DGIM Innere Medizin
Autoren
Bernhard Hellmich

Körperliche Untersuchung: Bewegungsapparat

Durch eine sorgfältige Untersuchung des Bewegungsapparates können zahlreiche Gesundheitsstörungen, insbesondere an den peripheren Gelenken, erkannt oder zumindest differenzialdiagnostisch eingegrenzt werden. Allerdings ist es auch wichtig, die Grenzen der körperlichen Untersuchung zu kennen. So erfordert beispielsweise die Palpation eines Gelenkergusses an kleinen Gelenken recht viel Erfahrung. Ein im Rahmen der Inspektion oder vom Patienten vermutete Gelenkschwellung muss nicht zwangsläufig durch einen Gelenkerguss hervorgerufen sein, sondern kann z. B. auch durch eine knöcherne Verdickung bei einer Arthrose oder eine andere Weicheteilschwellung, z. B. durch eine Tenosynovialitis hervorgerufen werden. Die körperliche Untersuchung kann aber dennoch sehr wegweisend sein, um einen suspekten Befund gezielt mittels Bildgebung weiter abzuklären.

Grundsätzliches

Wie bei anderen Organsystemen auch gliedert sich die körperliche Untersuchung des Bewegungsapparates in Inspektion und Palpation sowie in der Regel auch eine Funktionsprüfung.
Durch eine sorgfältige Untersuchung des Bewegungsapparates können zahlreiche Gesundheitsstörungen, insbesondere an den peripheren Gelenken, erkannt oder zumindest differenzialdiagnostisch eingegrenzt werden. Allerdings ist es auch wichtig, die Grenzen der körperlichen Untersuchung zu kennen. So erfordert beispielsweise die Palpation eines Gelenkergusses an kleinen Gelenken recht viel Erfahrung. Ein im Rahmen der Inspektion oder vom Patienten vermutete Gelenkschwellung muss nicht zwangsläufig durch einen Gelenkerguss hervorgerufen sein, sondern kann z. B. auch durch eine knöcherne Verdickung bei einer Arthrose oder eine andere Weicheteilschwellung, z. B. durch eine Tenosynovialitis hervorgerufen werden. Die körperliche Untersuchung kann aber dennoch sehr wegweisend sein, um einen suspekten Befund gezielt mittels Bildgebung weiter abzuklären.
Insbesondere in der Rheumatologie sollte sich die körperliche Untersuchung aber nicht auf den Bewegungsapparat beschränken. Zahlreiche rheumatische Erkrankungen (z. B. Kollagenosen und Vaskulitiden) sind durch mannigfaltige extraartikuläre Manifestation charakterisiert, z. B. an der Haut, dem peripheren und zentralen Nervensystem oder den Augen. Insbesondere bei noch unklarer Diagnose sollte daher eine komplette internistische und zumindest basale neurologische klinische Untersuchung durchgeführt werden.

Untersuchung peripherer Gelenke

Grundsätzliche Techniken zur Gelenkuntersuchung

Inspektion

  • Gelenkstellung: Subluxation, Deviation, Fraktur, Deformierung, Schonhaltung, Kontraktur?
  • Schwellung: gelenkbezogen/weich mit verstrichener Gelenkkontur (Erguss), eher lateral und derb (Arthrose), Sehnenbezug (Tenosynovialitis)?
  • Muskelatrophie (Neuropathie, Myopathie)?
  • Periartikuläre Hautveränderungen: Hautverdickung (Sklerodermie), Rötung mit Schwellung (septische Arthritis), Rötung ohne Schwellung (Dermatomyositis)?

Palpation

  • Druckschmerz: Gelenkbezogen (Erguss, z. B. bei Arthritis?), nicht gelenkbezogen (Sehne, Sehnenansätze (Tendopathie), Bursen, Knochen)?
  • Schmerz bei Kompression einer Gelenkreihe (z. B. MCP und MTP-Gelenke – sog. Gänslen-Zeichen)?
  • Gelenkbezogene weiche Schwellung bei Fixierung der Gelenkkapselgrenzen, z. B. sog. „Tanzende Patella“ (Technik siehe unten)?
  • Knöcherne Verdickungen, vor allem lateral (Arthrose)?
    Tab. 1
    Bewegungsausmaße peripherer Gelenke (Neutral-Null-Methode)
    Gelenk
    Extension/Flexion
    Außen-/Innenrotation
    Abduktion/Adduktion
    Pronation/Suppination
    Ante-/Retroversion
    Schulter
    40–60/0/95°
    180/0/120–140°
    40/0/150–170°
    Ellenbogen
    10/0/150°
    80–90/0/80–90°
    Hand
    35–60/0/50–60°
    30–40/0/25–30°
    Hüfte
    15/0/130–140°
    40–50/0/30–40°
    30–45/0/20–30°
    Knie
    5–10/0/120–150°
    Sprunggelenk
    20–30/0/40–50°
    15/0/35°

Prüfung der Gelenkfunktion

Prüfung der Gelenkbeweglichkeit (Tab. 1)

  • Falls exakte Ausmessung erforderlich (z. B. Gutachten) nach der Neutral-Null-Methode (Angabe in Bewegungsgraden:
    • 1. Ziffer: Bewegung vom Körper weg
    • 2. Ziffer: Neutralstellung (normal 0°)
    • 3. Ziffer: Bewegung zur Körpermitte
  • Prüfung aktiv und passiv (bei großer Differenz z. B. Sehenruptur oder Myopathie statt Gelenkproblem)
  • Einschränkung in allen Freiheitsgraden: sog. Kapselmuster (z. B. bei Gelenkerguss)? Hypermobilität?
  • Gelenkstellung in Ruhe?
  • Schmerz bei bestimmten Bewegungen (z. B. schmerzhafter Bogen bei 90° bei Impingement-Syndrom der Schulter)?
  • Aktive Funktionsgriffe: z. B. „Schürzengriff“ an der Schulter
  • Isometrische Funktionsgriffe (z. B. „Drop-Arm-Sign“ bei Supraspinatusläsion)

Untersuchung der Schultern

Inspektion

  • Schulterstand: Geradstand oder Tiefstand/Hochstand
  • Schwellung ventral des Glenohumeralgelenks (Bursitis, Gelenkerguss)?
  • Veränderungen der Schlüsselbeine, Sternoklavikular- und Akromiaklavikulargelenk (Stufenbildungen, Schwellungen, hochstehende Klavikula)
  • Muskelatrophie, generalisiert oder lokal (Rotatorenmanschette)?
  • Muskelbauch des Bizeps nur distal (Bizepssehnenruptur)?
  • Gelenkkontur aufgehoben (Erguss?)?

Palpation

  • Schulterstand: Geradstand oder Tiefstand/Hochstand?
  • Weiche Schwellung des Glenohumeralgelenks von ventral und dorsal oder des Akromioklavikulargelenks (Gelenkerguss)?
  • Knöcherne Verdickung (Omarthrose oder AC-Gelenksarthrose)?
  • Sternoklavikular- und AC-Gelenk stabil (Klaviertastenphänomen bei Bandruptur)?
  • Druckschmerz: Gelenkbezogen (Erguss/Arthritis), im Verlauf der langen Bizepssehne (Tenosynovialtis) oder der Rotatorenmanschette?

Funktionsprüfung

  • Prüfung der Beweglichkeit in verschiedenen Ebenen aktiv und passiv: Ante- und Retroversion, Ab- und Adduktion, Außenrotation und Innenrotation
  • Kapselmuster: gleichmäßig eingeschränkte Beweglichkeit in allen Freiheitsgraden (Gelenkkapselproblem (z. B. Erguss)).
  • Muskelprüfungen in aktiver Bewegung:
    • Nackengriff (Prüfung des M. supraspinatus und des M. deltoideus): Berührung der HWS dorsal
    • Schürzengriff (Prüfung des M. subscapularis): Berühren der unteren Endes der gegenüberliegenden Scapula von unten)
    • Sternengriff (Prüfung des M. deltoideus): Berührung der Fingerspitzen beider Hände über dem Kopf bei gestrecktem Ellenbogen
  • Prüfung auf Impingement:
    • Schmerzhafter Bogen bei Abduktion mit gestrecktem Ellenbogen zwischen 60 und 120°, kein Schmerz bei <60 und >120°
    • Schmerz bei forcierter Flexion und Innenrotation (subakromiales Impingement)
  • Prüfung auf Rotatorenmanschettenläsion
    • Drop-Arm Sign (Supraspinatustest): Der Patient kann Arm aktiv in 90° Abduktion nicht gegen Widerstand oder gegen die Schwerkraft halten (Supraspinatus- und/oder Deltoideusschädigung). Wird der Arm zusätzlich um 30° anteflektiert ist die Wirkung des M. deltoideus aufgehoben, so dass das Drop-Arm-Sign dann allein auf eine Läsion des M. supraspinatus zurückgeführt werden kann.
    • Null-Grad-Abduktions-Test (Supraspinatustest): aktive Abduktion bei 0° Abduktion gegen Widerstand
    • Subskapularistest: Prüfung der Innenrotation in Schulterneutralstellung gegen Widerstand in Schulterneutralstellung und 90° Ellenbeugung
    • Außenrotatoren-Test (M. infraspinatus und teres minor): Arme des Patienten hängen seitlich in Neutralstellung, der Ellenbogen ist 90° nach vorne gebeugt, dann Bewegung der Unterarme aktiv gegen den Widerstand des Untersuchers in die Vertikale bewegen
  • Funktionsprüfung des Sternoklavikulargelenkes
  • Schmerz bei Abduktion im Schultergelenk zwischen 120° und der Maximalabduktion als Hinweis auf Schmerzursache im AC-Gelenk

Untersuchung der Ellenbogen

Am Ellenbogen gibt es drei Gelenke: das Humeroradialgelenk, das Humeroulnargelenk und das Radioulnargelenk

Inspektion

  • Schonhaltung in mittlerer Beuge-/Pronations-/Suppinationsstellung?
  • Schwellung gelenkbezogen?
  • Schwellung der Bursa olecrani?
  • Hautknoten, v. a. Streckseitenbetont am Olecranon: Rheumaknoten (Rheumatoide Arthritis), Weichteiltophi (Gicht)?

Palpation

  • Schwellung und Druckschmerz des Humeroradialgelenks (Abb. 1) und Humeroulnargelenks (Arthritis)?
  • Weichteilschwellung am Olecranon (Bursitis)?
  • Subkutane Knoten im Verlauf der Ulnakante (Rheumaknoten bei Rheumatoider Arthritis, Tophi bei Gicht)?
  • Bei Epicondylitis Druckschmerz am Epicondylus humeroradialis („Tennisellenbogen“) oder Epicondylus humeroulnaris („Golfellenbogen“)?
  • Druckschmerz bei Plapation des Sulcus ulnaris (Ulnarissrinnensyndrom)?

Funktionsprüfung

  • Prüfung der Beweglichkeit aktiv und passiv in Flexion und Extension sowie Pro- und Supination
  • Kapselmuster: gleichmäßig eingeschränkte Beweglichkeit in allen Freiheitsgraden (Gelenkkapselproblem, z. B. Erguss, Kontraktur durch längere Schonhaltung)
  • Bei Epicondylitis humeroradialis Schmerzangabe bei der passiven Pronation und Handgelenksstreckung gegen Widerstand

Untersuchung der Hände und Finger

Inspektion

  • Schwellung gelenkbezogen (Arthritis)?
  • Knöcherne Verdickung, insbesondere an den distalen (DIP) und proximalen (PIP) Interphalangealgelenken (Polyarthrose)?
  • Fehlstellungen: Ulnardeviation der Langfinger (Rheumatoide Arthrits, Jacoud-Arthritis bei SLE), 90/90-Daumen, Schwanenhals- und Knopflochdeformität (Rheumatoide Arthritis), Teleskopfinger (Psoriasisarthritis)?
  • Hautknoten: Rheumaknoten (Rheumatoide Arthritis), Weichteiltophi (Gicht)?
  • Nagelveränderungen (z. B. Tüpfelnägel, Oncholyse) bei Psoriasis
  • Erytheme (SLE, Dermatomyositis)?
  • Schuppende Erytheme (Psoriasis)?
  • Raynaud-Phänomen (bläulich-livide Verfärbung der Finger bei Kälte mit reaktiver Hyperämie bei Erwärmung) bei Kollagenosen?
  • Weiche, die Gelenkgrenzen überschreitende Schwellung einzelner Finger im Strahl: Daktylitis (Psoriasisarthritis)
  • Derbe, die Gelenkgrenzen überschreitende Schwellung mehrere Finger im Strahl: „Puffy Hands“ oder Dermatosklerose bei Systemsicher Sklerose
  • Splinterhämmorhagien der Nagelfalz, Fingerkuppennekrosen (Vaskultitiden), digitale Ulzera (systemische Sklerose)?
  • Muskelatrophie (Nervenkompressionssyndrom), z. B. Atrophie der Mm. interossei (Rheumatoide Arthritis)?

Palpation

  • Schwellung mit/ohne Druckschmerz an den Hand und Fingergelenken (Abb. 2, 3 und 4), insbesondere Metakarpophalageal- (MCP)- und PIP-Gelenke (Arthritis)?
  • Nichtgelenkbezogene Schwellung im Sehnenverlauf (z. B. Externsor carpi ulnaris-Sehne)?
  • Gänslen-Zeichen: Schmerz bei Kompression der MCP-Gelenke II–V in Reihe von lateral
  • Druckschmerz am Processus styloideus ulnae (Rheumatoide Arthritis)?
  • Druckschmerz Carpometacarpophalagealgelenk (CMC) I (Rizarthrose)?
  • Noduli im Verlauf der Sehne im Hohlhandbogen (Tendovaginitis stenosans)?

Funktionsprüfung

  • Prüfung der Beweglichkeit aktiv und passiv in Flexion und Extension (Hand und Fingergelenke) sowie Pro- und Supination (Handgelenk)
  • Kapselmuster: gleichmäßig eingeschränkte Beweglichkeit in allen Freiheitsgraden (Gelenkkapselproblem (z. B. Erguss, Kontraktur durch längere Schonhaltung))
  • Behinderte oder erschwerte Flexion einzelner Finger ohne Gelenkschwellung (Tendovaginitis stenosans)?
  • Faustschlussdefizit (bei Arthritis der MCP und PIP-Gelenke), Hakengriff, Spitzgriff?
  • Untersuchung der Muskelkraft mit Dynamometer oder mit 30 mmHg aufgepumpter Blutdruckmanschette
  • Motorisches Defizit, z. B. Fallhand bei Radialisparese (Vaskulitis mit Schwerpunktneuropathie)?

Untersuchung der Hüft- und Sakroiliakalgelenke

Inspektion

  • Messung der Beinlänge (Abstand zwischen der Spina iliaca anterior superior zur Spitze des Malleolus medialis)
    • Beinlängendifferenzen?
    • Beckenschiefstand?
  • Muskelatrophie, beidseitig (z. B. Myopathie) oder einseitig (z. B. Neuropathie)?
  • Umfangsdifferenz des Oberschenkels (z. B. Phlebothrombose)
  • Schonhinken (Coxarthrose, Coxitis, Fraktur)?

Palpation

  • Gelenkerguss in der Regel nicht plapabel, gelegentlich Druckschmerz im Bereich des Leistenbandes
  • Druckschmerz im Bereich der Seheninsertionen, insbesondere Trochanter major und minor, Crista iliaca, Spina iliaca anterior superior und posterior superior (Insertionstendinose, Fibromyalgie-Syndrom, Bursitis)
  • Derbe Hautschwellung, eventuell mit Rötung – (eosinophile) Fasciitis
  • Schmerz der Sakroiliakalgelenke bei Kompression in Bauchlage (Sakroiliitis)

Funktionsprüfung

  • Prüfung der Beweglichkeit aktiv und passiv in Flexion und Extension sowie Innen- und Außenrotation
  • Kapselmuster: gleichmäßig eingeschränkte Beweglichkeit in allen Freiheitsgraden (Gelenkkapselproblem (z. B. Erguss, Kontraktur durch längere Schonhaltung, Coxarthrose))?
  • Hüftbeugekontraktur? Prüfung mit Thomas-Handgriff: maximale Flexion der kontralateralen Hüfte zur Fixierung des Beckens in der Normalstellung. Kann das zu untersuchende Bein nicht auf der Unterlage gehalten werden, so weist die dann zu sehende Hüftbeugung auf eine Beugekontraktur hin
  • Vorlaufphänomen: Test der Mobilität zwischen Os Sacrum und Os ilium. Plapation der Spina iliaca posterior superior bds. beim gerade stehenden Patienten. Dann langsame Ventralflexion bei gestreckten Beinen. Hochstand eines Processus spinosus bei max. Beugung = Blockierung des kontralateralen Sakroiliakalgelenks?
  • Dreiphasentest (Abb. 5), Mennell-Zeichen (Sakroilitis)?

Untersuchung der Kniegelenke

Inspektion

  • Fehlstellung: Genu valgum (X-Bein), Genu varum (O-Bein)?
  • Schonhaltung, Beugedefizit?
  • Muskelatrophie, einseitig (Schonung, Neuropathie) oder beidseitig (Myopathie)?
  • Schwellung suprapatellär (Gelenkerguss), infrapatellär (Bursitits) oder im Bereich der Kniekehle (Baker-Zyste)

Palpation

  • Gelenkerguss plapabel, v. a. suprapatellär?
  • Zeichen der tanzenden Patella (Gelenkerguss) bei gestrecktem Kniegelenk (Abb. 6)?
  • Knöcherne Verbreiterung der Tibiakonsole und der Femurkondylen (Gonarthrose)
  • Druckschmerz über dem medialen bzw. lateralen Gelenkspalt (Außenmeniskusläsion)

Funktionsprüfung

  • Prüfung der Beweglichkeit aktiv und passiv in Flexion und Extension
  • Kapselmuster: gleichmäßig eingeschränkte Beweglichkeit in allen Freiheitsgraden (Gelenkkapselproblem (z. B. Erguss, Kontraktur durch längere Schonhaltung, Gonarthrose)?
  • Krepitation bei Flexion/Extrension im Femoropatellar- und Femorotibialgelenk bei Arthrose
  • Valgus- und Varusstress: Prüfung des medialen und lateralen Kapselbandapparates in voller Streckung durch Abduktion und Adduktion. Vermehrte mediale Aufklappbarkeit bei Läsion der posteromedialen Kapsel und des medialen Kapselbandes. Vermehrte laterale Aufklappbarkeit bei Läsion der posterolateralen Kapsel, des lateralen Kapselbandes und des lateralen Seitenbandes
  • Meniskustests:
    • Steinmann-I-Zeichen: Schmerz im medialen Gelenkspalt durch Außenrotation spricht für eine Innenmeniskusläsion, ein Schmerz im lateralen Gelenkspalt bei Innenrotation für eine Außenmeniskusläsion
    • Steinmann-II-Zeichen: Druckschmerz über dem Meniskus bzw. Gelenkspalt wandert bei
      • Streckung nach vorne und bei Beugung nach hinten.
  • Kreuzbandtests: Prüfung in Rückenlage mit 90°-Kniebeugung
    • Vordere Schublade: Mit beiden Händen wird der Schienbeinkopf umfasst und nach vorne gezogen: Vermehrte Beweglichkeit mit fehlendem Anschlag pathologisch (Läsion des vorderen Kreuzbandes)
    • Hintere Schublade: Mit beiden Händen wird der Schienbeinkopf umfasst und nach hinten verschoben. Vermehrte Beweglichkeit mit fehlendem Anschlag pathologisch (Läsion des hinteren Kreuzbandes)

Untersuchung der Füße

Inspektion

  • Fehlstellungen des Fußgewölbes: Senk-, Spreiz und Spitzfuß?
  • Deformitäten der Zehen, z. B. Hammer und Krallenzehen (z. B. bei Rheumatoider Arthritis), Hallux valgus – Arthrose des Metatarsophalagealgelenks(MTP) I
  • Weiche Schwellung gelenkbezogen (Arthritis)?
  • Rötung des MTP-Gelenks I mit schmerzhafter Schwellung auch über das Gelenk hinaus (Podagra)
  • Schwellung des Sprunggelenks (Arthritis)?
  • Schwellung des Sprunggelenks mit Erythema nodosum (akute Sarkoidose: Löfgren-Syndrom)?
  • Zehennagelveränderungen (z. B. Tüpfelnägel, Oncholyse) bei Psoriasis
  • Weiche, die Gelenkgrenzen überschreitende Schwellung einzelner Finger im Strahl: Daktylitis (Psoriasisarthritis)
  • Splinterhämmorhagien der Nagelfalz, Zehenkuppennekrosen (Vaskultitiden), Ulzera (systemische Sklerose)?
  • Schwellung der Achilles Sehne: Enthesitis

Palpation

  • Schwellung mit/ohne Druckschmerz am Talokrural- und Talonaviculargelenke (Abb. 7 und 8), den Fußwurzelgelenken oder Zehengelenken (Arthritis)?
  • Nicht gelenkbezogene Schwellung im Sehnenverlauf (Tenosynovialtitis)?
  • Eindrückbare perimalleoläre Schwellung (Ödem bei Herz- oder Niereninsuffizienz)
  • Gänslen-Zeichen (Abb. 9): Schmerz bei Kompression der MTP-Gelenke II–V in Reihe von lateral

Funktionsprüfung

  • Prüfung der Beweglichkeit aktiv und passiv in Flexion und Extension (Zehengelenke) sowie Pro- und Suppination (Sprunggelenk )
  • Kapselmuster: gleichmäßig eingeschränkte Beweglichkeit in allen Freiheitsgraden (Gelenkkapselproblem (z. B. Erguss, Kontraktur durch längere Schonhaltung)
  • Motorisches Defizit, z. B. Fuß- oder Zehenhebung aufgehoben bei Peroneusparese (Vaskulitis mit Schwerpunktneuropathie)?

Untersuchung der Wirbelsäule

Inspektion

  • Fehlstellungen:
    • Skoliose: häufig Schulterhochstand und Rippenbuckel
    • Hyperkyphose der BWS (Wirbelkörpersinterung bei Osteoporose)
    • (kompensatorische) Hyperlordose
    • Tannenbaumphänomen: verstärkte horizontale Hautfaltenbildung bei Höhenminderung der Wirbelkörper (Wirbelkörpersinterung bei Osteoporose)?
    • Fixierte Hyperkyphose der BWS und HWS mit fixiertem Blick nach unten (fortgeschrittene Spondylitis ankylosans)?

Palpation

  • Klopfschmerz (Fraktur, Bandscheibenvorfall, Spondylitis)?
  • Stufenbildung der Processi spinosi (Spondylolistehsis)?
  • Myogelosen der paravertebralen Muskulatur?
  • Thoraxkompressionsschmerz (Rippenfraktur, Prellung)?

Funktionsprüfung

  • Prüfung der Beweglichkeit aktiv und passiv in Flexion, Extension (Zehengelenke), Seitneigung und Rotation
  • Bewegungsmaß nach Ott: Messpunkt 1:30 cm kaudal des Processus spinosus C7 beim aufrecht stehenden Patienten. Bei maximaler Flexion vergrößert sich beim Gesunden der Abstand C7 bis Messpunkt 1 um 4–6 cm
  • Bewegungsmaß nach Schober: Messpunkt 1:10 cm kranial des Processus spinosus S1 beim aufrecht stehenden Patienten. Bei maximaler Flexion vergrößert sich beim Gesunden der Abstand C7 bis Messpunkt 1 um 4–6 cm
  • Kinn-Jugulum-Abstand bei maximaler Flexion (0 cm) und Reklination (18 cm)
  • Hinterhauptwandabstand (0 cm) – messbarer Abstand zwischen Hinterkopf und der Wand, an die sich der Patient mit dem Rücken anlehnt
  • Atembreite: Messung im 4. Interkostalraum, Normbereich zwischen maximaler In- und Expiration >5 cm, abhängig von Geschlecht und Alter
  • Fingerbodenabstand (0 cm), auch von der Beweglichkeit der Hüftgelenke und Dehnbarkeit der ischiokruralen Muskulatur abhängig
  • Untersuchung der Sakroiliakalgelenke: siehe Abschn. 6