DGIM Innere Medizin
Autoren
Thomas Kurz

Leitsymptom: Thoraxschmerz

Thoraxschmerz ist ein häufiges Beschwerdebild, das als Schmerz oder Beklemmungsgefühl einhergehend mit oder ohne Dyspnoe im Bereich des Brustkorbs auftritt. Thoraxschmerz kann auf eine Vielzahl von Erkrankungen zurückgeführt werden, deren Ursache sowohl im Thorax selbst als auch in Organen außerhalb des Brustkorbs mit z. B. Projektion aus dem Bauchraum zu finden ist.

Definition

Thoraxschmerz ist ein häufiges Beschwerdebild, das als Schmerz oder Beklemmungsgefühl einhergehend mit oder ohne Dyspnoe im Bereich des Brustkorbs auftritt. Thoraxschmerz kann auf eine Vielzahl von Erkrankungen zurückgeführt werden, deren Ursache sowohl im Thorax selbst als auch in Organen außerhalb des Brustkorbs mit z. B. Projektion aus dem Bauchraum zu finden ist.

Epidemiologie

In der allgemeinärztlichen bzw. primärärztlichen Praxis haben zwischen 0,68 und 2,7 % aller Arztkontakte das Symptom Thoraxschmerz als Ursache (DEGAM 2010). In internistischen Notaufnahmen stellt der akute Thoraxschmerz mit einem Anteil von mehr als 15 % aller dort vorstelligen Patienten das häufigste Leitsymptom dar (Honold et al. 2013). Bei Patienten, die sich in Klinikambulanzen und Notfallpraxen mit thorakalen Schmerzen vorstellen, liegt in bis zu 50 % der Fälle eine kardiale Ursache zugrunde. Im hausärztlichen Bereich stellen hingegen mit über 40 % der Fälle neuromuskuloskelettale Erkrankungen die häufigste Ursache von Brustschmerzen dar (Tab. 1 und 2).
Tab. 1
Häufigkeit der Diagnosen von Patienten (Alter ≥35 Jahre) mit akutem Thoraxschmerz in der Allgemeinpraxis. (Nach Pope et al. 2000)
Diagnose
Häufigkeit (%)
Notfälle (akutes Koronarsyndrom, akutes Aortensyndrom, Lungenembolie, Pneumothorax)
3,6
Stabile Angina pectoris (koronare Herzkrankheit)
11,1
4,0
Respiratorisches System: Pleuritis, Pneumonie, COPD/Asthma
12,1
Refluxkrankheit (andere gastrointestinale Ursachen selten)
5,6
Funktionelle Beschwerden/Tachykardie, somatoforme Störung, Angststörung
9,5
Neuromuskuloskelettale Erkrankungen (Myalgien, Periarthritis, Kostovertebralsyndrom)
46,6
Trauma
3,2
Tab. 2
Häufigkeit der Diagnosen von Patienten mit akutem Thoraxschmerz in der Notfallaufnahme. (Nach Bösner et al. 2009)
Diagnose
Häufigkeit (%)
8
Instabile Angina
9
Andere kardiovaskuläre Ursachen wie Rhythmusstörung, Lungenembolie, Aortendissektion, Perikarditis
10–20
Stabile Angina pectoris
6
Nicht kardiale Ursachen („funktionell“, Muskel-Skelett-Apparat, Pleura, Reflux, Angst)
55

Diagnostik

Initiale EKG-Diagnostik (innerhalb von 10 Minuten)
Beim akuten Thoraxschmerz besteht primär immer der Verdacht auf ein akutes Koronarsyndrom, insbesondere bei Patienten mit kardiovaskulären Risikofaktoren (Adipositas, Hypertonus, Nikotin, Diabetes mellitus, Hyperlipidämie, positive Familienanamnese) oder bekannter koronarer Herzkrankheit (KHK). Da es sich hier um einen akuten Notfall handelt, bei dem ein rasches invasives Vorgehen (Koronarangiographie) unabdingbar ist, sollte innerhalb von 10 Minuten ein 12-Kanal-EKG geschrieben werden. Hiermit erfolgt der eindeutige Nachweis bzw. Ausschluss eines akuten ST-Streckenelevationsinfarktes. Bei nicht eindeutigem initialen EKG kommen differenzialdiagnostisch ein Nicht-ST-Strecken-Elevationsmyokardinfarkt bzw. eine instabile Angina pectoris in Betracht, die sich anhand der initialen und nach 3 Stunden kontrollierten Troponinbestimmungen unterscheiden lassen. Darüber hinaus können elektrokardiographische Zeichen einer rechtsventrikulären Belastung (SI-QIII-Typ, RSB, T-Negativierung in Ableitung V1–V3, tiefe S-Zacken bis V6) auf eine Lungenarterienembolie hinweisen sowie eine Niedervoltage auf das Vorliegen eines Perikardergusses.
Anamnese und körperliche Untersuchung 
Vorgeschichte und Begleitsymptome geben häufig wichtige Hinweise auf die eigentliche Erkrankung. Die Klärung der Risikofaktoren und Fragen nach dem „Wann“, „Wo“ und in welcher Form der Schmerz auftritt ermöglichen oft eine erste Verdachtsdiagnose. Die Ergebnisse der Anamnese und der körperlichen Untersuchung erleichtern die Entscheidung für die weitere Diagnostik.
Typisch für eine Myokardischämie ist das (nitrosensible) retrosternale Engegefühl mit Ausstrahlung meist in den linken Arm, den Hals, Unterkiefer oder das Epigastrium. Eher untypisch für eine Myokardischämie sind dagegen der oberflächlich-kutane, stechende Schmerz (Differenzialdiagnose: Perikarditis), der nicht nachlassende tiefbohrende Schmerz (Differenzialdiagnose: Aortendissektion) und der retrosternal-epigastrale brennende Schmerz (Differenzialdiagnose: Refluxösophagitis). Zusätzlich geben anamnestische Angaben über die schmerzauslösenden Situationen Hinweise in der Differentialdiagnostik des Thoraxschmerzes. Belastungsabhängige, postprandiale, durch Kälte oder psychische Belastung auslösbare Thoraxschmerzen sind verdächtig für eine Myokardischämie, wohingegen durch äußeren thorakalen Druck provozierbare Beschwerden auf eine Interkostalneuralgie oder ein Scalenussyndrom hinweisen. Eine prandiale Schmerzzunahme findet sich beim Ulcus ventriculi, einem Ösophagusspasmus oder einer Pankreatitis. Ein postprandialer Rückgang der thorakalen Schmerzen weist hingegen auf eine Refluxösophagitis hin. Atemabhängige Thoraxschmerzen finden sich typischerweise bei einer Pleuritis oder Lungenarterienembolie.
Bei der körperlichen Untersuchung ergeben die Auskultation des Herzens (Aortenstenose, Perikarditis, Herzinsuffizienz) und der Lunge (Pneumonie, Pneumothorax) sowie die Erfassung des Pulsstatus (Aortendissektion) und des Blutdrucks (hypertensive Krise) wichtige differenzialdiagnostische Anhaltspunkte.
Weiterführende Diagnostik
Nach definitivem Ausschluss eines akuten Koronarsyndroms richtet sich die Reihenfolge und die Auswahl weiterer Untersuchungen bei Thoraxschmerz nach den Ergebnissen der Anamnese und den Befunden der körperlichen Untersuchung.
  • Röntgen-Thorax:
  • Echokardiographie: (bei V. a. eine kardiale Grunderkrankung bzw. Lungenembolie):
    • Linksventrikuläre Funktion und Diameter – Aorteninsuffizienz
    • Obstruktion des linksventrikulären Ausflusstraktes – Aortenstenose, hypertrophe obstruktive Kardiomyopathie
    • Rechtsventrikuläre Diameter und Funktion, pulmonal-arterieller Druck – Lungenembolie (Angio-CT), Cor pulmonale
    • Perikarderguss – Perikarditis, V. a. Aortendissektion; Notfall: transösophageales Echo, Angio-CT
    • Mitralklappenprolaps
  • Ergometrie (bei stabiler Angina pectoris mit V. a. KHK, nicht bei akutem Koronarsyndrom):
    • Bei positivem Ischämienachweis weitere invasive Diagnostik mittels Koronarangiographie
  • Gastroskopie:
    • Ulcera ventriculi/duodeni
    • Refluxösophagitis

Differenzialdiagnosen

Neben relativ harmlosen Erkrankungen können sich hinter Thoraxschmerzen lebensbedrohliche Ursachen wie ein akutes Koronarsyndrom (ST-Hebungsinfarkt, Nicht-ST-Hebungsinfarkt und instabile Angina pectoris), eine Lungenembolie oder eine Aortendissektion verbergen. Seltener handelt es sich um andere vital bedrohende Erkrankungen wie eine Perikardtamponade, einen Pneumothorax oder eine Ösophagusruptur. Differenzialdiagnostisch finden sich neben kardiovaskulären und koronaren Ursachen verschiedene pulmonale, gastrointestinale und muskuloskelettale Erkrankungen. In der Tab. 3 sind die typischen Symptome (Art, Dauer, Lokalisation), charakteristische Befunde und die weiterführende Diagnostik der verschiedenen Ursachen des Thoraxschmerzes aufgeführt. Die Diagnose eines psychosomatischen Schmerzsyndroms (Angststörung, depressive Störung, somatoforme Störung) kann erst nach Ausschluss aller möglichen organischen Ursachen gestellt werden.
Tab. 3
Differenzialdiagnose der Thoraxschmerzen
Ursache
Art
Dauer
Lokalisation
Charakteristischer Befund
Weiterführende Diagnostik
Kardiovaskuläre Ursachen
     
Aortendissektion
Vernichtend, reißend
Abrupter Beginn, anhaltend
Interskapulär mit Ausstrahlung in Rücken
Evtl. fehlender Puls (Extremitätenischämie), neurologische Symptome, Schock (Perikarderguss), diastolisches Geräusch bei Aorteninsuffizienz
Angio-CT, TEE
Lungenarterienembolie
Dumpf
Abrupter Beginn, anhaltend
Retrosternal
Risikostratifizierung (z. B. Wells-Score) begleitende Dyspnoe, evtl. Synkope, klinische Zeichen einer tiefen Beinvenenthrombose, EKG (Rechtsherzbelastung)
Angio-CT, Perfusions-Ventilations-Szintigrafie, Echokardiografie (Rechtsherzbelastung), BGA (respiratorische Partialinsuffizienz)
Dumpf, belastungsabhängig
Kurz (während Belastung)
Retrosternal bzw. linksthorakal mit Ausstrahlung in Schulter/Arm, Hals/Unterkiefer
Spindelförmiges Systolikum mit p.m. 2. ICR rechts parasternal mit Ausstrahlung in beide Aa. carotis
Echokardiografie
Mitralklappenprolaps
Scharf
Länger anhaltend
Linksthorakal
 
Echokardiografie
Stechend, in Ruhe auftretend
In Abhängigkeit der Persistenz der Rhythmusstörung
Restrosternal, in Hals ausstrahlend
 
Langzeit-EKG
Hypertrophe obstruktive Kardiomyopathie
Drückend
Während Belastung
Linksthorakal
Systolikum über dem Aortenareal mit Verstärkung durch Valsalva-Manöver
Echokardiografie
Tako-Tsubo-Kardiomyopathie
Wie beim Myokardinfarkr
Anhaltend
Ausgelöst durch emotionale oder physische Stresssituation
Koronarangiografie
Peri(myo)karditis
Scharf, stechend mit Verstärkung im Liegen und bei Inspiration
Über Stunden anhaltend
Retrosternal
Herzsynchrones Reibegeräusch („Zähneknirschen“), häufig Fieber
EKG, Echokardiografie, MRT
Koronare Ursachen
     
Akutes Koronarsyndrom (STEMI, NSTEMI, instabile Angina pectoris)
Dumpfes Engegefühl, einschnürender Schmerz
20 min bis anhaltend
Retrosternal, Ausstrahlung meist in linken Arm, Hals, Unterkiefer und/oder Epigastrium
Ruhebeschwerden oder De-novo-Beschwerden
12-Kanal-EKG, Troponin, Koronarangiografie
Stabile KHK
Dumpfes Engegefühl, einschnürender Schmerz
Kurz anhaltend, Sistieren in Ruhe
Retrosternal, Ausstrahlung meist in linken Arm, Hals, Unterkiefer und/oder Epigastrium
Belastungsabhängige Beschwerden
Nicht invasive Ischämietestung (z. B. Ergometrie)
Pulmonale Ursachen
     
Pneumothorax
Atemabhängig, scharf, verbunden mit Dyspnoe
Plötzlicher Beginn, anhaltend
Einseitig
Auskultation: aufgehobenes Atemgeräusch, Perkussion: hypersonorer Klopfschall
Röntgen-Thorax
Pleuritis
Stechend, atemabhängig
Anhaltend
Lokalisiert über betroffenem Lungenabschnitt
Pleurareiben
Röntgen-Thorax
Stechend, atemabhängig
Anhaltend
Über betroffenem Lungenabschnitt
Verbunden mit Fieber; evtl. gedämpfter Klopfschall und verschärftes Atemgeräusch
Röntgen-Thorax
Gastrointestinale Ursachen
     
Gastroösophageale Refluxkrankheit (GERD)
Brennend
Minuten bis Stunden
Retrosternal ohne Ausstrahlung
Verstärkung postprandial und im Liegen
ÖGD, 24-h-pH-Metrie
Ösophagusspasmus
Klemmend, manchmal brennend
Anfallsartig für Sekunden bis Minuten
Retrosternal mit Ausstrahlung in Schulterblätter und Arme
Dysphagie
Ösophagusmanometrie
Ösophagusruptur (Boerhaave-Syndrom)
Starker stechender retrosternaler Schmerz mit möglicher Ausstrahlung in Oberbauch/Rücken
Nach schmerzarmem Folgeintervall langsam ansteigender Schmerz mit viszeralem Charakter
Retrosternal mit Ausstrahlung in den Rücken
Starkes Erbrechen, bretthartes Abdomen
Röntgen-Thorax und -Ösophagus mit wasserlöslichen Kontrastmitteln
Muskuloskelettale Ursachen
     
Brustwandsyndrom
Stechend
Unter 5 s oder über 30 min
Lateral, punktförmig, entlang Interkostalraum
Durch Palpation auslösbar, lageabhängig
 
BGA Blutgasanalyse; KHK koronare Herzkrankheit; NSTEMI Nicht-ST-Hebungsinfarkt; ÖGD Ösophagogastroskopie; STEMI ST-Hebungsinfarkt; TEE transösophageale Echokardiographie
Literatur
Bösner S, Becker A, Haasenritter J, Abu HM, Keller H, Sönnichsen AC, Karatolios K, Schaefer JR, Seitz G, Baum E, Donner-Banzhoff N (2009) Chest pain in primary care: epidemiology and pre-work-up probabilities. Eur J Gen Pract 15(3):141–146CrossRefPubMed
DEGAM (2010) Brustschmerz. DEGAM-Leitlinie Nr. 15 – Methoden und Evidenzreport. Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin, Frankfurt am Main
Honold J, Thieme F, Zeuzem S, Serve H, Fichtlscherer S, Zeiher AM, Walcher F, Marzi I, Lehmann R (2013) Characterization and economic impact of medical patients presenting at the emergency department of an university hospital. Dtsch Med Wochenschr 138(27):1401–1405CrossRefPubMed
Pope JH, Aufderheide TP, Ruthazer R, Woolard RH, Feldman JA, Beshansky JR, Griffith JL, Selker HP (2000) Missed diagnoses of acute cardiac ischemia in the emergency department. N Engl J Med 342(16):1163–1170CrossRefPubMed