DGIM Innere Medizin
Autoren
Michael Zitzmann

Hypogonadismus

Eine Beeinträchtigung der Hodenfunktion in Zusammenhang mit Symptomen wird als Hypogonadismus bezeichnet und beschreibt die Störung der testikulären Hormonproduktion, deren klinischer Ausdruck ein Testosteronmangel ist. Die endokrine Funktion des Hodens und die spermatogenetische Funktion sind eng miteinander verknüpft. Liegt die Ursache des Hypogonadismus in den Testes selbst, spricht man vom hypergonadotropen oder primären Hypogonadismus. Hypothalamisch oder hypophysär bedingte Hodenfunktionsstörungen werden zum hypogonadotropen oder sekundären Hypogonadismus zusammengefasst. Eine Mischform des primären und sekundären Hypogonadismus kann als Reaktion auf inflammatorische Erkrankungen des Körpers oder Übergewicht auftreten.

Definition und Pathogenese

Eine Beeinträchtigung der Hodenfunktion in Zusammenhang mit Symptomen wird als Hypogonadismus bezeichnet und beschreibt die Störung der testikulären Hormonproduktion, deren klinischer Ausdruck ein Testosteronmangel ist. Die endokrine Funktion des Hodens und die spermatogenetische Funktion sind eng miteinander verknüpft.
Liegt die Ursache des Hypogonadismus in den Testes selbst, spricht man vom hypergonadotropen oder primären Hypogonadismus. Hypothalamisch oder hypophysär bedingte Hodenfunktionsstörungen werden zum hypogonadotropen oder sekundären Hypogonadismus zusammengefasst. Eine Mischform des primären und sekundären Hypogonadismus kann als Reaktion auf inflammatorische Erkrankungen des Körpers oder Übergewicht auftreten.

Häufigkeit und Bedeutung

In Deutschland weisen etwa 2–5 % aller Männer einen Androgenmangel auf. Nicht immer ist dieser symptomatisch. Die häufigste Ursache des (primären) Hypogonadismus ist das Klinefelter-Syndrom (1:500 männlichen Neugeborenen). Häufigste Ursache des sekundären Hypogonadismus im Erwachsenenalter sind Störungen der gonadotropen Achse durch Hypophysenadenome. Im Kindesalter dominieren Kraniopharygeome oder angeborene Hypophysenentwicklungsstörungen gegenüber anderen Ursachen.
Ein isolierter/konnataler hypogonadotroper Hypogonadismus (CHH) ist eher selten, bei einer begleitenden Hyposmie oder Anosmie liegt ein Kallmann-Syndrom vor. Sowohl im Kindes- als auch Erwachsenenalter können erworbene sekundäre Hypogonadismusformen auch durch Tumoren in der suprasellären Region bedingt sein.

Diagnostik

Die Indikation zur Diagnostik ergibt sich im Jugendalter aus einer entweder ausbleibenden oder nicht regelrecht voranschreitenden Pubertätsentwicklung. Beim Erwachsenen führen Androgenmangelsymptome zur Vorstellung des Patienten. Diese symptomatischen Folgen des Testosteronmangels sind abhängig vom Zeitpunkt des Auftretens und vom Ausmaß des Hormondefizits (Tab. 1).
Tab. 1
Symptome eines Hypogonadismus in Abhängigkeit vom Manifestationsalter
Organ/Funktion
Testosteronmangelsymptome in der Adoleszenz: ausbleibende Pubertätsentwicklung
Testosteronmangelsymptome nach Beendigung der Pubertät
Knochen
Nach dem 14. Lebensjahr ggf. eunuchoider Hochwuchs
Kehlkopf
Ausbleibender Stimmbruch
Keine Änderung
Behaarung
Horizontale Pubeshaargrenze, gerade Stirnhaargrenze, ausbleibender Bartwuchs
Nachlassende sekundäre Geschlechtsbehaarung
Haut
Ausbleibende Akne
Atrophie, Blässe, Hautfältelung
Knochenmark
Ggf. leichte Anämie
Leichte Anämie
Muskulatur
Kindlich
Atrophisch
Penis
Von infantiler Größe
Keine Größenänderung
Prostata
Von infantiler Größe
Atrophisch
Hoden
Evtl. Zustand nach Maldescensus testis, Hodenvolumen <4 ml
Hodenvolumenabnahme
Spermatogenese
Nicht initiiert
Sistiert
Ejakulat
Anejakulation
Abnehmendes Ejakulatvolumen
Libido
Nicht entwickelt
Verlust
Potenz
Nicht entwickelt
Anamnese
  • Sexualanamnese: Libido, Potenz
  • Maldeszensus im Kindesalter, Zeitpunkt der operativen Orchidopexie
  • Vorausgegangene genitale Infektionen
  • Kopfschmerzen, Sehstörungen
  • Grunderkrankungen (Adipositas, Diabetes mellitus, inflammatorische Erkrankungen)
Körperliche Untersuchung bei Hypogonadismus
  • Anthropometrische Datenerhebung: Körperlänge, Armspannweite, Sitzhöhe (Bestimmung des Verhältnisses Ober- zu Unterlänge und Spannweite zu Körperlänge), Bauchumfang
  • Brustdrüse: Gynäkomastie, Lipomastie?
  • Behaarung/Haut: Bartwuchs (Ausdehnung, Dichte, Häufigkeit der Rasur), Stirnhaargrenze („Geheimratsecken“), Achsel-, Thorax-, Extremitäten- und Pubesbehaarung sowie Pubeshaargrenze PH („pubic hair“) nach Tanner, Hautfältelung periorbital, perioral, Akne/Trockenheit
  • Larynx und Stimmlage: Adamsapfel, Stimmbruch?
  • Geschlechtsorgane: Bestimmung des Tanner-Stadiums der Pubertät (Penisgröße: G1–5, Pubesbehaarung: PH1–5, Axillarbehaarung: A1–2), Untersuchung im Stehen (Inspektion und Palpation): Hodenlage (skrotal, hochskrotal inguinal), Hodenvolumen (mittels Orchiometer nach Prader und/oder Sonographie), Konsistenz der Testes und Nebenhoden, Vorhandensein/Verdickungen von Ductus deferentes, Plexus pampiniformis mit Valsalva-Versuch (Varikozele?), Penis (Länge, Deformationen, Urethramündung, Phimose), Prostata (transrektale Palpation: Größe, Konsistenz)
  • Blutdruck und Herzfrequenz-Messung
Laborchemische und apparative Diagnostik
  • Hormonuntersuchungen: LH, FSH, Testosteron, sexualhormonbindendes Globulin (SHBG), freies Testosteron, Östradiol; ggf. Hormone, die auch von einer Hypophysenfunktionsstörung betroffen sein können: TSH, T3, fT4, Cortisol, IGF1, Wachstumshormon, Prolaktin
  • Sonstige klinisch-chemische Labordiagnostik: Blutbild, Transaminasen, LDH, Triglyzeride nüchtern; Nüchtern-Blutzucker und Nüchtern-Insulin (Berechnung des HOMA-IR); PSA (ab dem 45. Lebensjahr)
  • Sonographie: Hoden, Nebenhoden; Duplexsonograhie der Gefäße des Plexus pampiniformis: Varikozele? Prostata (transrektal): Erfassung der Prostatagröße (Testosteroneffekt)
  • Apparative Diagnostik: MRT von Hypothalamus und/oder Hypophysenregion zum Ausschluss einer Raumforderung bei Pubertas tarda, Sehstörungen, Kopfschmerzen, Hyperprolaktinämie oder andere Ursache
  • Knochendichtemessung: DEXA-Scan
  • Ejakulatanalyse: bei Kinderwunsch und zur Analyse der Hodenfunktion
  • Genetische Diagnostik: bei Verdacht auf Klinefelter-Syndrom: Karyotypisierung (Chromosomenanalyse)
    • Bei Verdacht auf Kallmann-Syndrom (hypogonadotroper Hypogonadismus mit Anosmie): molekulargenetische Untersuchung auf Mutationen im KAL1-, FGFR1- (= KAL2-), PROK2- (= KAL3-), PROKR2- (= KAL4-), FGF8- und NELF-Gen.
    • Bei Verdacht auf kongenitalen hypogonadotropen Hypogonadismus (mit Normosmie): molekulargenetische Untersuchung auf Mutationen im FGFR1- (= KAL2-), PROK2- (= KAL3-), PROKR2- (= KAL4-), FGF8-, GnRHR-, KISS1R-, NROB1- LEPR-, TAC3-, TACR3-Gen.

Therapie

Endokrine Störungen der Hodenfunktion sind durch die hormonelle Substitutionstherapien gut behandelbar und vermitteln den Patienten eine hohe Lebensqualität.

Testosteronsubstitution

Alle Formen des Hypogonadismus bedürfen langfristig der Substitution mit Testosteron, die i. m., transdermal, oral oder bukkal durchgeführt werden kann. Eine Testosterongabe bei Kinderwunsch, unbehandelten Prostatakarzinomen oder malignen Mammatumoren ist kontraindiziert (Tab. 2). Zur Substitution sollte ausschließlich das „natürliche“ Testosteron verwandt und physiologische Serumwerte angestrebt werden. Synthetische Androgene und anabole Steroide haben nicht das volle Wirkspektrum des Testosterons (z. T. nicht in Östrogene aromatisierbar) und sind deshalb für die Behandlung des Hypogonadismus nicht geeignet (Tab. 3).
Tab. 2
Verfügbare Testosteronpräparate und Dosierung bei Erwachsenen
Applikationsmodus
Handelsname
Substanz
Dosierung
Oral
Andriol Testocaps (40 mg)
Testosteronundecanoat
2–4 Kapseln/Tag mit fetthaltiger Mahlzeit
Transdermalgel
Testim (50 mg Tube)
Testogel (Dosierspender)
Tostran (Mehrdosenbehälter)
Testotop Gel (62,5 oder 125 mg)
Testosteron
1-mal tgl. auf Rumpf oder Arme auftragen, Dosisanpassungen sind möglich
1–2 Hübe pro Tag
Intramuskulär
Testosteron-Depot (250 mg)
Nebido (1000 mg)
Testosteronenanthat
Testosteronundecanoat
Alle 2–3 Wochen
Aufsättigung 0–6–18, dann alle 12 (10–14) Wochen
Tab. 3
Zielparameter und Überwachungsmodalitäten einer Androgensubstitution
Zielparameter
Messgröße
Kontrollintervall 1. Jahr
Intervall folgende Jahrea
Grenzwert/notwendige Aktion
Rotes Blutbild
Hämoglobin/Hämatokrit
Alle 3 Monate
1- oder 2-mal pro Jahr
≥18,0 g/dl oder ≥52 %
(Dosisreduktion)
Prostata
Größe (TRUSb)
Alle 6 Monate
1- oder 2-mal pro Jahr
Symptome des Harnverhalts
(Dosisreduktion oder urologisch-med. Therapie)
Palpation
Alle 6 Monate
1- oder 2-mal pro Jahr
Pathologisches Ergebnis
(Absetzen/Biopsie)
PSA
Alle 6 Monate
1- oder 2-mal pro Jahr
4 ng/ml oder „PSA velocity“ >0,4 ng/ml/Jahr nach dem 1. Jahr und absoluter PSA-Wert >1 ng/ml
(Absetzen/Biopsie)
Haar
Beobachtung
Alle 6 Monate
Jährlich
Unerwünschter Haarausfall
(Dosisreduktion oder anderes Präparat)
Schlaf
Nachfrage oder Schlafapnoe-Monitoring
Alle 6 Monate
Jährlich
Schlafapnoe
(Dosisreduktion oder anderes Präparat, adäquate Therapie)
Haut
Beobachtung
Alle 3 Monate
Jährlich
Akne/Rötung
(Dosisreduktion oder anderes Präparat)
Lipidprofil
Gesamtcholesterin, Triglyzeride, HDL-C, LDL-C
Alle 6 Monate
Jährlich
Bei diesen Parametern sind keine negativen Änderungen bekannt
Knochen
Densitometrie
Nach 1 Jahr
Alle 2 Jahre
 
Sexualität
Nachfrage
Alle 3 Monate
1- oder 2-mal pro Jahr
 
Stimmung
Nachfrage
Alle 3 Monate
1- oder 2-mal pro Jahr
 
aNur im Falle normaler Zielparameter, sonst Intervalle des 1. Behandlungsjahrs
b TRUS Transrektale Ultraschalluntersuchung der Prostata

Therapie des hypogonadotropem Hypogonadismus bei gleichzeitigem Kinderwunsch

Obwohl eine Testosteronsubstitution beim Adoleszenten oder Erwachsenen mit hypogonadotropem Hypogonadismus die unzureichende Virilisierung vollständig (wieder-)herstellen kann, erfolgt bei dieser Form der Therapie keinerlei Stimulation der testikulären Leydig-Zellen und keine Stimulation der Sertoli-Zellen. Daher resultiert keinerlei Hodenwachstum und keine Aktivierung der Spermatogenese. Um beim Adoleszenten mit ausgebliebener Pubertät eine vollständig „normale“ Pubertätsentwicklung mit einem pubertären Hodenwachstum und einer Aktivierung der Spermatogenese zu erzielen, ist eine Substitution der zentralen Hormone (GnRH, LH [hCG], FSH) durch subkutane Injektionen mehrmals pro Woche erforderlich. Gleiches gilt für den Erwachsenen mit Kinderwunsch. Eine solche Behandlung ist in spezialisierten Zentren durchzuführen, weil sie Erfahrung in der Dosisanpassung und Patientenführung benötigt.