Hypothyreose

Eine Hypothyreose (Schilddrüsenunterfunktion) benennt die unzureichende Versorgung des Organismus mit Schilddrüsenhormonen (Thyroxin und Trijodthyronin), also eine inadäquate Produktion der Schilddrüsenhormone und eine inadäquate Wirkung der Hormone auf die Zielgewebe (Garber et al. 2012; Gaitone et al. 2012). Unterschieden wird je nach Lokalisation der Ursache die primäre Hypothyreose von der sekundären oder tertiären Hypothyreose. Als primäre Hypothyreose wird die ungenügende Bildung von Schilddrüsenhormon in der Schilddrüse aufgrund einer in diesem Organ lokalisierten Störung bezeichnet. Dies bedeutet, dass die Ursache der Erkrankung in der Schilddrüse selbst zu suchen ist. Es resultiert ein Mangel an funktionstüchtigen Schilddrüsenfollikeln, woraus eine Abnahme der produzierten und sezernierten Schilddrüsenhormonmenge resultiert. Über den endokrinen Regelkreis, an dem Hypothalamus, Hypophyse und Schilddrüse beteiligt sind, kommt es dadurch zu einem Anstieg des Thyreoidea-stimulierenden Hormons (TSH). Eine sekundäre Hypothyreose resultiert aus einem Mangel an TSH aufgrund einer Erkrankung des Hypophysenvorderlappens, z. B. bei Vorliegen eines Hypophysenadenoms. Beschrieben wird auch eine tertiäre Hypothyreose, verursacht durch eine hypothalamische Schädigung, woraus ein Mangel an Thyreotropin-Releasing-Hormon (TRH) resultiert. TSH ist somit bei den beiden letztgenannten Formen einer Schilddrüsenunterfunktion vermindert, gelegentlich auch niedrig normal, mit ebenfalls verminderten Werten für die peripheren Hormone Thyroxin (T4) und Trijodthyronin (T3).

Zu differenzieren ist zudem die angeborene (kongenitale) Hypothyreose, die häufigste angeborene endokrine Erkrankung. Sie führt unerkannt zu einer erheblichen körperlichen und geistigen Retardierung.

Kennzeichnend für eine Hashimoto-Thyreoiditis ist eine lymphozytäre Infiltration (T-Lymphozyten) als Ausdruck des Autoimmunprozesses. Bei rund 70 % der betroffenen Personen sind zirkulierende Antikörper gegen die Schilddrüsenperoxydase (TPO-Antikörper) nachweisbar. Seltener, zu ca. 30–40 %, finden sich Antikörper gegen Thyreoglobulin (Tg-Antikörper). Im Verlauf von Jahren und Jahrzehnten kommt es zu einer zunehmenden Zerstörung des Schilddrüsengewebes, Schilddrüsenfollikel gehen unter, die Schilddrüse verkleinert sich und die lymphozytäre Infiltration ist weniger deutlich ausgeprägt. Initial findet sich häufig eine Struma (hypertrophische Form der Autoimmunthyreoiditis), die im Verlauf in die Atrophie übergeht.

Ursächlich für die Auslösung des Autoimmunprozesses wird ein angeborener Defekt des Immunsystems vermutet, woraus eine nicht normale Regulation der Immunantwort oder eine Veränderung der Antigenpräsentation in der Schilddrüse resultiert. HLA-DR-Polymorphismen sind als genetische Risikofaktoren für die Entwicklung einer Autoimmunhypothyreose gut dokumentiert. Hierbei handelt es sich vornehmlich um HLA-DR-3, HLA-DR-4 sowie HLA-DR-5. Auch besteht ein Zusammenhang, wenn auch weniger deutlich, zwischen Polymorphismen von CTLA-4, einem T-Zell-regulierenden Gen, und der Entwicklung einer autoimmunen Hypothyreose.

Die exakte Genese der Autoimmunthyreoiditis ist gleichwohl bislang noch nicht komplett erklärt. Neben genetischen Faktoren spielen auch Umwelteinflüsse (z. B. Jodversorgung) eine Rolle. In Regionen mit relativ hoher Jodversorgung wurde eine höhere Prävalenz von Autoimmunerkrankungen der Schilddrüse beschrieben. Auch Rauchen wurde als Triggermechanismus einer Autoimmunthyreoiditis beschrieben. Von besonderer klinischer Bedeutung ist die Assoziation mit weiteren Autoimmunerkrankungen. Zu nennen sind ein Diabetes mellitus Typ 1, eine perniziöse Anämie, die Sprue, ein Morbus Addison, eine rheumatoide Arthritis und andere Autoimmunphänomene. Einzelne dieser Autoimmunerkrankungen sind unter dem Terminus der multiplen autoimmunen Endokrinopathie zusammengefasst. Als Typ-1-Endokrinopathie wird die Assoziation von Hyperparathyreodismus, Morbus Addison und der mukokutanen Candidiasis bezeichnet. Als Ursache gilt eine Mutation im Autoimmunregulatorgen (AIRE), woraus ein defektes AIRE-Protein resultiert. Hier kommt eine Autoimmunthyreoiditis in ca. 10–15 % vor. Die Assoziation eines Morbus Addison, einer Autoimmunthyreoiditis und eines Typ-1-Diabetes, als Typ-2-Endokrinopathie zusammengefasst, wird auch als Schmidt-Syndrom bezeichnet. Möglicherweise bedingt eine hohe Jodaufnahme durch immunologische Einflüsse oder eine direkte toxische Wirkung auf die Schilddrüsenfollikel die beschriebene Erhöhung des Risikos der Entwicklung einer Autoimmunerkrankung der Schilddrüse. Dies wurde z. B. für Amiodarone vermutet, ebenso für eine hohe Zufuhr von Seetang.

Jedoch können auch weitere Medikamente eine Hypothyreose hervorrufen. Hierzu gehören Lithium oder Interferon-Alpha. Beschrieben wurde dies auch für Tyrosinkinaseinhibitoren wie Sunitinib oder Sorafenib. Diese Therapie führt zu einer Hemmung des „Vascular endothelial growth factor receptor“ (VEGFR), also einer Angiogenesehemmung. Hierbei wurde das Auftreten und das Ausmaß der Hypothyreose sogar als Parameter der zytostatischen Wirkung dieser Substanzen berichtet.

Die Symptome einer manifesten Hypothyreose sind häufig uncharakteristisch und nur gering ausgeprägt. Als Folge des Mangels an Schilddrüsenhormonen werden Müdigkeit, Schwäche, Hauttrockenheit, Frieren (Kältegefühl), Obstipation, Gewichtszunahme bei gleichzeitig vermindertem Appetit, Gelenkbeschwerden, Konzentrationsprobleme oder Einbuße des Gedächtnisses, Parästhesien sowie Beeinträchtigung des Hörvermögens geklagt. Die wesentlichen objektiven Befunde beinhalten eine trockene, raue Haut, Kälte der Extremitäten, Bradykardie, periphere Ödeme, Anschwellen des Gesichtes, der Hände und der Füße im Sinne eines Myxödems (Abb. 1). Häufig handelt es sich bei der manifesten Hypothyreose um einen Zufallsbefund, wenn z. B. im Rahmen eines Screenings eine TSH-Kontrolle erfolgt. Gerade bei älteren Patienten kann die manifeste Hypothyreose mit nur wenigen Symptomen (oligosymptomatisch) einhergehen. Eine Struma, wie sie sonst bei vielen Schilddrüsenfunktionsstörungen vorliegt, fehlt bei diesen Patienten. Viele Patienten beklagen eine Abnahme des Nagelwachstums. Die Haut wird als trocken und schuppig berichtet. Es kann zu einer diffusen Alopezie kommen, mit Ausdünnung der lateralen Anteile der Augenbrauen. Viele Patientinnen beklagen eine Oligomenorrhö oder Amenorrhö, die Libido kann bei beiden Geschlechtern reduziert sein. Die weibliche Fertilität ist herabgesetzt, die Rate von Fehlgeburten und Schwangerschaftsproblemen deutlich erhöht. In nicht wenigen Fällen fällt Prolaktin mäßig erhöht aus. Ein immer wieder beobachtetes klinisches Symptom ist die Veränderung der Stimmlage. Die Stimme wird tiefer und rauer.

Die Auswirkungen der Hypothyreose auf das Herz-Kreislauf-System sind gut untersucht. Die Kontraktilität des Herzmuskels ist herabgesetzt, die Pulsfrequenz nimmt ebenfalls ab. Hieraus resultiert eine Abnahme des Schlagvolumens. Die Zunahme des peripheren Widerstands wiederum führt zu einer Erhöhung des diastolischen Blutdrucks: der diastolische Blutdruck steigt typischerweise an, der systolische ist wegen des reduzierten Schlagvolumens relativ niedrig. Somit kommt es zu einer Abnahme der Blutdruckamplitude. Beschrieben sind zudem Perikardergüsse bei bis zu 30 % der Patienten.

Auch andere Symptome können assoziiert sein wie ein Karpaltunnelsyndrom, Beeinträchtigungen der Muskelfunktion mit Muskelbeschwerden, Krämpfen, bis hin zu einer Muskelsteifigkeit. Vorkommen kann auch eine Myopathie. Als typisch wird eine Abnahme der Achillessehnenrelaxationszeit angegeben. Dabei wird dieser Wert als Indikator für die Schwere der Hypothyreose angegeben.

Zentralnervöse Veränderungen sind ebenfalls berichtet, wie eine Abnahme von Gedächtnis- und Konzentrationsfähigkeit. Eine besondere Ausprägung des Krankheitsbildes ist das hypothyreote Koma. In diesen Fällen kommt es zu schwereren neurologischen Ausfällen, wie demenziellen oder psychotischen Symptomen oder einer Ataxie.

Verschiedene Punkteschemata wurden vorgeschlagen, um den Nachweis und/oder den Schweregrad der Hypothyreose zu erfassen. Diese weisen jedoch eine niedrige Sensitivität und Spezifität auf.

Die angeborene Hypothyreose wird nach Einführung des Neugeborenen-Screenings frühzeitig erkannt. Als Hinweis auf das Vorliegen einer Hypothyreose von klinischer Seite können eine lange Schwangerschaftsdauer, ein hohes Geburtsgewicht oder ein Ikterus neonatorum gelten. Die charakteristischen Symptome der Hypothyreose beim Neugeborenen sind Hautveränderungen (trockene, kühle Haut), vermehrtes Schlafbedürfnis, Bewegungsarmut oder Trinkschwäche sowie Obstipation. Die unmittelbare Einleitung einer Behandlung mit Levothyroxin ist von elementarer Bedeutung, um die vielfältigen Auswirkungen einer Hypothyreose suffizient zu beseitigen bzw. zu vermeiden. Eine nicht substituierte kongenitale Hypothyreose führt zu erheblichen neurologischen und psychiatrischen Veränderungen, Kleinwuchs, Gelenkproblemen und einer allgemeinen somatischen und geistigen Verzögerung der Entwicklung des Kindes.

In den letzten Jahren wurden eine Reihe von Untersuchungen, auch Metaanalysen, publiziert, die bei Vorliegen einer subklinischen Hypothyreose eine erhöhte kardiovaskuläre Mortalität und Morbidität beschreiben. Gerade bei TSH-Werte von über 10 mU/l steigt dieses Risiko signifikant an. Die klassischen Symptome einer Hypothyreose sind hier nicht zu erwarten, auch wenn in einigen Untersuchungen Symptome wie Bradykardie, allgemeine Verlangsamung, Stimmungsschwankungen oder allgemeine Schwäche beschrieben werden. Bekannt bei der subklinischen Hypothyreose ist das vermehrte Auftreten von Fertilitätsstörungen jüngerer Frauen oder ein gestörter Schwangerschaftsverlauf. Auch eine Hypercholesterinaemie mit erhöhtem LDL-Cholesterin-Anteil und eine erhöhte Lipoprotein (a)-Konzentration wurden berichtet.

Wie bereits ausgeführt, kommt es bei der häufigsten Form, der primären Hypothyreose, zu einem Anstieg des TSH-Spiegels bei gleichzeitig verminderten Konzentrationen für die freien Schilddrüsenhormone FT4 und FT3. Bei der sog. latenten (subklinischen) Hypothyreose ist TSH erhöht, die peripheren Hormonwerte FT4 und FT3 sind jedoch normal. TSH stellt somit der entscheidende Laborparameter zur Diagnosestellung einer primären Hypothyreose dar. Auf den entscheidenden Diskussion bezüglich des oberen Referenzwertes soll hier nicht eingegangen werden. Zudem kommt dem FT4-Spiegel eine besondere Bedeutung zu, da Trijodthyronin in der Peripherie unter dem Einfluss von Dejodinasen aus Thyroxin generiert wird. Der Nachweis der häufigsten Ursache, der Autoimmunhypothyreose, gelingt durch die Bestimmung von Schilddrüsenantikörpern, insbesondere der Schilddrüsenperoxydase-(TPO-) Antikörper. Ist der TPO-Antikörper negativ, empfiehlt sich die Bestimmung des Thyreoglobulin-(Tg-) Antikörpers. Andererseits bedeutet dies, dass eine negative Messung in der Antikörperbestimmung eine Hypothyreose auf dem Boden einer Autoimmunthyreoiditis nicht völlig ausschließt. Darüber hinaus kommen erhöhte Antikörper, wenn auch nur in relativ geringer Höhe, auch bei ansonsten schilddrüsengesunden, euthyreoten Personen vor.

Somit kann zusammengefasst werden, dass ein normaler TSH-Wert eine primäre Hypothyreose weitestgehend ausschließt. Dies gilt jedoch nicht für die (deutlich seltenere) sekundäre Hypothyreose. In dieser Situation liegt zumeist eine hypophysäre Erkrankung zugrunde. Dann beweist ein niedriger FT4-Wert die hypophysäre Ursache.

Von besonderer Bedeutung ist die sonographische Diagnostik (Abb. 2). Typischerweise findet sich bei der Autoimmunhypothyreose eine das gesamte Organ betreffende Echoarmut. Dieser sonographische Befund ist – zusammen mit dem Nachweis von Schilddrüsenantikörpern – für die Zuordnung der Diagnose bedeutsam. Die Schilddrüse kann, auch bei Vorliegen einer Hypothyreose, normal groß sein. In der Regel liegt jedoch eine Atrophie des Organs vor; das Schilddrüsenvolumen ist reduziert. Erfolgt eine farbkodierte Duplexsonographie, bestätigt sich die verminderte Perfusion der Schilddrüse. Auf eine szintigraphische Untersuchung kann in aller Regel verzichtet werden. Nur selten ist eine Feinnadelaspirationszytologie erforderlich, um die Autoimmunthyreoiditis zu belegen. Dann zeigen sich die bereits berichteten lymphozytären Infiltrate.

Bei Vorliegen einer manifesten Hypothyreose sind darüber hinaus andere Laborparameter pathologisch verändert. Dies betrifft den Lipidstoffwechsel mit erhöhten Cholesterinwerten, auch Triglyzeridwerten. Zudem ist häufig eine Erhöhung der Kreatininphosphokinase (CK) zu dokumentieren. Diese Laborparameter normalisieren sich, wenn eine euthyreote Stoffwechsellage erreicht wird. Wenige Patienten weisen im Übrigen eine in der Regel normozytäre Anämie auf. Bestimmt man eine makrozytäre Anämie, ist an das gleichzeitige Vorliegen einer perniziösen Anämie zu denken.

Bei iatrogenen Ursachen einer Hypothyreose hängen die dokumentierten Befunde von der Art der durchgeführten Therapie ab. Auch bei Zustand nach Radiojodtherapie findet sich in der Regel eine deutlich verkleinerte Schilddrüse, dann jedoch typischerweise nicht mit der berichteten Echoarmut des Organes.

Bei einer sekundären Hypothyreose ist die Schilddrüse sonographisch ebenfalls in der Regel unauffällig.

Bei der Levothyroxinsubstitution handelt es sich um eine Dauermedikation, die in aller Regel bei den häufigsten Ursachen einer primären Hypothyreose (Autoimmunthyreoiditis, iatrogene Ursachen) lebenslang durchzuführen ist. Aus diesem Grunde wird die Senkung des TSH-Wertes in den unteren Normbereich empfohlen; mit einem supprimierten TSH-Spiegel ist eine erhöhte Osteoporosegefahr oder die Entwicklung einer absoluten Arrhythmie bei Vorhofflimmern assoziiert. Eine Reihe von Studien belegen, dass es bei einer TSH-suppressiven Dosierung von Levothyroxin zu einer Abnahme der Knochendichte kommt.

In der Diskussion befindet sich eine Kombinationstherapie aus Levothyroxin und Trijodthyronin (3). Bislang konnte der Nutzen einer solchen Vorgehensweise nicht belegt werden. Sicher sind weitere prospektive Untersuchungen erforderlich.

Hinzuweisen ist, dass bei gleichzeitigem ACTH-Mangel und der dadurch bedingten Nebennierenrindeninsuffizienz vor Einleitung einer Levothyroxinmedikation ein Ausgleich der Nebennierenrindeninsuffizienz erforderlich ist. Dies erfolgt in der Regel durch die Substitution von Kortisol oder Hydrokortison.

Kontrolluntersuchungen werden im Allgemeinen in Abständen von 6–12 Monaten empfohlen. Bei ungewöhnlich hoher Levothyroxindosierung muss auch an die Möglichkeit einer unzureichenden enteralen Resorption gedacht werden, wobei eine unterbliebene Medikamenteneinnahme allerdings eine häufigere Ursache hierfür darstellt.

Der Stellenwert einer Substitutionsbehandlung mit Levothyroxin bei Patienten, die eine subklinische (latente) Hypothyreose aufweisen, ist umstritten. In aller Regel bestehen bei dieser Konstellation keine oder allenfalls geringe klinische Symptome. Eine wesentliche Bedeutung dieser Laborkonstellation besteht darin, dass es bei einem Teil der Patienten (bis zu 5 % jährlich) zur Entwicklung einer manifesten Hypothyreose kommt. In der Zwischenzeit hat es sich durchgesetzt, dass bei einem TSH-Spiegel von >10 mU/l eine Substitutionsbehandlung als erforderlich angesehen wird, auch aufgrund der assoziierten, erhöhten kardiovaskulären Morbidität und Mortalität. In weiteren Situation (z. B. Kinder, Frauen mit Fertilitätsproblemen, schwangere Patientinnen) kann auch bei einem TSH-Spiegel von <10 mU/l eine Substitutionsmedikation empfohlen werden. Auch hier gilt es, eine Normalisierung des TSH-Wertes in den unteren Normbereich anzustreben. In der Regel genügen jährliche Kontrolluntersuchungen der Schilddrüsenfunktion.

Dabei korreliert dieses Risiko der Entwicklung einer manifesten Hypothyreose mit der Höhe des basalen TSH-Wertes, d. h. je höher der TSH-Wert ist, um so höher der Anteil der Patienten, bei denen sich eine manifeste Hypothyreose einstellt. Auch bei Patienten, bei denen eine Schilddrüsenoperation, eine Radiojodtherapie oder eine externe Halsbestrahlung erfolgte, wird eine großzügige Einleitung einer Substitutionsbehandlung empfohlen.

Das Myxödemkoma stellt eine seltene Komplikation einer zumeist schon länger bestehenden Hypothyreose dar. Es kommt bei diesen Patienten zu erheblichen zentralnervösen Störungen, Hypoxie, Hypothermie, Hyperkapnie und Hyponatriämie. Häufig liegt ein zusätzlicher Stressfaktor wie eine Infektion oder eine Operation als auslösender Faktor zugrunde. Bei diesem Krankheitsbild finden sich ausgeprägte Symptome einer schweren Hypothyreose, eine Hypothermie, eine Sinusbradykardie oder ein AV-Block, eine Verlängerung der QT-Zeit im EKG und pulmonale Probleme. Häufig beobachtet werden Lethargie, Depression, Desorientiertheit, Halluzinationen bis hin zum Koma. Die Labordiagnostik bestätigt die schwere Hypothyreose, in der Regel primär, mit deutlich erhöhtem basalen TSH und vermindertem freien Thyroxin. Die CK-Konzentration ist häufig erhöht, die Natriumkonzentration. Die Therapie besteht neben einer intensivmedizinischen Behandlung, dem Ausgleich der Elektrolytstörungen, in der Substitution mit Levothyroxin. Diese erfolgt z. B. in der intravenösen Applikation von 500 μg Levothyroxin täglich, ohne Dosissteigerung wie in den üblichen Fällen einer primären Hypothyreose, gefolgt von der oralen (z. B. über Magensonde vorgenommenen) Levothyroxinsubstitution in einer Dosierung von z. B. 1,5 μg/kg Körpergewicht täglich. Ergänzt wird die Therapie häufig durch eine Glukokortikoidmedikation. Vorgeschlagen wir die parenterale Gabe von Hydrokortison 50 mg alle 6 h. Zudem wird eine großzügige Applikation von Antibiotika empfohlen, solange eine Infektion als auslösende Ursache nicht auszuschließen ist.

Sollte ein populationsbasiertes TSH-Screening empfohlen werden? Hierzu liegen unterschiedliche Empfehlungen vor, die in Tab. 1 zusammengestellt sind.

In einer sehr ausführlichen Übersichtsarbeit (Garber et al. 2012) wird angesichts der Tatsache, dass die diversen Fachgesellschaften unterschiedliche Empfehlungen formulierten, für folgende Situationen ein Screening empfohlen:

Selen, ein Modulator des Autoimmunprozesses, wurde in einer Reihe von Studien bei Patienten mit Autoimmunerkrankungen der Schilddrüse untersucht. Selen ist essentieller Bestandteil diverser Selenoenzyme, wirkt als Antioxidans. 200 μg Selenmethionin täglich führten in einer Studie zu einem Rückgang des Autoimmunprozesses. In der so behandelten Gruppe schwangerer Frauen kam es zu einem signifikanten Rückgang der Entwicklung einer postpartalen Thyreoiditis sowie einer permanenten Hypothyreose. Eine kürzlich publizierte Metaanalyse zeigte, dass eine Selensupplementierung zu einem Rückgang der TPO-Werte und zu einer Verbesserung des Allgemeinbefindens führt. Insgesamt ist der Stellenwert der Selengabe bei Autoimmunerkrankungen der Schilddrüse, wozu auch die Autoimmunhyperthyreose Morbus Basedow zählt, noch nicht abschließend etabliert.