarzinom wird aufgrund seiner anatomischen Nähe oft zusammen mit dem Larynxkarzinom behandelt. Häufig gehen Hypopharynxkarzinome in den Larynx über.

Das Larynxkarzinom manifestiert sich je nach Lokalisation mit unterschiedlichen Symptomen. Das supraglottische Karzinom verursacht meist primär Schluckbeschwerden und kommt häufig erst in einem größeren Stadium zur Diagnostik. Das glottische Karzinom manifestiert sich primär durch eine Stimmveränderung bereits in einem kleineren Stadium. Das subglottische Karzinom tritt durch eine Dyspnoe in Erscheinung, aber erst dann, wenn bereits 50 % des subglottischen Raumes eingeengt sind. Aufgrund der Größe des Tumors bei der Primärdiagnostik und der höheren Wahrscheinlichkeit lymphogener Metastasierung im Gegensatz zum glottischen Karzinom hat das supraglottische Karzinom eine schlechtere Prognose und bedarf einer radikaleren Chirurgie einschließlich einer Neck-Dissection. Das sehr seltene subglottische Karzinom besitzt ebenfalls eine schlechte Prognose und kann chirurgisch nur durch eine Laryngektomie behandelt werden.

2–9 % aller malignen Erkrankungen des Kopf-Hals-Bereiches sind dem CUP zuzuordnen. 90 % sind Plattenepithelkarzinome. Die Pathophysiologie ist identisch mit der von nachgewiesenen Karzinomen der Schleimhaut des oberen Luft- und Speiseweges. Das okkulte Karzinom metastasiert entweder sehr früh, bevor es entdeckt werden kann, in Halslymphknoten, oder es ist in Regionen entstanden, die durch Endoskopie und bildgebende Verfahren nicht darstellbar sind, bis sie sich zu einer beträchtlichen Größe entwickeln.

In vielen Fällen wird der Lymphknoten unter der Annahme einer anderen Dignität entnommen. Nach der histopathologischen Diagnose einer Plattenepithelkarzinommetastase muss der Primärtumor gesucht werden.

Zweitkarzinome sind definiert als zusätzliche primäre Karzinome, die deutlich separat vom zuerst diagnostizierten Primärtumor, der die ursprünglichen Symptome verursacht hat, auftreten. Werden die Zweitkarzinome innerhalb von sechs Monaten diagnostiziert, spricht man von synchronen Zweitkarzinomen, danach von metachronen Zweitkarzinomen. Die mittlere Prävalenz für das Entstehen von synchronen Zweitkarzinomen liegt bei 9 %. Das jährliche Risiko, an einem Zweitkarzinom zu erkranken, liegt bei Patienten mit Karzinomen im oberen Luft- und Speiseweg bei 1,5–5,1 %. Übereinstimmende genetische Profile zwischen dem initialen Tumor und der benachbarten Schleimhaut unterstützen das Konzept des klonalen Expansionsphänomens (Tumorzellmigration) in der Umgebung des initialen Tumors. Synchrone Zweitkarzinome, die fern vom initialen Tumor auftreten, und metachrone Karzinome werden dagegen besser durch Feldkanzerisierung erklärt. Diese Tumoren unterscheiden sich genetisch deutlich vom initialen Tumor.

Das Risiko, ein Zweitkarzinom zu entwickeln, ist abhängig vom Tabak- und Alkoholkonsum und bei diesen Patienten doppelt so hoch wie bei Patienten ohne diese Exposition.

Die Wahrscheinlichkeit und die Lokalisation für die Entwicklung eines Zweitkarzinoms sind von der Lokalisation des Primärtumors abhängig. Das Risiko eines Zweitkarzinoms ist bei Patienten mit supraglottischem Karzinom höher als bei Patienten mit glottischem Karzinom. Patienten mit Karzinomen in der Mundhöhle entwickeln meist das Zweitkarzinom ebenfalls in der Mundhöhle. Trotz dieser Erkenntnis ist bei allen Patienten insbesondere mit Risikokonstellation, bei denen ein Karzinom im oberen Luft- und Speiseweg diagnostiziert wurde, ein Zweitkarzinom durch eine Panendoskopie auszuschließen. Auch in der Tumornachsorge muss an die Möglichkeit des Auftretens eines Zweitkarzinoms (metachron) gedacht werden.

Die chirurgische Behandlung von Malignomen des Kopf-Hals-Bereiches hinterlässt häufig funktionell beeinträchtigende Defekte, die insbesondere das Schlucken, das Atmen, die Artikulation und die Stimmbildung betreffen. Aus diesem Grund wurde in den letzten Jahren Therapieverfahren entwickelt, die den Organ- bzw. Funktionserhalt zum Ziel haben. Hier sind sowohl chirurgische als auch nicht chirurgische Verfahren zu nennen, die gewissermaßen in Konkurrenz zueinander stehen. Bei den chirurgischen Verfahren stößt man bezüglich des Funktionserhalts bei größeren Tumoren an Grenzen. Organerhaltenden Methoden (primäre Radio-Chemo-Therapie) könnten dies zwar verhindern. Bis dato gibt es jedoch keine zuverlässigen Parameter, die ein Ansprechen der Patienten auf eine primäre Radiochemotherapie vorhersagen können. Zusätzlich sind die Spättoxizität und die Spätfolgen der Behandlung, wie z. B. Fibrose, zu berücksichtigen. Daher hat die chirurgische Therapie von Malignomen, insbesondere der Kategorien T2 und größer, einen hohen Stellenwert und demzufolge auch die danach notwendige Rekonstruktion. Der Vorteil der operativen Methode besteht in der Möglichkeit der histopathologischen Randschnittkontrolle und dadurch nachweisbaren vollständigen Tumorentfernung und daher auch meist einer besseren Prognose.

Die rekonstruktive Chirurgie ist ein fester Bestandteil in der Onkologie und sollte in jedem Kopf-Hals-Tumorzentrum vorgehalten werden. Sie führt neben einer Verbesserung der Funktion auch zu einer Steigerung der Lebensqualität. Als Standard ist heutzutage der mikrovaskuläre Gewebetransfer anzusehen. Lappen kommen allenfalls bei kleinen Defekten zum Einsatz, gestielte regionäre Lappen sollten nicht primär eingesetzt werden, sondern nur in besonderen Situationen, in denen eine mikrovaskuläre Gewebetransplantation nicht möglich ist.

Im Repertoire benötigt man nur eine geringe Zahl verschiedener mikrovaskulärer Transplantate. Für den Kopf Hals-Bereich hat sich der Unterarmlappen an der A. radialis als sehr zuverlässig und vielseitig erwiesen, alternativ und als Transplantat der zweiten Wahl kann der Oberarmlappen oder auch der anterior laterale Oberschenkellappen Anwendung finden. Selten werden zwei verschiedene Lappen kombiniert.

Maligne Tumoren der großen Speicheldrüsen sind mehrheitlich in der Glandula parotis lokalisiert. Nachfolgende Ausführungen beziehen sich daher vor allem auf Parotistumoren, gelten im übertragenen Sinne aber auch für Tumoren der Glandula submandibularis. In der Glandula parotis kommen meist benigne, in der Glandula submandibularis meist maligne Tumoren vor. Es gibt eine Vielzahl unterschiedlicher Karzinome der großen Speicheldrüsen. Die häufigsten sind das Azinuszellkarzinom, das Mukoepidermoidkarzinom, das adenoidzystische Karzinom, das polymorphe niedriggradige Adenokarzinom und das Karzinom im pleomorphen Adenom.

Man unterscheidet eine prophylaktische Neck-Dissection von einer therapeutischen Neck-Dissection. Bei der prophylaktischen Neck-Dissection werden ohne nachgewiesene Lymphknotenmetastasen die für den Primärtumor typischen Lymphknotengruppen entfernt, um eventuelle Mikrometastasen aufzudecken. Bei der therapeutischen Neck-Dissection werden Lymphknoten um eine bekannte (durch Bildgebung oder Biopsie nachgewiesene) Metastase herum zusammen mit dieser entfernt. Die einzelnen Lymphknotengruppen des Halses werden nach Robbins in sechs verschiedene Level eingeteilt: