Lungenmetastasen

Grundsätzlich stellt die metastasierte Situation die Domäne der Chemotherapie dar. Die Auswahl der Chemotherapie richtet sich i. d. R. nach der zugrunde liegenden Histologie und dem Zulassungstext der systemischen Therapie, der Resultat der zulassungsrelevanten Studien ist. Zumeist stellt die systemische Therapie in der metastasierten Situation eine palliative Therapie dar. Je nach Histologie kommt es bei einigen Tumoren trotz der metastasierten Situation zu einem Plateau an Langzeitüberlebern (<10 %) nach systemischer Therapie. Gegenwärtig besteht begründete Hoffnung, dass im Zeitalter der Immunonkologika dieses Plateau durch diese Medikamentengruppe bei verschiedensten Tumoren auf ein Niveau von mehr als 10 % angehoben werden kann. I. d. R. erfolgt mit Beginn der Chemotherapie zumeist eine Therapiesequenz. In Abhängigkeit des Therapieergebnisses werden verschiedene systemische Therapien sequenziell appliziert. Grundsätzlich muss festgestellt werden, dass für die meisten Chemotherapien extrathorakaler Tumoren die Ansprechwahrscheinlichkeit nicht vorhergesagt werden kann, entsprechend kann eine Therapieauswahl nur im Sinne einer Risiko-Nutzen-Abwägung für die individuelle Patientensituation erfolgen. Im Hinblick auf den idealen Zeitpunkt des Beginns einer Systemtherapie oder die Kombination mit Lokaltherapien liegen häufig histologieabhängige Einzelfallberichte vor, kaum aber suffiziente Analysen, die für die Kombination von Therapiemodalitäten bei Metastasen extrathorakaler Tumoren klare Handlungsanweisungen ableiten lassen. Grundsätzlich ist bei multimodaler Therapie eine genaue Kenntnis kurzfristiger und langfristigen Nebenwirkungen der Systemtherapie (Blutungsneigungen, Infektneigungen, Pneumonitisneigungen etc.) im Hinblick auf die Patientensicherheit unabdingbar.

Die ersten Lungenmetastasenresektionen wurden im späten 19. Jahrhundert beschrieben (Weinlechner 1882). Hierbei handelte es sich fast ausschließlich um Zufallsbefunde, sodass eine gezielte Lungenmetastasenchirurgie erst seit den 1960er-Jahren durchgeführt wird. 1997 publizierten Pastorino et al. die Daten des International Registry of Lung Metastases, die eine 5-Jahres-Überlebensrate von 36 % nach kompletter Metastasenresektion gegenüber 13 % nach inkompletter Resektion belegten (Pastorino et al. 1997). Durch immer bessere Patientenselektion, die Integration wirksamerer systemischer Therapieoptionen und die konsequente Durchführung von Remetastasektomien für ausgewählte Patienten wird in einer Vielzahl aktueller Publikationen eine 5-Jahres-Überlebensrate von zum Teil deutlich über 50 % dokumentiert (Tab. 1).

Insbesondere bei nicht-operablen Patienten oder Patienten, die keinen operativen Eingriff wünschen, kann statt einer Metastasektomie eine stereotaktische Bestrahlung oder ein thermoablatives Verfahren (Radiofrequenzablation, Mikrowellenablation, laserinduzierte Ablation) Anwendung finden. Die durch Studien am besten belegte Methode ist die (extrakranielle) stereotaktische Bestrahlung („stereotactic body radiation therapy“, SBRT). Durch eine Reihe technischer Weiterentwicklungen (z. B. Rotationsbestrahlung, integrierte dreidimensionale CT-Bildgebung, metabolische Bildgebung, Systeme zur Minimierung der atmungsbedingten Ungenauigkeiten) können in wenigen Therapiesitzungen (hypofraktionierte Bestrahlung) einer hochpräzisen Bestrahlung tumorablative Strahlendosen appliziert werden. Durch eine entsprechende Dosiseskalation kann auch für Metastasen von Tumoren, die als eher strahlenresistent gelten, wie zum Beispiel Nierenzellkarzinome, hohe lokale Tumorkontrollraten erreicht werden (Hoerner-Rieber et al. 2017). Die stereotaktische Bestrahlung ermöglicht eine weitgehende Schonung der umgehenden Gewebe und Organe, sodass in der Regel nur geringe Nebenwirkungen zu erwarten sind (Hoerner-Rieber et al. 2017). In Abhängigkeit von Lage und Größe der Tumormanifestationen kann es jedoch in Einzelfällen zu lebensbedrohlichen Komplikationen wie Blutungen oder langstreckigen Trachealläsionen kommen (Ma et al. 2017; Prasanna et al. 2018). Die Tumorkontrollrate nach 2 Jahren wird in der Literatur mit 70–90 % angegeben (Boyer et al. 2016). Gegenstand klinischer Studien sind unter anderem die Dosisoptimierung, die gleichzeitige stereotaktische Bestrahlung einer größeren Anzahl von Metastasen als auch die sequenzielle oder synchrone Applikation von Chemotherapeutika oder Immun-Checkpoint-Inhibitoren (Boyer et al. 2016).