Die Malassimilation ist ein Syndrom mit zahlreichen Ursachen, die zu einer Störung der Aufspaltung von Nahrungsbestandteilen führen oder in einer verminderten Aufnahme vollständig verdauter Nahrungsbestandteile resultieren. Man unterscheidet daher die Maldigestion von der Malabsorption. Bei einer globalen Malassimilation kommt es typischerweise zu einer Diarrhoe, meist Steatorrhoe, einem Gewichtsverlust sowie zu Flatulenz und Meteorismus. Eine spezifische Malassimilation kann zum Mangel nur einzelner Nährstoffe führen. Die Diagnostik beginnt mit einer detaillierten Anamnese, ggf. ergänzt durch ein Ernährungsprotokoll und Stuhltagebuch. Laboruntersuchungen dienen der Abschätzung des Ausmaßes einer Malassimilation und dem Nachweis eines spezifischen Nährstoffmangels. Die Bestimmung von Blutspiegeln weist den spezifischen Mangel von vermindert absorbierten Substanzen nach. Weitere Labortests dienen der Klärung der Ursache einer Malassimilation. Schließlich erfordert die Abklärung des Malassimilationssyndroms eine endoskopische und ggf. bildgebende Diagnostik. Die Therapie des Malassimilationssyndroms ist spezifisch für die zugrunde liegenden Erkrankungen.
Unsere Nahrung wird in Form hochmolekularer Kohlenhydrate, Proteine und Fette zugeführt und muss in kleinere Moleküle zersetzt werden, um durch die Schleimhaut des Dünndarms aufgenommen werden zu können. Die Malassimilation ist ein Syndrom mit zahlreichen Ursachen, die zu einer Störung der Aufspaltung von Nahrungsbestandteilen führen oder in einer verminderten Aufnahme vollständig verdauter Nahrungsbestandteile resultieren. Man unterscheidet daher die Maldigestion, die Störung der intraluminalen und mukosalen Spaltung von Kohlenhydraten, Proteinen oder Fetten, von der Malabsorption, dem gestörten Transport von Nahrungsbestandteilen über die Dünndarmmukosa (Hoffmeister et al. 2008). (Der Begriff Absorption ist ein in der Physiologie gebräuchlicher Anglizismus, der deutsche Begriff für die Aufnahme von Stoffen über das Dünndarmepithel lautet Resorption).
Pathophysiologie
Zahlreiche Ursachen können zur Störung der Nahrungsverdauung oder der Aufnahme von Nahrungsbestandteilen führen (Montalto et al. 2008). Die Malassimilation kann hierbei die Verdauung oder Aufnahme nur einzelner Nahrungsbestandteile betreffen (spezifische Maldigestion/Malabsorption) oder mehrere bzw. alle Nahrungsbestandteile einschließen (globale Maldigestion/Malabsoprtion). Pathophysiologisch können die Störungen in
1.
eine gestörte luminale Hydrolyse von Nahrungsbestandteilen (Maldigestion),
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eine gestörte mukosale Funktion mit verminderter mukosaler Hydrolyse von Nahrungsbestandteilen (Maldigestion) oder verminderter mukosaler Aufnahme von Nahrungsbestandteilen (Malabsorption) und
3.
einem gestörten Abtransport von Nahrungsbestandteilen von der Mukosa unterteilt werden.
Ein Beispiel für eine verminderte luminale Hydrolyse sind ein Mangel an Pankreasenzymen bei chronischer Pankreatitis oder nach Pankreasresektion. Prinzipiell entsteht ein Malassimilationssyndrom dann, wenn das Ausmaß der Funktionseinschränkung die Kompensationsmöglichkeiten übersteigt. So manifestiert sich eine Pankreasinsuffizienz vermutlich erst, wenn das Pankreas zu mehr als 90 % zerstört ist.
Ein Zollinger-Ellison-Syndrom (vermehrte gastrale Säureproduktion aufgrund eines gastrinproduzierenden neuroendokrinen Tumors) kann eine Maldigestion durch die säurebedingte Inaktivierung von Pankreasenzymen bedingen. Ferner kann nach einem operativen Eingriff insbesondere mit Verlust des Pylorus wie bei einer Billroth-II-Resektion des Magens oder einer Kausch-Whipple-Operation eine fehlende zeitliche Koordination zwischen der Passage des Speisebreis und der Stimulation der Sekretion der Pankreasenzyme zu einer pankreatikozibalen Asynchronie und einer Maldigestion durch die Verminderung der Durchmischung von Speisebrei und Pankreasenzymen führen.
Eine weitere Folge von Magen-Darm-Operationen kann das Blindsacksyndrom sein, das aber auch bei Motilitätsstörungen des Dünndarms auftreten kann. Durch eine bakterielle Überwucherung kommt es hierbei zu einer Dekonjugierung von Gallensalzen, einem Verbrauch von Vitamin B12 und einer vermehrten bakteriellen Produktion von Enterotoxinen. Der Mangel an intestinalen Gallensalzen bei cholestatischen Lebererkrankungen und einem dekompensierten Gallensäureverlustsyndrom, bei dem die hepatische Gallensäuresynthese den enteralen Gallensäureverlust nicht kompensieren kann und die für die Mizellenbildung erforderliche Konzentration an Gallensalzen (kritische mizellare Konzentration) im Dünndarm unterschritten wird, resultiert in einer Maldigestion von Fetten.
Ein häufiges Beispiel für die Störung mukosaler Verdauungsvorgänge ist die häufige Laktoseunverträglichkeit aufgrund eines Mangels an Laktase, die das Disaccharid Laktose in Galaktose und Glukose spaltet. Man unterscheidet einen genetisch bedingten (physiologischen) Laktasemangel, der mit dem Alter zunimmt, und einen sekundären Laktasemangel, der zum Beispiel bei der Zöliakie, dem Morbus Whipple, einem Kurzdarmsyndrom oder einem Morbus Crohn des Dünndarms auftreten und mit der Krankheitsaktivität korrelieren kann. Diese Erkrankungen können ferner durch einen Verlust funktionstüchtiger Dünndarmoberfläche zu einer globalen Malabsorption führen (Raithel et al. 2013). Ein Beispiel einer spezifischen Malabsorption ist die häufige Fruktosemalabsorption, bei der eine Transportstörung für Fruktose über das Dünndarmepithel vorliegt.
Lymphangiektasien, eine entweder primäre oder sekundäre Störung des Lymphabflusses durch Tumoren, Herzinsuffizienz oder portale Hypertension, können ebenso wie chronische mesenteriale Ischämien zu einem verminderten Abtransport von Nahrungsbestandteilen von der Mukosa führen. In Tab. 1 sind wesentliche Ursachen eines Malassimilationssyndroms aufgelistet.
Tab. 1
Wesentliche Ursachen eines Malassimilationssyndroms
Epidemiologische Zahlen über die Häufigkeit einer Malassimilation liegen nicht vor. Bauchschmerzen und Durchfall als mögliche Symptome einer Malassimilation sind aber die häufigsten Gründe für ambulante gastroenterologische Vorstellungen (Peery et al. 2012). Prävalenzen und Inzidenzen der einzelnen, einer Malassimilation zugrunde liegenden Erkrankungen werden in den jeweiligen Kapiteln abgehandelt. In einer Kohorte von mehr als 400.000 Personen in den USA wurden nur 3,3 % der Gastroskopien aufgrund von Gewichtsverlust, 2,6 % der Gastroskopien aufgrund von Diarrhoe und 0,1 % der Gastroskopien zur Diagnostik einer Malabsorption durchgeführt. Es ist aber davon auszugehen, dass in Deutschland regelhaft und häufig Gastroskopien zur Abklärung von Symptomen durchgeführt werden, die Ausdruck einer Malassimilation sein können (z. B. Anämie, Gewichtsverlust, Diarrhoen, abdominelle Schmerzen, Meteorismus).
Klinik
Bei einer globalen Malassimilation kommt es typischerweise zu einer Diarrhoe, meist Steatorrhoe, einem Gewichtsverlust sowie zu Flatulenz und Meteorismus durch den bakteriellen Metabolismus unverdauter Kohlenhydrate im Kolon. Ein Gewichtsverlust bei globaler Malassimilation ist zumeist in der ersten Phase der Erkrankung am ausgeprägtesten, das Gewicht stabilisiert sich dann aber häufig auf niedrigerem Niveau als vor Beginn der Erkrankung – im Unterschied zum Gewichtsverlust bei zum Beispiel malignen Erkrankungen. Die Steatorrhoe ist voluminös, von blasser Farbe mit fettigem Aspekt und schwimmt im Toilettenbecken oben. Seltener sind wässrige Diarrhoen durch den osmotischen Effekt unverdauter Kohlenhydrate. Bei einem Fastentest können die Durchfälle im Gegensatz zur sekretorischen Diarrhoe sistieren. Bei fortgeschrittener Erkrankung kann ein Eiweißmangel zu verminderter Muskelmasse, Ödemen und Aszites führen.
Neben den weitreichenden klinischen Auswirkungen der globalen Malassimilation kann eine spezifische Malassimilation zum Mangel nur einzelner Nährstoffe führen. Ein Beispiel hierfür ist der Mangel an fettlöslichen Vitaminen bei intestinalem Gallensalzmangel. Bei Vitamin-D-Mangel können Knochenschmerzen, Krämpfe sowie eine Tetanie infolge einer Hypokalzämie auftreten. Störungen der plasmatischen Gerinnung bei Vitamin-K-Mangel können zu Hämatomen und Ekchymosen führen. Typisches Syndrom eines Vitamin-A-Mangels ist die Nachtblindheit. Müdigkeit und Schwäche können klinischer Ausdruck einer Anämie sein, die aufgrund eines Eisenmangels oder aufgrund eines Mangels an Folsäure oder Vitamin B12 auftreten kann. Symptome durch den Mangel anderer wasserlöslicher Vitamine sind ungewöhnlich und treten nur bei ausgeprägter und langdauernder Malassimilation auf.
Diagnostik
Die Diagnostik bei klinischen Symptomen einer Malassimilation beginnt mit einer detaillierten Anamnese, ggf. ergänzt durch ein Ernährungsprotokoll und Stuhltagebuch. Dies kann bereits wesentliche Hinweise auf die Ursache einer Malassimilation liefern. Eine bakterielle Enteritis sollte durch Stuhlkulturuntersuchungen ausgeschlossen werden.
Laboruntersuchungen dienen der Abschätzung des Ausmaßes einer Malassimilation und dem Nachweis eines spezifischen Nährstoffmangels. Ein Blutbild kann eine Anämie anzeigen und gibt Hinweise auf einen Eisen- oder Vitamin-B12-Mangel. Elektrolytveränderungen können durch Verluste über den Stuhl hervorgerufen werden. Das Serumkalzium kann aufgrund eines Vitamin-D-Mangels erniedrigt sein, ein erniedrigter Quick-Wert ist Hinweis auf einen Vitamin-K-Mangel. Serumeiweiß und -albumin sind häufig im Verlauf der Erkrankung lange Zeit normwertig und geben, wenn vermindert, Hinweise auf einen enteralen Eiweißverlust bei exsudativer Dünndarmerkrankung. Zur Quantifizierung einer exsudativen Enteropathie und somit eines Eiweißverlustes über den Stuhl kann die Bestimmung des Alpha-1-Antitrypsins im Stuhl erfolgen.
Die Bestimmung von Blutspiegeln weist den spezifischen Mangel von vermindert absorbierten Substanzen nach, Beispiele hierfür sind 25-OH-Vitamin D, Vitamin B12 und Eisen/Ferritin. Aufgrund von zum Teil großen Körperspeichern der Substanzen und bei mangelnder oraler Aufnahme ebenfalls verminderten Serumspiegeln weisen diese Bestimmungen eine Malabsorption aber nicht direkt nach. Dies kann durch Resorptionstests erfolgen: Der D-Xylose-Test (Messung in Blut und Urin) weist bei niedrigen Werten auf eine Störung der Absorption im proximalen Dünndarm hin. Der Schilling-Test (Messung im Urin) zeigt bei niedrigen Werten eine Störung der Absorption im Ileum an.
Weitere Labortests dienen der Klärung der Ursache einer Malassimilation. Wenn kein IgA-Mangel vorliegt und der Patient sich nicht glutenfrei ernährt, schließen negative Transglutaminaseantikörper eine Zöliakie mit hoher Sicherheit aus. Ein nuklearmedizinischer Gallensäureresorptionstest (SeHCAT-Test = Selen-75-Homotaurocholsäuretest) zum Nachweis eines Gallensäureverlustsyndroms ist bei ensprechender Klinik und Anamnese (Morbus Crohn des terminalen Ileums) oder Voroperationen (Resektion des terminalen Ileums) in der Regel verzichtbar.
Der Nachweis einer Pankreasinsuffizienz kann schwierig sein. Der Sekretin-Pankreozymin-Test wird nicht mehr durchgeführt, da die für die Testdurchführung notwendigen Substanzen Chlezystokinin und Ceruletid in Deutschland nicht mehr verfügbar sind (Keim und Mössner 2013). Eine Bestimmung des Stuhlfetts (pathologisch >7 g/Tag im Mittel über 3 Tage) erfordert ein dreitägiges Sammeln des Stuhls und wird daher nur selten durchgeführt. Die Bestimmung der Elastase im Stuhl kann zur Diagnosestellung einer schweren Pankreasinsuffizienz beitragen und ist praktikabel. Die Elastase im Stuhl ist aber bei Diarrhoe jeglicher Ursache erniedrigt und hat eine entsprechend niedrige Spezifität. Daher erfolgt die Diagnose einer chronischen Pankreatitis meist aus einer Kombination aus Klinik und Bildgebung. Es muss aber beachtet werden, dass zwischen dem bildgebenden Befund (Sonographie, Endosonographie, Magnetresonanztomographie [MRT], ggf. endoskopische retrograde Cholangiopankreatikographie [ERCP]) und der Funktion des Pankreas keine enge Korrelation besteht.
H2-Atemtests können eine Laktoseunverträglichkeit, eine Fruktosemalabsorption sowie eine bakterielle Fehlbesiedlung des Dünndarms nachweisen bzw. bei entspechendem Verdacht bestätigen.
Schließlich erfordert die Abklärung des Malassimilationssyndroms eine endoskopische und ggf. bildgebende Diagnostik. Es sollte eine Gastroskopie mit Entnahme von vier Duodenalbiopsien aus dem zweiten Abschnitt des Duodenums erfolgen (u. a. Ausschluss von Zöliakie, Morbus Whipple, Lamblien, Morbus Crohn) sowie eine Ileokoloskopie durchgeführt werden (u. a. Ausschluss eines Morbus Crohn, anderer entzündlicher Darmerkrankungen). Bleibt die Ursache des Malassimimationssyndroms weiter unklar, erfolgt eine MRT-Untersuchung des Dünndarms nach Sellink und ggf. eine Kapselendoskopie. Bei auffälligen und unklaren Befunden in diesen Untersuchungen kann eine endoskopische Untersuchung des Dünndarms mit Single-Ballon- oder Doppelballonenteroskopie eine Biopsieentnahme und histologische Untersuchung ermöglichen. In Abb. 1 wird ein diagnostischer Algorithmus zur Abklärung eines Malassimilationssyndroms vorgeschlagen.
Abb. 1
Algorithmus zur Diagnostik der Ursache eines Malassimilationssyndroms
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Differenzialdiagnostik
Das Malassimilationssyndrom umfasst eine große Anzahl an einzelnen Entitäten, die entweder zu einer globalen Malassimilation mit den Leitsymptomen Steatorrhoe oder osmotischer Diarrhoe und Gewichtsverlust führen. Eine sekretorische und eine exsudative Diarrhoe müssen hievon getrennt werden, zum Beispiel bei einer infektiösen Durchfallerkrankung mit Stimulation der Sekretion durch Toxine oder einer Colitis ulcerosa.
Neben der globalen Malassimilation kann auch eine spezifische Malassimilation nur bestimmter Substanzen vorliegen. Bei einem spezifischen Mangel muss differenzialdiagnostisch an eine verminderte orale Zufuhr dieser Substanzen gedacht werden, wie zum Beispiel dem Mangel an Vitamin B12 und Eisen bei vegetarischer oder veganer Ernährung. Ferner müssen Durchfallerkrankungen durch eine gesteigerte Motilität abgegrenzt werden, zum Beispiel bei funktionellen Erkrankungen wie der funktionellen Diarrhoe, die nach den Kriterien der aktuellen Reizdarmsyndrom-Leitlinie diagnostiziert werden kann. Gewichtsverlust und Mangelerscheinungen treten hier in der Regel nicht auf.
Therapie
Die Therapie des Malassimilationssyndroms ist spezifisch für die zugrunde liegenden Erkrankungen. Bei globaler Malassimilation stehen der Ausgleich eines Gewichtsverlustes, die Substitution von Flüssigkeit und Elektrolyten sowie die Behebung von spezifischen Mangelzuständen im Vordergrund (Kap. Kurzdarmsyndrom). Bei Laktoseunverträglichkeit und Fruktosemalabsorption müssen die Exposition für die entsprechenden Substanzen durch diätetische Maßnahmen vermieden werden. Eine Zöliakie erfordert die lebenslange strikte glutenfreie Ernährung. Bei Pankreasinsuffizienz aufgrund struktureller Pankreaserkrankungen und bei funktioneller Pankreasinsuffizienz zum Beispiel nach Operationen erfolgt die Substitution von Pankreasenzymen. Bei einem dekompensierten Gallensäureverlustsyndrom wird ein Teil der Nahrungsfette durch mittelkettige Triglyzeride, die unabhängig von Gallensäuren resorbiert werden, zugeführt. Bei entzündlichen Erkrankungen des Dünndarms wie einem Morbus Crohn erfolgt eine immunsuppressive Therapie. Für weitere spezifische Therapieempfehlungen wird auf die jeweiligen Kapitel, in denen die einzelnen Erkrankungen abgehandelt werden, verwiesen.
Verlauf und Prognose
Der Verlauf und die Prognose des Malassimilationssyndroms hängt wesentlich von der Grunderkrankung ab. Entscheidung für die Einleitung einer spezifischen Therapie ist daher die eindeutige Diagnosestellung der zugrunde liegenden Erkrankung. Hierzu ist eine strukturierte diagnostische Abklärung unter Einbeziehung sämtlicher diagnostischer Möglichkeiten zu empfehlen. Ferner wird die Prognose durch suffiziente ernährungsmedizinische Interventionen verbessert. Eine entsprechende kompetente Mitbetreuung von Patienten mit einem Malassimilationssyndroms ist daher unabdingbar.
Literatur
Hoffmeister A., Mössner J., Teich, N. (2008) Malassimilation. In Gastroenterologie. (Hrsg) Riemann, Fischbach, Galle, Mössner. Georg Thieme Verlag Stuttgart, New York. S 41 – 46
Montalto M, Santoro L, D’Onofrio F, Curigliano V, Visca D, Gallo A, Cammarota G, Gasbarrini A, Gasbarrini G (2008) Classification of malabsorption syndromes. Dig Dis 26:104–111CrossRefPubMed
Peery AF, Dellon ES, Lund J et al (2012) Burden of gastrointestinal disease in the United States: 2012 update. Gastroenterology 143:1179–1187PubMedCentralCrossRefPubMed
Raithel M, Weidenhiller M, Hagel AF-K, Hetterich U, Neurath MF, Konturek PC (2013) Kohlenhydratmalassimilation häufig vorkommender Mono- und Disaccharide. Dtsch Arzteb 110:775–782
