DGIM Innere Medizin
Autoren
Gunther Weitz

Kurzanleitung zum Schreiben von Arztbriefen

Der Arztbrief ist ein wichtiges Instrument zur Dokumentation und Informationsweitergabe unter Ärzten. Die Form ist immer gleich und wird nur in Nuancen variiert. In diesem Kapitel wird stichwortartig die klassische Form des Arztbriefes umrissen.

Ziele des Arztbriefes

  • Informationsweitergabe (Was interessiert den Empfänger?)
  • Dokumentation des Krankenhausaufenthaltes (Was ist geschehen?)
  • Übergabe einer laufenden Behandlung (Was ist zu beachten?)
  • Dokumentation des Ist-Zustands des Patienten (Gibt es prognoserelevante Parameter/Besonderheiten?)
  • Außendarstellung (Wie arbeiten wir?)
  • „Brainstorming“ (Ist an alles gedacht?)

Form des Arztbriefes

Grundsätzlich
  • So kurz und präzise wie möglich
  • Üblicher Umfang zwei bis drei Seiten, je komplexer die Geschichte, desto fokussierter
  • So umfassend wie nötig (o. g. Ziele erreicht?)
  • Übersichtlichkeit durch klare (immer gleiche) Gliederung
  • Ordentliche Formatierung, korrekte Rechtschreibung
  • Formulierungen einfach und leicht zu erfassen (Lesbarkeit)
  • Perspektive des entlassenden Arztes (Vergangenheitsform!)
Gliederung
1.
Identifikation des Absenders und des Empfängers
 
2.
Identifikation des Patienten und des Aufenthalts
 
3.
Diagnosen (Auflistung)
 
4.
Anamnese (ausformuliert)
 
5.
Befunde (stichwortartig in prägnanter Form)
 
6.
Verlauf (ausformuliert)
 
7.
Entlassungsmedikation (Auflistung)
 
8.
Empfehlungen (als „To-do-Liste“)
 

Identifikation des Absenders und des Empfängers

  • Wer schreibt?
  • Wer trägt die Verantwortung?
  • Wann wurde der Brief geschrieben?
  • An wen richtet sich der Brief? (Hausarzt? Facharzt? Patient?)
Dieser Rahmen bestimmt wesentlich den Bericht:
  • Briefe aus dem Krankenhaus in der ersten Person plural („wir …“, Behandlungsteam)
  • Je spezialisierter die Klinik, desto spezifischer der Brief
  • Was war zu diesem Zeitpunkt bekannt?
  • Kennt der Empfänger den Patienten? Kann Verfasser auf Vorwissen aufbauen?
  • Empfänger persönlich ansprechen (z. B. „Sie haben den Patienten …“).
Evtl. lesen (später) noch andere Ärzte den Brief. Der Bezugsrahmen relativiert die Information, die damit besser einzuschätzen ist.

Identifikation des Patienten und des Aufenthaltes

  • Um wen geht es? (Name, Geburtstag, evtl. Wohnort)
  • Um welchen Zeitabschnitt geht es? (Aufnahme-, Entlassungstag)
  • In welcher Abteilung des Krankenhauses fand die Behandlung statt?
Merke
  • Sensible Daten! Schweigepflicht und Datenschutz beachten!
  • Aufnahmezeitpunkt definiert Anamnese (Bericht bis zu diesem Punkt)
  • Art der Krankenhausabteilung bestimmt spezifische Perspektive

Diagnosen

Grundsätzlich
  • Übersichtliche, schnell zu erfassende Auflistung
  • Alle für den Patienten relevanten Diagnosen aus Sicht des entlassenden Arztes
  • Zuerst Diagnosen mit Bezug zum Aufnahmegrund
  • Ordnung dann in absteigender Relevanz
  • Sinnblöcke bilden, d. h. zugrunde liegende Diagnosen zu aktuellen Problemen
  • Abschnitte (z. B. „aktuell“ – „chronisch“) meist nicht zielführend
  • Bei vielen Diagnosen weniger relevante Diagnosen weglassen (Übersicht!)
  • Möglichst Diagnose formulieren, bei unklaren Symptomen Hypothese(n) nennen
  • Chronische Erkrankungen klassifizieren (z. B. Grad? Dauer? Organfunktion?)
  • Aktuelle Interventionen den jeweiligen Diagnosen zuordnen
  • Ggf. Komplikationen bzw. nosokomiale Erkrankungen nennen
  • Abkürzungen nur, wenn eindeutig verständlich
  • Jargon meiden (z. B. statt „Z. n.“ lieber Jahreszahl hinter das Ereignis)
Besonderheiten
  • Bei sehr komplexen Patienten gesonderte Auflistung der bisherigen Therapie(n)
  • Bei chirurgischen Patienten gesonderte Auflistung der aktuellen Maßnahmen
  • Bei fachärztlicher Mitteilung ist eine Beschränkung auf das Fachgebiet zulässig (niemals bei allgemeininternistischen oder allgemeinchirurgischen Briefen!)
Merke
Der Diagnosenblock
  • muss „mit einem Blick“ verständlich sein (geschickt sortieren, ggf. kürzen!),
  • muss alle essenziellen Informationen enthalten (dem Leser „ein Bild geben“),
  • gibt die spezifische Perspektive des entlassenden Arztes wieder (keine unkritische Übertragung von Diagnosen aus alten Briefen!),
  • wird erst bei Entlassung nach Wertung aller Informationen formuliert.

Anamnese

  • Welche Symptome führten zur Krankenausaufnahme?
  • Was war in Bezug auf diese Symptome noch wichtig?
  • Falls informativ: Umstände der Krankenhausaufnahme? Lebensumstände?
  • Was war noch zur Vorgeschichte wichtig? („Ergänzen“ der o. g. Diagnosen)
  • Falls informativ: Medikamenten-/Allergie-/Sozial-/Familien-/Berufsanamnese etc.
  • Relevant sind alle bis zum Schreiben des Briefes gesammelten Informationen aus dem Zeitraum bis zur Krankenhausaufnahme, auf die der weitere Brief in irgendeiner Weise Bezug nimmt.
Grundsätzlich
  • Einfacher, klarer, ausformulierter Text in der Vergangenheitsform
  • Jargon, medizinische Umschreibungen und unverständliche Abkürzungen meiden
  • Falls nicht zu umständlich, lieber Formulierungen des Patienten
  • Fremdanamnese kennzeichnen (wer hat berichtet?)
  • Alles Wichtige, was vor der Aufnahme liegt, hier berichten (auch Vor befunde!)
  • Vor-/Anbehandlung (z. B. durch Rettungsdienst) in die Anamnese (Wirkung?)
  • Vorbefunde und Vormedikation (falls erforderlich) stichwortartig
  • Beschränkung auf Anamnese (was habe ich über den Patienten erfahren?), eigene Befunde (was habe ich wahrgenommen?) in den Befundbericht (s. u.)

Befunde

Grundsätzlich
  • Zu jedem Befund kurze Überschrift (welche Untersuchung genau? wann?)
  • Überschriften auf gleicher Hierarchiestufe wie „Anamnese“ oder „Verlauf“
  • Befundbericht stichwortartig, fortlaufend, keine ganzen Sätze (d. h. keine Verben)
  • Wesentliches präsentieren (auch Normalbefunde können entscheidend sein!)
  • Wichtig ist, was zur Aufklärung der Erkrankung oder der Prognose beiträgt
  • Nur Befunde, keine anamnestischen Informationen (gehören in die Anamnese)
  • Keine Interpretationen oder Kommentare (gehören in den Verlauf)
  • Redundante oder nicht entscheidende Befunde weglassen
  • Aufwendige Untersuchung immer berichten (Doppeluntersuchungen verhindern)
Gliederung
a.
Körperlicher Untersuchungsbefund bei Aufnahme
 
b.
Labor bei Aufnahme
 
c.
EKG bei Aufnahme
 
d.
Weitere Befunde des Aufnahmetages in logischer Reihenfolge
 
e.
Weitere Befunde des Aufenthaltes in chronologischer Reihenfolge
 
Zu a (Körperliche Untersuchung bei Aufnahme)
  • Allgemeinzustand beschreiben (gibt an, „wie krank“ der Patient erschien)
  • Ernährungszustand beschreiben, zusätzlich Größe und Gewicht (BMI) messen
  • Bericht (wie Untersuchung) von Kopf bis Fuß
  • Wichtigste Zahlenwerte: Blutdruck, Herzfrequenz/Puls, Temperatur
  • Für das Fachgebiet (bzw. für die Beschwerde) wichtige Normalbefunde nennen
  • Keine anamnestischen Angaben
  • Abgleich mit Diagnosen: Inkongruenzen klären
Zu b (Labor bei Aufnahme)
  • Alle zur Klärung der Symptome wichtigen Parameter nennen (auch normale)
  • Stichwortartig Parameter, Wert, (korrekte) Einheit
  • Ballast zugunsten der Übersichtlichkeit abwerfen (Materialangaben wie „Heparinplasma oder EDTA-Blut“ meist überflüssig, lieber „/nl“ statt „× 10^-9 L“)
  • Fortlaufend, mit Komma getrennt (keine Tabelle)
  • Dennoch Sinnabschnitte bilden (ohne Absatz oder Zwischenüberschrift)
  • Keine Hervorhebungen, Kommentare oder Normwertangaben
  • Urinbefunde hierher, aber kennzeichnen
  • Blutgasanalyse(n) und komplexere mikrobiologische Befunde extra aufführen
Umgang mit später bestimmten, aber nennenswerten Laborwerten:
  • Prüfen, ob wirklich nennenswert, evtl. nur im „Verlauf“ erwähnen
  • Kurzfristige Änderungen (z. B. TropT): Einfügung in Klammern mit Zeitangabe
  • Wenn ohne rasche Schwankungen (z. B. HbA1c, RF) ins Aufnahmelabor einfügen
  • Evtl. eigener, abgetrennter Befund mit Datum (nur sehr wichtige Werte)
Zu c (EKG bei Aufnahme)
  • Immer angeben: Rhythmus, Lagetyp, Frequenz
  • Ggf. Zeiten, Veränderungen des Stromlinienverlaufs beschreiben
  • Abkürzungen erlaubt (da Kontext klar)
  • Interpretation meiden, Rhythmusbefunde haben aber häufig Diagnosestatus
Zu anderen Befunden
  • Sinnvoll (d. h. informativ) zusammenfassen
  • Meist Synthese aus ausführlichem Befund und Zusammenfassung erforderlich
  • Bei BGA Angabe des Materials und der O2-Zufuhr (bzw. Angabe „Raumluft“)

Verlauf

  • Gedankengänge, Diagnosepfade bzw. Maßnahmen zu aktuellen Symptomen
  • Ggf. Abwägungen und Differenzialdiagnosen
  • Komplikationen oder Schwierigkeiten benennen
  • Grunderkrankungen im Auge behalten
  • Wenn wichtig, Perspektive des Patienten oder soziale Aspekte einbringen
  • Wie erging es dem Patienten? Wie war sein Zustand bei Entlassung?
  • Wie soll es weitergehen? Absprachen und Empfehlungen mitteilen
Grundsätzlich
  • Kurz an Anamnese anknüpfen, Anamnese aber nicht wiederholen!
  • Einfacher, klarer, ausformulierter Text in der Vergangenheitsform
  • Gliederung in sinnvolle Absätze (ohne Zwischenüberschriften)
  • Medizin nicht erklären, Leser ist Fachmann
  • Worthülsen und Höflichkeitsfloskeln meiden
  • Es geht um den Menschen, nicht um Diagnosen oder Interventionen
  • Empfehlungen auf Sinnhaftigkeit und Konsequenzen prüfen

Entlassungsmedikation

  • Auflistung: Medikament, ggf. Applikationsform, Dosis, Einnahmeschema
  • Zwischen Wirkstoffen und Handelsnamen unterscheiden, eines durchhalten
  • Sinnzusammenhänge bilden, Zwischenüberschriften aber nicht zweckmäßig
  • Jedes Medikament braucht eine Indikation (mit Diagnosen abgleichen)
  • Auf Kontraindikationen, Neben- und Wechselwirkungen achten
  • Sinnlose (evtl. gefährliche!) Polymedikation meiden
  • Ggf. letzten Einnahmetag bzw. Empfehlungen zur Dosisreduktion beifügen

Empfehlungen

  • Hier nur kurz und stichwortartig, was im Verlauf empfohlen wurde
  • Keine zusätzlichen, noch nicht genannten Empfehlungen
  • Dient als „To-do-Liste“
Literatur
Hesselink G, Schoonhoven L, Barach P et al (2012) Improving patient handovers from hospital to primary care: A systematic review. Ann Intern Med 157:417–428CrossRefPubMed
Semler P (1999) Ende gut – Epikrise gut. Dtsch Arztebl 96:A2885–A2890
Unnewehr M, Schaaf B, Friedrichs H (2013) Die Kommunikation optimieren. Dtsch Arztebl 110:A1672–A1676
Weitz G, Friederichs H, Twesten C et al (2015) Curriculare Übung zum Verfassen von Arztbriefen im vierten Jahr des Medizinstudiums – Einschätzung der Teilnehmer nach zwei Jahren. WMW 165:88–90CrossRef