DGIM Innere Medizin
Autoren
Norbert Brüggemann

Leitsymptom: Kopfschmerz

Kopfschmerzen (Cephalgien) sind ein sehr häufiges neurologisches Leitsymptom. Sie können primär im Rahmen eines spezifischen Kopfschmerzsyndroms (>90 %) oder sekundär infolge einer anderen Erkrankung auftreten. Als eigene Kopfschmerzentität werden Gesichtsschmerzen und schmerzhafte Neuropathien im Gesichtsbereich angesehen. Die Klassifikation der International Headache Society (IHS) unterscheidet in ihrer aktuellen Version (ICHD-3 Beta) zwischen den folgenden primären Kopfschmerzformen: (1) Migräne mit oder ohne Aura, (2) Spannungskopfschmerz, (3) trigemino-autonome Kopfschmerzen und (4) andere, wie zum Beispiel den kälteassoziierten Kopfschmerz, den primären Donnerschlagkopfschmerz oder den Kopfschmerz, der bei sexueller Aktivität auftritt.

Einleitung

Kopfschmerzen (Cephalgien) sind ein sehr häufiges neurologisches Leitsymptom. Sie können primär im Rahmen eines spezifischen Kopfschmerzsyndroms (>90 %) oder sekundär infolge einer anderen Erkrankung auftreten. Als eigene Kopfschmerzentität werden Gesichtsschmerzen und schmerzhafte Neuropathien im Gesichtsbereich angesehen.
Die Klassifikation der International Headache Society (IHS) unterscheidet in ihrer aktuellen Version (ICHD-3 Beta) zwischen den folgenden primären Kopfschmerzformen: (1) Migräne mit oder ohne Aura, (2) Spannungskopfschmerz, (3) trigemino-autonome Kopfschmerzen und (4) andere, wie zum Beispiel den kälteassoziierten Kopfschmerz, den primären Donnerschlagkopfschmerz oder den Kopfschmerz, der bei sexueller Aktivität auftritt.

Pathophysiologie

Bei der Migräne werden unterschiedliche Mechanismen diskutiert. Die Theorie der „spreading depression“ schlägt vor, dass sich elektrische Depolarisationswellen über die Hirnrinde ausbreiten und zu vorübergehenden Funktionsstörungen von Hirnarealen führen (Dreier und Reiffurth 2015). Klinisch kann sich dies mit einer Aurasymptomatik zeigen. Die Depolarisation führt im Bereich der Hirnhäute zu einer Ausschüttung inflammatorischer Substanzen, die nachfolgend in einer aufsteigenden Aktivierung von Hirnstamm, Thalamus und Kortex resultieren.
Ein wichtiger Auslösemechanismus für den Spannungskopfschmerz sind Verspannungen der Nacken- und Kopfmuskulatur, die zu einer Aktivierung von Schmerzrezeptoren führen.
Bei trigemino-autonomen Kopfschmerzen scheint eine Aktivierung im Bereich des trigemino-autonomen Reflexes und des posterioren Hypothalamus zu bestehen, wenngleich nicht geklärt ist, ob diese spezifisch ist oder einem Epiphänomen entspricht (Lainez und Guillamon 2017).

Epidemiologie

Mehr als 90 % aller Menschen geben an, mindestens einmal in ihrem Leben Kopfschmerzen gehabt zu haben; etwa 50 % der Bevölkerung haben jährlich Kopfschmerzen. Unter den primären Kopfschmerzformen ist der Spannungskopfschmerz mit einer Lebenszeitprävalenz von etwa 50 % am häufigsten. Hier muss jedoch zwischen einzelnen Kopfschmerzepisoden, die für sich genommen keinen Krankheitswert haben, und chronischem Spannungskopfschmerz unterschieden werden.
Die Lebenszeitprävalenz der Migräne liegt zwischen 15 und 20 %, auch Kinder können bereits von Migräne betroffen sein (International Association for the Study of Pain 2011). Ein chronischer Kopfschmerz (mindestens 15 Tage pro Monat) besteht bei etwa 3 % der Bevölkerung (Jensen und Stovner 2008). Bei der Migräne besteht eine deutliche Frauenwendigkeit mit einer zwei- bis dreifach höheren Prävalenz als bei Männern. Der Spannungskopfschmerz ist bei Frauen und Männern hingegen gleich häufig. Die häufig vorhandene Familienanamnese spricht für die Beteiligung genetischer Faktoren bei der Migräne.
Sekundäre Kopfschmerzen sind vergleichsweise seltener. Sie können jedoch auf eine schwerwiegende Erkrankung hindeuten, weshalb eine gewissenhafte klinische Einschätzung und ggf. Zusatzdiagnostik unerlässlich sind.

Klinik

Als Migräne wird ein wiederkehrender und oft stark beeinträchtigender Kopfschmerz bezeichnet, der üblicherweise, aber nicht zwingend, auf einer Kopfseite auftritt oder vorherrscht (Hemikranie). Der attackenartig auftretende Schmerz wird als pochend oder pulsierend empfunden und ist häufig von Geräusch- und Lichtempfindlichkeit sowie von Übelkeit und Erbrechen begleitet. Die Dauer einer einzelnen Attacke beträgt 4–72 Stunden. Etwa ein Drittel aller Migränepatienten erleben vor oder während der Migräneattacke fokale neurologische Störungen wie Sprach- und Sehstörungen oder sensorische Symptome wie Kribbelmissempfindungen. Diese sog. Auren halten in der Regel für 5–60 Minuten an. Die mit Abstand häufigste Aura stellt das Flimmerskotom dar. Eine chronische Migräne liegt vor, wenn über mindestens 3 Monate an mehr als 15 Tagen pro Monat Kopfschmerzen bestehen, von denen der Kopfschmerz an mindestens 8 Tagen dem typischen Migränekopfschmerz entspricht. Ein Risikofaktor für die Entwicklung einer chronischen Migräne ist der Medikamentenübergebrauch. Zudem führt der Übergebrauch von Migränemitteln nicht selten zur Entwicklung eines Medikamentenübergebrauch-Kopfschmerzes.
Spannungskopfschmerzen sind Kopfschmerzen mit einem drückend-ziehenden Charakter. Sie betreffen in der Regel den gesamten Kopf. Der episodische Spannungskopfschmerz hält zwischen 30 Minuten und 7 Tage an. Die Diagnose eines episodischen Spannungskopfschmerzes kann gestellt werden, wenn mindestens 10 typische Kopfschmerzphasen aufgetreten sind und nicht mehr als an 180 Tagen im Jahr Kopfschmerzen bestanden. Ein chronischer Spannungskopfschmerz liegt hingegen vor, wenn über mindestens 6 Monate an 15 oder mehr Tagen im Monat Kopfschmerzen bestehen.
Trigemino-autonome Kopfschmerzen sind gekennzeichnet durch einen einseitigen, in der Regel sehr starken Kopfschmerz und eine verstärkte parasympathische Aktivität im Gesichtsbereich. Typische Begleitsymptome sind Anisokorie, Tränenfluss, Augenrötung und nasale Kongestion. Häufigste Unterform ist der Clusterkopfschmerz, der ebenfalls episodisch oder chronisch auftreten kann. Die Dauer der einzelnen Attacke beträgt typischerweise zwischen 30–180 Minuten. Weitere Formen sind die paroxysmale Hemikranie, das SUNCT-Syndrom („short-lasting unilateral neuralgiform headaches with conjunctival injection and tearing“) und die Hemicrania continua.

Diagnostik und Differentialdiagnostik

Klinische Untersuchung

Eine ausführliche Anamneseerhebung und eine sorgfältige neurologisch-internistische Untersuchung sind für die korrekte Einordung des Kopfschmerzsyndroms und die Indikationsstellung für weiterführende Diagnostik unerlässlich. Bei typischer Klinik für ein primäres Kopfschmerzsyndrom und unauffälligem neurologischen Befund ist die Wahrscheinlichkeit eines irrelevanten Zufallsbefundes (z. B. inzidentelle Arachnoidalzyste oder unspezifische Marklagergliosen) höher als die Wahrscheinlichkeit, einen behandlungsbedürftigen Befund zu erheben. Ausnahmen sind der primäre Donnerschlagkopfschmerz und die Erstmanifestation eines trigemino-autonomen Kopfschmerzes. Bei diesen beiden primären Kopfschmerzarten sollte auch bei typischer Klinik eine Bildgebung erfolgen, da differenzialdiagnostisch schwerwiegende Erkrankungen wie eine Subarachnoidalblutung (SAB) oder eine Dissektion der Arteria carotis interna infrage kommen. Bei sekundären Kopfschmerzformen liegen häufig bestimmte weitere Leitsymptome vor, nach denen gezielt gefragt werden sollte (Tab. 1).
Tab. 1
Ausgewählte sekundäre Kopfschmerzsyndrome mit typischen Symptomen/klinischen Befunden sowie erforderlicher Zusatzdiagnostik
Kopfschmerz
Klinik
Zusatzdiagnostik (u. a.)
Claudicatio masticatoria, Skalpempfindlichkeit, B-Symptomatik, Sehstörungen
BSG, Leukozyten, CRP, Ultraschall der Arteria temporalis (Halo), Biopsie
Benigne intrakranielle Hypertension (=Pseudotumor cerebri)
Passagere Sehstörungen (Obskurationen), Stauungspapillen
cMRT (u.a. „empty sella“), Liquordruckmessung (normal <25 cmH2O)
Dissektion Arteria carotis interna
Oft Kiefer- und Gesichtsschmerz, Horner-Syndrom, ggf. Halbseitensymptome
MRA mit fettgesättigten Schichten (Wandhämatom?), CTA zur Darstellung stenosierender Prozesse (kein eindeutiger Ausschluss möglich), ggf. DSA
Dissektion Arteria vertebralis
Oft Nackenschmerz, Hirnstammsymptome
MRA mit fettgesättigten Schichten (Wandhämatom?), CTA zur Darstellung stenosierender Prozesse (kein eindeutiger Ausschluss möglich), ggf. DSA
Liquorunterdrucksyndrom (idiopathisch oder sekundär)
Spinaler Eingriff oder Liquorpunktion? Orthostatischer Kopfschmerz (in aufrechter Position)
cMRT mit KM (Hygrome? Subduralhämatom?), sMRT (Leckage?)
Fieber, Meningismus
Labordiagnostik, CT zum Ausschluss Hirndruck, LP
Subarachnoidalblutung
„Donnerschlag“
CT, ggf. LP (3-Gläserprobe, Xanthochromie des Liquors, Nachweis von Ferritin und Siderophagen)
Sinus- und Hirnvenenthrombose
Sehstörungen, fokal-neurologische Defizite, epileptische Anfälle, Stauungspapillen
Venöse MRA oder CTA
BSG, Blutsenkungsgeschwindigkeit; cMRT, kranielle Magnetresonanztomographie; CRP, C-reaktives Protein; CT, Computertomografie; CTA, CT-Angiografie; DSA, digitale Subtraktionsangiographie; KM, Kontrastmittel; LP, Liquorpunktion; MRA, Magnetresonanzangiografie; sMRT, spinales Magnetresonanztomographie

Bildgebung

Die Bildgebung dient insbesondere dem Ausschluss sekundärer Kopfschmerzursachen. Eine Zusatzdiagnostik ist immer dann indiziert: wenn (1) die Klinik für eine primäre Kopfschmerzform ungewöhnlich ist (z. B. Donnerschlagkopfschmerz, plötzlicher Beginn, Auftreten nach Valsalva-Manöver, untypische oder prolongierte Aura, Änderung durch veränderte Kopfposition), (2) persistierende neurologische oder psychopathologische Auffälligkeiten auftreten, (3) die Kopfschmerzintensität zunimmt oder (4) sich der Schmerzcharakter bei bekanntem Kopfschmerzsyndrom verändert oder (5) ein trigemino-autonomer Kopfschmerz vermutet wird (Eller und Goadsby 2013). Eine weitere Indikation kann (6) die Angst eines Menschen vor einer schwerwiegenden Erkrankung wie Hirntumor sein.
Aufgrund der besseren räumlichen Auflösung ist die Magnetresonanztomographie (MRT) der Computertomografie (CT) grundsätzlich vorzuziehen. Sowohl das Hirnparenchym als auch angrenzende Regionen kommen hier deutlich besser zur Darstellung. Aufgrund der sehr guten Verfügbarkeit hat die CT jedoch weiterhin einen großen Stellenwert in der Akutdiagnostik des Kopfschmerzes. Insbesondere intrakranielle Blutungen, zu denen auch die SAB zählt, können in der Regel gut mit der CT diagnostiziert werden. Liegt eine SAB jedoch 3 oder mehr Tage zurück, sinkt die Sensitivität der CT. Bei unauffälligem CT-Befund sollte daher bei weiter bestehendem Verdacht eine Liquorpunktion mit Frage nach Xanthochromie, Siderophagen und Ferritin im Liquor erfolgen. Eine CT ist ebenfalls sinnvoll bei Frage nach Veränderungen der Sinus (Differenzialdiagnose Sinusitis) und der knöchernen Strukturen.
Pathologien an hirnversorgenden Blutgefäßen können zu einem sekundären Kopfschmerz führen. Hierzu zählen Dissektionen von Arterien, vaskulitische Veränderungen der Blutgefäße, Vasospasmen, rupturierte Aneurysmen, arteriovenöse (AV-)Malformationen und Hirn- oder Sinusvenenthrombosen. Prinzipiell stehen mehrere Untersuchungsmodalitäten zur Verfügung: Am schonendsten ist die MR-Angiografie, mit der man je nach Fragestellung den arteriellen und venösen Schenkel abbilden kann. Dies gilt auch für die CT-Angiografie. Der Vorteil der CT-Angiografie liegt vor allem in der schnelleren Verfügbarkeit. Die Katheterangiographie kommt eher selten zur Anwendung, ist aber der Goldstandard zur Identifikation von Blutungsquellen (z. B. Aneurysmen oder Fisteln) und zur genauen Darstellung von vaskulitischen Stenosen und Vasospasmen.

Labor

Laboruntersuchungen haben bei der Diagnostik von sekundären Kopfschmerzformen einen gewissen Stellenwert (Tab. 1). Bei den primären Kopfschmerzformen gibt es keine typischen Laborauffälligkeiten.

Therapie

Migräne

In der Behandlung der Migräne muss zwischen der Akuttherapie der einzelnen Kopfschmerzattacke und der Intervallprophylaxe zur Verhinderung von Kopfschmerzattacken unterschieden werden.
Nicht-medikamentöse Behandlungsansätze umfassen die Aufklärung über das Krankheitsbild und die erwartbare Wirkung von Medikamenten, Entspannungsverfahren wie die Progressive Muskelrelaxation nach Jacobson, regelmäßiges aerobes Ausdauertraining (z. B. 3 × 30 Minuten pro Woche Joggen) und psychologische Verfahren wie Schmerzbewältigung und Stressmanagement bei schwer verlaufender Migräne.
Für die Migräneattacke stehen eine Reihe von wirksamen Medikamenten zur Verfügung. Zu den nicht-spezifisch wirksamen Medikamenten zählen als Mittel der ersten Wahl Acetylsalicylsäure (1000 mg) und die nicht-steroidalen Antirheumatika (NSAR) wie Ibuprofen (200–600 mg), seltener auch Naproxen (250–750 mg) und Diclofenac (50–100 mg). Nicht-spezifisch wirksame Mittel der zweiten Wahl sind Paracetamol (1000 mg) und Metamizol (1000 mg). Bei Erbrechen hat die intravenöse Verabreichung von Acetylsalicylsäure, Paracetamol und Metamizol einen Stellenwert. Migränespezifisch wirken Ergotderivate und Triptane, wobei Ergotderivate aufgrund ihrer Nebenwirkungen, vor allem dem Wiederkehrkopfschmerz, eine untergeordnete Rolle spielen. Triptane entfalten ihre analgetische Wirkung über einen selektiven Agonismus an den Serotoninrezeptoren 5-HT1B/1D. Die Auswahl des Triptans richtet sich nach den individuellen Bedürfnissen des Patienten und dem jeweiligen Ansprechen. Triptane kommen für Patienten infrage, bei denen NSAR unzureichend wirken oder Kontraindikationen wie gastrointestinale Ulzera vorliegen.
Zugelassen sind für die mittelschwere und schwere Migräneattacke Almotriptan (12,5 mg p.o.), Eletriptan (20–40 mg p.o.), Frovatriptan (2,5 mg p.o.), Naratriptan (2,5 mg p.o.), Rizatriptan (10 mg p.o.), Sumatriptan (50–100 mg p.o., 10–20 mg nasal, 25 mg Supp. oder 6 mg s.c.) und Zolmitriptan (2,5–5 mg p.o. oder 5 mg nasal). Am effektivsten wirken Triptane, wenn sie gleich zu Beginn der Kopfschmerzattacke verabreicht werden. In der Auraphase sollten sie noch nicht gegeben werden. Kontraindikationen sind die koronare Herzerkrankung, Raynaud-Phänomene, Zustand nach Schlaganfall, Schwangerschaft und Stillzeit, schwere Leber- und Nierenfunktionsstörung, Alter über 65 Jahre und das Vorliegen einer basilären oder hemiplegischen Migräne. Aufgrund des höheren Risikos eines Kopfschmerzes durch Medikamentenübergebrauch sollen Triptane an weniger als 10 Tagen im Monat eingenommen werden. Bei Übelkeit und Erbrechen sind zusätzlich Antiemetika wie Domperidon (10 mg) oder Metoclopramid (10 mg) indiziert.
Eine Prophylaxe ist zu empfehlen bei gehäuften Migräneattacken, die die Lebensqualität negativ beeinflussen (mindestens 3 pro Monat), bei >72 Stunden anhaltenden Attacken, bei fehlendem Ansprechen auf die Akuttherapie oder bei Nebenwirkungen bzw. Kontraindikationen, bei hoher Attackenfrequenz und gleichzeitiger Einnahme von Analgetika an mehr als 10 Tagen pro Monat, bei prolongierten Auren oder deutlichen fokal-neurologischen Defiziten in der Aura sowie bei Zustand nach migränösem Hirninfarkt. Die Prophylaxe gilt als wirksam, wenn die Attackenfrequenz um mindestens 50 % abnimmt. Eingesetzt werden als Mittel der Wahl die Betablocker Metoprolol (50–200 mg) und Propanolol (40–240 mg), der Kalziumantagonist Flunarizin (5–10 mg) sowie Topiramat (25–100 mg) und Valproinsäure (500–600 mg). Wirksam ist auch Amitryptilin, das Vorteile bei einem Mischkopfschmerz haben kann. Die aktuellsten Entwicklungen sind monoklonale Antikörper gegen „calcitonin gene-related protein“ (CGRP), die in mehreren Phase-2-Studien zu einer signifikanten Attackenreduktion bei guter Verträglichkeit führten (u. a. Tepper et al. 2017).
Bei der chronischen Migräne werden Botulinumtoxin-Injektionen in die Kopf- und Nackenmuskulatur oder Topiramat eingesetzt.

Spannungskopfschmerz

In der akuten Attacke haben sich beim episodischen und chronischen Spannungskopfschmerz folgende Substanzen als wirksam erwiesen: Acetylsalicylsäure (500–1000 mg), Paracetamol (500–1000 mg), Ibuprofen (200–400 mg), Metamizol (500–1000 mg) und Naproxen (500–1000 mg). Medikamente sollten möglichst nicht mehr als an 10 Tagen pro Monat eingenommen werden, um einen Kopfschmerz durch Medikamentenübergebrauch entgegenzuwirken. Das Einmassieren von Pfefferminzöl im Bereich der Schläfe und der Schultern kann ebenfalls zu einer Schmerzlinderung führen.
Beim chronischen Spannungskopfschmerz kommen ähnlich wie bei der Migräne folgende nicht-medikamentöse Maßnahmen infrage: Aufklärung über das Krankheitsbild, Progressive Muskelrelaxation nach Jacobson, regelmäßiges Ausdauertraining (z. B. 3 × 30 Minuten Joggen), Training zur Stressbewältigung, Manuelle Therapie und Physiotherapie und Biofeedback. Sinnvoll ist eine Kombination dieser genannten Maßnahmen.
Bei fehlendem Ansprechen auf nicht-medikamentöse Ansätze oder primär bei hohem Leidensdruck können auch Medikamente zur Vorbeugung gegeben werden. In erster Linie sind hier die trizyklischen Antidepressiva zu nennen, insbesondere Amitryptilin (25–150 mg, Beginn mit 10–25 mg zur Nacht; cave: Kontraindikationen). Alternativen sind Doxepin, Imipramin oder Clomipramin. Die Datenlage zu weiteren Antidepressiva oder anderen Medikamenten basiert auf nur wenigen Studien und ist daher unzureichend.

Trigemino-autonomer Kopfschmerz

Patienten mit einem Clusterkopfschmerz sollten streng auf Nikotin verzichten, da dies ein typischer Triggerfaktor für Clusterattacken ist. In der akuten Attacke ist die Inhalation von 100 %igem Sauerstoff mit einem Flow von 10–12 Liter pro Minute über 15–20 Minuten wirksam. Die Verabreichung von reinem Sauerstoff kann auch zur differenzialdiagnostischen Abgrenzung von anderen Kopfschmerzformen hilfreich sein. Alternativ kommen Triptane oder die intranasale Gabe von Lidocain (4–10 %) infrage. Für die Prophylaxe des Clusterkopfschmerzes gibt es die beste Evidenz für Verapamil (240 bis max. 960 mg). Alternativ können Steroide (1 mg/kg KG für 5 Tage, dann reduzierend absetzen), Lithium (600–1500 mg, Spiegelkontrollen!) und Topiramat (100–200 mg) gegeben werden. Wenn alle medikamentösen Therapien ausgeschöpft sind, könnten eine Elektrostimulation des Nervus occipitalis major oder des Ganglion sphenopalatinum oder eine tiefe Hirnstimulation des posterioren Hypothalamus erwogen werden (Lainez und Guillamon 2017). Vorher sollte die Wirksamkeit einer Nervenblockade des Nervus occipitalis major getestet werden.

Sekundärer Kopfschmerz

Der sekundäre Kopfschmerz sollte symptomatisch mit Analgetika als auch, sofern möglich, kausal behandelt werden. Beispiele sind (i) die Senkung des Blutdrucks bei hypertensiver Entgleisung mit begleitenden Cephalgien, (ii) die Steroidtherapie bei der Arteriitis temporalis, (iii) wiederholte Liquorpunktionen, Gewichtsreduktion und medikamentöse Therapie mit Acetazolamid oder Topiramat bei der benignen intrakraniellen Hypertension, (iv) das endovaskuläre Coiling eines Aneurysmas der Hirnbasisarterien nach SAB, (v) die Antibiotikatherapie und abschwellende Tropfen bei der Sinusitis und (vi) die Antikoagulation bei der Hirn- oder Sinusvenenthrombose.
Relevante Literatur und Internetadressen
Literatur
Dreier JP, Reiffurth C (2015) The stroke-migraine depolarization continuum. Neuron 86:902–922CrossRef
Eller M, Goadsby PJ (2013) MRI in headache. Expert Rev Neurother 13:263–273CrossRef
International Association for the Study of Pain (2011) Jahresbericht. Epidemiology of Headache
Jensen R, Stovner LJ (2008) Epidemiology and comorbidity of headache. Lancet Neurol 7:354–361CrossRef
Lainez MJ, Guillamon E (2017) Cluster headache and other TACs: pathophysiology and neurostimulation options. Headache 57:327–335CrossRef
Tepper S, Ashina M, Reuter U, Brandes JL, Doležil D, Silberstein S, Winner P, Leonardi D, Mikol D, Lenz R (2017) Safety and efficacy of erenumab for preventive treatment of chronic migraine: a randomised, double-blind, placebo-controlled phase 2 trial. Lancet Neurol 16:425–434CrossRef
Internetadressen
Internationale Klassifikation von Kopfschmerzerkrankungen. https://​www.​ichd-3.​org
Internationale Kopfschmerzgesellschaft. http://​www.​ihs-headache.​org
Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Neurologie. https://​www.​dgn.​org/​leitlinien
Deutsche Kopfschmerz- und Migräneliga. http://​www.​dmkg.​de/​startseite.​html