DGIM Innere Medizin
Autoren
Uta Kunter

Infektionen und Niere

Harnwegsinfekte beim Erwachsenen
Harnwegsinfekt ist der Oberbegriff für erregerbedingte Infektionen der unteren (Harnblase und Harnröhre) und oberen (Nieren und Harnleiter) Harnwege. Typische Erreger gelangen meist aus der Darmflora des Patienten zur äußeren Harnröhre und erwandern die Harnblase, wo sie zur asymptomatischen Bakteriurie oder symptomatischen Zystitis (Harnblasenentzündung) führen können. Steigt die Infektion über den Harnleiter in die Niere auf, kann eine Pyelonephritis (Nierenbeckenentzündung) entstehen. Bei Übertritt des Krankheitserregers in die Blutbahn entwickelt sich ggf. das akut lebensbedrohliche Krankheitsbild der Urosepsis. Prinzipiell kann der Harntrakt auch primär hämatogen infiziert werden (z. B. durch septische Embolien bei Endokarditis), dies ist jedoch selten.
Harnwegsinfekte (HWI) gehören zu den häufigsten Beratungsanlässen in Allgemeinarztpraxen und haben einen hohen Anteil an den ambulanten Antibiotikaverordnungen. Außerdem verursachen sie einen Großteil der im Krankenhaus erworbenen (nosokomialen) Infektionen. Zur rationalen Diagnostik und Therapie ist durch Abschätzung des Risikos für die Entwicklung von Komplikationen eine Unterteilung in komplizierte und unkomplizierte Harnwegsinfektionen sinnvoll (s.u.). Bei unkompliziertem HWI wird bzgl. des weiteren Vorgehens zusätzlich die Unterteilung in definierte Patientenkollektive empfohlen.

Einleitung

Harnwegsinfekt ist der Oberbegriff für erregerbedingte Infektionen der unteren (Harnblase und Harnröhre) und oberen (Nieren und Harnleiter) Harnwege. Typische Erreger gelangen meist aus der Darmflora des Patienten zur äußeren Harnröhre und erwandern die Harnblase, wo sie zur asymptomatischen Bakteriurie oder symptomatischen Zystitis (Harnblasenentzündung) führen können. Steigt die Infektion über den Harnleiter in die Niere auf, kann eine Pyelonephritis (Nierenbeckenentzündung) entstehen. Bei Übertritt des Krankheitserregers in die Blutbahn entwickelt sich ggf. das akut lebensbedrohliche Krankheitsbild der Urosepsis . Prinzipiell kann der Harntrakt auch primär hämatogen infiziert werden (z. B. durch septische Embolien bei Endokarditis), dies ist jedoch selten.
Harnwegsinfekte (HWI) gehören zu den häufigsten Beratungsanlässen in Allgemeinarztpraxen und haben einen hohen Anteil an den ambulanten Antibiotikaverordnungen. Außerdem verursachen sie einen Großteil der im Krankenhaus erworbenen (nosokomialen) Infektionen. Zur rationalen Diagnostik und Therapie ist durch Abschätzung des Risikos für die Entwicklung von Komplikationen eine Unterteilung in komplizierte und unkomplizierte Harnwegsinfektionen sinnvoll (s. u.). Bei unkompliziertem HWI wird bzgl. des weiteren Vorgehens zusätzlich die Unterteilung in definierte Patientenkollektive empfohlen.

Epidemiologie

Akute unkomplizierte HWI bei jungen, sexuell aktiven Frauen zeigen eine Inzidenz von 0,5 pro Personenjahr mit häufigem Rezidiv trotz unauffälligem Urogenitaltrakt. Akute unkomplizierte Pyelonephritiden entwickeln sich bei diesen Frauen mit einer Inzidenz von 3 pro 1000 Personenjahre.
Symptomatische HWI betreffen ca. 10 % der postmenopausalen Frauen pro Jahr. Bei Männern <50 Jahre wird die Inzidenz mit 5–8/10.000 Männer pro Jahr angegeben.
Nosokomiale, komplizierte HWI finden sich bei ca. 5 % aller Patienten in Zentren der Tertiärversorgung, sie sind überwiegend Dauerkatheter-assoziiert und die häufigste Ursache gramnegativer Bakteriämien.

Pathomechanismen für die Entstehung von Harnwegsinfekten

Meist findet sich beim unkomplizierten Harnwegsinfekt nach einer Phase der periurethralen/perinealen Kolonisation ein Einwandern von Uropathogenen der körpereigenen Darmflora über die Urethra in die Blase. Häufig begünstigt bestimmtes Verhalten diesen Vorgang (Geschlechtsverkehr) (Foxman et al. 1995), Verhütung mit Diaphragmen und Spermiziden (Fihn et al. 1996), seltene/unvollständige Miktion, kürzliche Antibiotikatherapie (vor 2–4 Wochen) (Smith et al. 1997), Verhütung mit DMPA (Depot-Medroxyprogesteronazetat) (Ziaei et al. 2004), aber auch genetische Faktoren (Immunantwort, lokale Defensine, Non-Sekretion von AB0-Blutgruppenantigenen, u. a.), altersabhängige Veränderungen (z. B. Östrogenmangel bei postmenopausalen Frauen) oder erregerbezogene Spezifika (z. B. Virulenzdeterminanten bei E. coli, Adhärenzfaktoren (Typ-1-, P-, S- und Dr-Fimbrien, Serumresistenz, Toxine wie Hämolysin, Aerobactin)) beeinflussen die Entstehung. Dabei können am Urothel adhärente Bakterien durch einen aktiven Prozess sogar internalisiert werden und intrazellulär in membrangebundenen Vakuolen vorliegen (ähnlich der Phagozytose) (Palmer et al. 1997). Im Verlauf der Entzündung haben die Toll-like-Rezeptoren (TLR) 2 und 4 eine wichtige Rolle (Mak und Kuo 2006). Auch die Sekretion von Urinproteinen (insb. Tamm-Horsfall-Protein/Uromodulin) haben für die lokale Abwehr eine wichtige Bedeutung (Mak und Kuo 2006).

Unkomplizierter Harnwegsinfekt

Die Darstellung erfolgt unter besonderer Berücksichtigung der S3-Leitlinie Harnwegsinfektionen (AWMF-Register-Nr. 043/044), erstellt 2010 (S3-Leitlinie AWMF 043/044, 2010; Wagenlehner et al. 2011b).

Definition und Klinik unkomplizierter Harnwegsinfekte

Es liegen keine relevanten, funktionellen oder anatomischen Anomalien, keine Nierenfunktionsstörungen oder Begleiterkrankungen vor, die den Harnwegsinfekt bzw. eine gravierende Komplikation des HWI begünstigen.
Mögliche Manifestationsformen sind:
  • Unterer HWI (Zystitis): Akute Symptome, die auf den unteren Harntrakt beschränkt sind (neue Dysurie, imperativer Harndrang, Tenesmen, Pollakisurie, Schmerzen oberhalb der Symphyse, evtl. Makrohämaturie, ggf. Nykturie).
  • Oberer HWI/ Pyelonephritis mit akuter interstitieller Nephritis : Zusätzlich zu o. a. Symptomatik tritt typischerweise Flankenschmerz, Klopfschmerz über dem Nierenlager und/oder Fieber >38 °C auf. Es kann sich ein reflektorischer Subileus mit Bauchschmerzen entwickeln. Manche Pyelonephritiden verlaufen jedoch symptomlos.
  • Asymptomatische Bakteriurie (ASB): Dies entspricht einer Kolonisation des Harntrakts durch Erreger ohne Krankheitssymptome. Beweisend sind zwei konsekutive, sachgerecht gewonnene Mittelstrahlurine mit dem gleichen Uropathogen/Erreger in ≥105 KBE/ml bei Frauen (bei Männern reicht der einmalige Nachweis) (Schmiemann et al. 2010). Normalerweise ist die ASB benigne, häufig persistierend oder rezidivierend: 5 % aller jungen Frauen sind betroffen, Männer <50 Jahre nur selten. Die Prävalenz steigt jedoch erheblich mit dem Alter sowie dem Pflegestatus bei beiden Geschlechtern.
  • Rezidivierender HWI: Liegt vor bei einer Rezidivrate von ≥2 symptomatischen Episoden pro Halbjahr (≥3/Jahr).

Diagnostik und Therapie des unkomplizierten Harnwegsinfekts unter Berücksichtigung des Patientenkollektivs (A–E)

Allgemeine Hinweise zur Diagnostik des HWI (S3-Leitlinie AWMF 043/044, 2010; Wagenlehner et al. 2011b)

Zunächst erfolgt die Anamnese. Erfragt werden Veränderungen der Miktion wie Dysurie, Pollakisurie, imperativer Harndrang, verstärkte oder neu manifestierte Inkontinenz. Bezüglich des Urins können Makrohämaturie, Trübung und unangenehmer Geruch vom Patienten beobachtet werden. Schmerzen betreffen die Flanke oder die suprapubische Region. Abzuklären sind:
  • frühere HWI
  • Fluor vaginalis
  • Risikofaktoren für Komplikationen (Tab. 1).
Tab. 1
Risikofaktoren für komplizierte Harnwegsinfekte (Nicolle 1997)
Obstruktion: Urolithiasis, Tumore, Prostatahyperplasie, Ureter- oder Urethrastrikturen
Nierenzysten, Fisteln, Blasendivertikel
Anatomische Anomalien des Harntrakts
Ileum-Conduit/Neoblase
Neurogene Blasenentleerungsstörung
Vesikoureteraler Reflux, primär (insb. Kinder) und sekundär
Nephrostoma
HWI bei Männern, Kindern, Schwangeren
Fremdmaterial: Dauerkatheter, Harnleiterschiene
Nierenversagen mit Abnahme bzw. Stase des Urinflusses
Analgetikaabusus
Immunsuppression, Neutropenie, angeborener oder erworbener Immundefekt
Resistente Erreger (z. B. ESBL/3- und 4MRGN, MRSA, VRE)
In Zusammenhang mit Prostatitis
Diabetes mellitus (Glukosurie, Abwehrschwäche, zusätzlich Gefahr der Papillennekrose)
Nosokomial, in Assoziation mit stationärem Aufenthalt (bis zu 2 Wochen nach Entlassung)
Eine ausschließlich klinische Diagnose (auch mithilfe differenzierter diagnostischer Algorithmen) ist in ca. 1/3 der Fälle fehlerhaft (Schmiemann et al. 2010), Goldstandard bleibt die Urinuntersuchung einschließlich quantitativer Urinkultur (Indikationen Tab. 2). Benötigt wird möglichst kontaminationsarmer Mittelstrahlurin, der zügig verarbeitet werden muss. Als signifikante Keimzahl im Urin wurden für typische Harnwegserreger bisher ≥ 105 KBE/ml gefordert. Bei entsprechender Symptomatik kann jedoch bereits bei ≥ 103 KBE/ml bei Monokultur und typischem Erreger von einem HWI ausgegangen werden. Bei einer ambulant erworbenen unkomplizierten Zystitis und einem Nachweis von über 2 Stämmen liegt wahrscheinlich eine Kontamination vor (Wagenlehner et al. 2010, 2011a). Bei Blasenpunktion ist jede Erregerzahl mit Harnwegserregern relevant. Eintauchnährböden können Bakteriurien mit geringer Keimzahl (< 104 KBE/ml) nicht ausschließen. Urin-Teststreifen werden häufig eingesetzt, da sie kostengünstig sind und sofort abgelesen werden können. Sie können Nitrit nachweisen, ein Stoffwechselprodukt typischer Harnwegserreger (niedrige Sensitivität) sowie Leukozytenesterase, Eiweiß und Blut (geringe Spezifität). Der fehlende Nachweis von Nitrit schließt einen HWI nicht aus. Im Urinsediment sind bei Pyelonephritis zusätzlich zur Leukozyturie ggf. Leukozytenzylinder zu beobachten.
Tab. 2
Indikationen zur Urinkultur (S3-Leitlinie AWMF 043/044, 2010; Wagenlehner et al. 2011b)
Asymptomatische Patienten
Leukozyturie, Hämaturie, Nitrit positiv plus Risikofaktoren (z. B. Reflux, Z. n. Nierentransplantation)
Kontrolle des Therapieerfolgs bei Schwangeren und Männern, Pyelonephritis, kompliziertem Harnwegsinfekt
Schwangerschaft (z. B. Ende des 1. Trimenons)
Symptomatische Patienten
Alle Patienten mit V. a. HWI, außer Frauen mit unkomplizierter Zystitis
V. a. rez. HWI bei ambulanten Patienten
V. a. HWI mit Risikofaktoren
V. a. nosokomialen HWI
Persistierende Symptome trotz empirischer antibiotischer Therapie
Fieber/Sepsis unklarer Genese
Gezielte Suche bei speziellen klinischen Indikationen
Vor und nach Interventionen an den Harnwegen
Schwangerschaft
Immunsuppression
Neurogene Blasenentleerungsstörung
Unklarer Bauchschmerz/Flankenschmerz
Im Blut kann sich eine Leukozytose und/oder Erhöhung des CRP oder Procalcitonins zeigen. Bei Nierenbeteiligung kann eine Erhöhung von S-Kreatinin und Harnstoff vorliegen. Bei vermutetem Übertritt der Bakterien in die Blutbahn (schwerste Verlaufsform ist die Urosepsis) sollten vorzugsweise vor Beginn der antimikrobiellen Therapie Blutkulturen abgenommen werden, um den Erreger nachzuweisen.
Als bildgebende Diagnostik wird in erster Linie die Sonografie des Urogenitaltrakts empfohlen. CT, Zystoskopie, Ausscheidungsurografie etc. sind bei gezielter Fragestellung (z. B. Abflusshindernis, Ureterklappen, NPL) indiziert. Bei Pyelonephritis mit erregerbedingter interstitieller Nephritis können die Nieren sonografisch echoarme Areale, Abszessen entsprechend, aufweisen. Im CT finden sich korrespondierend hypodense Areale und Schwellung der Niere(n).

Erregerspektrum und Resistenzlage

Eine Publikation aus dem Jahr 2010 ergab für Deutschland bei Frauen (Alter 18–65 Jahre) als häufigsten Erreger unkomplizierter Harnwegsinfektionen E.coli (77 %), gefolgt von Proteus mirabilis, Staphylococcus saprophyticus, Klebsiella pneumoniae mit jeweils <5 %. Enterokokken findet man am ehesten bei Mischinfektionen (Wagenlehner et al. 2010) (internationale Daten und komplizierte HWI Tab. 3). Mischinfektionen sind gehäuft bei nosokomialem HWI, nach Instrumentationen und bei chronischer PN.
Tab. 3
Internationale Daten zu HWI-Erregern
Erreger
Unkomplizierter HWI (Johnson et al. 2015)
Komplizierter HWI (Nicolle 1997)
Gramnegativ:
70–95 %
21–54 %
Proteus mirabilis
1–2 %
1–10 %
Klebsiella species
1–2 %
2–17 %
Citrobacter species
< 1 %
5 %
Enterobacter species
< 1 %
2–10 %
< 1 %
6–20 %
Andere
< 1 %
6–20 %
Grampositiv:
Koagulase-negative Staphylokokken (S. saprophyticus)
5 bis >20 %
1–4 %
Enterokokken
1–2 %
1–23 %
Streptokokken der Gruppe B
< 1 %
1–4 %
Staphylococcus aureus
< 1 %
1–2 %
Andere
< 1 %
2 %
E. coli ist in Deutschland bereits in 26 % der Fälle resistent gegen Cotrimoxazol, in 35 % resistent gegen Ampicillin. Betrachtet man das gesamte Erregerspektrum, so sind 96 % der Keime empfindlich gegenüber Fosfomycin (Wagenlehner et al. 2010). Bei älteren Patienten mit kompliziertem HWI ist die Resistenzlage gegenüber vielen Antibiotika deutlich schlechter.
In seltenen Fällen können HWI auch viral bedingt sein, z. B. Polyomaviren (BK-Viren), Adenoviren, CMV, oder durch z. B. Trichomonaden oder Pilze (s. u.) ausgelöst werden. Bei steriler Leukozyturie sollte an Tbc und Gonorrhö gedacht werden.

Antibiotikatherapie

Tab. 4
Empirische Therapie des akuten Harnwegsinfekts (S3-Leitlinie AWMF 043/044, 2010; Wagenlehner et al. 2011b; Johnson et al. 2015). Dosierungen müssen ggf. an Nieren- und Leberfunktion angepasst werden.
Akute unkomplizierte Zystitis
Orale Therapie
Medikament der 1. Wahl:
 
Fosfomycintrometamol, nicht bei (D) oder Pyelonephritis
3000 mg Einmaldosis
Nitrofurantoin, nicht bei (D)*
50 mg 4 x tgl. für 7 Tage
Nitrofurantoin ret., nicht bei (D)*
100 mg 2 x tgl. für 5 Tage
Medikament der 2. Wahl:
 
Cefpodoximproxetil
100 mg 2 x tgl. für 3 Tage
Ciprofloxacin
250 mg 2 x tgl. für 3 Tage
Levofloxacin
250 mg 1 x tgl. für 3 Tage
Norfloxacin
400 mg 2 x tgl. für 3 Tage
Ofloxacin
200 mg 2 x tgl. für 3 Tage
Bei Kenntnis der lokalen Resistenz (E.-coli-Resistenz <20 %):
 
Trimethoprim-Sulfamethoxazol
160/800 mg 2 x tgl. für 3 Tage
Trimethoprim
200 mg 2 x tgl. für 5 Tage
Bei Schwangerschaft (B):
 
Fosfomycin
3000 mg Einmaldosis
Cephalosporine (2. oder 3. Generation)
 
Komplizierte Zystitis (A, C, D, E)
Leichte bis mittelschwere Symptomatik p. o.
Urinkultur anlegen, dann:
 
Ciprofloxacin
500 mg 2 x tgl. für 5–7 Tage
Levofloxacin
250–750 mg 1 x tgl. für 5–7 Tage
Unkomplizierte Pyelonephritis
Orale Therapie
Medikament der 1. Wahl:
 
Ciprofloxacin
500–750 mg 2 x tgl. für 7–10 Tage
Levofloxacin
500 mg 1 x tgl. für 7–10 Tage
Levofloxacin
750 mg 1 x tgl. für 5 Tage
Medikament der 2. Wahl:
 
Cefpodoximproxetil
200 mg 2 x tgl. für 10 Tage
Ceftibuten
400 mg 1 x tgl. für 10 Tage
Bei bekannter Sensibilität des Erregers:
 
Trimethoprim-Sulfamethoxazol
160/800 mg 2 x tgl. für 14 Tage
Vorzugsweise bei Grampositiven:
 
Amoxicillin/Clavulansäure
875/125 mg 2 x tgl. für 14 Tage
Amoxicillin/Clavulansäure
500/125 mg 3 x tgl. für 14 Tage
Bei Schwangerschaft (B) und unkomplizierter Pyelonephritis:
 
Cephalosporine (2. oder 3. Generation)
 
Schwer verlaufende PN (A, C, D, E)
Initiale i.v.-Therapie, Oralisierung im Verlauf möglich, Therapiedauer 1–2 Wochen
Medikament der 1. Wahl:
 
Ciprofloxacin
400 mg 2 x tgl.
Levofloxacin
500–750 mg 1 x tgl.
Medikament der 2. Wahl:
 
Cefepim
1–2 g 2 x tgl.
Ceftazidim
1–2 g 3 x tgl.
Ceftriaxon
1–2 g 1 x tgl.
Cefotaxim
2 g 3 x tgl.
Amoxicillin/Clavulansäure
1/0,2 g 3 x tgl.
Ampicillin/Sulbactam
1/0,5 g 3 x tgl.
Piperacillin/Tazobactam
2/0,5–4/0,5 g 3 x tgl.
15 mg/kg 1 x tgl.
3–5mg/kg 1 x tgl.
Nur bei ESBL-/3- und 4MRGN-Resistenzen >10 %:
 
Imipenem/Cilastatin
500/500 mg 3 x tgl.
Meropenem
1000 mg 3 x tgl.
Ertapenem
1000 mg 1 x tgl.
Doripenem
500 mg 3 x tgl.
*In der Fachinformation des Herstellers (sog. Beipackzettel) wurde folgende Einschränkung formuliert: „Nitrofurantoin darf nur verabreicht werden, wenn effektivere und risikoärmere Antibiotika oder Chemotherapeutika nicht einsetzbar sind.“

Allgemeine Hinweise

Akute unkomplizierte Zystitis
Ziel ist es, Symptome rascher zum Abklingen zu bringen. In plazebokontrollierten Studien zeigt sich eine Spontanheilungsrate der akuten unkomplizierten Zystitis in 25–42 % (Wagenlehner et al. 2011a). Das Risiko für ein Aufsteigen des Infekts bei ineffektiver Antibiotikabehandlung liegt nur bei ca. 2 % (Christiaens et al. 2002). Schwere Komplikationen werden auch bei Rezidiven nicht erwartet. Eine antibiotische Therapie sollte empfohlen werden (Tab. 4).
Bei der Behandlung der akuten, unkomplizierten Zystitis sollten in erster Linie diejenigen Antibiotika verordnet werden, die nur bei wenigen anderen Indikationen zum Einsatz kommen (Tab. 4). Beachtet werden müssen Allergien und Vortherapien, die das Resistenzrisiko deutlich erhöhen. Bei fehlendem Therapieerfolg muss an resistente Erreger, unerkannte Risikofaktoren und mangelnde Therapieadhärenz gedacht werden. Beim Rezidiv eines HWI sollte eine Urinkultur angelegt werden.
Prinzipiell sollte möglichst oral, für kurze Zeit und unter Vermeidung der Selektion bestimmter Erreger, z. B. Clostridium difficile (C. diff.), behandelt werden (Paterson 2004). Für die aktuelle Erstlinientherapie bei Frauen (Fosfomycin und Nitrofurantoin) (Tab. 4) wurde eine Assoziation mit C.-difficile-assoziierter Diarrhö bzw. pseudomembranöser Kolitis bisher nicht beschrieben (Wagenlehner et al. 2011a). Fluorchinolone und Cephalosporine sollten wegen ihrer Bedeutung für andere Indikationen aufgespart werden (das gilt nicht bei akuter, unkomplizierter Pyelonephritis). Trotz nationaler und internationaler Leitlinien, die vor einem Gebrauch von Fluorchinolonen für akute, unkomplizierte HWI warnen, werden diese Substanzen in der Praxis zu häufig verordnet (Velasco et al. 2012).
Natürlich sollten regionale Unterschiede in der Resistenzlage häufiger Erreger berücksichtigt werden.
Akute unkomplizierte Pyelonephritis (PN)
Eine (wirksame) antibiotische Therapie sollte so früh wie möglich zum Einsatz kommen. Bei jungen Frauen und milder bis mittelschwerer PN sollte oral und in erster Linie mit Fluorchinolonen (wegen der besseren Wirksamkeit) behandelt werden (Tab. 4).
Bei schwerer PN (Übelkeit, Erbrechen, Hypotonie, Tachykardie) sollte initial intravenös behandelt werden. Die Therapiedauer beträgt 2 Wochen, bei Fluorchinolonen 7–10 Tage, bei hoch dosiertem Levofloxacin 5 Tage (Tab. 4).
Cotrimoxazol ist nicht mehr als empirische Therapie, aber als orale Fortführung einer anderen i.v.-Therapie bei Cotrimoxazol-sensiblem Erreger geeignet.
Asymptomatische Bakteriurien (ASB)
Diese haben in den meisten Patientenkollektiven keine nachteiligen Folgen, auch nicht bei älteren Personen, die im Heim leben, nach Rückenmarksverletzungen oder bei Dauerkatheter in situ. Eine ASB sollte nur in Ausnahmen (Schwangerschaft, Immunsuppression, vor urologischen Eingriffen) behandelt werden.
Zusätzlich zur antibiotischen Therapie sollte eine Mindesttrinkmenge von 1,5 l/die empfohlen werden.

Besonderheiten des Vorgehens in Abhängigkeit vom Patientenkollektiv (A–E)

(A) Gesunde, nicht schwangere Frauen in der Prämenopause
Es besteht ein u. a. verhaltensabhängiges, erhöhtes Risiko für die Entwicklung eines HWI (z. B. Honeymoon-Zystitis). Auch eine vorangegangene ASB, HWI in der Eigen- und Familienanamnese sowie jugendliches Alter bei erstem HWI erhöhen das Risiko. In Reihenuntersuchungen findet sich bei diesen Patientinnen häufig eine ASB, deren Nachweis keine Therapieindikation darstellt, ein Screening ist daher nicht sinnvoll. In dieser Altersklasse findet sich deutlich häufiger ein oberer oder unterer HWI als bei gleich alten Männern.
Bei typischer Anamnese für eine akute, unkomplizierte Zystitis ist eine weitere Diagnostik verzichtbar (mit Ausnahme der Erstmanifestation eines HWI). Bei Verdacht auf akute unkomplizierte Pyelonephritis sollte zusätzlich zur Anamnese eine körperliche Untersuchung, Urinuntersuchung (inkl. Kultur) und Sonografie des Harntrakts erfolgen.
(B) Gesunde, schwangere Frauen
Bei Gravidität kommt es gehäuft zu ASB und HWI. Erreger und Resistenz sind ähnlich wie bei (A), gegenüber (A) und (C) zeigen Schwangere jedoch eine erhöhte Pyelonephritisrate. Es wird ein möglicher Zusammenhang von HWI und ASB mit Frühgeburtlichkeit, erhöhter neonataler Mortalität und Präeklampsie diskutiert.
Bei typischer Anamnese für eine akute unkomplizierte Zystitis wird zusätzlich eine körperliche Untersuchung und Urinuntersuchung inkl. Kultur empfohlen. Nach Therapie sollte eine Kontrolle auf Erregereradikation durch erneute Kultur erfolgen.
Bei Verdacht auf akute, unkomplizierte Pyelonephritis sollte zusätzlich eine Sonografie veranlasst werden.
Ein Screening auf ASB ist sinnvoll (Urinuntersuchung und Kultur am Ende des ersten Trimenons), denn es besteht eine therapeutische Konsequenz. Auch in diesem Fall Kontrolle auf Erregereradikation durch erneute Kultur nach Therapieende.
Penizillinderivate, Cephalosporine und Fosfomycin sind geeignet. Nach Möglichkeit sollte kein Cotrimoxazol verordnet werden (zumindest nicht im ersten Trimester). Bei Pyelonephritis ist die stationäre Aufnahme zu erwägen, eine empirische Therapie mit Cephalosporinen der 2. bis 3. Generation wird empfohlen. In den USA kommt bei Schwangeren auch Nitrofurantoinsäure zum Einsatz (Tab. 4).
(C) Gesunde Frauen in der Postmenopause
Postmenopausal kommt es zu einem Rückgang der Östrogenproduktion, Schleimhautatrophie und damit vermehrter Besiedelung der Vaginalflora mit Darmkeimen. Die Inzidenz von HWI ist mit dem Alter zunehmend. Altenheimbewohnerinnen haben in 25–50 % eine ASB, meistens nicht therapiebedürftig. Epidemiologische Daten zeigen 6,7 Episoden eines HWI pro 100 Personenjahre.
Vorgehen bei Verdacht auf akute unkomplizierte Zystitis oder akute unkomplizierte Pyelonephritis wie bei Patientenkollektiv (A) (Tab. 4).
(D) Gesunde jüngere Männer
HWI werden als kompliziert angesehen, daher sollte jeder HWI gründlich abgeklärt werden. Männer sind relativ geschützt, weil die Distanz zwischen Analregion und Urethra sowie die Länge der Urethra selbst größer ist als bei Frauen, ebenso wirkt eine Zirkumzision protektiv. Eine ASB bei Männern ist meist nicht therapiebedürftig, daher wird ein Screening nicht empfohlen.
Diagnostisch sollte immer ein Ausschluss komplizierender Faktoren erfolgen:
Anamneseerhebung, körperliche Untersuchung inkl. rektalem Tastbefund, Urinuntersuchung inkl. Kultur, bei V. a. Urethritis Spezialdiagnostik, ggf. Sonografie.
Bei Männern gibt es keine Empfehlung für den Einsatz von Fosfomycin und Nitrofurantoin, stattdessen wird z. B. Cefpodoxim oder Ciprofloxacin empfohlen (Tab. 4). Die Therapie der milden bis mittelschweren PN sollte mit Fluorchinolonen (wenn die Resistenzrate von E. coli örtlich <10 % ist) für 7–10 Tage erfolgen.
(E) Ansonsten gesunde Patienten mit Diabetes mellitus und stabiler Stoffwechsellage
Ein HWI darf bei sonst gesunden Diabetikern mit guter Blutzuckereinstellung als unkompliziert betrachtet werden. Bei schlechter Blutzuckereinstellung wird die Insulinresistenz durch die akute Harnwegsinfektion möglicherweise verstärkt, bei vorliegenden diabetischen Spätkomplikationen (insb. diabetische Nephropathie) ist ein HWI als kompliziert einzustufen. Erfahrungen mit den neuen Natrium-Glukose-Kotransporter-2 (SGLT2)-Inhibitoren in der Therapie des DM Typ 2 legen nahe, dass eine konstante Glukosurie ein Risikofaktor für urogenitale Infektionen ist (Whaley et al. 2012).
Bei typischer Anamnese für eine akute, unkomplizierte Zystitis und bei guter Blutzuckereinstellung sollte zusätzlich eine körperliche Untersuchung und Urinuntersuchung inkl. Kultur erfolgen. Bei Verdacht auf akute unkomplizierte Pyelonephritis mit guter Blutzuckereinstellung sollte zusätzlich zum Ausschluss komplizierender Faktoren eine Sonografie des Harntrakts erfolgen.
Wegen fehlender therapeutischer Konsequenz wird ein Screening auf ASB nicht empfohlen. Eine akute, unkomplizierte Zystitis wird behandelt wie bei Patienten ohne Diabetes (Tab. 4). Bei schlechter Blutzuckereinstellung sollte eine stationäre Aufnahme erwogen werden. Bei PN wird ebenfalls behandelt wie bei Patienten ohne Diabetes, es wird jedoch eine Kontrolle der Stoffwechselparameter empfohlen. Die Therapiedauer sollte vom Verlauf abhängig gemacht werden.

Prophylaxe von HWI

Wenn HWI in zeitlichem Zusammenhang zum Koitus auftreten: postkoitale Prophylaxe durch Einmaldosis von Cotrimoxazol 40/200–80/400 mg p. o. Nitrofurantoin 50–100 mg p. o. oder Cephalosporin. Wenn kein zeitlicher Zusammenhang besteht, kann eine Prophylaxe über 6 Monate durch tägliche oder 3-mal wöchentliche Einnahme von Antibiotika erwogen werden, ggf. Verhütungsmethode wechseln. Postkoitale Miktion oder Konsum von Cranberryextrakten haben bis jetzt eine Wirksamkeit nicht belegen können (Johnson et al. 2015).

Differenzialdiagnose der akuten Zystitis

Akute Urethritis (Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Neisseria gonorrhoeae, Herpes-simplex-Infektion), akute Vaginitis (Candida, Trichomonas vaginalis). Chlamydieninfekte werden meist sexuell übertragen und können mit Doxycyclin p. o. behandelt werden. Partner mitbehandeln, ggf. Diagnostik für Treponema pallidum und HIV anschließen.
Urinbefunde: Bei Zystitis und Urethritis findet sich fast immer eine Leukozyturie, eine Mikro- (oder Makro-)hämaturie jedoch nur bei der Zystitis.
Weitere Differenzialdiagnosen: Zystitis infolge Bestrahlung, bestimmte Medikamente (z. B. Cyclophosphamid), Blasensteine, chronische interstitielle Zystitis etc.

Komplizierter Harnwegsinfekt

Definition und Klinik des komplizierten Harnwegsinfekts

Ein Harnwegsinfekt bei einem Patienten mit erkennbarem Risiko für potenzielle schwere Komplikationen oder ein Therapieversagen wird als kompliziert eingestuft (Tab. 1). Bei Verdacht auf komplizierten HWI ist eine andere Vorgehensweise vor und nach Therapiebeginn zu erwägen (zwingend Anlage einer Urinkultur, KBE/ml wie bei unkompliziertem HWI, s. o., längere Therapiedauer und kalkulierte Antibiotikagabe. Die Präsentation kann mit klassischen Anzeichen oder unspezifisch erfolgen: Abgeschlagenheit), Reizbarkeit, Kopfschmerzen, Brechreiz/Übelkeit, Bauch- und Rückenschmerzen für Wochen bis Monate vor Diagnosestellung. Im Urin findet sich eine Pyurie und Bakteriurie, es sei denn die Infektion kommuniziert nicht mit den Harnwegen.

Besonderheiten bei komplizierten Harnwegsinfektionen

Neben der resistenzgerechten Antibiotikatherapie (Tab. 4) muss versucht werden, die zugrunde liegende Ursache (z. B. Anomalie des Harntrakts, metabolische Entgleisung) zu korrigieren (Tab. 1). Wegen der großen Varianz der Ursachen und klinischen Präsentationen können keine generalisierten Empfehlungen gegeben werden.
Bei leichter bis mittlerer Symptomatik kann empirisch oral antibiotisch behandelt werden, vorzugsweise mit einem Fluorchinolon. Bei ausgeprägter Symptomatik und hospitalisierten Patienten empfiehlt sich eine intravenöse Therapie. Einliegende Dauerkatheter sind häufige Ursache gramnegativer Bakteriämien, ihr Einsatz sollte kritisch hinterfragt werden. Patienten mit neurogenen Blasenentleerungsstörungen zeigen sehr häufig eine ASB, eine Antibiotikaprophylaxe hat sich jedoch nicht bewährt. Bei Männern mit rez. HWI muss an eine (chronische) Prostatitis gedacht werden, bei positivem Nachweis im exprimierten Prostatasekret schließt sich eine mehrwöchige Fluorchinolontherapie an.
Pyelonephritiden
können sowohl akut bakteriell abszedierend als auch (bei persistierender Obstruktion) chronisch herdförmig destruierend verlaufen. Sie können insb. nach instrumentellen Eingriffen an den Harnwegen lebensbedrohliche Uroseptitiden auslösen. Weitere Komplikationen sind die Entwicklung einer Niereninsuffizienz und/oder tubulären Funktionsstörung.
Renale und perirenale
Abszesse können primär oder sekundär, aszendierend oder hämatogen entstehen und müssen keinen Anschluss an den Harntrakt haben, sodass der Urin unauffällig sein kann. Die Klinik ist oft unspezifisch, die Abszesse verursachen meist Flankenschmerzen bzw. Rückenschmerzen. Diagnostischer Goldstandard ist das CT. Therapeutisch sollten hämatogen gestreute Staph. aureus (kortikaler Abszess) abgedeckt werden. Oft reicht eine Antibiotikatherapie aus, bei großen Abszessen und zögerlichem Ansprechen muss an eine Drainage gedacht werden, gelegentlich ist eine Nephrektomie indiziert.
Eine emphysematöse PN
kann bei gasbildenden Bakterien (u. a. E. coli, Kleb. pneumoniae, P. aeruginosa, Proteus mirabilis) entstehen, ein akut lebensbedrohliches Krankheitsbild, das in 90 % Diabetiker betrifft. Konservativ behandelt liegt die Mortalität bei bis zu 60 % (20 % bei chirurgischer Intervention). Die Lufteinschlüsse können in der Abdomenübersichtsaufnahme oder, mit besserer Zuordnung, im CT gesehen werden.
Die xanthogranulomatöse PN
ist eine weitere Sonderform, eine seltene, schwere chronische Infektion der Niere bei Abflusshindernis. Histologisch zeigt sich eine Durchsetzung des Gewebes mit Schaumzellen (lipidbeladene Makrophagen). Der Prozess kann auf das Retroperitoneum übergreifen. Die Urinkultur ist überwiegend positiv (oft E. coli, Staph. aureus), bei Verdacht sollte ein CT durchgeführt werden (vergrößerte, oft funktionslose Niere, hypodense, xanthomatöse Areale, ähnlich Neoplasien). Meist reicht eine breite antibiotische Therapie nicht aus, um die Niere zu retten.

Pilzinfektionen des Harntrakts

Candida-Spezies

In hospitalisierten Patienten findet sich gehäuft Candida im Urin. Bei den meisten Patienten entspricht dieser Befund einer Kolonisation bei einliegendem Dauerkatheter. Die Abgrenzung gegenüber einer Infektion ist schwierig. Candida-Spezies sind typische Keime der Standortflora des Perineums, die mit zunehmender Hospitalisierung in Blase und Niere einwandern. Typische Risikofaktoren sind:
  • höheres Lebensalter
  • weibliches Geschlecht
  • Antibiotikatherapie
  • Diabetes mellitus
  • einliegendes Material im Harntrakt
  • vorangegangener operativer Eingriff
  • parenterale Ernährung.
Viele Patienten bleiben asymptomatisch, klinisch symptomatische Patienten zeigen die gleichen Symptome wie Patienten mit bakteriellen Infektionen.
Bei Diabetikern und Patienten nach Fluconazoltherapie findet sich vermehrt Candida glabrata. Candida albicans, C. tropicalis und C. parapsilosis sind meist Fluconazol sensibel, C. glabrata (meistens) und C. krusei (immer) resistent. Prinzipiell sollte jedoch zum Ausschluss einer Kolonisation nach erster positiver Kultur eine erneute Kultur eingeschickt werden, ggf. per Einmalkatheter. Die meisten asymptomatischen Patienten können durch Entfernung des Dauerkatheters saniert werden. Kann auf den Katheter nicht verzichtet werden, sollte er zumindest gewechselt werden.
Bei asymptomatischer Candidurie empfiehlt sich eine Therapie bei folgenden Patienten: Neutropenie, vor urologischen Eingriffen sowie bei Neugeborenen mit sehr niedrigem Geburtsgewicht. Nierentransplantierte ohne Hinweise auf Obstruktion oder lokale bzw. systemische Infektion müssen nicht notwendigerweise behandelt werden.
Bei Candidurie und Symptomen einer Zystitis oder Pyelonephritis (Candida befällt die Niere meist hämatogen – Mikroabszesse, kann aber auch aus dem unteren Harntrakt aszendieren) ist bis zum Erhalt des Kulturergebnisses eine orale Therapie mit Fluconazol (bei Erregersensibilität insges. 14 Tage) gerechtfertigt (Dosisanpassung bei Niereninsuffizienz und Wechselwirkungen berücksichtigen). Viele andere Antimykotika (z. B. Caspofungin, Voriconazol, liposomales Amphotericin B) treten nicht in den Urin über und es ist unklar, ob ihre Gewebekonzentration ausreicht, um einen Harnwegsinfekt zu sanieren.

Andere Pilze als Erreger

Prinzipiell kann jede systemische Mykose auch hämatogen in den Harntrakt streuen.
Häufiger Erreger symptomatischer Infektionen (Prostata, Nebenhoden) ist Blastomyces dermatitidis. Bei disseminierter Histoplasmose oder Kokzidioidomykose kann es zum Nierenbefall sowie zur Abszessbildung in Prostata, Nebenhoden etc. kommen. Schimmelpilze finden sich im Harntrakt selten, dann meist Aspergillus. Durch seine hämatogene Streuung kommt es insb. bei Immunsupprimierten zu Mikroabszessen und Infarkten in der Niere; im Extremfall kann es durch Abgang eines Fungusballs zur Ureterobstruktion kommen. Oft ist zusätzlich zur systemischen Therapie (meist Amphotericin B) eine chirurgische Therapie notwendig, die Mortalität ist hoch.
Bei Patienten mit Aids, die an einer systemischen Infektion mit Cryptococcus neoformans verstorben sind, findet sich autoptisch in 25–50 % eine Nierenbeteiligung und eine häufige Beteiligung der Prostata, die als Reservoir dienen kann.
Urogenitale Cryptococcus-Infektionen benötigen eine mehrmonatige Therapie mit Fluconazol.

Urogenitaltuberkulose

Kap. Tuberkulose

HIV-Infektion und Niere

Eine HIV-1-Infektion ist mit zahlreichen glomerulären und tubulären Erkrankungen assoziiert (Tab. 5), darüber hinaus haben Patienten unter antiretroviraler Therapie (ART) ein erhöhtes Risiko für nephrotoxische Nebenwirkungen. Bei gleichzeitiger Infektion mit Hepatiitis B und/oder C entstehen komplexe klinische Fälle. Eine HIV-2-Infektion verursacht hingegen nur selten Nierenerkrankungen.
Tab. 5
Nierenerkrankungen mit Assoziation zu HIV-1-Infektion oder ART (Johnson et al. 2015)
Krankheitsbild/Histologie
Häufigkeit
Assoziationen
Collapsing glomerulopathy (CG)
häufig
Afrikaner, fortgeschrittene HIV-Erkrankung
Immunkomplexnephritis (ICGN)
häufig
Europäer, Asiaten, Afroamerikaner
Thrombotische Mikroangiopathie
weniger häufig
 
Membranoproliferative GN +/−Kryoglobulinämie/Vaskulitis
selten
Hepatitis C, Enfurvitide
Membranöse GN
selten
Hepatitis B
Fibrilläre und immuntaktoide GN
selten
 
selten
 
Minimal-change-GN
selten
NSAR
Interstitielle Nephritis
weniger häufig
z. B. zahlreiche Medikamente
relativ häufig
Aminoglykoside, Foscarnet, Cidofovir
relativ häufig
Adefovir, Cidofovir, Didanosin, Tenofovir
weniger häufig
Amphotericin, Abacavir, Didanosin, Tenofovir
Kristallnephropathie
selten
Atazanavir, Aciclovir (i. v.), Sulfadiazin, Ciprofloxacin, Indinavir
Wegen der erhöhten Inzidenz sollten Patienten mit HIV-Infektion regelmäßig auf Nierenerkrankungen gescreent werden (z. B. S-Kreatinin, Urin-Stix). Bei negativem Screening für Proteinurie empfiehlt sich eine erneute Kontrolle nach 12 Monaten. Das diagnostische Vorgehen gleicht dem bei Nierenerkrankungen ohne HIV-1-Infektion. Die Indikation zur Nierenbiopsie bei akutem Nierenversagen (ANV) ohne ersichtliche Ursache sollte man erwägen, insb. bei nephritischem Sediment oder großer Proteinurie sowie unklarer, chronischer Niereninsuffizienz (CKD).
Durch das verbesserte Überleben ist die Prävalenz von HIV-1-assoziierter CKD deutlich gestiegen, bei Dialysekollektiven in Frankreich und den USA finden sich in 0,5–1 % der Fälle eine HIV-Infektion (Tourret et al. 2006). Durch ART hat sich die Lebenserwartung von HIV-Patienten verdoppelt, viele Untersuchungen zeigen ein Überleben mithilfe der chronischen Nierenersatztherapie vergleichbar zu HIV-negativen Patienten.
Nierentransplantationen in HIV-Patienten zeigen sehr gute Ergebnisse.

Kollabierende fokal-segmentale Glomerulosklerose („collapsing glomerulopathy“ CG)

Dies ist die klassische Glomerulopathie bei HIV-1-Infektion, die sowohl bei akuter als auch chronisch-fortgeschrittener Erkrankung auftreten kann. Genetische Faktoren des Patienten spielen eine Rolle, das Risiko von Schwarzafrikanern ist gegenüber Europäern ca. 20-mal erhöht.
Bei CG findet sich meist eine deutliche Proteinurie und niedrige CD4-Zellzahl, die Nieren sind sonografisch oft vergrößert mit vermehrter Echogenität des Parenchyms, ähnlich Amyloidose oder diabetischer Nephropathie. CG ist der häufigste histologische Befund bei HIV-Patienten (ca. 60 % der Biopsien). Differenzialdiagnostisch muss an eine sek. FSGS (Kap. Glomeruläre Erkrankungen: fokal segmentale Glomerulosklerose) durch z. B. art. Hypertonie oder Diabetes mellitus gedacht werden.
Zusätzlich zur ART werden allgemeine Maßnahmen zur Progressionsverzögerung bei CKD empfohlen (Kap. Chronische Nierenschäden).

Immunkomplexnephritis (ICGN)

ICGN ist die häufigste HIV-1-assoziierte Nierenerkrankung bei Europäern und Asiaten. Der Pathomechanismus ist unklar, nicht immer enthalten die Immunkomplexe HIV-Antigen. Die Klinik ist ähnlich der CG (nephrotisches Syndrom, Hämaturie).
Die Prognose der ICGN ist nicht gut untersucht, scheint aber günstiger als die der CG zu sein. Es gibt keine spezifische Therapie, gute Kontrolle der Viruslast und allgemeine Maßnahmen sind empfehlenswert.

Tubuläre Erkrankungen

Diese Erkrankungen sind bei HIV-Infektion häufig. Eine akute Tubulusnekrose mit ANV tritt oft ambulant als Folge der medikamentösen Therapie auf (insb. Tubulusnekrose durch Tenofovir und Indinavir, Kristallopathie, Nephrolithiasis; aber auch interstitielle Nephritis z. B. nach Antibiotika, Statin-induzierte Rhabdomyolyse). Als Risikofaktoren gelten männliches Geschlecht, schwarzafrikanische Herkunft, niedrige CD4-Zellzahl, hohe Viruslast, Diabetes mellitus, CKD und Lebererkrankungen.

Glomeruläre Erkrankungen, die gehäuft bei Infektionen auftreten

Infektionsassoziierte Glomerulonephritiden sind in der entwickelten Welt durch verbesserte Lebensbedingungen und Antibiotikagebrauch selten geworden. In der Hälfte der heutigen Fälle finden sich Streptokokken oder Staphylokokken als Auslöser, prinzipiell kommen jedoch zahlreiche potenzielle Erreger in Betracht (Tab. 6). Als Pathomechanismus findet sich meist eine glomeruläre Ablagerung von Immunkomplexen, die Antigene des Erregers enthalten. Die auslösenden Infektionen betreffen in ca. 25 % die oberen Luftwege, seltener Haut, Lunge oder Herzklappen.
Tab. 6
Erreger, die gehäuft in Assoziation mit einer Nierenerkankung auftreten (Johnson et al. 2015)
Streptokokken (insb. Gruppe A), Staphylococcus aureus, S. epidermidis, Salmonella typhi und paratyphi, E. coli, Leptospiren, Treponema pallidum, Neisserien, Mycobakterium leprae, Yersinia enterocolitica, Coxiella burnetii, Brucella abortus, Listeria monocytogenes
Viren
HAV, HBV, HCV, HIV, Varizella-zoster-Virus, Parvo-Virus B19, CMV, EBV, Mumps-Viren, Influenza-Viren, Coxsackie-Viren, ECHO-Viren
Pilze
Candida, Histoplasma capsulatum
Protozoen
Plasmodien, Trypanosomen, Toxoplasmen
Helminthen
Schistosoma mansoni, Schistosoma haematobium, Wuchereria bancrofti, Trichinella spiralis, Filarien (Onchocerca volvulus, Loa loa)
Die Symptomatik kann akut, z. B. Poststreptokokken-GN, thrombotische Mikroangiopathie (TMA) bei EHEC (enterohämoraghische E.-coli-Infektion), oder chronisch (z. B. renale Amyloidose, MPGN Typ I bei HCV-Infektion) auftreten. Sie reicht von subklinischer Mikrohämaturie (z. B. Malaria) bis zum akuten nephritischen Syndrom mit raschem Nierenfunktionsverlust (z. B. diffus-proliferative GN mit Halbmondbildung bei Poststreptokokken-GN).
Die häufigsten Erkrankungen werden im Folgenden kurz dargestellt.
Poststreptokokken-Glomerulonephritis (PSGN)
Das Krankheitsbild ist in Deutschland sehr selten geworden. Typischerweise sind Kinder von 2–14 Jahre betroffen. Auslöser sind spezielle Gruppe-A-Streptokokken. Meistens lösen sie eine Angina/Rachenentzündung oder eine Impetigo/Pyodermie der Haut aus. Frühzeitige Antibiotikatherapie ist protektiv. Ein Drittel der Patienten zeigt in der ersten Erkrankungswoche Autoimmunantikörper wie z. B. IgG-Rheumafaktoren oder Kryoglobuline in Nierenbiopsaten. Histologisch zeigen sich eine endokapilläre GN mit Proliferation der Mesangial- und Endothelzellen sowie entzündliche Infiltrate.
Die zeitliche Distanz zwischen Racheninfekt und GN-Manifestation beträgt ca. 2 Wochen, nach Hautinfektion können bis zur manifesten GN mehrere Wochen vergehen. Typische Symptome sind art. Hypertonie, Ödeme und Mikro- bis Makrohämaturie. Nierenfunktionsverlust ist bei Erwachsenen häufiger als bei Kindern (Erwachsene: 80 %, davon ca. 25 % bis zur Dialysepflicht). Häufig sind der Antistreptolysin-O-Titer (nach Racheninfekt) oder der Anti-DNAse-B-Titer (nach Impetigo) erhöht. Initial findet sich überwiegend eine Verminderung von Komplement C3 im Blut.
Die Anzahl der subklinischen Patienten ist ca. 4- bis 5-mal höher als die der symptomatischen Patienten (Screening bei Familienangehörigen und Umfeld).
Eine Nierenbiopsie sollte trotz typischer Anamnese erwogen werden, wenn C3 über einen Monat vermindert ist, ein nephrotisches Syndrom vorliegt oder die Nierenfunktion rasch abfällt.
Therapeutisch sollten verbliebene Erreger (Abstriche) antibiotisch behandelt werden (Penizilline, Cephalosporine), ggf. sollten die Familienangehörigen eines Betroffenen mitbehandelt werden. Bei nephritischem Syndrom: symptomatische Therapie (Blutdruckkontrolle, Natriumrestriktion, Diuretikatherapie).
Endokarditisassoziierte Glomerulonephritis
Die häufigsten Erreger sind: Staph. aureus, Staph. epidermidis, Streptococcus viridans und S. pyogenes, Enterococcus faecalis, seltener E. coli, Proteus oder Candida. Eine Studie über 62 Patienten mit infektiöser Endokarditis zeigte bei 26 % eine Glomerulonephritis im Biopsie- oder Autopsiematerial. Andere Patienten zeigten septische Embolien und Infarkte in der Niere (Tleyjeh et al. 2005). Der Pathomechanismus ist ähnlich der PSGN. Klinisch zeigen die Patienten Fieber, Gelenkschmerzen, Anämie und Purpura. Renale Symptome umfassen Mikrohämaturie und meist milde Proteinurie, mit oder ohne Funktionseinschränkung. Rapid progrediente Verläufe sind selten. Im Labor zeigen sich oft eine Verminderung von C3 und C4, hochtitrige Rheumafaktoren oder Typ-3-Kryoglobuline. Differenzialdiagnostisch sollte an eine interstitielle Nephritis (Antibiotika) oder Embolien (insb. Pilze und Hämophilus) gedacht werden.
Neben der resistenzgerechten antibiotischen Therapie über 4–6 Wochen sollte eine symptomatische Therapie erfolgen. Mikrohämaturie, Proteinurie und Nierenfunktionseinschränkung können mehrere Monate persistieren.
Insgesamt steigt die Mortalität durch eine Nierenbeteiligung bei Endokarditis fast auf das Doppelte an.
Methicillinresistenter Staphylococcus aureus (MRSA) mit glomerulärer IgA-Deposition
Selten ist der Auslöser auch ein multisensibler Staph. aureus. Es wird vermutet, dass bakterielle Superantigene eine Rolle spielen. Die Patienten zeigen erhöhte IgA-Serumspiegel, Depositionen von IgA und Komplement im Glomerulus sowie ein nephrotisches Syndrom mit Nierenfunktionsverlust. Häufig sind Menschen mit diab. Nephropathie betroffen. Wichtig ist die Abgrenzung gegenüber einer IgA-Nephritis, da eine Steroidtherapie kontraindiziert ist.
Shunt-Nephritis
Atrioventrikuläre (viel seltener ventrikuloperitoneale) Shunts entwickeln im (mehrjährigen) Verlauf in ca. 30 % eine Infektion, von diesen Fällen ca. 1 % eine Glomerulonephritis. Typische Erreger sind S. epidermidis und Staph. aureus sowie Propionibacterium acnes, Pseudomonas und Serratia. Klinisch zeigen sich Fieber, Arthralgien, Gewichtsverlust, Anämie, Hepatosplenomegalie und ggf. Zeichen des erhöhten intrakraniellen Drucks.
Renale Symptome sind fast immer Mikrohämaturie und häufig eine große Proteinurie. In 60 % der Fälle findet sich histologisch eine membranoproliferative GN Typ I, die andere typische histologische Manifestation ist eine mesangioproliferative GN (nicht vom Typ IgA). Die Therapie besteht aus Antibiotika und raschem Wechsel des Shunts (meist von atrioventrikulär auf ventrikuloperitoneal). Die Mehrheit der Patienten geht daraufhin in die komplette Remission, 6 % erleiden einen Progress bis zur Dialysepflicht.
Hepatitis-B-Virus-Infektion
In der Phase der akuten HBV-Infektion findet sich bioptisch oft eine mesangioproliferative GN. Bei chronischer HBV-Infektion entwickelt sich gehäuft eine membranöse GN (MN), oft parallel mit mesangialen Immundepositionen, oder eine membranoproliferative GN vom Typ I (MPGN). Neben einer symptomatischen Therapie steht die Eradikation des Virus im Vordergrund (Kap. Hepatitis B).
Eine Sonderform der HBV-assoziierten Nierenerkrankung kann im Rahmen der sekundären Polyarteriitis nodosa (PAN), eine Vaskulitis der mittelgroßen Arterien, beobachtet werden. Die Erkrankung tritt fast ausschließlich bei Erwachsenen auf, diese zeigen Zeichen der Serumkrankheit und der Organischämie (vor allem Herz, Darm, Cerebrum, Niere) durch die immunologischen Vorgänge in den Arterien. Zu den renalen Symptomen gehören Mikrohämaturie und Proteinurie. Das Labor ist unspezifisch, kein Komplementverbrauch, ANCA sind negativ. Diagnostisch wird vor allem die Angiografie der Bauchorgane/-gefäße eingesetzt, der Nachweis von Gefäßengstellungen und -aneurysmen in den Ästen des Truncus coeliacus und der Nierenarterien ist hoch suggestiv. Die Patienten sind oft ausgeprägt hypertensiv. Die Behandlung besteht in initialer Steroidtherapie und Plasmapheresen, gefolgt von Interferon alpha oder Lamivudin.
Hantavirus-Infektion
Hantaviren: Bunyaviridae, in Deutschland meistens Serotyp Puumala, Nephropathia epidemica (Übertragung durch die Rötelmaus) oder Typ Dobrava (Übertragung durch die Brandmaus). Sie werden aerogen durch Exkremente infizierter Mäuse übertragen (keine Mensch-zu-Mensch-Übertragung) und können eine hochakute Infektion auslösen. Bereits der Verdacht ist in Deutschland meldepflichtig (2010 gab es 2017 gemeldete Fälle (Loyen et al. 2012). Die Patienten zeigen nach einer Inkubationsphase von ca. 2–4 Wochen plötzliches hohes Fieber mit zunächst grippeartigen Symptomen (Kopfschmerz, Schüttelfrost und Myalgien). Es kommt zu abdomineller Symptomatik mit Rücken- und Flankenschmerzen sowie Symptomen einer Gastroenteritis, gefolgt von einer akuten (interstitiellen) Nephritis mit Anstieg der Retentionswerte und häufig ausgeprägter Proteinurie. Anurie und Dialysepflicht sind möglich. Im Blutbild zeigen sich eine Leukozytose mit Linksverschiebung sowie eine Thrombopenie. Die Diagnose wird durch die typische Expositionsanamnese (z. B. bei Gärtnern, Förstern, Waldarbeitern, Joggern, Kleingärtnern, durch Bauernhofsanierung etc.), die typische Klinik (Fieber, Rückenschmerzen, Thrombopenie, Nierenversagen mit Proteinurie und/oder Hämaturie) und serologische Tests (IgG- und IgM-Ak, ggf. Puumalavirus-RNA) gestellt. In seltenen Fällen kann das erste Symptom eine schwere neurologische Manifestation sein (Loyen et al. 2012). Sonografisch sind die Nieren vergrößert mit echoarmem Parenchym und verstrichener Mark-Rindengrenze. Wurde bei akutem Nierenfunktionsverlust und differenzialdiagnostischer Vaskulitis/RPGN eine Nierenbiopsie durchgeführt, zeigen sich bei Hantavirose neben einer akuten interstitiellen Nephritis u. a. typische Erythrozytenextravasate und Endotheldefekte im äußeren Mark. Die Therapie ist weitgehend symptomatisch, die Prognose bei in Deutschland erworbenen Infektionen überwiegend günstig (Konvalenzphase bis max. 6 Monate, selten verbleibt eine art. Hypertonie). Sowohl Steroide als auch Ribavarin wurden bereits zur Verkürzung der Erkrankungsdauer eingesetzt, werden jedoch bisher nicht prinzipiell empfohlen.
Eine Expositionsprophylaxe (Tragen von Handschuhen und Mundschutz bei Staubbelastung) inkl. Schädlingsbekämpfung ist zur Eindämmung der Erkrankung angezeigt. Bisher ist in Deutschland kein Impfstoff zugelassen. Differenzialdiagnostisch sollte eine thrombotische Mikroangiopathie (HUS/TTP) abgegrenzt werden.
Andere Viren
HCV-Infektion mit oder ohne Kryoglobuline verursacht meistens eine MPGN vom Typ I. BK-Viren können insb. bei Nierentransplantierten die sog. Polyomavirus-Nephropathie auslösen. Die Therapie besteht in der Reduktion der Immunsuppression.
CMV befällt ebenfalls vorzugsweise die Tubuli und interstitiellen Zellen von Transplantatnieren und kann meist mit Valganciclovir oral behandelt werden.
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