Lupusnephritis

Der systemische Lupus erythematosus ist eine Autoimmunerkrankung mit vielfältigen Organmanifestationen und Laborkonstellationen. Etwa die Hälfte der Patienten entwickelt eine klinisch evidente Lupusnephritis.

Die glomeruläre Ablagerung von Immunkomplexen mit Autoantikörpern gegen ds-DNA, Nukleosomen, Sm-Antigen und C1q spielt wahrscheinlich eine mechanistische Rolle bei der Entstehung der Lupusnephritis (Tsokos 2011). Diese Immunkomplexe aktivieren den klassischen Komplementweg, rekrutieren Leukozyten, induzieren Zytokingeneration und aktivieren Gerinnungsfaktoren. Neuere Befunde weisen auf die Rolle von „neutrophile extracellular traps“ (NETs) hin (Knight und Kaplan 2012). NETs werden von aktivierten neutrophilen Granulozyten freigesetzt und beinhalten DNA, Histone, Komplement – und bei Patienten mit Lupus erythematosus – verschiedene Autoantikörper. Experimentelle Befunde schlagen vor, dass NETs einen direkten endothelialen Schaden vermitteln und dendritischen Zellen Autoantigene präsentieren. Diese Prozesse münden in der Bildung von glomerulärer Matrix und der Proliferation verschiedener zellulärer Kompartimente bis hin zum Vollbild der proliferativen Lupusnephritis vom Immunkomplextyp.

Systemischer Lupus erythematosus hat eine Prävalenz von etwa 60/Mio. Einwohner und betrifft Frauen etwa zehnmal häufiger als Männer. Das Manifestationsalter ist gewöhnlich zwischen dem 15. und 40. Lebensjahr. Dunkelhäutige, Lateinamerikaner und Asiaten sind häufiger betroffen als Hellhäutige.

Die Diagnose des systemischen Lupus erythematosus beruht auf dem Vorhandensein von vier von zwölf Kriterien der Amerikanischen Gesellschaft für Rheumatologie (ACR). Etwa die Hälfte der Patienten mit systemischem Lupus erythematosus entwickelt eine renale Manifestation. Dabei finden sich Erythozyturie mit Akanthozyten und Erythrozytenzylindern, Proteinurie bis hin zum nephrotischen Syndrom, eine eingeschränkte glomeruläre Filtrationsrate (GFR) und eine Hypertonie.

Eine Nierenbiopsie erlaubt die Zuordnung der histologischen Veränderungen entweder entsprechend der WHO-Klassifikation von 1995 oder der aktuelleren Klassifikation der International Society of Nephrology/Renal Pathology Society (ISN/RPS) von 2004 (Tab. 1).

Einige Patienten entwickeln eine thrombotische Mikroangiopathie (TTP), häufig als Folge eines sekundären Antiphospholipidantikörper-Syndroms.

Andere Systemerkrankungen mit Glomerulonephritismanifestation, wie ANCA-Vaskulitis, Goodpasture-Syndrom, kryoglobulinämische Vaskulitis, Purpura Schönlein-Henoch, Endokarditis mit Glomerulonephritis, primäres Antiphospholipidantikörper-Syndrom.

Unabhängig von der Notwendigkeit, die extrarenalen Lupusmanifestationen zu behandeln, erfordert die aktive Lupusnephritis im Stadium III, IV und V (ISN-Klassifikation, Tab. 1) eine immunosuppressive Induktionstherapie und eine deeskalierte Erhaltungstherapie. Die Induktionstherapie umfasst Steroide (initial entweder 1 mg/kg KG/Tag oder hochdosiert mit 0,5–1 g/Tag für 3 Tage) kombiniert mit entweder Cyclophosphamid (z. B. 6 Infusionen mit jeweils 500 mg i.v. alle 2 Wochen) oder Mycophenolat-Mofetil (MMF, 2–3 g/Tag) (Appel et al. 2009; Houssiau et al. 2010). Die Erhaltungstherapie wird mit Azathioprin (2 mg/kg KG/Tag) oder alternativ mit MMF durchgeführt. ACE-Hemmer/Angiotensin-II-Typ-1-Rezeptor- (AT1R-)Blocker und eine Osteoporoseprophylaxe sollten zusätzlich verordnet werden.

Die Routineanwendung von Plasmaaustausch oder Rituximab kann bisher nicht empfohlen werden (Lewis et al. 1992; Merrill et al. 2010).

Patienten- und Nierenüberleben liegen unter immunsuppressiver Therapie bei etwa 90–95 % in 10 Jahren. Rezidive nach Therapieende sind möglich. Therapiebedingte Infektionen und kardiovaskuläre Komplikationen stellen häufige Todesursachen dar.