DGIM Innere Medizin
Autoren
Anette Friedrichs

Katheter-assoziierte Infektionen

Gefäßkatheter-assoziierte Infektionen sind Infektionen, die von intravaskulären Kathetern ausgehen. Je nach Verweildauer im Gefäß werden Kurzzeitkatheter (ein- oder mehrlumige Silikon- und Polyurethankatheter) mit einer Liegedauer <14 Tage und chirurgisch implantierte Langzeitkatheter mit einer Liegedauer >14 Tage verwendet. Die mit ihnen jeweils assoziierten Infektionen können je nach Schweregrad weiter unterteilt werden in Lokalinfektionen an der Kathetereintrittstelle, eitrige Infektionen des Kathetertunnels und Katheter-assoziierte Sepsis. Die häufigsten Erreger von Katheter-assoziierten Infektionen sind Koagulase-negative Staphylokokken, S. aureus und Enterokokken. Die Diagnose der Katheter-assoziierten Infektion muss durch mikrobiologische Untersuchungen gesichert werden. Klinische Zeichen wie Fieber und eine lokale Rötung an der Einstichstelle können zwar auf eine Katheter-assoziierte Infektion hinweisen, sind jedoch nicht ausreichend sensitiv und spezifisch. Bei einer Katheter-assoziierten Infektion sollte die Katheterentfernung prinzipiell angestrebt werden. Die Therapie richtet sich nach dem Erreger und dem Kathetertyp. Differenzierte Hygienemaßnahmen spielen in der Prävention der Katheter-assoziierten Katheterinfektion eine entscheidende Rolle.

Definition

Gefäßkatheter-assoziierte Infektionen sind Infektionen, die von intravaskulären Kathetern ausgehen. Je nach Verweildauer im Gefäß werden Kurzzeitkatheter (ein- oder mehrlumige Silikon- und Polyurethankatheter) mit einer Liegedauer <14 Tage (z. B. periphere arterielle und venöse Katheter sowie zentralvenöse Katheter [ZVK]) und chirurgisch implantierte Langzeitkatheter mit einer Liegedauer >14 Tage (z. B. Hickmann-Katheter, Broviac-Katheter, Port-Systeme) verwendet (Abele-Horn 2009). Die mit ihnen jeweils assoziierten Infektionen können je nach Schweregrad weiter unterteilt werden in:
  • Lokalinfektionen an der Kathetereintrittstelle.
  • Eitrige Infektionen des Kathetertunnels.
  • Katheter-assoziierte Sepsis.

Pathophysiologie

In den meisten Fällen entsteht die Infektion durch Abschwemmen von Mikroorganismen von der Oberfläche des Katheters. Innerhalb weniger Tage nach Legen eines peripheren oder zentralvenösen Katheters kommt es zur mikrobiellen Besiedlung des Kunststoffmaterials. Es entsteht ein so genannter Biofilm. Die Pathogenese des Biofilms ist für die häufigsten Erreger (S. aureus, S. epidermidis) gut untersucht. Die Biofilmentstehung erfolgt dabei in zwei Phasen: In der ersten Phase kommt es zur Adhäsion der Bakterien an polymerisierte Oberflächen, in der zweiten zu deren Proliferation. Bestimmte Proteine der Staphylokokken sowie physikochemische Kräfte spielen eine Rolle bei der Adhäsion der Erreger. Bei S. epidermidis wurde das Protein Tn917, bei S. aureus das „Biofilm-associated protein“ (Bap) mit der Biofilmbildung in Zusammenhang gebracht (von Eiff et al. 2002). Die Adhäsion kann auch an unmodifizierte polymerisierte Oberflächen erfolgen, durch Beschichtung mit extrazellulärer Matrix des Wirts wird die Adhäsion jedoch weiter begünstigt: Matrixproteine (z. B. Fibrinogen, Kollagen) verändern die Oberflächeneigenschaften derart, dass spezifische Wechselwirkungen zwischen den Epitopen der Matrixproteine und rezeptorähnlichen Strukturen auf der Oberfläche der Bakterienzelle entstehen. In der zweiten Phase der Biofilmbildung proliferieren die Bakterien und bilden mehrschichtige zusammenhängende Zellhaufen, die in extrazellulärer Matrix eingebettet sind. Die Mikroorganismen nutzen die Matrix als Nährstoffe und kommunizieren mittels „quorum sensing“, einem interzellulären Kommunikationssystem.
Im Biofilm leben die Bakterien unter anderen Bedingungen als im normalen planktonischen Zustand. Die extrazelluläre Matrix bietet Schutz und Stabilität und erlaubt das Überleben unter anderen Umweltbedingungen. Die Dichte der Matrix erschwert verschiedenen Stoffen, darunter auch Antibiotika, die Penetration in den Biofilm. Die Bakterien verringern ihren Stoffwechsel und verlangsamen ihre Zellteilungsrate. Sie können langfristige synergistische Beziehungen zu anderen Organismen des Biofilms aufbauen und so auch längere Hungerperioden überstehen. Weiterhin können sie durch horizontalen Gentransfer mit benachbarten Mikroorganismen Resistenzgene austauschen und verbreiten. Alle diese Faktoren begünstigen das Überleben der Keime im Biofilm und erschweren die Antibiotikatherapie derselben. Aus dem Biofilm können Mikroorganismen, Mikrokolonien und Biofilmfragmente abgestoßen werden, die dann in den Blutstrom gelangen. Bei entsprechender Liegedauer kann die Besiedlung zu einer klinisch apparenten Infektion führen.
Deutlich seltener ist die intraluminale Einschleppung von Mikroorganismen über kontaminierte Infusionslösungen oder kontaminierte Konnektionsstücke (Trautmann et al. 2008).

Epidemiologie

Die Infektionsrate von Kathetern wird entweder als Zahl der Infektionsereignisse pro 100 Katheter oder Patienten oder als Zahl der Infektionsereignisse pro 1000 Gefäßkathetertage angegeben (Trautmann et al. 2008). In Deutschland sind die Krankenhäuser seit dem Inkrafttreten des Infektionsschutzgesetzes verpflichtet, nosokomiale Infektionen kontinuierlich zu erfassen. Im Rahmen des Krankenhaus-Infektions-Surveillance Systems (KISS) wurden mehrere Module ins Leben gerufen, unter anderem auch das DEVICE-KISS, das seit 2013 unter STATIONS-KISS weitergeführt wird. In diesem Modul werden Referenzdaten für Raten nosokomialer Infektionen von Normalstationen verschiedener klinischer Abteilungen generiert, damit diese ihre Infektionskontrollmaßnahmen im Vergleich zu den anderen Teilnehmern evaluieren können.
In den veröffentlichen Daten des nationalen Referenzzentrums für nosokomiale Infektionen wurden für den Beobachtungszeitraum von 2011–2013 die in Tab. 1 zusammengestellten Mittelwerte an Katheteranwendungsraten (Anzahl Kathetertage pro Anzahl Patiententage) und korrespondierenden Infektionsereignissen pro 1000 Kathetertage ermittelt.
Tab. 1
Katheter-assoziierte Anwendungsraten (Kathetertage pro Patiententage) und Infektionsraten (Infektionsereignisse pro 1000 Kathetertage). Arithmetische Mittelwerte, Robert Koch-Institut, Referenzdaten Infektionen
 
Zentralvenöse Katheter
Port
Anwendungsrate
Infektionsrate
Anwendungsrate
Infektionsrate
Innere Medizin (allgemein)
3,91
1,86
13,96
0,7
Chirurgie
7,41
1,36
9,93
0,9
Hämatologie, Onkologie
22,54
2,06
25,32
0,62
Erregerspektrum
Die häufigsten Erreger von Katheter-assoziierten Infektionen sind Koagulase-negative Staphylokokken, S. aureus und Enterokokken (Tab. 2). P. aeruginosa und Candida spp. werden seltener als Verursacher von Katheter-assoziierten Infektionen nachgewiesen und kommen vor allem bei Immunsupprimierten vor. In den letzten Jahren ist dabei eine Zunahme von Nicht-albicans-Candida-Spezies zu verzeichnen, vor allem C. tropicalis, C. glabrata und C. parapsilosis (Trautmann et al. 2008).
Tab. 2
Erregerspektrum der Katheter-assoziierten Sepsis. (Modifiziert nach Bouza et al. 2002)
Erreger
Häufigkeit (%)
S. epidermidis
40–60
Andere Koagulase-negative Staphylokokken
10–15
S. aureus
5–10
Enterokokken
4–6
P. aeruginosa
3–6
Candida spp.
2–10
Enterobacteriaceae
1–5

Klinik

Die klinische Präsentation bei Katheter-assoziierten Infektionen ist nicht immer eindeutig. Eine Rötung um die Eintrittsstelle und eventuell zusätzlich Fieber können auf eine Katheter-assoziierte Infektion bei Verweilkanülen hinweisen. Bei implantierten und getunnelten Kathetern ist eine deutliche Lokalinfektion mit Eiteraustritt ins Gewebe bzw. nach extern möglich.
Nicht zu unterschätzen sind die metastatischen septischen Embolien, die zu Endokarditis und septischen Embolien am Augenhintergrund, im Gehirn und in anderen peripheren Gefäßen mit konsekutiven Organinsuffizienzen führen können.

Diagnostik

Die Diagnose der Katheter-assoziierten Infektion muss durch mikrobiologische Untersuchungen gesichert werden. Klinische Zeichen wie Fieber und eine lokale Rötung an der Einstichstelle können zwar auf eine Katheter-assoziierte Infektion hinweisen, sind jedoch nicht ausreichend sensitiv und spezifisch.
Die mikrobiologische Sicherung der Katheter-assoziierten Infektion ist auf drei Weisen möglich:
1.
Derselbe Erreger wird in signifikanter Keimzahl (>15 koloniebildende Einheiten [KbE] nach Ausrolltechnik bzw. >100 KbE/ml nach Ultraschallbehandlung und kultureller Anzucht in einem Flüssigmedium) an der Katheterspitze und in mindestens zwei Blutkulturen nachgewiesen. Davon sollten idealerweise je ein Blutkulturpaar aus einer peripheren Vene und aus dem Katheter entnommen worden sein. Ist eine Abnahme aus einer peripheren Vene nicht möglich, sollten mindestens zwei aus dem Katheter entnommene Blutkulturen positiv sein und denselben Erreger nachweisen.
 
2.
Durch Bestimmung der „differential time to positivity“: Dieses Kriterium wird gewählt, wenn der Katheter nicht gezogen werden kann. Bei einer gleichzeitigen Blutentnahme aus dem Katheter und aus einer peripheren Vene zeigt die Katheterkultur ein um mindestens zwei Stunden schnelleres Wachstum als die Kultur aus der peripheren Vene.
 
3.
Durch quantitativen Erregernachweis: Nach Abnahme von quantitativen Blutkulturen (Isolatorblutkulturen) sowohl aus dem Katheter als auch aus einer peripheren Vene ist das Verhältnis Keimzahl im Katheter zu Keimzahl in der peripheren Vene >3:1. Dieses Nachweisverfahren wird allerdings seltener angewandt.
 
Die Kriterien zur Diagnostik Katheter-assoziierter Infektionen der Infectious Diseases Society of America (IDSA) sind in Tab. 3 zusammengestellt.
Tab. 3
Diagnosekriterien für Katheter-assoziierte Infektionen. (Mermel et al. 2009)
Infektion
 
Definition
Katheterbesiedlung
 
Keimnachweis in signifikanter Keimzahl an der Katheterspitze, an einem subkutanen Kathetersegment oder an der Katheterkonnektionsstelle; Blutkulturen bleiben dabei negativ
Phlebitis
 
Induration oder Rötung, Überwärmung, Schmerzen oder Druckschmerz entlang der (kürzlich) katheterisierten Vene
Lokalinfektion an der Kathetereintrittsstelle
Mikrobiologische Diagnose
Kultureller Nachweis eines Katheters aus dem Exsudat an der Eintrittsstelle mit/ohne positive(r) Blutkultur
 
Klinische Diagnose
Rötung, Induration und/oder Druckschmerz innerhalb von 2 cm um die Kathetereintrittstelle herum; ggf. zusätzliche systemische Infektionszeichen (Fieber, Eiteraustritt aus der Eintrittsstelle); positive Blutkultur möglich, aber nicht Voraussetzung
Tunnelinfektion
 
Druckschmerz, Rötung und/oder Induration <2 cm von der Eintrittsstelle bzw. entlang des subkutanen Verlaufs eines getunnelten Katheters; positive Blutkultur möglich, aber nicht Voraussetzung
Tascheninfektion
 
Nachweis infizierter Flüssigkeit in der subkutanen Tasche eines vollständig implantierten Gefäßkatheters; oft zusätzliche klinische Zeichen wie Druckschmerz, Erythem und/oder Induration über der Tasche; positive Blutkultur möglich, aber nicht Voraussetzung
Blutstrominfektion
Infusat-assoziiert
Nachweis desselben Erregers aus einem Infusat und einer perkutan entnommenen peripheren Blutkultur ohne Hinweis auf anderen Infektfokus
 
Katheter-assoziiert
Bakteriämie oder Fungämie bei einem Patienten mit einem intravaskulären Katheter, mindestens eine peripher entnommene positive Blutkultur, klinische Infektionszeichen (Fieber, Schüttelfrost und/oder Hypotension) und fehlender anderweitiger Fokus der Blutstrominfektion; eines der drei mikrobiologischen Nachweiskriterien sollte erfüllt sein (s. Text)

Einteilung von Katheter-assoziierten Infektionen

Katheter-assoziierte Infektionen können in folgende therapierelevante Entitäten eingeteilt werden:
Von einer wahrscheinlichen Katheter-assoziierten Infektion spricht man, wenn lokale klinische Zeichen an der Eintrittsstelle sowie mindestens eine positive Blutkultur nachgewiesen werden bzw. wenn Fieber innerhalb von 48 Stunden nach Ziehen eines Katheters und Nachweis einer positiven Blutkultur therapierefraktär bleibt.
Eine Katheter-assoziierte Infektion wird als unkompliziert bezeichnet, wenn eine Bakteriämie (positive periphere und Katheterblutkultur) und entsprechende klinische Zeichen vorhanden sind, der Patient auf die antibiotische Therapie mit Entfieberung und negativer Blutkultur innerhalb von 48–72 Stunden nach Therapiebeginn reagiert und Komplikationen wie Endokarditis und septische Thrombophlebitis, Nachweis von S. aureus sowie Immunsuppression oder maligne Grunderkrankung des Patienten ausgeschlossen werden können.
Eine Katheter-assoziierte Infektion gilt als kompliziert, wenn nach primärem Nachweis der Bakteriämie (positive periphere und Katheterblutkultur) sowie Vorhandensein entsprechender klinischer Zeichen weiterhin positive Blutkulturen >48 Stunden nach Therapiebeginn nachweisbar sind und es zu metastatischen Komplikationen wie dem Auftreten einer Endokarditis, Osteomyelitis, septischer Thrombophlebitis oder Embolien bzw. Abszessbildung kommt.

Therapie

Allgemeine Maßnahmen

Bei einer Katheter-assoziierten Infektion sollte die Katheterentfernung prinzipiell angestrebt werden. Ist dies aus klinischen Gründen nicht möglich, d. h., wird der Katheter in situ belassen, müssen zusätzliche Blutkulturpaare entnommen werden, sowohl aus einer peripheren Vene als auch aus dem Katheter.
Wenn folgende Punkte erfüllt sind, kann der Katheter intravasal belassen werden (dabei müssen alle Punkte erfüllt sein):
  • Dringend benötigter und schwer entfernbarer Katheter (implantiert, getunnelt).
  • Patient hämodynamisch stabil.
  • Keine metastatischen Infektionsherde.
  • Keine Anzeichen für Taschen- oder Tunnelinfektion.
  • Klinisches Ansprechen auf Antibiotikatherapie innerhalb von 48–72 Stunden.
  • Kein Nachweis von S. aureus, Corynebacterium spp., Bacillus spp., Pseudomonas spp., Micrococcus spp., Propionibacterium spp.
Die Katheterentfernung sollte jedoch dringend empfohlen werden, wenn einer der folgenden Punkte gegeben ist:
  • Katheter ist leicht wechselbar (z. B. periphere Verweilkanüle).
  • Rezidivierende Katheterinfektion nach Absetzen der Antibiotika.
  • Fieber oder andere systemische Infektionszeichen über mindestens 48 Stunden.
  • Metastatische Komplikationen wie z. B. Endokarditis, septische Embolien.
  • Lokale Infektionen (Tunnel- oder Tascheninfektionen) an der Insertionsstelle.
  • Nachweis schwer behandelbarer Erreger wie S. aureus, Corynebacterium spp., Bacillus spp., Pseudomonas spp., Micrococcus spp., Propionibacterium spp.
  • Nicht getunnelter zentralvenöser Katheter, sofern dieser verzichtbar ist oder die Möglichkeit der Neuanlage an anderer Stelle besteht.
Das Prozedere der allgemeinen Maßnahmen wird bei Kurz- und Langzeitkathetern unterschiedlich gehandhabt und hängt vom klinischen Verlauf ab.
Kurzzeitkatheter
Bei einer Infektion mit persistierendem Fieber sollte der Katheter entfernt, die Katheterspitze und zwei weitere Blutkulturpaare (zentral und peripher) mikrobiologisch untersucht sowie eine kalkulierte antibiotische Therapie begonnen werden. Die mikrobiologischen Befunde entscheiden dann über das weitere Vorgehen:
1.
Bleiben alle Kulturen negativ, ist eine Katheter-assoziierte Infektion ausgeschlossen. Die Antibiotika können nach klinischer Evaluierung abgesetzt werden.
 
2.
Die Blutkulturen bleiben negativ, aber die Spitze des zentralvenösen Katheters wird positiv (>15 KbE): Eine Wiederholung der Blutkultur wird empfohlen. Ausnahme: Bei Nachweis von S. aureus ist eine gezielte Antibiotikatherapie über 5–7 Tage einzuleiten.
 
3.
Blutkultur und die Spitze des zentralvenösen Katheters werden positiv: Beginn einer gezielten antibiotischen Therapie (Regime und Dauer je nach Art und Ausmaß der Infektion).
 
Bei einer komplizierten Infektion ist die Einleitung einer Langzeitantibiotikatherapie nach vorliegendem Antibiogramm indiziert: Bei einer Endokarditis sollte sie über 4–6 Wochen, bei einer Osteomyelitis über 6–8 Wochen durchgeführt werden.
Bei einer unkomplizierten Infektion richtet sich die Dauer der gezielten Antibiotikatherapie nach dem Erreger. Bei Koagulase-negativen Staphylokokken sind sieben Tage ausreichend, Enterokokken und Enterobacteriaceae sollten 7–14 Tage (je nach klinischem Verlauf), P. aeruginosa 14 Tage und S. aureus mindestens 14 Tage antibiogrammgerecht behandelt werden.
Langzeitkatheter und Port
Das Vorgehen richtet sich jeweils nach dem Schweregrad der Infektion:
Bei einer komplizierten Infektion wird der Katheter grundsätzlich entfernt und die Einleitung einer antibiogrammgerechten Langzeitantibiotikatherapie begonnen: Bei einer Endokarditis sollte sie über 4–6 Wochen, bei einer Osteomyelitis über 6–8 Wochen durchgeführt werden.
Bei einer unkomplizierten Infektion entscheidet die Art der Infektion über das weitere Vorgehen:
1.
Tunnelinfektion/Portabszess: Entfernung des Katheters, Inzision und Drainage des Abszesses sofern möglich, Abnahme von mindestens zwei Blutkulturpaaren (zentral und peripher), Einleitung einer gezielten antibiotischen Therapie (siehe unten).
 
2.
Infektion der Katheteraustrittstelle: Primär ist ein Abstrich zur mikrobiologischen Diagnostik mit konsekutiver lokaler antiseptischer Therapie ausreichend. Bei Therapieversagen sollte eine systemische Therapie nach Antibiogramm begonnen werden. Führt das nicht zur klinischen Besserung, sind mindestens zwei weitere Blutkulturpaare (zentral und peripher) abzunehmen, der Katheter zu entfernen und eine erneute gezielte Therapie nach Antibiogramm zu beginnen (siehe unten).
 
3.
Bakteriämie: Abnahme von mindestens zwei Blutkulturpaaren (zentral und peripher), Katheter entfernen und Einleitung einer Antibiotikatherapie nach folgenden Grundsätzen: Beim Nachweis von Koagulase-negativen Staphylokokken, Enterokokken und Enterobacteriaceae sollte die Antibiotikatherapie über 10–14 Tage erfolgen. Der Nachweis von Candida sp., P. aeruginosa und S. aureus erfordert eine mindestens 14-tägige Therapiedauer. Kommen bei Patienten mit Nachweis von S. aureus komplizierende Faktoren wie z. B. Diabetes mellitus, Immunsuppression, Neutropenie, implantierte Prothesen, Herzschrittmacher, ZNS-Shunts oder Zeichen metastatischer Infektionen hinzu, sollte die gezielte Antibiotikatherapie über 4–6 Wochen fortgeführt werden.
 
Hämodialysekatheter
Bei vermuteter Infektion sollten mindestens zwei Blutkulturpaare (zentral und peripher) bzw. mindestens zwei Blutkulturpaare aus dem Katheter abgenommen werden, gefolgt von einer kalkulierten systemischen Antibiotikatherapie und „Antibiotic-lock“-Therapie (Abschn. 7.2). Die kalkulierte Antibiotikatherapie sollte aus einer Kombination von Vancomycin und einem gemäß der lokalen Resistenzstatistik gramnegativ wirksamen Antibiotikum bestehen (Mermel et al. 2009). Das weitere Vorgehen richtet sich nach dem klinischen/mikrobiologischen Verlauf:
  • Bei negativen Blutkulturen und sorgfältiger klinischer Evaluierung (Infektionsverdacht nicht bestätigt) kann die Antibiotikatherapie beendet werden.
  • Bei persistierendem Fieber, persistierender Bakteriämie oder Fungämie sollte der Katheter entfernt und eine gezielte Antibiotikatherapie über 4–6 Wochen begonnen werden. An den Ausschluss metastasierender Infektionsherde ist zu denken (transösophageale Echokardiographie (TEE) durchführen)!
  • Bei Nachweis von S. aureus, P. aeruginosa oder Candida spp. sollte der Katheter immer entfernt und ein temporärer nicht getunnelter Katheter an anderer Stelle gelegt werden.
  • Bei unkompliziertem Verlauf mit Entfieberung und negativer Blutkultur kann eine gezielte Antibiotikatherapie wie folgt durchgeführt werden:
    • Die Therapiedauer sollte in der Regel 14 Tage, bei Nachweis von S. aureus jedoch drei Wochen betragen, sofern metastasierende Infektionsherde ausgeschlossen wurden (TEE). Im Falle einer S.-aureus-Endokarditis ist die Therapiedauer auf 4–6 Wochen zu verlängern.
    • Eine „Antibiotic-lock“-Therapie ist jedoch nur beim Nachweis von Enterobacteriaceae und Koagulase-negativen Staphylokokken über jeweils 14–21 Tage notwendig.
Hinweise:
  • Eine Re-Implantation des Katheters kann nur bei einem negativen mikrobiologischen Ergebnis durchgeführt werden.
  • Nach Entfernung des Katheters sollte der Wechsel bzw. die Neuanlage unter laufender Antibiotikatherapie durchgeführt werden, sobald sich die klinische Symptomatik und hämodynamische Situation des Patienten gebessert haben.
  • Die Neuanlage eines Katheters sollte, sofern möglich, immer erst nach Ausschluss metastasierender Infektionsherde erfolgen.
  • Kann der Katheter nicht entfernt werden, ist eine Neueinsendung von Blutkulturen eine Woche nach Ende der Antibiotikatherapie durchzuführen. Bei Nachweis von persistierender Bakteriämie oder Fungämie sollte der Katheter zeitnah entfernt und erst wieder an anderer Stelle implantiert werden, wenn weitere Blutkulturen negativ geblieben sind.

„Antibiotic-lock“-Technik

Diese Methode ist bei Langzeitkathetern indiziert, die im Fall einer Infektion nicht gezogen werden können. In Deutschland wird sie wenig angewandt und nicht generell empfohlen.
Es erfolgt eine Blockierung des Katheters und Instillation von Antibiotika (meistens Gentamicin oder Vancomycin) in das/die Katheterlumen im infusionsfreien Intervall über 8–12 Stunden. Die Instillation sollte immer in Kombination mit einer systemischen Antibiotikatherapie durchgeführt werden.
Die „Lock“-Lösungen bestehen aus einer Mischung von Antibiotika, Kochsalzlösung und ggf. Heparin (Tab. 4). In der Regel werden 2–5 ml über einen Zeitraum von agen instilliert. Es ist zu beachten, dass beim Einsatz von Vancomycin die Vancomycin-Konzentration mindestens 1000× höher als die MHK sein sollte (das sind in der Regel 5 mg/ml).
Tab. 4
Konzentrationen der „Antibiotic-lock“-Lösungen für eine „Antibiotic-lock“-Therapie. (Modifiziert nach Mermel et al. 2009)
Antibiotikum, Dosierung
Heparin/Kochsalz (IU/ml)
Referenz
Vancomycin, 2,5 mg/ml
2500 oder 5000
Krishnazami et al. 2002; Robinson et al. 2005
Vancomycin, 2 mg/ml
10
Robinson et al. 2005
Vancomycin, 5 mg/ml
0 oder 5000
Lee et al. 2006; Vercaigne et al. 2000
Genatmicin, 1 mg/ml
2500
Krishnazami et al. 2002

Antibiotikatherapie

Die kalkulierte Antibiotikatherapie orientiert sich an den vermuteten Erregern und an der lokalen Resistenzsituation. Bei vermuteter Infektion durch grampositive Erreger ist die Inzidenz für MRSA (Methicillin-resistenter Staphylococcus aureus) der Station oder Einrichtung in die Überlegung mit einzubeziehen. Bei einer hohen MRSA-Inzidenz der Station ist der Beginn mit einem Glykopeptid indiziert. Ist die MRSA-Inzidenz eher gering, so kann auch mit einem Cephalosporin der zweiten Generation begonnen werden. Bei Risikopatienten (z. B. Neutropenie, maligne Grunderkrankung, Immunsuppression, implantierte Prothesen, Herzklappen, ZNS-Shunts) sollte die kalkulierte Therapie bis zum endgültigen Erregernachweis immer mit einem Glykopeptid durchgeführt werden. Werden gramnegative Erreger als Ursache vermutet, kann initial ein pseudomonaswirksames Penicillin/Cephalosporin oder ein Carbapenem verabreicht werden. Bei Verdacht auf Infektion durch Candida spp. sollte die kalkulierte antimykotische Therapie mit einem Echinocandin begonnen werden.
Die gezielte Therapie sollte bei Erregernachweis dann so schmal wie möglich fortgeführt werden.
Besondere Aspekte bei Nachweis spezieller Erreger (IDSA guideline, Mermel et al., 2009):
Staphylococcus aureus
Patienten mit einer S.-aureus-assoziierten Katheterinfektion sollten den Katheter entfernt bekommen, gefolgt von einer vier- bis sechswöchigen Antibiotikatherapie.
Eine kürzere Therapiedauer (mindestens 14 Tage) ist möglich, wenn folgende Faktoren ausgeschlossen sind: Diabetes mellitus, Immunsuppression, Kortikoidtherapie, Schrittmacherimplantation oder künstlicher Herzklappen- oder Gelenkersatz, metastatische Komplikationen (z. B. Endokarditis, Osteomyelitis). Eine TEE sollte frühestens 5–7 Tage nach Beginn der Bakteriämie durchgeführt werden, um die Möglichkeit eines falsch-negativen Befundes zu minimieren. Eine transthorakale Echokardiographie (TTE) ist zum Ausschluss der infektiösen Endokarditis unzureichend.
Bei Nachweis von S. aureus von der Katheterspitze, aber negativen peripheren Blutkulturen ist eine fünf- bis siebentägige Antibiotikatherapiedauer ausreichend. Der Patient sollte jedoch intensiv bzgl. Symptomen und Infektionszeichen untersucht werden. Auch unter laufender Antibiotikatherapie sind weitere Blutkulturen zu entnehmen, da positive Blutkulturen >72 Stunden nach Beginn einer gezielten Antibiotikatherapie und erfolgter Katheterentfernung als ein Prädiktor für hämatogene Komplikationen einer S.-aureus-Bakteriämie gelten (Fowler et al. 2005).
Koagulase-negative Staphylokokken
Bei unkomplizierten Katheter-assoziierten Blutstrominfektionen und Entfernung des Katheters ist eine fünf- bis siebentägige Antibiotikatherapie ausreichend. Kann der Katheter nicht entfernt werden, sollte die Dauer der Antibiotikatherapie auf 10–14 Tage verlängert und der Katheter mit einer „Antibiotic-lock“-Therapie versehen werden.
Alternativ ist es bei unkomplizierten Katheter-assoziierten Blutstrominfektionen und Entfernung des Katheters auch möglich, die Patienten klinisch zu beobachten und keine Antibiotikatherapie zu beginnen, sofern weitere Blutkulturen nach Katheterentfernung negativ bleiben und der Patient keine intravaskulären oder orthopädischen Prothesen erhalten hat.
Enterokokken
Eine Katheterentfernung sollte angestrebt werden, sofern möglich.
Ampicillin ist bei Ampicillin-sensiblen Enterokokken Mittel der Wahl. Bei Ampicillin-resistenten Enterokokken sollte Vancomycin verwendet werden, bei Vancomycin-resistenten Enterokokken ist Linezolid oder Daptomycin anzuwenden. Der zusätzliche Nutzen einer Kombinationstherapie mit einem Aminoglykosid wird in der Literatur bei unkomplizierten Katheter-assoziierten Blutstrominfektionen kontrovers diskutiert. Sollte der Katheter nicht entfernt werden können, ist eine Kombinationstherapie aus Ampicillin und Gentamicin jedoch zu empfehlen (Sandoe et al. 2002).
Bei einer Enterokokken-assoziierten Blutstrominfektion sollte bei Verdacht auf Endokarditis ein TEE durchgeführt werden.
Eine 7- bis 14-tägige Antibiotikatherapie ist bei unkomplizierten Enterokokken-assoziierten Blutstrominfektionen empfohlen, wenn
  • der Katheter entfernt wird.
  • der Katheter nicht entfernt werden kann, aber zusätzlich mit einer „Antibiotic-lock“-Therapie versehen wird.
Bei Patienten mit einer Enterokokken-assoziierten Blutstrominfektion und einem Langzeitkatheter, der nicht entfernt werden kann, sollten Kontrollblutkulturen abgenommen werden, um eine ggf. persistierende Bakteriämie auszuschließen.
Gramnegative Stäbchen
Eine Katheterentfernung sollte angestrebt werden, sofern möglich.
Patienten mit einer möglichen Katheter-assoziierten Blutstrominfektion sollten eine empirische Antibiotikatherapie erhalten, wenn sie kritisch krank, septisch oder neutropen sind, wenn sie einen liegenden Femoralkatheter oder einen bekannten Fokus mit gramnegativen Stäbchen haben.
Kritisch kranke Patienten mit vermuteter Katheter-assoziierter Blutstrominfektion und kürzlich zurückliegender Infektion durch multiresistente gramnegative Erreger, die gegen mindestens drei der vier Antibiotikaklassen (Breitspektrumpenicilline, Cephalosporine, Carbapeneme, Fluorchinolone) resistent sind (sog. 3/4MRGN), sollten eine empirische Antibiotikatherapie bestehend aus zwei verschiedenen Antibiotikaklassen erhalten (Kap. Multiresistente gramnegative Erreger und Kap. Multiresistente grampositive Erreger). Deeskalation der Kombinationstherapie zu einer Monotherapie wird nach Erhalt des Antibiogramms empfohlen.
Candidaspp.
Eine Katheterentfernung sollte bei Candida-assoziierter Blutstrominfektion angestrebt werden, sofern möglich.
Eine antimykotische Therapie ist bei allen Fällen einer Candida spp.-assoziierten Blutstrominfektion indiziert, auch wenn die klinische Symptomatik und Candidämie nach Katheterentfernung und vor Beginn der antimykotischen Therapie sistiert.
Eine empirische Therapie sollte mit einem Echinocandin begonnen werden, nach Erhalt des Antimykogramms kann bei Sensibilität gegenüber Azolen ggf. deeskaliert werden.

Besondere Aspekte: Prävention

Differenzierte Hygienemaßnahmen spielen in der Prävention der Katheter-assoziierten Katheterinfektion eine entscheidende Rolle. Das Robert Koch-Institut (RKI) hat detaillierte Empfehlungen zur Handhabung verschiedener Kathetertypen publiziert. Allen gemeinsam sind maximale Barrieremaßnahmen beim Legen/Implantieren von Kathetern sowie regelmäßige, möglichst tägliche Inspektion der Kathetereintrittstelle. Chlorhexidin-haltige ZVK-Pflasterverbände und Ganzkörperwaschungen mit Chlorhexidin konnten die ZVK-assoziierten Infektionsraten in mehreren Studien reduzieren.
Regelmäßige Teamfortbildungen über die adäquate ZVK-Anlage und den Umgang mit dem Verband erhöhen die Compliance der Mitarbeiter mit den geforderten Maßnahmen (Lemmen und Scheithauer 2014).
Literatur
Abele-Horn M (2009) Antimikrobielle Therapie. Verlag Peter Wiehl, Marburg
Bouza E, Burillo A, Munoz P (2002) Catheter-related infections: diagnosis and intravascular management. Clin Microbiol Infect 8(5):265–274CrossRefPubMed
Fowler VG Jr, Justice A, Moore C et al (2005) Risk factors for hematogenous complications of intravascular catheter associated S. aureus bacteremia. Clin Inf Dis 40:695–703CrossRef
Krishnazami Z, Carlton D, Bimbo L et al (2002) Management of hemodialysis catheter-related bacteremia with an adjunctive antibiotic lock solution. Kidney Int 61(3):1136–1142CrossRef
Lee JY, Ko KS, Peck KR et al (2006) In vitro evaluation of the antibiotic lock technique (ALT) for the treatment of catheter-related infections caused by staphylococci. J Antimicrob Chemother 57(6):1110–1115CrossRefPubMed
Lemmen S, Scheithauer S (2014) Prevention of catheter-related septicemia. Dtsch Med Wochenschr 139:693–695CrossRefPubMed
Mermel LA, Allon M, Bouza E et al (2009) Clinical practice guidelines for the diagnosis and management of intravascular catheter related Infection: 2009 update by the infectious diseases society of America. CID 49:1–45CrossRef
Robinson JL, Tawfik G, Saxinger L et al (2005) Stability of heparin and physical compatibility of heparin/antibiotic solutions in concentrations appropriate for antibiotic lock therapy. J Antimicrob Chemother 56(5):951–953CrossRefPubMed
Sandoe JA, Witherden IR, Au-Yeung HK et al (2002) Enterococcal intravascular catheter-relates bloodstream infection: management and outcome of 61 consecutive cases. J Antimicrob Chemother 50:577–582CrossRefPubMed
Trautmann M et al (2008) Klinische Infektiologie. München: Springer
Vercaigne LM, Sitar DS, Penner SB et al (2000) Antibiotic-heparin lock: in vitro antibiotic stability combined with heparin in a central venous catheter. Pharmacotherapy 20(4):394–399CrossRefPubMed
von Eiff C, Peters G, Heilmann C (2002) Pathogenesis due to infections of coagulase-negative staphylococci. Lancet Infect Dis 2(11):677–685CrossRef
Internetadressen
http://​www.​nrz-hygiene.​de/​surveillance/​kiss/​op-kiss/​ (Nationales Referenzzentrum für Surveillance von nosokomialen Infektionen) Zugegriffen am 20.07.2014.