Das Spektrum der bronchopulmonalen Manifestationen von Systemerkrankungen ist breit. Bei einer rheumatoiden Arthritis können die Atemwege, das Lungenparenchym, die pulmonalen Blutgefäße und die Pleura betroffen sein. Sowohl bei der progressiven systemischen Sklerodermie als auch beim CREST-Syndrom sind pulmonale Krankheitsmanifestationen häufig. Bei den systemischen Vaskulitiden ist die Lunge nahezu regelhaft beteiligt. Alveoläre Hämorrhagiesyndrome sind durch eine schwere diffuse Permeabilitätsstörung der pulmonalen Kapillaren mit Extravasation von Blut in den Alveolarraum charakterisiert. Bei malignen hämatologischen Erkrankungen treten bronchopulmonale Veränderungen bei etwa der Hälfte der Patienten auf. Die Diagnose einer bronchialen, pulmonalen oder pleuralen Manifestation ist bei Patienten mit bekannter Systemerkrankung allein auf Grundlage der klinischen, röntgenologischen und endoskopischen Präsentation meist nicht möglich. Die Differenzialdiagnostik ist breit und umfasst Infektionen, Nebenwirkungen der Therapie und Zweiterkrankungen. Es ist meist eine frühzeitige endoskopische bioptische Diagnostik erforderlich. Einen hohen Stellenwert hat die bronchoalveoläre Lavage. Im Vordergrund der Therapie steht die Behandlung der Grunderkrankungen. Bei Kollagenosen-assoziierten interstitiellen Lungenerkrankungen erfolgt häufig eine Therapie mit einer Kombination aus Prednisolon und einem Immunsuppressivum. Für die Sklerodermie-assoziierte Lungenfibrose wurde ein geringer positiver Effekt einer Kombinationstherapie mit Prednisolon und Cyclophosphamid auf die Lungenfunktion nachgewiesen. Die Therapie der mit Kollagenosen assoziierten pulmonal-arteriellen Hypertonie erfolgt mit Endothelinrezeptorantagonisten, PDE-5-Inhibitoren und/oder Prostacyclinanaloga.
Systemerkrankungen können sich häufig auch, gelegentlich ausschließlich, in den Atmungsorganen manifestieren. Hinsichtlich der Darstellung der einzelnen Entitäten, einschließlich deren Therapie, wird auf die entsprechenden Kapitel verwiesen.
Das Spektrum der bronchopulmonalen Manifestationen von Systemerkrankungen ist breit und nur in Ausnahmefällen pathognomonisch. Das potenzielle Reaktionsspektrum der Atmungsorgane auf exogene oder endogene Noxen ist limitiert, und häufig kann nur ein klinisch-röntgenologisch-histomorphologisches Muster beschrieben werden. Dies erfordert immer die Differenzialdiagnostik zu anderen genuinen (meist idiopathischen) Lungenerkrankungen, bronchopulmonalen Medikamentennebenwirkungen und (opportunistischen) Infektionen.
Lungenbeteiligung bei rheumatoider Arthritis
Bei einer rheumatoiden Arthritis (RA) können die Atemwege, das Lungenparenchym, die pulmonalen Blutgefäße und die Pleura betroffen sein (Tab. 1). Meist liegt bereits eine manifeste RA vor, selten können die bronchopulmonalen Veränderungen auch vor den Gelenkbeschwerden auftreten.
Die häufigsten bronchopulmonalen Manifestationen einer RA sind interstitielle Veränderungen im Lungenparenchym und Rheumaknoten. Das Spektrum der RA-assoziierten interstitiellen Lungenerkrankungen entspricht dabei nahezu dem gesamten Spektrum der idiopathischen interstitiellen Pneumonien. Am häufigsten, je nach diagnostischen Kriterien in bis zu 58 %, liegen interstitielle Veränderungen mit einem nicht spezifischen interstitiellen Pneumonie (NSIP)-oder einem „Usual Interstitial Pneumonia“(UIP)-Muster vor. Die übrigen in Tab. 1 genannten Krankheitsmanifestationen sind selten.
Die Diagnostik stützt sich auf die hochauflösende Computertomographie (HR-CT), die bronchoalveoläre Lavage (BAL) und die histologische Untersuchung von Lungenbiopsien, wobei häufig die Differenzialdiagnostik zu Infektionen und Medikamentennebenwirkungen im Vordergrund steht. Da diese Manifestationen einer RA eine günstigere Prognose als die korrespondierenden idiopathischen Formen haben, sollte die Indikation zur chirurgischen Lungenbiopsie zurückhaltend gestellt werden.
Pulmonale Rheumaknoten imponieren als Rundherde, meist subpleural gelegen und bis zu 2 cm groß. Eine zentrale Hohlraumbildung infolge einer Nekrotisierung ist möglich. Das histomorphologische Bild ist typisch und zeigt eine fibrinoide Nekrose infolge einer Vaskulitis kleiner pulmonaler Gefäße. Sie treten häufig, aber nicht obligat gemeinsam mit subkutanen Rheumaknoten auf. Isolierte pulmonale Rheumaknoten sind möglich, und können den Gelenkmanifestationen vorausgehen.
Die Diagnostik erfolgt in der Regel mit der Computertomographie (CT) (Abb. 1 und 2). Die wichtigste Differenzialdiagnose sind primäre oder sekundäre pulmonale Malignome. Dies erfordert meist eine bioptische Sicherung. Das Ansprechen auf eine intensivierte antiinflammatorische Therapie ist unsicher und als differenzialdiagnostisches Kriterium kaum geeignet.
Abb. 1
Computertomographie der Thoraxorgane eines Patienten mit rheumatoider Arthritis und multiplen, teilweise zentral nekrotischen, pulmonalen Rheumaknoten (Pfeile), die histologisch verifiziert wurden. Bei diesem Patienten lagen keine kutanen Rheumaknoten vor
Abb. 2
Computertomographie der Thoraxorgane einer Patientin mit rheumatoider Arthritis und Nachweis eines isolierten pulmonalen Rundherds (Pfeil) mit streifigen Ausläufern in das umgebende Parenchym, sodass initial der Verdacht auf einen malignen Tumor bestand. Keine subkutanen Rheumaknoten. Histologische Verifizierung eines pulmonalen Rheumaknotens im Resektat
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Bei bis zu 25 % der Patienten liegt eine Pleurabeteiligung vor, die jedoch häufig klinisch asymptomatisch verläuft. Meist handelt es sich um kleine einseitige Pleuraergüsse. Sie können jedoch auch bilateral und sehr ausgedehnt auftreten. Die Pleuraergüsse sind ein lymphozytenreiches Exsudat mit einem pH-Wert von meist <7,2 ohne Nachweis von Bakterien oder einer neutrophil-granulozytären Entzündung. Typisch, jedoch nicht pathognomonisch ist eine erniedrigte Glukosekonzentration (<5 mmol/l). Es kann hochtitrig ein Rheumafaktor nachweisbar sein. Länger bestehende rheumatische Pleuraergüsse können durch eine erhöhte Cholesterinkonzentration ein milchiges Aussehen erhalten (Pseudochylothorax), die durch eine fehlende Triglycerid- und Chylomikronenerhöhung von einem echten Chylothorax unterschieden werden können. Pleurabiopsien können pleurale und subpleurale Rheumaknoten nachweisen. Infolge einer Ruptur subpleuraler nekrotisierender Rheumaknoten kann ein Pneumothorax den Krankheitsverlauf komplizieren.
Die möglichen Krankheitsmanifestationen einer rheumatoiden Arthritis an den Atemwegen reichen von einer Cricoarytenoidarthritis bis hin zur Bronchiolitis. Eine chronisch-obstruktive Atemwegerkrankung als mögliche Manifestation einer rheumatoiden Arthritis wird aufgrund des häufigen Zigarettenrauchens in diesen Studien kontrovers diskutiert. Eine obliterative Bronchiolitis als Krankheitsmanifestation ist hingegen unstrittig.
Bei langer Krankheitsdauer kann bei der RA infolge Vaskulitis der kleinen pulmonalen Gefäße eine pulmonal-arterielle Hypertonie (PH) auftreten. Eine klinisch relevante pulmonal-arterielle Hypertonie ist bei einer rheumatoiden Arthritis jedoch seltener als bei anderen Bindegewebserkrankungen.
Lungenbeteiligung bei Sklerodermie
Sowohl bei der progressiven systemischen Sklerodermie (PSS) als auch beim CREST-Syndrom sind pulmonale Krankheitsmanifestationen sehr häufig. Es müssen Lungenparenchymerkrankungen, meist in Form einer Lungenfibrose, von Lungengefäßveränderungen in Form einer assoziierten pulmonal-arteriellen Hypertonie unterschieden werden. Weiterhin sind (Mikro-)Aspirationen mit konsekutiven (rezidivierenden) Pneumonien infolge einer ösophagealen Krankheitsmanifestation bei diesen Erkrankungen häufig.
Lungenparenchymbeteiligung
Mit einer Sklerodermie assoziierte Lungenfibrosen werden in unterschiedlicher Ausprägung bei bis zu 70 % der Patienten mit einer PSS, seltener bei Patienten mit einem CREST-Syndrom nachgewiesen. Sie treten häufig relativ früh im Krankheitsverlauf, d. h. innerhalb der ersten fünf Jahre auf. Sowohl ein langsam progredienter als auch ein schubartiger Verlauf mit akuten Exazerbationen ist möglich. Bei der Mehrzahl der Patienten liegt ein NSIP-Muster, seltener ein UIP-Muster vor (Abb. 3). Im Gegensatz zu den idiopathischen interstitiellen Pneumonien wird die Prognose der Sklerodermie-assoziierten Lungenfibrosen durch dieses Muster nicht beeinflusst, weshalb eine histologische Verifizierung auch nicht zwingend erforderlich ist. Trotzdem stellt die pulmonale Beteiligung bei diesen Patienten die häufigste Todesursache dar.
Abb. 3
Computertomographie der Thoraxorgane einer Patientin mit Sklerodermie mit dem Nachweis einer Lungenfibrose, basal betont subpleural streifige Zeichnungsvermehrung und Honigwabenbildung (Pfeile) als Zeichen eines UIP-Musters
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(Mikro-)Aspirationen sind bei Patienten mit einer Sklerodermie aufgrund der Ösophagusbeteiligung sehr häufig. Laryngitis, Tracheobronchitis, deformierende Bronchitis rezidivierende Pneumonien (bevorzugt in den dorsobasalen Lungenarealen), eine konsekutive organisierende Pneumonie bis hin zur vollständigen narbigen Parenchymdestruktion sind potenzielle bronchopulmonale Folgen.
Eine pulmonal-arterielle Hypertonie (PAH) bei Sklerodermie tritt bei bis zu 28 % der Patienten auf. Während beim CREST-Syndrom häufiger eine isolierte PAH vorliegt, ist sie bei der PSS häufiger, aber nicht obligat mit einer Lungenfibrose vergesellschaftet. Eine pulmonale venookklusive Erkrankung (PVOD) ist eine Rarität. Die Entwicklung einer PAH bei Patienten mit einer Sklerodermie ist ein eigenständiger ungünstiger Prognosefaktor. Es werden jährliche echokardiographische Untersuchungen empfohlen. Bei entsprechendem Verdacht ist eine Objektivierung durch eine Rechtsherzkatheteruntersuchung obligat.
Pulmonale Beteiligung bei ANCA-assoziierten Vaskulitiden
Bei den systemischen Vaskulitiden (Chapel Hill Consensus Conference) stellen die Kleingefäßvaskulitiden mit Befall der Kapillaren, Arteriolen und Venolen die größte Gruppe dar (Tab. 2). Die Lunge ist nahezu regelhaft – in bis zu 90 % der Patienten – beteiligt.
Tab. 2
Lungenmanifestationen bei systemischen Vaskulitiden
Bei der Granulomatose mit Polyangiitis (GPA) (früher Wegener’sche Granulomatose) handelt es sich um eine nekrotisierende Vaskulitis der kleinen Gefäße mit nicht verkäsenden Granulomen, die überwiegend im Bereich des oberen und unteren Respirationstraktes nachweisbar sind. Häufig liegt gleichzeitig eine rapid progressive Glomerulonephritis vor. Bei etwa einem Viertel der Patienten können sich die Krankheitsmanifestationen auf den Respirationstrakt beschränken (limitierte Form).
Neben den häufigen Krankheitsmanifestationen im HNO-Bereich können die Atmungsorgane in Form nekrotisierender tracheobronchialer Entzündung mit Ausbildung konsekutiver narbiger Stenosen beteiligt sein. Typisch sind subglottische Stenosen. Hinsichtlich der therapeutischen Konsequenzen müssen floride inflammatorische Veränderungen von narbigen Residuen unterschieden werden. Bei letzteren ist eine antiinflammatorische Therapie wirkungslos, bei klinischer Relevanz müssen narbige Stenosen interventionell endoskopisch behandelt werden (Abb. 4).
Abb. 4
Endoskopischer Aspekt einer floriden inflammatorischen subglottischen Stenose bei einem Patienten mit einer Granulomatose mit Polyangiitis (links) und narbige Residuen mit Ausbildung einer hochgradigen subglottischen Stenose ohne inflammatorische Aktivität (rechts)
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Im Lungenparenchym kann sich die GPA als lokalisierte granulomatöse und nekrotisierende Entzündung (Abb. 5 und 6) oder als diffuse alveoläre Hämorrhagie manifestieren. Granulomatös nekrotisierende Endzündungen des Lungenparenchyms stellen sich die oft multilokulär, rundherdartig, teils tumorös imponierend oder als kompakte, lokalisierte Infiltrate dar. Eine zentrale Nekrotisierung mit Ausbildung kavernöser Strukturen ist häufig.
Abb. 5
Röntgenuntersuchung der Thoraxorgane eines Patienten mit einer Granulomatose mit Polyangiitis mit Nachweis von multiplen, kompakten, inhomogenen Infiltraten beidseits (Sterne)
Abb. 6
Computertomographie der Thoraxorgane des Patienten (Abb. 5) mit einer Granulomatose mit Polyangiits mit Nachweis von multiplen, kompakten, inhomogenen Infiltraten (Sterne), teilweise mit Bronchopneumogramm und multiplen pulmonalen Rundherden (Pfeile)
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Diffuse alveoläre Hämorrhagie
Alveoläre Hämorrhagiesyndrome sind durch eine schwere diffuse Permeabilitätsstörung der pulmonalen Kapillaren – hier infolge der Vaskulitis – mit konsekutiver Extravasation von Blut in den Alveolarraum charakterisiert. Die Ausprägung reicht von einem klinisch inapparenten Nachweis von Hämosiderophagen in der bronchoalveolären Lavage bis hin zur lebensbedrohlichen pulmonalen Blutung. Die Diagnose einer diffusen alveolären Hämorrhagie (DAH) stützt sich auf die Trias aus Anämie, alveolären pulmonalen Infiltraten (Abb. 7) und Hämoptysen, wobei letztere nicht obligat sind. Beweisend ist die BAL, die einen zunehmenden blutigen Aspekt aufweist (Abb. 8). Eine histologische Verifizierung ist in der Regel entbehrlich. Für eine relevante DAH sind eine Hypoxämie und eine restriktive Ventilationsstörung typisch. Pathognomonisch ist eine falsch hohe Diffusionskapazität (DLCO) >130 % des Sollwertes.
Abb. 7
Röntgenuntersuchung der Thoraxorgane eines Patienten mit einer schweren alveolären Hämorrhagie bei Granulomatose mit Polyangiitis. Ausgeprägtes alveoläres Füllungsmuster beider Lungen
Abb. 8
Bronchoalveoläre Lavage eines Patienten mit diffuser alveolärer Hämorrhagie mit typischem, zunehmend blutigem Aspekt
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Differenzialdiagnostisch muss bei einer Lungenblutung bei einer GPA an eine Gefäßarrosion durch eine lokalisierte granulomatös nekrotisierende Entzündung gedacht werden (Abb. 9). Aufgrund der erhöhten Inzidenz von tiefen Venenthrombosen bei der GPA sind pulmonale Thrombembolien weitere potenzielle Ursachen für Hämoptysen.
Abb. 9
Computertomographie der Thoraxorgane eines Patienten mit einer Granulomatose mit Polyangiitis. Multiple, zentral nekrotisierende Rundherde (schwarze Pfeile) mit massiver Hämoptoe infolge einer Gefäßarrosion, kontralaterales Infiltrat (weißer Pfeil)
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Systemischer Lupus erythematodes
Einer Polyserositis mit Pleuritis und Perikarditis (Abb. 10) kann beim systemischen Lupus erythematodes (SLE) sowohl die initiale Krankheitsmanifestation darstellen, als auch den Krankheitsverlauf komplizieren. Dabei handelt es sich um ein lymphozytenreiches Exsudat. Die Bestimmung von antinukleären Antikörpern (ANA) im Pleuraerguss ist möglich, bringt jedoch wenig zusätzliche Informationen.
Abb. 10
Computertomographie der Thoraxorgane eines Pateinten mit SLE, Nachweis einer Polyserositis mit Perikarderguss (Sterne) und Pleuraerguss (Pfeil)
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Lungenparenchymbeteiligungen treten beim SLE in Form einer interstitiellen lymphozytären Pneumonie (NSIP-Muster oder LIP-Muster) oder einer organisierenden Pneumonie auf. Eine diffuse alveoläre Hämorrhagie (Abschn. 5) ist beim SLE selten. Eine SLE-assoziierte Hyperkoagulabilität begünstigt pulmonale Thrombembolien.
Polymyositis und Dermatomyositis
Eine Lungenparenchymbeteiligung besteht bei ca. 25 % der Patienten. Sie kann ein NSIP-, UIP- oder BOOP-Muster (BOOP = Bronchiolitis obliterans mit organisierender Pneumonie) aufweisen. Typisch ist der Nachweis von Jo-1-Antikörpern, die in bis zu 90 % bei einer Lungenbeteiligung positiv sind. Selten ist eine assoziierte pulmonal-arterielle Hypertonie nachweisbar.
Ankylosierende Spondylitis (Morbus Bechterew)
Fibrobullöse apikale Veränderungen des Lungenparenchyms sind bei ca. 2 % der Patienten mit einer ankylosierenden Spondylitis nachweisbar.
Sjögren-Syndrom
Eine Lungenparenchymbeteiligung beim Sjögren-Syndrom kann ein NSIP-, UIP-, BOOP- oder LIP-Muster aufweisen.
Sharp-Syndrom (MCTD)
Bei einem Sharp-Syndrom sind interstitielle Lungenparenchymveränderungen mit einem NSIP- oder UIP-Muster sowie eine assoziierte pulmonal-arterielle Hypertonie möglich.
Bronchopulmonale Manifestationen von malignen hämatologischen Erkrankungen
Bei malignen hämatologischen Erkrankungen treten bronchopulmonale Veränderungen bei 40–60 % der Patienten auf. Dies können Manifestation der Grunderkrankung, aber auch Infektionen oder medikamentös induzierte Lungenschädigungen, z. B. durch Zytostatika, Zytokine oder Wachstumsfaktoren, sein.
Mediastinale Lymphome (Morbus Hodgkin oder Non-Hodgkin-Lymphome) können durch eine Kompression der umgebenden Organe zu bronchopulmonalen und/oder kardialen Symptomen führen.
Pulmonale Non-Hodgkin-Lymphome
Pulmonale Non-Hodgkin-Lymphome sind im Rahmen einer disseminierten Erkrankung oder als primäres pulmonales Lymphom möglich. Am häufigsten sind die BALT-Lymphome, die jedoch weniger als 1 % der primären Lungenmalignome und weniger als 10 % der extranodalen Lymphome darstellen. Ein sekundärer Lungenbefall tritt bei bis zu 50 % der Patienten im Verlauf ihrer Erkrankung auf.
Pulmonale niedrigmaligne Lymphome sind oft asymptomatisch und können Zufallsbefunde darstellen. Röntgenologisch liegen meist solitäre Rundherde, seltener multiple Rundherde oder diffuse Parenchyminfiltrationen (Abb. 11 und 12) vor. Eine zentrale Nekrotisierung mit Ausbildung kavernöser Strukturen ist möglich. Eine diffuse Infiltration der Bronchialschleimhaut (Abb. 13) kann zu poststenotischen Komplikationen führen. Die thorakalen Lymphknoten sind meist nicht betroffen.
Abb. 11
Röntgenuntersuchung der Thoraxorgane einer Patientin mit beidseitigen pulmonalen Infiltraten (Pfeile) einer chronisch lymphatischen Leukämie (CLL)
Abb. 12
Computertomographie der Thoraxorgane einer Patientin (Abb. 11) mit beidseitigen pulmonalen Infiltraten (Sterne) einer chronisch lymphatischen Leukämie (CLL), Nachweis eines positiven Bronchopneumogramms
Abb. 13
Infiltration des Larynx (links) und des distalen linken Hauptbronchus mit totaler Stenosierung des linken Oberlappenbronchus (liOL) und subtotaler Stenosierung des linken Unterlappenbronchus (liUL) durch ein niedrigmalignes B-Non-Hodgkin-Lymphom
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Hochmaligne pulmonale Lymphome sind meist Folge sekundärer Infiltrationen der Lunge durch extrapulmonale Lymphome und in der Regel von pulmonalen und systemischen Symptomen begleitet. Röntgenologisch manifestieren sie sich meist als solitäre Herde, seltener als diffuse Infiltrate oder multiple Herde. Es können ausgedehnte Infiltrationen der Bronchialschleimhaut auftreten.
Die Differenzialdiagnostik erfordert zytologische und histologische sowie immunzytologische und immunhistologische Untersuchungen an bioptischen Materialien und der BAL.
Pulmonales Hodgkin-Lymphom
Die häufigste primäre Krankheitsmanifestation eines Morbus Hodgkin sind tumorös imponierende mediastinale Prozesse. Primäre pulmonale Hodgkin-Lymphome sind extrem selten. In fortgeschrittenen, disseminierten Stadien treten jedoch bei 12 % der Patienten sekundäre pulmonale Manifestationen vom solitären Rundherd bis zur miliären Beherdung der Lungen, interstitiellen Infiltraten oder eine Infiltration der Bronchialschleimhaut auf.
Pulmonale und pleurale Manifestationen beim multiplen Myelom und Plasmozytom
Beim multiplen Myelom (Kap. Multiples Myelom) sind extramedulläre Manifestationen selten. Pulmonale Infiltrate sind meist infektiöser Genese. Die seltenen pulmonalen Manifestationen eines multiplen Myeloms können sich als alveoläre, teilweise konfluierende oder interstitielle Infiltrate oder als isolierte oder multiple pulmonale Rundherde oder miliäre Beherdung präsentieren. Über eine diffuse pulmonale Beteiligung wurde in der terminalen Phase der Erkrankung und bei der Plasmazellleukämie berichtet.
Eine Rarität ist eine diffuse alveoläre Hämorrhagie (Abschn. 5) infolge einer paraproteinvermittelten Schädigung der alveolokapillären Membran als Manifestation eines multiplen Myeloms. Ebenfalls selten wird eine pleurale Beteiligung eines multiplen Myeloms beobachtet, die von einer diffusen Infiltration des Lungenparenchyms begleitet sein kann.
Pulmonale Manifestationen bei Leukämien
Pulmonale Komplikationen treten bei ca. 80 % der Patienten mit einer Leukämie auf. Sie sind meist durch (opportunistische) Infektionen, durch Hämorrhagien oder durch Nebenwirkungen der zytostatischen Therapie bedingt. Aber auch pulmonale leukämische Infiltrationen bei akuten und chronischen Leukämien oder eine Leukostase können pulmonale Symptome verursachen. Leukämische Infiltrationen der Lunge können sowohl bei akuten als auch bei chronischen Leukämien im Verlauf der Erkrankung auftreten und sowohl das Lungenparenchym als auch die Bronchialschleimhaut betreffen. Röntgenologisch können sie als solitäre oder multiple Herde, aber auch als retikuläre/miliäre Beherdung imponieren und als alveoläre Infiltrate bakteriellen Pneumonien ähneln.
Pulmonale Symptome durch eine Leukostase treten meist dann auf, wenn die Blastenzahl im peripheren Blut 100 Gpt/l überschreitet. Eine Leukostase ist durch blastenreiche Mikrothromben in den alveolären Kapillaren und Arteriolen charakterisiert und kann zu einem interstitiellen Ödem oder einem diffusen Alveolarschaden führen.
Diagnostik und Differenzialdiagnostik
Die Diagnose einer bronchialen, pulmonalen oder pleuralen Manifestation ist selbst bei Patienten mit bekannter Systemerkrankung allein auf Grundlage der klinischen, röntgenologischen und endoskopischen Präsentation meist nicht möglich. Die Differenzialdiagnostik ist breit und umfasst Infektionen, Nebenwirkungen der Therapie und Zweiterkrankungen. Bei den meist zu erwartenden therapeutischen Konsequenzen ist in der Regel eine frühzeitige endoskopische bioptische Diagnostik erforderlich. Einen hohen Stellenwert hat die bronchoalveoläre Lavage (BAL).
Therapie
Im Vordergrund der Therapie steht die Behandlung der Grunderkrankungen. Diese werden in den entsprechenden Kapiteln dargestellt. Wenn die Konsequenzen der pulmonalen Krankheitsmanifestationen im Vordergrund stehen bzw. die Prognose relevant beeinflussen, ist eine zielgerichtete Therapie erforderlich, wobei es für die meisten klinischen Konstellationen keine kontrollierten Studien gibt.
Bei Kollagenosen-assoziierten interstitiellen Lungenerkrankungen erfolgt häufig eine Therapie mit einer Kombination aus Prednisolon und einem Immunsuppressivum. Für die Sklerodermie-assoziierte Lungenfibrose wurde ein positiver Effekt einer Kombinationstherapie mit Prednisolon und Cyclophosphamid auf die Lungenfunktion nachgewiesen, wobei dieser Effekt passager und gering ausgeprägt war. Aktuelle Untersuchungen belegen einen Nutzen einer Therapie der Kollagenosen-assoziierten interstitiellen Lungenerkrankungen mit Anti-CD20-Antikörpern (Rituximab).
Bei der schweren alveolären Hämorrhagie erfolgt eine hochdosierte systemische Glukokortikoidtherapie, in Abhängigkeit von der Grunderkrankung in Kombination mit Cyclophosphamid (Fauci-Schema). In vital bedrohlichen Situationen kann eine Plasmapherese indiziert sein. Fallberichte beschreiben einen positiven Effekt einer Therapie mit aktiviertem Faktor VIIa bei einer lebensbedrohlichen alveolären Hämorrhagie.
Die Therapie der mit Kollagenosen, v. a. der Sklerodermie, assoziierten pulmonal-arteriellen Hypertonie erfolgt ab einer funktionellen NYHA-Klasse II mit Endothelinrezeptorantagonisten (Macitentan, Bosentan, Ambrisentan), PDE-5-Inhibitoren (Sildenafil, Tadalafil) und/oder Prostacyclinanaloga (Ilomedin inhalativ oder i.v.) entsprechend den Prinzipien der Behandlung der pulmonal-arteriellen Hypertonie. Eine Antikoagulation wird bei der assoziierten pulmonal-arteriellen Hypertonie nicht empfohlen.
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