DGIM Innere Medizin
Autoren
Thomas F. Münte

Körperliche Untersuchung: Neurologisch

Anders als in anderen Bereichen der Medizin ist es in der Neurologie nicht möglich, das interessierende Organ direkt zu untersuchen. Die neurologische Untersuchung versucht daher, Funktionsdefizite in verschiedenen Bereichen zu erfassen und auf das Nervensystem zu beziehen. Das Prinzip der „topischen Diagnostik“ besagt, dass es zunächst wichtig ist, den Ort einer Schädigung zu bestimmen. Weist ein Patient verschiedene Symptome auf, so wird versucht, diese auf einen gemeinsamen Läsionsort zu beziehen. Dieser stellt gewissermaßen die gemeinsame Schnittmenge der für jedes Symptom möglichen Läsionsorte dar. Für die neurologische Untersuchung ist somit die Kenntnis der funktionellen und strukturellen Neuroanatomie unabdingbar.
Der neurologischen Untersuchung vorgeschaltet ist die sorgfältige Anamnese, die in vielen Fällen schon wegweisende Informationen für die Diagnose liefert.

Einleitung

Anders als in anderen Bereichen der Medizin ist es in der Neurologie nicht möglich, das interessierende Organ direkt zu untersuchen. Die neurologische Untersuchung versucht daher, Funktionsdefizite in verschiedenen Bereichen zu erfassen und auf das Nervensystem zu beziehen. Das Prinzip der „topischen Diagnostik“ besagt, dass es zunächst wichtig ist, den Ort einer Schädigung zu bestimmen. Weist ein Patient verschiedene Symptome auf, so wird versucht, diese auf einen gemeinsamen Läsionsort zu beziehen. Dieser stellt gewissermaßen die gemeinsame Schnittmenge der für jedes Symptom möglichen Läsionsorte dar. Für die neurologische Untersuchung ist somit die Kenntnis der funktionellen und strukturellen Neuroanatomie unabdingbar.
Der neurologischen Untersuchung vorgeschaltet ist die sorgfältige Anamnese, die in vielen Fällen schon wegweisende Informationen für die Diagnose liefert.

Untersuchungsablauf

Die Reihenfolge der einzelnen Untersuchungsschritte richtet sich in der Praxis nach den individuellen Erfordernissen (Leitsymptom? Patient bewusstseinsklar/bewusstseinsgestört) und kann daher von der in der Folge gewählten Reihenfolge abweichen. Auch ist der Umfang der neurologischen Untersuchung an die Fragestellung anzupassen. Indessen sind in internistischen Arztbriefen oftmals zu findende Feststellungen wie „grob-neurologische Untersuchung ohne pathologischen Befund“ wertlos. Vielmehr sollte dargestellt werden, was untersucht worden ist (z. B. Muskeleigenreflexe seitengleich, keine Pyramidenbahnzeichen), sodass klar ist, welche Teile der neurologischen Untersuchung im vorliegenden Fall nicht durchgeführt worden sind. Eine im Rahmen der meisten Fragestellungen ausreichende neurologische Untersuchung sollte in 5 Minuten zu bewältigen sein.

Untersuchung verschiedener Bereiche und Funktionen

Untersuchung von höheren Hirnfunktionen

Die Untersuchung der höheren Hirnfunktionen kann in vielen Situationen sinnvoll sein. Liegen quantitative Bewusstseinsstörungen (Somnolenz, Sopor, Koma) vor? Dies kann durch Ansprechen des Patienten sowie, falls notwendig, durch behutsame Applikation von in der Intensität zu steigernden Schmerzreizen überprüft werden.
Liegt eine Sprachstörung im Sinne einer Aphasie vor? Ist die Sprachproduktion flüssig oder nicht flüssig? Kann der Patient Wörter oder Sätze wiederholen? Wie ist sein Sprachverständnis?
Liegt eine Störung der Aufmerksamkeit vor und ist der Patient vermehrt ablenkbar? Zur orientierenden Untersuchung der Aufmerksamkeit hat sich der Serial-seven-Test bewährt, bei dem der Proband von 100 in 7er Schritten rückwärts zählen muss. Zur Untersuchung der Merkfähigkeit werden 3 Wortpaare (z. B. gelber Elefant, grünes Brötchen, blaue Kerze) angeboten, die unmittelbar und nach etwa 3 Minuten reproduziert werden. Störungen des konzeptuellen Denkens können überprüft werden, indem der Patient gebeten wird, ein gängiges Sprichwort zu interpretieren. Man achtet bei der Exploration auf formale (z. B. Denkverlangsamung, -beschleunigung, Gedankenabreißen, umständliches Denken) und inhaltliche Denkstörungen (z. B. Halluzinationen und Wahnbildungen).
Es ist zu beachten, dass die höheren Hirnfunktionen auch bei zahlreichen internistischen Erkrankungen (z. B. hepatische Enzephalopathie, Lungenfunktionsstörungen, endokrine Störungen) beeinträchtigt sein können.

Untersuchung von Kopf und Hirnnerven

Selten kann schon eine Vergrößerung des Kopfumfangs auf eine Liquorabflussstörung (Hydrocephalus) hinweisen. Ferner kann die Auskultation des Kopfes mit dem Stethoskop über Strömungsgeräusche Hinweise auf eine Verengung der hirnzuführenden Gefäße oder auf eine Gefäßmissbildung geben. Auch Druck- oder Klopfschmerzen können Hinweise für zentral-neurologische Störungen geben.
Besondere Bedeutung hat die Untersuchung der 12 paarig angelegten Hirnnerven.

Nervus olfactorius

Der Nervus olfactorius (N. I; Riechnerv) verbindet die Rezeptoren der Riechschleimhaut mit dem Gehirn und verläuft an der Unterseite des Frontallappens. Er wird über die Darbietung von Riechstoffen (z. B. ein Röhrchen mit Kaffeepulver oder Pfefferminze) getestet. Obwohl Riechstörungen Frühzeichen einer Alzheimererkrankung oder Parkinsonerkrankung sein können, hat sich die quantitative Testung des Riechvermögens noch nicht durchgesetzt.

Nervus opticus

Der Nervus opticus (N. II; Sehnerv) verbindet die Rezeptorzellen der Netzhaut mit dem Corpus geniculatum laterale des Thalamus. Von dort ausgehend werden die Sinneseindrücke weiter in die Sehrinde vermittelt. Das Gesichtsfeld kann (allerdings nur grob) über die Fingerperimetrie erfasst werden, bei der der Patient dem Untersucher gegenüber sitzt, die Nase des Untersuchers fixieren und Bewegungen von Fingern des Untersuchers an verschiedenen Stellen des Gesichtsfelds berichten soll. Auf diese Weise lassen sich die typischen Muster eines Gesichtsfeldausfalls (z. B. bitemporale Hemianopsie bei Schädigung des Chiasma bei Hypophysentumor) nachweisen. Für die Bestimmung der Sehschärfe sollte man eine Sehtafel bereithalten. Weitere Aspekte der Untersuchung des Sehnervs beinhalten die Farbwahrnehmung und die Spiegelung des Augenhintergrundes mit einem Augenspiegel, die wertvolle Hinweise auf den Zustand des Gefäßsystems des Untersuchten liefert und bei Hirndruck die sogenannte Stauungspapille (Vorwölbung des Sehnerveneintritts/Papille in das Auge) zeigt. Bei einer Sehnerventzündung (Optikusneuritis) zeigt sich häufig eine ebenfalls aufgetriebene Papille.

Nerven III, IV und VI

Die Nerven III, IV und VI (Nn. oculomotorius, trochlearis und abducens) sind für die Augenbewegungen und die Pupillenmotorik (N. III) zuständig. Bei Störungen kommt es zu Doppelbildern, deren richtungsgebundenes Auftreten auf den geschädigten Nerv schließen lässt. Die Notwendigkeit, insgesamt 12 Augenmuskeln (6 auf jeder Seite) gesteuert von 6 Nerven (3 auf jeder Seite) zu koordinieren, und die Tatsache, dass die Nervenkerne der Augenmuskeln eine erhebliche Distanz auseinanderliegen, führt dazu, dass Schädigungen der Kommunikationsbahnen zwischen den Nervenkernen nicht selten sind. Es kommt dann während der Bewegung zu divergenten Augenstellungen. Untersucht werden die Stellung der Augäpfel, Augenfolgebewegungen sowie die Frage, ob ein Nystagmus (ruckartige Augenbewegungen) vorhanden ist. Oftmals halten Patienten mit einer Augenmuskellähmung den Kopf kompensatorisch schief, um Doppelbilder zu vermeiden. Bei einer Schädigung des dritten Hirnnerven kann es auch zu einer Lidheberschwäche (Lidspaltendifferenz) sowie zu einer Weitstellung der Pupille des betroffenen Auges kommen. Doppelbilder sind nicht zwangsläufig mit einer sichtbaren Augenfehlstellung verbunden, da auch geringfügige Achsenverschiebungen bereits zu subjektiv störenden Doppelbildern führen können.
Ein Nystagmus kann in einer Vielzahl verschiedener Situationen vorkommen. Als optokinetischer Nystagmus (z. B. im Zug, getriggert durch vorbeiziehende Hochspannungsmasten) ist er physiologisch. Er kann gegebenenfalls durch Zuhilfenahme einer rotierenden Trommel, auf der senkrechte Streifen angebracht sind, ausgelöst werden. Ein Erhaltensein des optokinetischen Nystagmus kann zum Beispiel bei der Diagnose einer psychogenen Blindheit von Bedeutung sein. Pathologische Nystagmen können auftreten wenn die Abstimmung von propriozeptiver, vestibulärer und visueller Information gestört ist, etwa bei einer Meniereschen Erkrankung (Anschwellen und Ausfall eines Bogenganges, wodurch es zu einem Ungleichgewicht zwischen der Information aus dem linken und rechten Gleichgewichtsorgan kommt mit der Folge einer intensiven Bewegungswahrnehmung und Schwindel) oder bei der Neuritis der Nervus vestibularis. Für die Untersuchung des Nystagmus wird häufig eine sogenannte Frenzelbrille zur Hilfe genommen, die verhindert, dass der Patient fixieren kann und damit dem Untersucher die Beobachtung der Augen gestattet.
Bei der Inspektion der Pupillen lassen sich unabhängig von der einfallenden Lichtmenge bei extrem weiten oder engen bzw. unterschiedlich großen Pupillen (Anisokorie) Hinweise auf Schädigungen des Nervensystems ableiten (z. B. Intoxikation, Tumor, Aneurysma). Die Pupillenreaktion auf Lichteinfall wird direkt, d. h. im durch Licht beschienenen Auge, und konsensuell, d. h. am jeweils nicht beschienenen Auge, überprüft. Ferner sollten sich die Pupillen auch bei der Fixierung von nahen Gegenständen (Konvergenz) zusammenziehen (Konvergenzmiosis). Wichtig ist die Pupillenreaktion vor allem (aber nicht nur) für die Beurteilung von bewusstlosen Patienten (Einklemmung, Druck auf den N. oculomotorius?).

Nervus trigeminus

Der Nervus trigeminus (N. V; „Drillingsnerv“) versorgt das Gesicht sensibel sowie motorisch den größten Teil der Kaumuskulatur. Die Untersuchung der Sensibilität erfordert die Mitarbeit des Patienten und ist daher von seinen subjektiven Eindrücken abhängig. Die Sensibilitätsprüfung wird weiter unten näher dargestellt. Die Untersuchung des Kornealreflexes gestattet die Beurteilung der sensiblen Versorgung der Hornhaut des Auges. Er ist ein Schutzreflex, dessen Beurteilung insbesondere bei bewusstseinsgestörten Patienten wichtig ist. Bei der Trigeminusneuralgie gibt der Betroffene intensive, blitzartige Schmerzsensationen im Versorgungsgebiet eines oder mehrerer Äste des Nervus trigeminus an, wobei diese durch leichte Reizung der Haut („Zug“, Nahrungsaufnahme, Berührung) ausgelöst werden können.
Die Untersuchung des Geschmackssinns erfolgt, indem man Lösungen mit den 4 Grundqualitäten (sauer, salzig, bitter, süß) auf den vorderen und hinteren Abschnitt jeder Zungenhälfte bei herausgestreckter Zunge tupft. Die 4 Qualitäten sollen durch Zeigen identifiziert werden, um nicht beim Sprechen Lösung auf die andere Zungenhälfte zu transferieren. Die Leitung der Geschmackswahrnehmung ist komplex und läuft über den N. trigeminus, N. facialis und N. glossopharyngeus. In der Praxis werden von Patienten häufig Geschmacksstörungen angeben, die aber nicht selten sekundär als Folge einer Riechstörung aufzufassen sind, da ein Großteil unseres differenzierten Geschmackserlebens über die Verschmelzung von Geruch und Geschmack läuft.

Nervus facialis

Der Nervus facialis (N. VII; Gesichtsnerv) versorgt die Gesichtsmuskulatur und ist daher u. a. wichtig für die Mimik. Eine Läsion des Nerven führt zu einer einseitigen Lähmung der Gesichtsmuskulatur mit Unfähigkeit, das Auge bzw. den Mund beim Essen zu schließen mit Heraustreten von Speichel oder Speisen. Je nach Höhe der Gesichtslähmung kann der M. stapedius betroffen sein, der die Übertragung der Gehörknöchelchen anpasst, wodurch die Patienten auf der gelähmten Seite eine abnorme akustische Empfindlichkeit haben. Wie zuvor beschrieben nimmt dieser Nerv an der Vermittlung des Geschmacks teil und führt auch autonome Nervenfasern zu den Speichel- und Tränendrüsen mit entsprechenden Ausfällen. Eine Gesichtslähmung infolge einer Störung des Nervus facialis lässt sich leicht von einer bukkofazialen Apraxie unterscheiden, bei welcher nur die Willkürbewegungen beeinträchtigt sind.

Nervus vestibulocochlearis

Der Nervus vestibulocochlearis (N. VIII; Hör-/Gleichgewichtsnerv) hat 2 Hauptfunktionen: die Weiterleitung von Informationen aus der Hörschnecke (Cochlea) und von Gleichgewichtsinformationen aus dem Labyrinth. Der cochleäre Anteil verbindet die Hörschnecke mit dem ersten Nervenkern der Hörbahn. Bei der neurologischen Untersuchung kann mithilfe einer Stimmgabel eine Schallleitungsschwerhörigkeit von einer Innenohrschwerhörigkeit unterschieden werden, indem die Stimmgabel erst an den Knochenvorsprung hinter dem Ohr (Knochenleitung) und, sobald der Patient ein Verstummen angibt, mit den schwingenden Fortsätzen vor das äußere Ohr gehalten wird (Luftleitung). Bei intakter Schallleitung sollte das Summen dann wieder hörbar sein.

Nervus glossopharyngeus und Nervus vagus

Schluck- und Würgreflex können bei einer Störung von Nervus glossopharyngeus (N. IX; Zungen-Rachen-Nerv) und Nervus vagus (N. X) ausgefallen sein. Entsprechend sind die Inspektion des Gaumensegels und die Auslösung des Würgreflexes durch Betupfen der Rachenhinterwand mit einem Wattestäbchen wichtig.

Nervus accessorius und Nervus hypoglossus

Die Untersuchung des Nervus accessorius (N. XI; Symptom bei Lähmung: hängende Schultern) und Nervus hypoglossus (N. XII; Symptome: ein- oder beidseitige Zungenlähmung und -atrophie) bilden den Schlusspunkt der Hirnnervenuntersuchung.

Untersuchung der Motorik

Tonus und Reflexe

Die Untersuchung der Motorik beginnt mit der Inspektion des Patienten. Hier können umschriebene Verschmächtigungen (Atrophien), als Folge von Schäden der peripheren Nerven, von Muskelerkrankungen oder Inaktivität, oder übermäßiges Muskelwachstum (Hypertrophie) auffallen. Letzteres wird bei einigen Muskelerkrankungen angetroffen.
Der Tonus kann erhöht sein, häufig im Sinne einer wechselnden, von der Bewegungsgeschwindigkeit abhängigen und ruckartig einsetzenden Spastik. Diese wird angetroffen bei Schädigungen der zentralen motorischen Bahn, z. B. infolge von Tumoren, Schlaganfällen, Traumen, Multipler Sklerose oder bei einer hohen Querschnittslähmung.
Bei einer anderen Patientengruppe wird eine mehr oder weniger starke, aber konstante, wachsartige Erhöhung des Tonus gefunden, der Rigor. Dieser wird typischerweise bei der Parkinsonschen Erkrankung angetroffen. Wird dieser Rigor rhythmisch moduliert, ergibt sich beim Durchbewegen das Gefühl, als ob eine ruckartige Mechanik in den Gelenken wirkt: das Zahnradphänomen.
Der Tonus kann allerdings auch gegenüber dem normalen, recht niedrigen Niveau erniedrigt sein. Ein solcher Hypotonus wird beim Morbus Huntington oder bei Kleinhirnerkrankungen gefunden.
Die Kraft des Patienten muss für die einzelnen Muskelgruppen separat geprüft werden, wobei sich eingebürgert hat, diese auf einer 6-stufigen Skala (British-Medical-Research-Council-Skala: 0 = keine erkennbare Muskelkontraktion bis 5 = normale Kraft) einzustufen. Bei der Einschätzung muss die aufgrund von Alter und Trainingszustand erwartete Kraft berücksichtigt werden und eine adäquate Mitarbeit erreicht werden.
Die Auslösung der Muskeleigenreflexemit dem Reflexhammer ist der charakteristischste Teil der neurologischen Untersuchung. Durch den Schlag mit dem Hammer auf die Sehne eines Muskels wird dieser gespannt. Innerhalb des Muskels sind spannungsmessende Sensoren, die Muskelspindeln, lokalisiert, die diese Spannungserhöhung an das Rückenmark weiterleiten. Dort werden direkt die motorischen Neurone, die für den gedehnten Muskel zuständig sind, erregt. Das führt zu einer Muskelkontraktion als Reflexantwort. Gleichzeitig werden die Muskeln, die entgegengesetzte Funktionen haben, gehemmt. Die Reflexe sind gesteigert (enthemmt) bei Erkrankungen im Bereich der zentralen motorischen Bahn, sie sind erniedrigt oder erloschen bei Erkrankungen, die den Reflexbogen selbst betreffen (z. B. Polyneuropathie, Bandscheibenvorfall). Der Untersuchung der Reflexe kommt somit eine entscheidende Bedeutung zu. Zu beachten ist, dass es nicht so sehr auf das Reflexniveau ankommt, da dieses auch physiologisch sehr unterschiedlich sein kann, sondern auf Differenzen (zwischen links und rechts bei einer Hemisphärenschädigung oder zwischen oberen und unteren Extremitäten bei einer Rückenmarkschädigung) im Reflexniveau.

Pyramidenbahn

Neben den Muskeldehnungsreflexen interessieren besonders die sogenannten Pyramidenbahnzeichen, die eine Störung der zentralen motorischen Bahn anzeigen. Das bekannteste dieser Zeichen ist das nach Babinski benannte: Beim Bestreichen der äußeren Fußsohle kommt es bei einer Störung der Pyramidenbahn zu einer Aufwärtsbewegung der Großzehe und gleichzeitigen fächerförmigen Spreizung der anderen Zehen. Wichtig ist, dass hiermit eine eindeutige Störung der Pyramidenbahn angezeigt wird, was – mit Ausnahme der ersten Lebensmonate – grundsätzlich pathologisch und daher für den Untersuchungsgang entscheidend ist. Weitere pathologische Reflexe der unteren Extremität, die zur gleichen Reflexantwort führen, sind der Gordon-Reflex (kräftiges Kneten der Wadenmuskulatur) und der Oppenheim-Reflex (kräftiges Abwärtsstreichen an der Schienbeinvorderkante).

Lähmungen

Lähmungen (Paresen) lassen sich in periphere (durch eine Schädigung des peripheren Nervs) und zentrale (durch eine Schädigung der zentralen motorischen Bahn) einteilen. Sie können leicht unterschieden werden: Das Vollbild einer Lähmung ist gekennzeichnet durch eine Beeinträchtigung (bis Aufhebung) der Eigenbewegung und Kraft, Beeinträchtigung der Feinmotorik, Fehlen von Muskelatrophie, da die Muskeln im Rahmen der mit einer zeitlichen Verzögerung auftretenden Spastik ständig stimuliert werden, eine Steigerung der Muskeleigenreflexe und das Auftreten von Pyramidenbahnzeichen. Demgegenüber lässt sich bei der peripheren Lähmung regelmäßig eine Muskelatrophie, ein Fehlen der Muskeleigenreflexe, ein normaler bis gegebenenfalls herabgesetzter Muskeltonus und eine reduzierte bis aufgehobene Kraft nachweisen. Zu beachten ist, dass Lähmungen auch latent sein können und vom Patienten möglicherweise selbst noch gar nicht bemerkt worden sind. In einer solchen Situation findet man nicht selten im Armvorhalteversuch (die Arme werden mit der Handfläche nach oben vorgestreckt) ein leichtes Absinken oder eine Einwärtsdrehung (Pronation) der Hand. Dieses ist ein bedeutsames Frühzeichen einer Lähmung, z. B. bei einem sich langsam entwickelnden Tumor. In ähnlicher Weise kann der Beinhalteversuch eingesetzt werden.

Untersuchung von Koordination, Feinmotorik und Bewegung

Koordination und Feinmotorik

Die Koordination wird durch verschiedene Tests untersucht: Die Möglichkeit, rasch alternierend Bewegungen durchzuführen (z. B. durch eine Bewegung, die dem Einschrauben einer Glühbirne ähnelt) kann ruckartig, unkoordiniert sein (Dysdiadochokinese, z. B. bei einer Kleinhirnerkrankung), verlangsamt (Bradydiadochokinese, z. B. bei der Parkinsonschen Erkrankung) oder normal (Eudiadochokinese). Auch die Feinmotorik der Finger wird, z. B. durch sequenzielles Berühren des Daumens mit den übrigen 4 Fingern, untersucht. Ferner wird die Möglichkeit, ballistische Bewegungen auszuführen, überprüft, z. B. durch die Bitte, bei geschlossenen Augen mit dem Zeigefinger in weitem Bogen auf die Nasenspitze zu fahren (Finger-Nase-Versuch).

Bewegung

Bei einer Ataxie findet man z. T. grobe Abweichungen von der Bewegungstrajektorie, die sich in der Regel während der Bewegung weiter aufschaukeln. Typischerweise kommt es zu einem Verfehlen des Bewegungsziels (Dysmetrie).
Eine ebenfalls gut sichtbare Auffälligkeit beim Finger-Nase-Versuch ist ein Intentionstremor: Ein Zittern, das bei intendierten Bewegungen auftritt. In gleicher Weise kann der sogenannte Knie-Hacke-Versuch interpretiert werden, bei dem es darauf ankommt, mit der Hacke (Ferse) des einen Beins das Knie des anderen zu treffen und dann entlang der Schienbeinvorderkante herunterzufahren.
Weitere pathologische Veränderungen eines Zuviel an Bewegungen lassen sich bei Patienten entweder spontan oder bei der Ausführung von Zielbewegungen beobachten. Diese Hyperkinesen können verschiedene Formen haben:
Choreatische Hyperkinesen bestehen in raschen, flüchtigen und wenig stereotypen Bewegungen von wechselnden Muskelgruppen, die zu ausgeprägten Bewegungseffekten führen können.
Unter ballistischen Hyperkinesen versteht man abrupte Kontraktionen der körpernahen Muskelgruppen, was zu schleudernden Bewegungen vom Rumpf weg oder zum Rumpf hin führen kann. Diese Störung sieht man z. B. nach Hirninfarkten. Sie ist zumeist nur zeitlich begrenzt vorhanden und vom Patienten nicht kontrollierbar. Dystone Bewegungen sind hingegen langsamer und länger anhaltend und von einem abnorm erhöhten Muskeltonus begleitet. Unter einer Athetose versteht man langsame, wurmartige Bewegungen.
Manchmal zeigen Patienten kurze, blitzartige und z. T. wiederholte Zuckungen von einzelnen Muskeln, Körperteilen oder des gesamten Körpers. Diese bezeichnet man als Myoklonien. Sie kommen physiologisch beim Einschlafen (Einschlafzuckungen) vor. Auch der Schluckauf ist ein Myoklonus. Myoklonien sind ein wichtiges und charakteristisches Symptom der Creutzfeldt-Jacob-Erkrankung. Im Gegensatz zu den bisher genannten Hyperkinesen lassen sich Tics, jedoch meist nur für kurze Zeit, vom Betroffenen unterdrücken, obwohl sie unwillkürlich sind. Sie sind entweder als kurz dauernde, plötzliche Bewegungen einzelner Muskelgruppen, resultierend in Naserümpfen, Blinzeln oder Schulterzucken (einfache Tics) oder mehrerer Muskelgruppen mit z. T. sinnvoll anmutenden Bewegungen (komplexe Tics) ausgeprägt. Es können auch durch Beteiligung von Zungen-, Schlund- und Sprechmuskulatur Vokalisationen (Räuspern, Bellen, Grunzen, Pfeifen; vokale Tics) auftreten. Einfache Tics sind relativ häufig bei ansonsten neurologisch gesunden Personen. Typischerweise treten multiple Tics beim Tourettesyndrom auf. Ein rhythmisches Zittern, Tremor, kann in verschiedenen Formen auftreten. Am wichtigsten sind:
  • Verstärkter physiologischer Tremor, z. B. bei Angst oder Schilddrüsenüberfunktion aber auch bei Therapie mit Antidepressiva.
  • Ruhe- und Haltetremor (4–6/Sekunde) des Parkinsonpatienten.
  • Essenzieller Tremor (6–12/Sekunde): Dieser kommt familiär vor und ist als Halte- und Aktionstremor ausgeprägt und kann (Gefahr der Selbstmedikation!) durch Alkohol gemindert werden.
  • Ziel- oder Intentionstremor (ca. 5/Sekunde) etwa bei Kleinhirnerkrankungen.
Neben Hyperkinesen ist bei der Untersuchung auch auf ein Zuwenig an Bewegungen zu achten (hypokinetische Bewegungsstörung). Bei der Parkinsonerkrankung tritt typischerweise eine Verlangsamung (Bradykinese) und Verarmung von Bewegungen auf. Auch bei einer höher dosierten Gabe von Neuroleptika kann eine Hypokinese auftreten (medikamentös induziertes Parkinsonoid). Bei medialen frontalen Läsionen ist ebenfalls mit einer akinetischen Bewegung des Patienten zu rechnen.

Untersuchung der Sensibilität

Die Untersuchung der Sensibilität ist zeitaufwendig und erfordert die separate Testung verschiedener sensibler Qualitäten. Diese werden anatomisch durch unterschiedlich spezialisierte Nervenfasern und im zentralen Nervensystem z. T. weitgehend separat weitergeleitet. So werden Schmerzsensationen über sehr langsam leitende Fasern an das Rückenmark geschickt, kreuzen dort sofort nach Eintritt auf die Gegenseite und werden dann zum Thalamus weitergeleitet. Oberflächliche Berührungen werden von rasch leitenden Fasern vermittelt und kreuzen erst in Höhe des Hirnstamms auf die Gegenseite. Dies ist der Grund für dissoziierte Empfindungsstörungen, bei denen eine sensible Qualität erloschen, eine andere jedoch erhalten ist. Die Sensibilitätsprüfung ist in hohem Maß von der Mitarbeit der Patienten abhängig, sodass diese hergestellt sein muss. Der Untersuchungsgang umfasst:
  • Berührungssensibilität: Leichte Berührungen sollen vom Patienten berichtet werden.
  • Lokalisation von leichten Berührungen.
  • Spitz-/Stumpf-Diskrimination: Der Patient wird in nicht vorhersehbarer Reihenfolge und ohne visuelle Kontrolle (seitens des Patienten) mit einem spitzen oder stumpfen Gegenstand berührt. Der Charakter der Berührung muss identifiziert werden, die spitze Berührung sollte als (leicht) schmerzhaft wahrgenommen werden. Die Grenzen von mindersensiblen Arealen können beispielsweise mit dem Wartenbergschen Nervenrad erfasst werden.
  • Temperaturwahrnehmung: Der Patient wird in nicht vorhersehbarer Reihenfolge mit einem warmen oder kalten Gegenstand berührt.
  • Zwei-Punkt-Diskrimination: Der Patient wird mit einem oder zwei spitzen Gegenständen simultan berührt und muss jeweils entscheiden, ob eine oder zwei Berührungen vorliegen. Die Auflösung ist an einzelnen Körperteilen sehr stark unterschiedlich.
  • Zahlen erkennen: Auf die Haut geschriebene Zahlen sollen vom Patienten erkannt werden.
  • Stereognosie: Durch Betasten von Gegenständen soll der Patient diese identifizieren. Das erfordert eine höhere Erkennensleistung und setzt die Intaktheit verschiedener sensibler Qualitäten voraus.
Die Angaben bei der Sensibilitätsprüfung kommen vom Patienten, sind also nicht objektiv und können durch mangelndes Aufgabenverständnis, mangelnde Aufmerksamkeit oder auch willentlich verfälscht werden. Notwendig ist daher, die Angaben des Untersuchten in Bezug auf weniger empfindliche (Hypästhesie), unempfindliche (Anästhesie), überempfindliche (Hyperpathie), paradox oder inadäquat schmerzempfindliche (Allodynie), schmerzunempfindliche (Analgesie) oder durch Missempfindungen (Dys- und Parästhesie) betroffene Hautpartien mit anatomisch plausiblen Verteilungen zu vergleichen. Auch ist eine mehrfache Untersuchung von auffälligen Hautpartien zur Bestätigung von Hypothesen notwendig.

Untersuchung von Stehen und Gehen

Die Standprüfung wird mit offenen und geschlossenen Augen durchgeführt, wobei beim Rombergversuch die Arme nach vorne gestreckt gehalten werden. Sowohl eine mangelnde propriozeptive Rückmeldung als auch Störungen im Gleichgewichtssystem können zu einer Schwank- oder Fallneigung führen. Beim Unterbergerschen Tretversuch soll der Patient mit geschlossenen Augen auf der Stelle laufen. Man beobachtet systematische Seitenabweichungen.
Bei der Gangprüfung wird auf das Mitpendeln der Arme geachtet. Erschwerte Gangprüfungen erfordern z. B. das Entlanglaufen auf einem Strich mit offenen oder geschlossenen Augen. Je nach zugrunde liegender Erkrankung kommt es zu einer Abweichung bzw. einer Fallneigung.