DGIM Innere Medizin
Autoren
Markus Unnewehr und Bernhard Schaaf

Infektiöse Lymphadenopathien

Lymphadenopathie bezeichnet eine abnorme Größe, Morphologie oder Anzahl von Lymphknoten. Eine Lymphadenopathie kann Ausdruck einer Infektion (z. B. Tuberkulose), einer gutartigen Entzündungen (z. B. Sarkoidose) und einer malignen Erkrankung sein. In unklaren Situationen ist eine Biopsie erforderlich, um insbesondere kein Malignom zu übersehen. Die weitaus meisten Lymphknotenvergrößerungen sind durch obere Atemwegsinfektionen sowie durch lokale Weichteilinfektionen verursacht und selbstlimitierend. Systemische Infektionen wie Toxoplasmose, EBV- und CMV-Infektionen verlaufen häufig unspezifisch, wodurch es selten zu einer gezielten Diagnostik und somit Sicherung der Diagnose kommt. Die wichtigsten infektiologischen Differenzialdiagnosen sind insbesondere der bakterielle Abszess, die Mykobakteriosen, die HIV-Erkrankung und die Lues.

Einleitung

Lymphadenopathie (LAP) bezeichnet eine abnorme Größe, Morphologie oder Anzahl von Lymphknoten. Im praktischen Alltag ist in erster Linie die tast- oder sichtbare Vergrößerung gemeint. Definitionen sind nicht einheitlich. Werden inguinale Lymphknoten von einigen Autoren ab 1,5 cm und epitrochleare ab 0,5 cm als pathologisch angesehen, verzichten andere Empfehlungen auf eine Lageabhängigkeit und bezeichnen jede Vergrößerung über 1 cm im Querdurchmesser als auffällig.
Eine Lymphadenopathie kann Ausdruck einer Infektion (z. B. Tuberkulose), einer gutartigen Entzündungen (z. B. Sarkoidose) und einer malignen Erkrankung (z. B. Leukämie) sein. In unklaren Situationen ist eine Biopsie erforderlich, um insbesondere kein Malignom zu übersehen. Im folgenden Kapitel werden infektiöse Lymphadenopathien besprochen.

Pathophysiologie der infektiösen Lymphadenopathie

Die über 600 Lymphknoten des Körpers haben eine wesentliche Rolle in der Immunabwehr. In den Lymphknoten kommt es zum Kontakt zwischen mikrobiellen Antigenen und dem humoralen und zellulären Immunsystem. Während der Infektabwehr kommt es zur Aktivierung und Proliferation der Immunzellen, was klinisch zu einer reaktiven Lymphadenitis mit Schwellung und Schmerzhaftigkeit der Lymphknoten führt. Lymphatisch transportierte Bakterien können die Lymphknoten auch direkt infizieren mit der Folge einer meist schmerzhaften eitrigen, abszedierenden Lymphadenitis. Insbesondere Tuberkulosebakterien und endemische, nicht in Deutschland beheimatete Pilze (z. B. Histoplasmose) führen zu einer chronischen Lymphadenitis mit nekrotisierenden Granulomen.

Epidemiologie

Die weitaus meisten Lymphknotenvergrößerungen sind durch obere Atemwegsinfektionen sowie durch lokale Weichteilinfektionen verursacht und selbstlimitierend.
Systemische Infektionen wie Toxoplasmose, EBV- und CMV-Infektionen haben einen hohen Durchseuchungsgrad von 30–50 % im Alter von 50 Jahren. Da die Erkrankungen häufig unspezifisch verlaufen, kommt es selten zu einer gezielten Diagnostik und somit Sicherung der Diagnose.
Ein Lymphadenopathie-Syndrom (LAS) wird bei 40 % aller HIV-Patienten im Laufe der Infektion beobachtet. Obwohl in Deutschland etwa 3000 HIV-Erstdiagnosen pro Jahr gestellt werden (Robert et al. 2014), wird im Stadium des LAS häufig die richtige Diagnose übersehen, weil weder der Patient noch der behandelnde Arzt primär an eine HIV-Infektion denkt. Bei HIV-Primärinfektion mit begleitender Lymphadenopathie kommt erschwerend hinzu, dass die Antikörperdiagnostik bei frühzeitiger Testung häufig negativ ist und nur der PCR-Nachweis die Diagnose sichert.
Die Tuberkulose ist mit ca. 4000 Neuinfektionen pro Jahr in Deutschland selten (Robert Koch-Institut 2014). Dabei findet sich eine reine Lymphknotentuberkulose in bis zu 25 % der Fälle. Zusammen mit den seltenen Lymphadenopathien durch atypische Mykobakteriosen (die typisch für Kinder und Jugendliche sind) stellen Sie dennoch eine wichtige Differenzialdiagnose dar.
Lymphadenopathien werden insbesondere im Primär- und Sekundärstadium der Lues gefunden. Gerade in den letzten Jahren hat die Anzahl der Neuinfektionen insbesondere in der Gruppe der Männer, die Sex mit Männern haben (MSM), wieder deutlich zugenommen (Robert Koch-Institut 2014).
Invasive Infektionen durch heimische Pilze wie Aspergillen und Candida sp. kommen fast nur bei immungeschwächten Patienten vor und werden zumeist dann nicht durch eine Lymphadenopathie klinisch manifest. Endemische Pilzinfektionen sind insbesondere bei Reiserückkehrern zu bedenken und können auch noch nach Jahren zu klinischen Beschwerden führen.

Klinik

Akute Infektionen mit CMV, EBV und HIV gehen in der Regel mit Fieber, typischerweise auch mit einem Exanthem einher. Schwere Krankheitsverläufe mit Hepatosplenomegalie, erhöhten Leberwerten und hohem Fieber über mehrere Tage kommen vor. Die HIV-Primärinfektion ähnelt der CMV- und EBV-Infektion. Schwere Verläufe mit Multiorganbeteiligung sind beschrieben.
Patienten mit zervikaler Lymphadenopathie durch Toxoplasmen, M. tuberculosis, nicht typischen Mykobakterien und endemischen Pilzen kontaktieren den Arzt oft wegen einer tastbaren nicht schmerzhafte Schwellung am Hals, bei Bartonellen (v. a. Bartonella henselae als Verursacher der Katzenkratzkrankheit) bevorzugt auch der Axilla. Insbesondere bei Lymphadenopathie durch Tuberkulose sind klassische B-Symptome häufig. Bei Tuberkulose und den seltenen Aktinomykosen ist eine abszedierende Fistelbildung durch die Haut möglich. Gerade wenn lokal abszedierende Prozesse im Vordergrund stehen, werden häufig Allgemeinsymptome übersehen, die auf eine systemische Infektion hinweisen könnten.
Bei Patienten mit Lues wird entsprechend der unterschiedlichen Erkrankungsstadien (Kap. Urogenitale Infektionen/Sexuell übertragbare Infektionen) eine Lymphadenopathie häufig zusammen mit Ulzera im Mund oder Genitale und unklaren Hautausschlägen vorgefunden. Insbesondere ein palmares oder plantares Exanthem sollte an Lues denken lassen.

Diagnose und Differenzialdiagnose

Die wichtigsten infektiologischen Differenzialdiagnosen dürfen keinesfalls übersehen werden (Kap. Leitsymptom: Lymphknotenschwellung). Dies sind insbesondere der bakterielle Abszess, die Mykobakteriosen, die HIV-Erkrankung und die Lues, weil bei diesen Krankheiten spezielle Maßnahmen zu ergreifen sind.

Anamnese

Neben der genauen Erhebung der spontan geschilderten Symptome ist eine gezielte Befragung, ggf. mit Hilfe einer Checkliste, sinnvoll. Nach der Anamnese sollte der Arzt insbesondere wissen, ob die Erkrankung akut oder chronisch, die Lymphadenopathie lokalisiert oder generalisiert ist, die Lymphknoten schmerzen, der Patient fiebert und ob ein Hautausschlag oder B-Symptome vorliegen. Hinweise aus der Sexualanamnese (insbesondere wegen Lues und HIV), Tierkontakte, Insektenstiche, Ernährung mit rohem Fleisch (z. B. Mettbrötchen) und eine Reiseanamnese können wichtige Hinweise geben (Tab. 1).
Tab. 1
Beispiele zu anamnestischen Hinweisen, Klinik, Diagnostik und Therapie einzelner Lymphadenopathien
Infektion
Anamnese und Befund
Diagnostik
Therapie
Bakterieller Abszess: typischer Keim: Staphylococcus aureus
Akut, Fieber, z. B. oropharygeale Ursache
Sonographie, CRP, Blutbild, evtl. Punktion für Gram- und Ziehl-Neelsen-Färbung und Kultur
Antibiotika, evtl. Inzision oder Operation
Tuberkulose, atypische Mykobakteriose
Kontakt zu Tuberkulosepatient?
Biopsie/Nativmaterial in Formalin und NaCl (!) für Erregeranzucht und Antibiogramm
Mykobakterientherapie
Oft lokalisierte Erkrankung zervikal
Tuberkulose auch mediastinal
Katzenkontakt? Axilläre LAP
Serologie in unklaren Fällen Biopsie
Symptomatisch
Katzenkontakt? Rohes Fleisch?
Serologie (wenn negativ evtl. Wiederholung nach 14 Tagen)
Symptomatisch
Oft lokalisierte Erkrankung zervikal
CMV, EBV
Akut, subakut, Fieber, Exanthem, Hepathosplenomegalie
Serologie, Wiederholung nach 14 Tagen
Symptomatisch
EBV: Tonsillitis
HIV
Sexualanamnese, Bluttransfusionen, Klinik wie CMV und EBV
Serologie mit neuen Assays, evtl. HIV-PCR
Bei Primärinfekt antiretrovirale Therapie zu diskutieren
Lues
Sexualanamnese, LAP und Ulzera im Mund und an Genitale, Exanthem (z. B. palmar/plantar)
Serologie
Antibiotika
Leishmanien
Reiseanamnese (z. B. Spanien)
 
Antimykotika
Endemische Pilze
Reiseanamnese (z. B. Südamerika), LAP und Pneumonie
Serologie, Biopsie mit Proben in Formalin und NaCl
Antimykotika
CMV Zytomegalievirus, EBV Epstein-Barr-Virus, HIV humanes Immundefizienzvirus, LAP Lymphadenopathie

Körperliche Untersuchung

Die Lymphknotenstationen an Kopf, Hals, Axilla, Leiste und Extremitäten werden palpiert. Die axillaren Lymphknoten sind bei angelegtem Arm besser tastbar als bei ausgestrecktem Arm. Wichtig sind die Lokalisation, die Größe (Konglomerat aus mehreren Lymphknoten?), die Konsistenz, die Verschieblichkeit und die Schmerzhaftigkeit der Lymphknoten. Fluktuationen sind Zeichen einer Abszedierung (Bakterien, Tuberkulose) oder eines nekrotischen Tumorzerfalls. Entzündete schmerzhafte Lymphknoten sind typisch für abszedierende Lymphadenopathie z. B. bei (möglicherweise noch nicht entdeckten) Infektionen aus dem Mund-Rachen-Bereich. Wenig verschiebliche, miteinander verbackene Lymphknoten sind typisch für Malignome.
Eine gründliche internistische körperliche Untersuchung ist unabdingbar. Insbesondere Palpation mit der Frage nach einer Hepatosplenomegalie und bei inguinalen Lymphadenopathie eine Untersuchung der Genitalorgane und des Anus sollten nicht vergessen werden. Es sollte gezielt auf das Vorliegen eines Enanthems oder Exanthems untersucht werden.

Blutuntersuchungen

Standard sind in der Regel sind ein Differenzialblutbild, Entzündungswerte, Nierenwerte, Elektrolyte und Lebewerte, um eine System- und/oder Organbeteiligung zu finden.

Bildgebung mit Sonographie, Röntgenthorax und CT bzw. MRT

Die Lokalisation und morphologische Beurteilung von Lymphknoten und der Frage einer möglicherweise vorliegenden Hepatosplenomegalie erfolgt mit der Sonographie. Ein Röntgen des Thorax ist insbesondere bei B-Symptomen z. B. zum Ausschluss einer Tuberkulose oder eines Bronchialkarzinoms sinnvoll. Die Computertomographie (CT) und die Magnetresonanztomographie (MRT) sind hilfreich besonders bei der Beurteilung von thorakalen und abdominellen Lymphknoten.

Gewebegewinnung

Eine Histologie kann durch den Chirurgen (offene Biopsie oder Resektion) oder weniger invasiv unter sonographischer Sicht mit Stanzbiopsie durch eine Hohlnadel erfolgen. Das Material sollte sowohl für die histopathologische Untersuchung in Formalin fixiert als auch für eine weitergehende mikrobiologische Diagnostik in 0,9 % NaCl asserviert werden.

Histologiebeurteilung

Während virale Infektionen meist nur zu unspezifischen Veränderungen führen, gehen abszedierende Entzündungen meist mit einem relativ typischen histopathologischen Befund einher, sodass hier die Diagnose leichter fällt.
Tuberkulose, atypische Mykobakterien, (endemische) Pilze, Bartonellen (Katzenkratzkrankheit), Nokardien und die Rarität einer Hasenpest (Tularämie) gehen mit epitheloidzelligen, meist mit zentral nekrotisierenden („verkäsenden“) Granulomen einher. Bei Nachweis von Granulomen sollte gezielt eine Ziehl-Neelsen-Färbung zum Ausschluss von säurefesten Stäbchen und eine Tuberkulose-PCR angefertigt werden. Aus formalinfixiertem Material kann in Einzelfällen eine Tuberkulose-PCR nachgefordert werden, die Sensitivität ist aber insgesamt schlechter als aus Nativmaterial (Abschn. 5.6). Alle genannten Erreger können auch ohne Nekrosen vorkommen. Schwierig ist die Beurteilung negativer Befunde in der Ziehl-Neelsen-Färbung und Tuberkulose-PCR, da dies eine zugrunde liegende Tuberkulose nicht vollständig ausschließt.
Die HIV-Lymphadenopathie zeigt häufig typische Veränderungen, sodass der Pathologe dem Kliniker einen Hinweis geben kann. Seltene HIV-assoziierte Lymphadenopathien (z. B. Morbus Castleman) werden von dem Pathologen manchmal nicht erkannt. Bei unklaren Fällen empfiehlt sich die Besprechung in einer infektiologischen Fallkonferenz unter Berücksichtigung weiterer Laborparameter und klinischer Befunde. Die Einholung einer Zweitmeinung aus einem Referenzlabor kann dabei wegweisend sein.

Infektiologische Diagnostik von Gewebeproben

Zur Klärung einer infektiösen Lymphadenopathie ist unbedingt darauf zu achten, aus der Gewebeprobe nicht nur eine histo- bzw. zytopathologische Untersuchung, sondern auch eine mikrobiologische Diagnostik in physiologischer Kochsalzlösung zu veranlassen.
Je nach Fragestellung sind eine Gramfärbung, eine Pilzfärbung, eine Ziehl-Neelsen-Färbung (säurefeste Stäbchen), eine bakterielle Kultur, eine Pilzkultur und eine Kultur auf Mykobakterien (beinhaltet M. tuberculosis und alle nicht tuberkulösen Mykobakterien) sinnvoll.
Besteht der Verdacht auf eine Tuberkulose, sollte immer eine Probe in physiologischer Kochsalzlösung zur Anfertigung einer Tuberkulose-PCR versandt werden, da die Lymphknotentuberkulose sehr häufig paucibazillär, also mit einer geringen Bakterienmenge, verläuft und sich so der mikroskopischen Direktnachweise entzieht.
Auch andere seltene Ursachen einer Lymphadenopathie Infektionen einer Lymphadenopathie können in Speziallaboren über den PCR-Nachweis aus dem Lymphknoten gestellt werden. Je nach Situation ist es sinnvoll, einzelne Proben gekühlt in physiologischer Kochsalzlösung in der Mikrobiologie für spätere Fragestellungen aufzubewahren.

Diagnostisches Vorgehen in Abhängigkeit von der Situation

Da viele verschiedene Infektionen eine Lymphadenopathie auslösen können, ist ein differenziertes Vorgehen sinnvoll.
Ein HIV-Test sollte großzügig angeboten werden. Weitere Untersuchungen richten sich nach der Klinik und den zu klärenden Differenzialdiagnosen (Tab. 2).
Tab. 2
Infektiologische Differentialdiagnosen der Lymphadenopathie
 
Ursachen, Beispiele und Kennzeichen
Bakteriell
Viren
HIV, EBV, HSV, CMV, Mumps, Masern, Röteln, Dengue
Mykobakterien
M. tuberculosis, nicht tuberkulöse Mykobakterien
Pilze
Histoplasmose, Kryptokokkose, Parakokzidioidomykose
Protozoen
Toxoplasmose, Leishmanien
Liegen Warnhinweise vor wie Allgemeinbeschwerden, Fieber, Gewichtsverlust, Splenomegalie, schnelles Wachstum, hohes Risiko für HIV oder Tuberkulose, supraklavikuläre Lokalisation, palpatorisch harte, fixierte, nicht schmerzhafte, schnell wachsende oder mehr als 2 cm große Lymphknoten, ist die Gewinnung einer Histologie anzustreben.
Bei Verdacht auf auf einen unspezifischen Virusinfekt mit nur kleinen Lymphknoten (z. B. bei einer Pharyngitis) sollte sich der Patient (z. B. nach HIV- und EBV-Ausschluss) nach einem kürzeren Intervall zur Kontrolle vorstellen. Bei protrahierten Beschwerden ist dann eine weitere Diagnostik durchzuführen.
Besteht der Verdacht auf einen bakteriellen Abszess, sind eine Sonographie, Labor inklusive Entzündungsmarker (großes Blutbild, CRP, BSG) und evtl. eine Inzision zur Entlastung und zur mikrobiologischen Diagnostik (Gramfärbung, bakterielle Kultur) und eine weitergehende Klärung der Ursache und Fokussuche (u. a. Hals/Nase/Ohren oder Mund/Kiefer/Gesicht) sinnvoll.
Bei akuter oder subakute Erkrankung mit zervikaler Lymphadenopathie, Fieber, Hautausschlag, Hepatosplenomegalie und evtl. großen Tonsillen sind eine Sonografie sowie ein Labor inklusive EBV, CMV, HIV sinnvoll. Sind die Befunde negativ, kann je nach Krankheitsbild eine Toxoplasma- und Bartonellen-Serologie und eine HIV-PCR erfolgen. Hier ist eine Serokonversion im Verlauf möglich. Bei weiter unklaren Befunden ist eine Biopsie in Formalin für den Pathologen und in NaCl für den Mikrobiologen (TB, Pilze, Bakterien) erforderlich.
Eine chronische zervikale Lymphadenopathie sollte frühzeitig biopsiert werden.

Therapie

Die Therapie erfolgt in Abhängigkeit von der infektösen Ursache (siehe oben). Siehe auch die folgenden Kapitel:

Verlauf und Prognose

Verlauf und Prognose sind ebenso wie die Therapie abhängig von der zugrunde liegenden Infektionskrankheit. Siehe auch die folgenden Kapitel:
Literatur
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