DGIM Innere Medizin
Autoren
Monica Patten-Hamel und Stefan Blankenberg

Hypertrophe Kardiomyopathie

Die familiäre hypertrophe Kardiomyopathie (HCM) ist eine genetische Erkrankung des sarkomeren Apparats mit meist autosomal-dominantem Erbgang und ist in der Regel durch eine asymmetrische Hypertrophie des linken Ventrikels gekennzeichnet. Meist bleibt die HCM asymptomatisch. Treten allerdings Beschwerden auf, zeigt sich dies typischerweise in einer belastungsabhängigen Dyspnoe, Leistungsschwäche sowie therapierefraktären pektanginösen Beschwerden. Zudem können belastungsinduzierte Schwindelzustände und Synkopen auftreten. Das individuelle Risiko für den plötzlichen Herztod aufgrund ventrikulärer Herzrhythmusstörungen ist von der klinischen Symptomatik unabhängig, weshalb bei jedem Patienten eine Risikostratifizierung bzgl. des plötzlichen Herztods erfolgen und ggf. die Implantation eines Defibrillators erwogen werden sollte. Die Diagnose einer HCM wird in der Regel durch die transthorakale Echokardiographie gestellt. Für die Therapie kommen Betablocker und Kalziumantagonisten sowie interventionelle Verfahren (u. a. transaortale subvalvuläre Myektomie nach Morrow, transkoronare Ablation der Septumhypertrophie, endokardiale Radiofrequenzablation der Septumhypertrophie) infrage.

Definition

Die familiäre hypertrophe Kardiomyopathie (HCM) ist eine genetische Erkrankung des sarkomeren Apparats mit meist autosomal-dominantem Erbgang und ist in der Regel durch eine asymmetrische Hypertrophie des linken Ventrikels (seltener des rechten Ventrikels) gekennzeichnet. Die Erkrankung wurde 1958 erstmals als eigenständige Entität beschrieben. Von einer hypertrophen Kardiomyopathie spricht man, wenn die Wanddicke mindestens 15mm beträgt und andere Ursachen für eine Hypertrophie ausgeschlossen werden können.
Die Erkrankung wird in eine obstruktive (HOCM) und eine nicht obstruktive Form (HNCM) unterteilt. Bei der HOCM liegt charakteristischerweise eine Verdickung des subaortalen Septums vor, die systolisch zu einer Verengung des linksventrikulären Ausflusstrakts (LVOT) führt. Eine latente Obstruktion liegt vor, wenn der Gradient im LVOT nur bei körperlicher Belastung signifikant ansteigt.

Pathophysiologie

Die Ursache der Erkrankung basiert auf einer Mutation von Genen, die für sarkomere oder den sarkomeren Apparat regulierende Proteine kodieren. Histologisch ist bei einer HCM charakteristischerweise die parallele Anordnung der einzelnen Muskelfasern aufgehoben (sog. Disarray) und von Fibroblasten durchsetzt.
Bei zunehmender Muskelmasse entwickelt sich im Verlauf eine relative Ischämie des Myokards. Ein Absterben der Muskelzellen und eine zunehmende Fibrosierung (Remodeling) sind die Folge. Solche fibrotischen Umbauzonen weisen häufig veränderte elektrische Eigenschaften auf. Somit können insbesondere ventrikuläre Herzrhythmusstörungen entstehen, die für das gehäufte Auftreten des plötzlichen Herztods bei der HCM verantwortlich sind.
Etwa ein Viertel der Patienten mit HCM entwickeln im Laufe ihres Lebens eine Obstruktion im LVOT. Dabei kommt es aufgrund einer Hypertrophie des basalen Septums zu einer systolischen Verengung des LVOT (funktionelle Aortenstenose), sodass nicht mehr genügend oxygeniertes Blut in die Aorta gelangt und abhängige Organe nur noch unzureichend mit Sauerstoff versorgt werden können. Häufig besteht zudem eine Mitralklappenanomalie mit Fehlinsertion des anterioren Mitralsegels bzw. einer Verdickung der Papillarmuskeln, was die systolische Okklusion des LVOT zusätzlich begünstigt.
In der Mehrzahl der Fälle lässt sich jedoch keine Behinderung des Blutflusses nachweisen (HNCM), da die Hypertrophie entweder nicht so stark ausgeprägt oder vorrangig in anderen Abschnitten des Herzens lokalisiert ist. Eine isolierte apikal betonte hypertrophe Kardiomyopathie wird vor allem im asiatischen Raum gehäuft beobachtet.
Während die systolische Pumpfunktion des linken Ventrikels in der Regel lange erhalten bleibt bzw. kompensatorisch sogar eine Hyperkontraktilität nachweisbar ist, kommt es infolge der Hypertrophie zu einer Muskelversteifung und somit zu einer frühzeitigen Relaxationsstörung des Herzmuskels. Erst im Endstadium der Erkrankung kann die HCM in eine dilatative Form übergehen, die dann auch mit einem progredienten Verlust der systolischen Funktion einhergeht.

Epidemiologie

Die HCM ist die häufigste genetisch bedingte Herzmuskelerkrankung mit einer Prävalenz von 1:500 in der Gesamtbevölkerung und darüber hinaus die häufigste Ursache des plötzlichen Herztods bei Jugendlichen, insbesondere bei jungen Sportlern. In 50 % der Fälle handelt es sich um eine familiäre Erkrankung, die autosomal dominant vererbt wird. Bislang wurden über 1400 verschiedene Mutationen auf Genen des sarkolemmalen Apparats und anderen Genen identifiziert. Dabei liegen die meisten bislang bekannten Mutationen (70–80 %) auf den drei Genen für Myosin-Binding Protein C, β-Myosin Heavy Chain und Troponin T (Tab. 1). Zur Ausbildung eines Phenotyps reicht ein krankes Allel aus (Heterozygotie). In ca. 5 % der Fälle liegt ein homozygoter Gendefekt vor.
Tab. 1
Häufigkeit von HCM-assoziierten Genmutationen.
Mutiertes Gen
Protein
Häufigkeit (%)
β-Myosin Heavy Chain
Myosin-Binding Protein C
Cardiac Troponin T
Cardiac Troponin I
α-Tropomyosin
Essential Myosin Light Chain
Regulatory Myosin Light Chain
Cardiac α-Actin
MYH7
MYBPC3
TNNT2
TNNI3
TPM1
MYL3
MYL2
ACTC
25–50
20–40
3–20
5
0,5–5
<0,5
2,5–5
<0,5
Die HCM ist durch eine inkomplette Penetranz und eine sehr variable Expressivität gekennzeichnet (Christiaans et al. 2011). Dies erklärt die sehr unterschiedlichen klinischen Verlaufsformen bei HCM-Patienten. Bei Vorliegen derselben Mutation innerhalb einer Familie können sowohl asymptomatische Verlaufsformen mit normaler Lebenserwartung als auch schwere Verläufe mit ausgeprägter klinischer Symptomatik oder frühem plötzlichen Herztod auftreten. Eine eindeutige Genotyp-Phänotyp-Korrelation konnte bislang nicht belegt werden. Allerdings scheint das Vorliegen bestimmter Genpolymorphysmen in der Modulation des Phänotyps eine wichtige Rolle zu spielen.

Klinik

Der überwiegende Anteil der Patienten mit HCM bleibt lebenslang asymptomatisch und hat eine normale Lebenserwartung. Treten allerdings Beschwerden auf, ist die klinische Ausprägung sehr unterschiedlich (Chung et al. 2003). Typische Beschwerden sind eine belastungsabhängige Dyspnoe, Leistungsschwäche sowie therapierefraktäre pektanginöse Beschwerden. Zudem können belastungsinduzierte Schwindelzustände und Synkopen auftreten, die sowohl durch eine verminderte zerebrale Sauerstoffversorgung bei Obstruktion des LVOT als auch durch das Auftreten atrialer oder ventrikulärer Herzrhythmusstörungen ausgelöst werden können. Bei den meisten Patienten treten Beschwerden erst im mittleren Lebensabschnitt auf. Männer scheinen tendenziell etwas früher Symptome zu entwickeln als Frauen.
Patienten mit Obstruktion des LVOT zeigen eher eine klinische Beschwerdesymptomatik als Patienten ohne Obstruktion. Typischerweise beklagen diese Patienten häufig eine postprandiale Zunahme der Beschwerden. Allerdings können auch Patienten mit einer HNCM im Verlauf Symptome einer Herzinsuffizienz entwickeln. Diese ist in der Regel auf eine diastolische Dysfunktion als Folge einer frühzeitig einsetzenden Relaxationsstörung des linken Ventrikels zurückzuführen und tritt in der Regel im mittleren Lebensalter auf.
Das individuelle Risiko für den plötzlichen Herztod aufgrund ventrikulärer Herzrhythmusstörungen ist von der klinischen Symptomatik unabhängig, weshalb bei jedem Patienten eine Risikostratifizierung bzgl. des plötzlichen Herztods nach den in Tab. 2 aufgeführten Kriterien erfolgen und ggf. die Implantation eines Defibrillators erwogen werden sollte. Jüngere Mutationsträger sind stärker gefährdet am plötzlichen Herztod zu versterben als ältere.
Tab. 2
Klinische Parameter zur Berechnung des 5-Jahres-Risikos für den plötzlichen Herztod bei HCM.
Klinische Parameter, die mit einem erhöhten Risiko für den plötzlichen Herztod einhergehen
Formel zur Berechnung des 5-Jahres Risikos für den plötzlichen Herztod
-Alter
-Nicht anhaltende ventrikuläre Tachykardie
-Maximale linksventrikuläre Wanddicke
-Positive Familienanamnese für den plötzlichen Herztod
-Synkope (unerklärt)
-Größe des linken Vorhofs
-Obstruktion des linksventrikulären Ausflusstrakts
-Pathologisches Blutdruckverhalten bei Belastung
p (plötzl. Herztod/5 J) =1 – 0,998 exp(Prognostischer Index)
Prognostischer Index = [0,15939858 × maximale Wanddicke (mm)] - [0,00294271 × maximale Wanddicke 2 (mm2)] + [0,0259082 × Diameter linker Vorhof (mm)] + [0,00446131 × maximaler LVOT-Gradient (mm Hg)] + [0,4583082 × pos. Familienanamnese für plötzl. Herztod] + [0,82639195 × nicht anhaltende VT] +[0,71650361 × unerklärte Synkope] - [0,01799934 × Alter (Jahre)]

Diagnostik

Anamnese und körperliche Untersuchung

Anamnestisch ist neben Angaben zur Beschwerdesymptomatik insbesondere eine ausführliche Familienanamnese zu erheben. Bei der körperlichen Untersuchung lässt sich häufig ein Systolikum auskultieren, welches bei körperlicher Belastung (Valsalva-Manöver oder Kniebeugen) zunimmt.

EKG

Im 12-Kanal-EKG zeigen sich häufig Zeichen der Linksherzhypertrophie (positiver Sokolow-Lyon-Index) sowie Repolarisationsstörungen, die jedoch unspezifisch sind. Die apikale Hypertrophie imponiert häufig durch extrem negative T-Wellen. Bei einer peripheren Niedervoltage sollte differenzialdiagnostisch an eine Speichererkrankung gedacht werden.
Ein wichtiges Kriterium zur Risikostratifizierung bzgl. des plötzlichen Herztods ist ein ergometrisch nachweisbares pathologisches Blutdruckverhalten (Abfall unter Belastung um >20mmHg bzw. Anstieg <20mmHg). Die Ergometrie dient ferner der Verlaufs- und Therapiekontrolle zur Ermittlung der individuellen Leistungsfähigkeit. Bei Patienten mit signifikanter Obstruktion im LVOT (maximaler Gradient >30mmHg) ist ein Belastungstest allerdings kontraindiziert.
Das Langzeit-EKG ist ein fester Bestandteil regelmäßiger Verlaufskontrollen auch bei asymptomatischen Patienten, da die Detektion klinisch stummer Herzrhythmusstörungen einen wichtigen Parameter zur Risikostratifizierung darstellt. Zudem können Palpitationen und unklare Schwindelzustände im Langzeit-EKG abgeklärt werden.

Echokardiographie

Die Diagnose einer HCM wird in der Regel durch die transthorakale Echokardiographie gestellt. Das Hauptkriterium ist eine Hypertrophie des linken Ventrikels (>15mm) ohne Nachweis einer erkennbaren Ursache. In den meisten Fällen liegt eine septal betonte asymmetrische Hypertrophie vor. Dopplersonographisch lässt sich der maximale Gradient sowie die Flussgeschwindigkeit im LVOT ermitteln. Eine signifikante Obstruktion im LVOT (HOCM) liegt vor, wenn der Gradient unter Ruhebedingungen >30mmHg beträgt. Charakteristischerweise lässt sich bei einer Obstruktion ein säbelscheidenförmiges spätsystolisches Flussprofil nachweisen.
In der Regel kann das Vorliegen eines SAM-Phänomens („systolic anterior movements“) der Mitralklappe nachgewiesen werden. Dabei wird das vordere Mitralsegel in der Systole aufgrund veränderter Flussbedingungen an die hypertrophierte myokardiale Wand gedrängt, sodass sich der linksventrikuläre Ausflusstrakt systolisch weiter verengt. Häufig ist dies mit einer funktionellen Mitralklappeninsuffizienz assoziiert.
Eine zunehmende Bedeutung hat die Erfassung der diastolischen Dysfunktion erhalten. Mittels Tissue-Doppler-Imaging (TDI) lässt sich eine frühzeitig mit der Erkrankung einhergehende Relaxationsstörung nachweisen und quantifizieren. Diese Parameter spielen auch für das Angehörigenscreening eine zunehmende Rolle, da sie häufig früher nachzuweisen sind als eine signifikante Hypertrophie.
Bei Patienten mit normalem oder nur leicht erhöhtem Ruhegradienten sollte zudem eine Gradientenbestimmung unter Valsalva-Manöver erfolgen. Der Nachweis eines dynamischen Gradienten bei latenter Obstruktion (normaler Gradient in Ruhe, unter Belastung Gradient >30mmHg) lässt sich jedoch am zuverlässigsten mithilfe der ergometrischen Stressechokardiographie erbringen. Von pharmakologischen Belastungstests mit Dobutamin sollte abgesehen werden.
Eine transösophageale Echokardiographie kann in Einzelfällen, z. B. bei schlechten transthorakalen Schallbedingungen oder zur Abklärung bei Verdacht auf eine valvuläre Aortenklappenstenose, hilfreich sein. Zudem wird sie zur intraoperativen Führung einer Myektomie sowie zur Optimierung der TASH (transkoronare Ablation der Septumhypertrophie) in Kombination mit einer intrakoronaren Kontrastmittelinjektion eingesetzt.

Kardiale Magnetresonanztomographie

Mithilfe der Magnetresonanztomographie (MRT) können atypische Hypertrophieformen wie z. B. die apikale Form der HCM nachgewiesen werden, die echokardiographisch meist schwierig zu erkennen sind. Auch zur differenzialdiagnostischen Abgrenzung kardialer Speichererkrankungen, wie z.B. der Amyloidose oder dem Morbus Fabry, kann die MRT-Diagnostik wertvolle Hinweise liefern. Nach Gabe von Kontrastmittel (Gadolinium) lassen sich zudem fibrotische Areale durch ein sog. „late gadolinium enhancement“ (LGE) nachweisen, die für die Entstehung maligner Herzrhythmusstörungen eine Rolle zu spielen scheinen (Ho et al. 2010). Somit kommt der MRT-Untersuchung auch für die Risikostratifizierung bzgl. des plötzlichen Herztods eine zunehmende Bedeutung zu, da inzwischen mithilfe von T1-Mapping-Verfahren auch eine diffuse Fibrosierung des Myokards ermittelt und quantifiziert werden kann.

Herzkatheter

Mithilfe der Linksherzkatheteruntersuchung können andere kardiale Ursachen wie z. B. eine koronare Herzerkrankung als Ursache z. B. belastungsabhängiger Angina-pectoris-Beschwerden oder Dyspnoe ausgeschlossen werden. Zudem ermöglicht diese Untersuchung die direkte Bestimmung des intrakavitären Drucks sowie des Gradienten im LVOT. Dies kann insbesondere dann wichtig sein, wenn echokardiographisch der Gradient nicht ausreichend bestimmt werden kann.
Wird bei der Untersuchung eine ventrikuläre Extrasystole induziert, kann postsystolisch eine Vervielfachung des Druckgradienten sowie ein fehlender Anstieg des systolischen Blutdrucks beobachtet werden. Dieses Phänomen wird als das sog. Brockenborough-Phänomen bezeichnet und ist pathognomonisch für eine HOCM.
Vor Planung einer möglichen TASH sollte zuvor koronarangiographisch die Darstellung des ersten Septalastes erfolgen, um die Durchführbarkeit und den davon abhängigen Erfolg eines solchen invasiven Therapieverfahrens abschätzen zu können. Bei beispielsweise zu kleinem Septalast oder komplizierter Anatomie sollte von diesem Verfahren abgesehen werden (Abschn.1).
Sollte eine differenzialdiagnostische Abklärung anderweitig nicht möglich sein, kann insbesondere bei Verdacht auf das Vorliegen einer Speichererkrankung eine Biopsie zur histologischen Untersuchung aus dem Herzmuskel entnommen werden. Hierzu kann sowohl ein links- als auch rechtventrikulärer Zugang gewählt werden.
Die isolierte Rechtsherzkatheteruntersuchung hat für die Diagnostik der HCM ansonsten keinen nennenswerten Stellenwert.

Verlaufsparameter

Wichtige Parameter zur Verlaufs- und Therapiekontrolle bieten neben dem EKG, Langzeit-EKG und der Echokardiographie der 6-Minuten-Gehtest sowie die Bestimmung des NT-proBNP. Sowohl der 6-Minuten-Gehtest als auch der NT-proBNP-Wert korrelieren eng mit der Klinik des Patienten und bieten somit objektivierbare Messparameter bzgl. des Krankheitsverlaufs.

Differenzialdiagnostik

Die HCM muss klinisch von anderen Herzerkrankungen abgegrenzt werden, die mit einer Hypertrophie einhergehen, insbesondere von der hypertensiven Herzkrankheit oder einer valvulären Aortenklappenstenose. Schwierig ist bei jungen Athleten häufig die Abgrenzung von einem physiologisch hypertrophierten Sportlerherzen.
Bestimmte Myotonien oder andere Systemerkrankungen wie z. B. das Noonan-Syndrom können mit einer Myokardhypertrophie einhergehen, sind meistens jedoch vorrangig durch andere extrakardiale Erkrankungsmerkmale gekennzeichnet. Differenzialdiagnostisch muss an das Vorliegen angeborener oder erworbener Speichererkrankungen, wie dem Morbus Fabry, Morbus Gaucher, Glykogenosen, Amyloidosen oder Hämochromatosen, gedacht werden, die aufgrund ihres seltenen Auftretens leicht übersehen werden können. Bei Vorliegen einer apikalen Hypertrophie muss differenzialdiagnostisch auch an eine Non-Compaction-Kardiomyopathie gedacht werden. Eine MRT-Untersuchung kann hier differenzialdiagnostisch hilfreich sein.
Im Endstadium der Erkrankung kann die HCM in eine dilatative Form mit entsprechender Verschlechterung der systolischen Pumpfunktion übergehen. Eine Abgrenzung von einer dilatativen Kardiomyopathie anderer Genese ist dann häufig nicht mehr möglich, da die charakteristische Hypertrophie in diesem Stadium meist nicht mehr nachweisbar ist.

Therapie

Da es sich bei der HCM um eine genetische Erkrankung handelt, ist eine kausale Therapie bislang nicht verfügbar. Eine Indikation zur Therapie besteht nach den internationalen Empfehlungen bislang nur für Patienten, die unter einer starken Beschwerdesymptomatik wie einer belastungsabhängigen Dyspnoe, Schwindel, Angina-pectoris-Beschwerden oder einer starken allgemeinen Leistungsminderung leiden (Gersh et al. 2011).
Unabhängig von der klinischen Ausprägung der Erkrankung sollte allerdings aufgrund des erhöhten Risikos des plötzlichen Herztods unter körperlicher Belastung generell allen Mutationsträgern von der Ausübung eines kompetitiven Sports abgeraten werden.

Medikamentöse Therapie

Unter Einsatz frequenzsenkender Medikamente wie Betablocker oder Kalziumantagonisten wie Verapamil oder Diltiazem kann die Herzarbeit optimiert und damit insbesondere eine Verbesserung der diastolischen Funktion sowie ggf. eine Reduktion des Gradienten im LVOT erreicht werden. Allerdings sollte Verapamil bei Patienten mit einer signifikanten Obstruktion im LVOT zurückhaltend verabreicht werden, da hierunter vermehrt Todesfälle beobachtet wurden. Im angloamerikanischen Raum wird additiv auch das Klasse-1-Antiarrhythmikum Disopyramid verabreicht. Hierunter konnte bei Patienten mit einer Obstruktion im LVOT eine signifikante Reduktion des Gradienten sowie eine Verbesserung der Beschwerdesymptomatik beobachtet werden.
Vermieden werden sollten positiv inotrope Substanzen wie Digitalis oder Sympathomimetika sowie gefäßerweiternde Substanzen wie Nitrate, da sich hierunter die Hämodynamik verschlechtern und der Gradient ansteigen kann. Bei Vorliegen einer signifikanten Obstruktion sind zudem ACE-Hemmer und Dihydropyridine aufgrund ihrer vasodilatativen Komponente kontraindiziert. Ein koexistenter arterieller Hypertonus sollte in diesen Fällen mit einem zentral wirksamen Sympatholytikum behandelt werden.
Bei Vorhofflimmern sollte zusätzlich zur Betablockertherapie Amiodaron eingesetzt werden. Insbesondere Klasse-1C-Antiarrhythmika sollten aufgrund ihres potenziellen Risikos, ventrikuläre Arrhythmien auszulösen (proarrhythmischer Effekt), bei der HCM keinen Einsatz finden. Die Erhaltung des Sinusrhythmus ist in jedem Falle anzustreben.
Im Endstadium der Erkrankung mit Ausbildung einer systolischen Herzinsuffizienz erfolgt die Behandlung entsprechend den allgemeinen Leitlinien zur Therapie einer systolischen Herzinsuffizienz. In seltenen Fällen muss eine Herztransplantation in Erwägung gezogen werden.

Interventionelle Verfahren

Sollte nach Ausschöpfung medikamentöser Behandlungsmöglichkeiten keine Beschwerdefreiheit erreicht werden bzw. weiterhin eine Obstruktion im LVOT mit einem maximalen Gradienten von >50mmHg nachweisbar sein, sind invasive Therapieansätze wie die transaortale subvalvuläre Myektomie (TSM) nach Morrow, kathetergestützte Verfahren wie die transkoronare Ablation der Septumhypertrophie (TASH) oder die endokardiale Radiofrequenzablation der Septumhypertrophie (ERASH) zur mechanischen Erweiterung des LVOT prinzipiell indiziert. Der Ansatz, mithilfe eines Zwei-Kammer-Schrittmachersystems durch permanente rechtsventrikuläre Stimulation die Symptomatik der Patienten zu lindern, hat sich nach heutigem Kenntnisstand nicht durchgesetzt.
Myektomie nach Morrow
Die operative Myektomie wurde erstmals von Morrow vor über 50 Jahren durchgeführt und seitdem mehrfach modifiziert. Über einen transaortalen Zugang wird der Muskelwulst im LVOT abgetragen. Bei ausgeprägtem SAM-Phänomen kann zusätzlich eine Reinsertion des anterioren Papillarmuskels, eine Mitralklappenrekonstruktion oder ein Mitralklappenersatz erforderlich sein. Das Risiko eines iatrogenen Ventrikelseptumdefekts liegt bei ca. 1 % und das Risiko eines kompletten AV-Blocks mit Indikation zur permanenten Schrittmachertherapie bei ca. 2 %.
Transkoronare Ablation der Septumhypertrophie (TASH)
Bei diesem 1994 erstmals angewandten Verfahren wird über einen Katheter der erste Septalast des Ramus interventricularis anterior mit hochprozentigem Alkohol verödet, um im Bereich der Obstruktion einen künstlichen Infarkt zu induzieren (Sigwart 1995). Im Verlauf bildet sich hier eine Myokardnarbe aus, wobei das Gewebe schrumpft und die Septumdicke abnimmt. Das Verfahren ist im Vergleich zur operativen Myektomie weniger invasiv. Risiken sind in ca. 10 % das Auftreten einer schrittmacherpflichtigen AV-Blockierung sowie das Auftreten postinterventioneller ventrikulärer Tachykardien. In einigen Fällen ist eine Reintervention erforderlich. Für Septumdicken >30mm und <15mm ist das Verfahren jedoch nicht geeignet.
Endokardiale Radiofrequenzablation der Septumhypertrophie (ERASH)
Dieses Verfahren wurde erstmals 2004 eingesetzt und wird bislang nur an spezialisierten Zentren bei Patienten nach frustraner TASH und Kontraindikationen für eine Myektomie durchgeführt (Lawrenz und Kuhn 2004). Hierbei wird über eine gezielte Hochfrequenzstromabgabe im rechtsventrikulären Septum eine Myokardnarbe induziert, die in Analogie zur TASH zu einer Verschmälerung des Ventrikelseptums führen soll.
Sowohl die Myektomie als auch die TASH zeigen gute postinterventionelle Ergebnisse mit Erfolgsraten bis zu 95 % bezogen auf die Überlebensrate der Patienten, die langfristige Reduktion des intrakavitären Gradienten sowie die Lebensqualität (Gersh et al. 2011). Allerdings wird gegenwärtig das vermehrte Auftreten maligner Herzrhythmusstörungen nach TASH diskutiert, da bei diesem Verfahren im Gegensatz zur Myektomie gezielt eine Narbenbildung induziert wird (ten Cate et al. 2010). Deshalb sollte nach den aktuellen internationalen Empfehlungen bei allen operablen Patienten mit einer HOCM der operativen Myektomie der Vorrang gegeben werden. Lediglich in Zentren mit großer Erfahrung sollte die TASH auf ausdrücklichen Wunsch des Patienten als alternatives Verfahren angeboten werden. Ansonsten ist die TASH die Methode der Wahl bei Patienten mit einem erhöhten Operationsrisiko aufgrund ihres Alters oder zusätzlich bestehender Erkrankungen (Gersh et al. 2011).
Defibrillator-(ICD-)Implantation
Unabhängig von der gewählten Therapiestrategie bleibt für den Patienten das lebenslange Risiko für den plötzlichen Herztod. Deshalb muss unabhängig von der klinischen Ausprägung der Erkrankung bei jedem Patienten mit Verdacht auf oder nachgewiesener HCM eine Risikostratifizierung nach den in Tab. 2 genannten Kriterien erfolgen und ggf. die Indikation zur prophylaktischen ICD-Implantation gestellt werden. Dies beinhaltet eine ausführliche klinische und Familienanamnese sowie die Durchführung eines 48-Stunden-EKG, einer echokardiographischen bzw. MRT-Bildgebung und eines ergometrischen Belastungstests zur Berechnung des individuellen 5-Jahres-Risikoscores (Tab. 2). Bei Patienten mit einem errechneten 5-Jahres-Risiko für den plötzlichen Herztod von >6 % sollte die prophylaktische ICD-Implantation empfohlen werden. Liegt das errechnete Risiko zwischen 4 und 6 %, kann eine ICD-Implantation unter Abwägung der Komplikationsrisiken ebenfalls erwogen werden, während bei einem Score <4 % von einem niedrigen Risiko auszugehen ist und eine ICD-Implantation nicht empfohlen werden sollte (Elliott et al. 2014). Da die Risikoscore-Berechnung komplex ist (siehe Formel Tab. 2), wird im Internet eine entsprechende Berechnung angeboten (Abschn. Internetadressen).
Zur Sekundärprävention des plötzlichen Herztods sollte jedem HCM-Patienten mit Zustand nach Reanimation bei Kammerflimmern oder einer nachgewiesenen Synkope im Rahmen einer ventrikulären Arrhythmie ein ICD implantiert werden.

Verlauf und Prognose

So variabel wie die klinischen Verläufe sind, können keine generellen Prognosen abgegeben werden. Die meisten Patienten haben eine normale Lebenserwartung. Die kumulative Mortalität liegt bei 1 % pro Jahr, bei Patienten mit klinischer Symptomatik bei 5 % pro Jahr. Die Patienten sind jedoch durch drei kritische Verlaufsformen bedroht: 1. den plötzlichen Herztod, 2. die Entwicklung einer diastolischen (und im Spätstadium auch systolischen) Herzinsuffizienz und 3. durch das Auftreten thrombembolischer Hirninfakte aufgrund von Vorhofflimmern. Bestimmte Faktoren scheinen mit einem ungünstigen Verlauf der Erkrankung assoziiert zu sein, wie z. B. fortgeschrittene Symptome zum Zeitpunkt der Diagnosestellung, eine frühe Manifestation der Erkrankung, ein signifikant erhöhter Ruhegradient oder das Vorliegen von Vorhofflimmern.
In etwa 25 % der Fälle entwickelt sich im Verlauf der Erkrankung eine Obstruktion im LVOT. Bis zu 80 % der Patienten entwickeln mit zunehmendem Alter eine diastolische Dysfunktion. Eine systolische Herzinsuffizienz tritt nur selten (<5 %) auf und ist als Endstadium der Erkrankung anzusehen.
Bei jungen Menschen unter 35 Jahren, insbesondere bei Athleten, ist die HCM die häufigste plötzliche Todesursache. Deshalb sollte allen Patienten mit einer HCM von der Ausübung eines Leistungssports abgeraten und auf die Gefahr eines belastungsinduzierten Rhythmusereignisses bis hin zum plötzlichen Herztod bei intensiver körperlicher Betätigung hingewiesen werden.
Unabhängig vom klinischen Verlauf sollte bei jedem Genträger in regelmäßigen Abständen eine Risikostratifizierung bzgl. des plötzlichen Herztods erfolgen, und ggf. eine prophylaktische ICD-Implantation empfohlen werden. Patienten ohne entsprechende Risikofaktoren (Tab. 2) scheinen hingegen verglichen mit der Normalbevölkerung kein wesentlich erhöhtes Risiko bzgl. des plötzlichen Herztods aufzuweisen.
Ein Einfluss der zugrundeliegenden Genmutation auf die Prognose und den Verlauf der Erkrankung ist anzunehmen, allerdings bislang nicht eindeutig belegt. So versterben z. B. Patienten mit β-MHC-Mutation früher als Patienten mit MYBPC3-Mutation. Patienten mit Troponin-T-Mutationen scheinen hingegen ein hohes Risiko für den plötzlichen Herztod aufzuweisen, während die Hypertrophie häufig nur sehr gering ausgeprägt ist.

Angehörigenscreening und genetische Diagnostik

Statistisch gesehen wird das Krankheitsgen bei einem autosomal-dominanten Erbgang mit einer 50 %igen Wahrscheinlichkeit an die Nachkommen weitergegeben. Ohne Nachweis eines Genotyps wird deshalb empfohlen, dass sich Angehörige ersten Grades zwischen dem 12. und 18. Lebensjahr jährlich und nach dem 18. Lebensjahr alle fünf Jahre echokardiographisch untersuchen lassen. Bei Kindern vor dem 12. Lebensjahr wird eine klinische Untersuchung nur empfohlen, wenn es sich um eine Hochrisikofamilie handelt bzw. der Wunsch besteht, einen Leistungssport auszuüben (Gersh et al. 2011).
Da die Erkrankung sehr unterschiedlich ausgeprägt sein kann und morphologische Veränderungen häufig erst im mittleren Lebensalter auftreten, ist die Aussagekraft klinischer Parameter im Rahmen des Angehörigenscreenings begrenzt. Somit kann eine genetische Testung in betroffenen Familien sinnvoll sein, um die Identifizierung betroffener Familienmitglieder zu erleichtern.
Eine genetische Analyse ist zudem sinnvoll zur differenzialdiagnostischen Abklärung bei atypischer klinischer Manifestation einer HCM. Allerdings ist eine genetische Analyse zurzeit noch sehr aufwändig und teuer, und in ca. 30–40 % der Fälle wird keine Mutation gefunden.
Literatur
Christiaans I, Birnie E, Bonsel GJ, Mannens MMAM, Michels M, Majoor-Krakauer D, Dooijes D, van Tintelen JP, van den Berg MP, Volders PGA, Arens YH, van den Wijngaard A, Atsma DE, Helderman-van den Enden ATJM, Houweling AC, de Boer K, van der Smagt JJ, Hauer RNW, Marcelis CLM, Timmermans J, van Langen IM, Wilde AAM (2011) Manifest disease, risk factors for sudden cardiac death, and cardiac events in a large nationwide cohort of predictively tested hypertrophic cardiomyopathy mutation carriers: determining the best cardiological screening strategy. Eur Heart J 32(9):1161–1170CrossRefPubMed
Chung M-W, Tsoutsman T, Semsarian C (2003) Hypertrophic cardiomyopathy: from gene defect to clinical disease. Cell Res 13(1):9–20CrossRefPubMed
Elliott PM, Anastasakis A, Borger MA, Borggrefe M, Cecchi F, Charron P, Hagege AA, Lafont A, Limongelli G, Mahrholdt H, McKenna WJ, Mogensen J, Nihoyannopoulos P, Nistri S, Pieper PG, Pieske B, Rapezzi C, Rutten F, Tillmanns C, Watkins H (2014) ESC Guidelines on diagnosis and management of hypertrophic cardiomyopathy. The Task Force for the Diagnosis and Management of Hypertrophic Cardiomyopathy of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. doi:10.1093/eurheartj/ehu284
Gersh BJ, Maron BJ, Bonow RO, Dearani JA, Fifer MA, Link MS, Naidu SS, Nishimura RA, Ommen SR, Rakowski H, Seidmann CE, Towbin JA, Udelson JE, Yancy CW (2011) ACCF/AHA guideline for the diagnosis and treatment of hypertrophic cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol 58(25):212–260CrossRef
Ho CY, Lopez B, Coelho-Filho OR, Lakdawala NK, Cirino AL, Jarolim P, Kwong R, Gonzalez A, Colan SD, Seidman JG, Diez J, Seidman CE (2010) Myocardial fibrosis as an early manifestation of hypertrophic cardiomyopathy. N Engl J Med 363:552–563PubMedCentralCrossRefPubMed
Lawrenz T, Kuhn H (2004) Endocardial radiofrequency ablation of septal hypertrophy. A new catheter-based modality of gradient reduction in hypertrophic obstructive cardiomyopathy. Z Kardiol 93(6):493–499CrossRefPubMed
Sigwart U (1995) Non-surgical myocardial reduction for hypertrophic obstructive cardiomyopathy. Lancet 346(8969):211–214CrossRefPubMed
ten Cate FJ, Soliman OI, Michels M, Theuns DA, de Jong PL, Geleijnse ML, Serruys PW, ten Cate FJ, Soliman OI, Michels M, Theuns DA, de Jong PL, Geleijnse ML, Serruys PW (2010) Long-term outcome of alcohol septal ablation in patients with obstructive hypertrophic cardiomyopathy: a word of caution. Circ Heart Fail 3:362–369CrossRefPubMed