DGIM Innere Medizin
Autoren
Elisabeth Märker-Hermann

IgA-Vaskulitis (Schönlein-Henoch-Purpura)

Eine IgA-Vaskulitis, die früher als Purpura Schönlein-Henoch bezeichnet wurde, ist eine Vaskulitis mit IgA1-dominierten Immunablagerungen, die kleine Gefäße befällt. Sie befällt in erster Linie die Haut und den Gastrointestinaltrakt. Eine Glomerulonephritis vom Typ der IgA-Nephritis kann sich ebenfalls manifestieren. Typisch ist eine palpable Purpura. An rheumatischen Symptomen zeigen sich Arthralgien und flüchtige Arthritiden vor allem der Knie-, Sprung- und Handgelenke. Die Diagnose erfolgt anhand einer Hautbiospie und Nierenbiopsie sowie mittels Laboruntersuchungen und Bildgebung. In den meisten Fällen kommt es zu einer Spontanremission innerhalb von Wochen. Bei nicht selbstlimitierenden Verläufen können nicht steroidale Antirheumatika, Kortikosteroide oder Dapsone zum Einsatz kommen bei Nierenbefall im Erwachsenemalter Cyclophosphamid.

Definition und Klassifikation

In der neuen revidierten internationalen Nomenklatur der Vaskulitiden nach der Chapel-Hill-Klassifikation 2012 wurde das Eponym der Purpura Schönlein-Henoch durch den Begriff der IgA-Vaskulitis (IgAV) ersetzt (Jeanette et al. 2013). Man versteht unter einer IgAV eine Vaskulitis mit IgA1-dominierten Immunablagerungen, die kleine Gefäße (vor allem Kapillaren, Venolen und Arteriolen) befällt. Sie befällt in erster Linie die Haut und den Gastrointestinaltrakt – hier vor allem den Dünndarm – und verursacht häufig Arthralgien oder Arthritiden. Eine Glomerulonephritis vom Typ der IgA-Nephritis kann sich ebenfalls manifestieren (Yang et al. 2014).

Pathophysiologie

Der IgA-Vaskulitis liegt eine immunkomplexvermittelte Kleingefäßvaskulitis zugrunde. Da die IgA-Vaskulitis jahreszeitlich betont im Herbst, Winter und Frühjahr auftritt, wird eine infektiöse Triggerung der Erkrankung diskutiert. Häufig geht ein Infekt der oberen Luftwege voraus, wobei als Erreger vor allem Streptokokken identifiziert wurden. An weiteren Auslösern werden Mycoplasma pneumoniae, Yersinien, Legionellen, Epstein-Barr-Viren, Hepatitis B, Varizellen, Adenoviren, Cytomegalieviren und Parvoviren B19 diskutiert. Auch Impfungen wurden mit der Erstmanifestation einer IgA-Vaskulitis in Verbindung gebracht, zudem verschiedene Nahrungsmittel und Medikamente. Als genetischer Faktor der Suszeptibilität bei pädiatrischen und erwachsenen IgAV-Patienten wurde das MHC-Klasse-II-Allel HLA-DRB1*01 identifiziert (Amoli et al. 2001); mit der Krankheitsschwere (vor allem Hämaturie, Proteinurie und chronische Niereninsuffizienz) sind HLA-B35 und eine Variante im zweiten Intron des IL1RA-Gens assoziiert.

Epidemiologie

Die IgA-Vaskulitis ist die häufigste Vaskulitis des Kindesalters mit einer Inzidenz von ca. 20 pro 100.000 Kinder vor dem 17. Lebensjahr, es besteht eine Prädominanz des männlichen Geschlechts. Im Erwachsenenalter ist die Inzidenz der IgA-Vaskulitis hingegen deutlich niedriger, Schätzungen liegen bei 1 pro 100.000 pro Jahr. Es besteht eine jahreszeitliche Häufung im Herbst, Winter und Frühjahr mit vermehrt beobachteten Infekten der oberen Luftwege vor Manifestation der Vaskulitis (Piram und Mahr 2013).

Klinik

Die typische palpable Purpura der unteren Extremitäten tritt in nahezu 100 % der Patienten aller Altersgruppen auf. Zu Beginn ist das Hautexanthem häufig erythematös, makulös oder urtikariell (Abb. 1 und 2). An rheumatischen Symptomen zeigen sich Arthralgien und flüchtige Arthritiden vor allem der Knie-, Sprung- und Handgelenke. Erwachsene IgAV-Patienten weisen sehr ähnliche klinische Symptome auf wie Kinder mit wenigen Ausnahmen (Tab. 1): Eine Darmintusszeption gilt bei Erwachsenen als Rarität, insgesamt sind abdominelle Schmerzen und Darmblutungen seltener als bei Kindern. Eine klinisch relevante Nierenbeteiligung bis hin zur terminalen Niereninsuffizienz tritt hingegen bei Erwachsenen mit 49–83 % deutlich häufiger als bei Kindern (20–28 %) auf. Auch die pulmonale Beteiligung mit den Leitsymptomen von Hämoptysen und interstitieller Pneumonie kommt fast ausschließlich im Erwachsenenalter vor (Nadrous et al. 2004).
Tab. 1
Klinische Symptome und Befunde bei 250 erwachsenen Patienten mit IgAV, Follow-up 14,8 Jahre [nach Pillebout et al. 2002]
Symptom
Häufigkeit (%)
Palpable Purpura
96
Arthritis
61
Gastrointestinale Beteiligung
48
Niereninsuffizienz (GFR <50 ml/min)
32
Proteinurie
99
Mikrohämaturie
93
Terminale Niereninsuffizienz im Verlauf
11
Eine IgA-Vaskulitis kann mit anderen Erkrankungen assoziiert sein, wie z. B. Lebererkrankungen, entzündlichen Darmerkrankungen oder einer Spondylitis ankylosans.

Diagnostik

Histopathologie
In der Hautbiospie finden sich leukozytoklastische Vaskulitis (der kleinen Gefäße, namentlich der postkapillären Venolen) mit Infiltrationen von Neutrophilen und Monozyten sowie Ablagerungen von IgA-Immunkomplexen. In der Immunfluoreszenz können IgA- (und zwar IgA1-), C3- und Fibrinablagerungen in der Zellwand betroffener Blutgefäße nachgewiesen werden. In Nierenbiopsien finden sich IgA, C3, Fibrin, IgG und seltener IgM in den endothelialen und mesangialen Zellen des Glomerulums. Das Ausmaß der glomerulären Veränderungen kann stark variieren: von einer isolierten mesangialen Proliferation bis hin zu schweren nekrotisierenden Glomerulonephritiden mit Halbmondbildung.
Labor
Die unspezifischen Entzündungsparameter (CRP) sind erhöht. Zur Frage einer Nierenbeteiligung: Serumkreatinin, Urinstatus, Urineiweiß, Phasenkontrastmikroskopie (Erythrozytenmorphologie, Akanthozyten?). In 50–70 % der Fälle sind die Serum-IgA-Spiegel (IgA1) erhöht. Bei erwachsenen IgAV-Patienten werden gehäuft Antiphospholipidantikörper nachgewiesen (Kawakami et al. 2008). Zum Ausschluss anderer primärer oder sekundärer Vaskulitiden werden ANCA, ANA, Kryoglobuline, Komplement C3, C4, CH-50 untersucht.
Bildgebung
Röntgen-Thorax, Sonographie des Abdomens.

Differenzialdiagnostik

Andere Kleingefäßvaskulitiden wie ANCA-assoziierte Vaskulitis (mikroskopische Polyangiitis, Granulomatose mit Polyangiitis [Morbus Wegener], Churg-Strauss-Syndrom), kryoglobulinämische Vaskulitis. Arzneimittelexanthem, virales Exanthem, allergisches Exanthem. Thrombozytopenische Purpura, andere Koagulopathien.

Therapie

Im Kindesalter ist die IgA-Vaskulitis in der Regel eine selbstlimitierende, wenn auch potenziell rekurrierende Erkrankung mit sehr guter Prognose, die keinen Einsatz von Kortikosteroiden und/oder Immunsuppressiva erfordert. Bei Arthralgien/Arthritiden können bei Patienten mit IgA-Vaskulitis supportiv nicht steroidale Antirheumatika (cave bei gastrointestinalem oder renalem Befall) oder kurzzeitig Kortikosteroide zum Einsatz kommen. Bei chronischen bzw. chronisch-rezidivierenden Verläufen wird Dapsone empfohlen. Im Erwachsenenalter sollte bei Zeichen einer Nierenbeteiligung möglichst eine Nierenbiopsie erfolgen. Im Falle des Nachweises einer nekrotisierenden Glomerulonephritis erfolgt eine Therapie mit hochdosierten Kortikosteroiden, zusätzlich kann analog einer ANCA-assoziierten rapid-progressiven Glomerulonephritis Cyclophosphamid (500–750 mg pro m2 Körperoberfläche) als Bolustherapie eingesetzt werden. Studienergebnisse liegen hierzu allerdings noch nicht vor (Floege und Feehally 2013).

Verlauf und Prognose

In den meisten Fällen kommt es zu einer Spontanremission innerhalb von Wochen, Rezidive können aber in ca. 30 % der Fälle auftreten. Prognose-bestimmend ist bei Erwachsenen die renale Beteiligung. In einer Studie war das renale 10-Jahres-Überleben 90 % bei Kindern und 76 % bei Erwachsenen (Coppo et al. 2006). Patienten mit IgA-Vaskulitis, die einer Nierentransplantation unterzogen werden mussten, hatten ein erhöhtes Risiko, im Transplantat eine Rekurrenz der Grunderkrankung (IgA-Nephritis, schwere Verlaufsformen mit nekrotisierender Glomerulonephritis mit Halbmondbildung) zu erleiden (Moroni et al. 2008).
Literatur
Amoli MM, Thomson W, Hajeer AH et al (2001) HLA-DRB1*01 association with Henoch-Schönlein purpura in patients from northwest Spain. J Rheumatol 28:1266–1270PubMed
Coppo R, Andrulli S, Amore S et al (2006) Predictors of outcome in Henoch–Schonlein Nephritis in children and adults. Am J Kidney Dis 47:993–1003CrossRefPubMed
Floege J, Feehally J (2013) Treatment of IgA nephropathy and Henoch-Schönlein nephritis. Nat Rev Nephrol 9:320–327CrossRefPubMed
Jeanette JC, Falk RJ, Bacon PA et al (2013) 2012 revised international Chapel Hill Consensus conference nomenclature of vasculitides. Arthritis Rheum 65:1–11CrossRef
Kawakami T, Yamazaki M, Mizoguchi M, Soma Y (2008) High titer of serum antiphospholipid antibody levels in adult Henoch-Schönlein purpura and cutaneous leukocytoclastic angiitis. Arthritis Rheum 59:561–567CrossRefPubMed
Moroni G, Gallelli B, Diana A, Carminati A et al (2008) Renal transplantation in adults with Henoch-Schonlein purpura: long-term outcome. Nephrol Dial Transplant 23:3010–3016CrossRefPubMed
Nadrous HF, Yu AC, Specks U, Ryu JH (2004) Pulmonary involvement in Henoch-Schönlein purpura. Mayo Clin Proc 79:1151–1157PubMed
Pillebout E, Thervet E, Hill G, Alberti C, Vanhille P, Nochy D (2002) Henoch-Schonlein purpura in adults: outcome and prognostic factors. J Am Soc Nephrol 13:1271–1278CrossRefPubMed
Piram M, Mahr A (2013) Epidemiology of immunoglobulin A vasculitis (Henoch-Schönlein): current state of knowledge. Curr Opin Rheumatol 25:171–178CrossRefPubMed
Yang YH, Yu HH, Chiang BL (2014) The diagnosis and classification of Henoch-Schönlein purpura: an updated review. Autoimmun Rev 13:355–358CrossRefPubMed