DGIM Innere Medizin
Autoren
Rudolf M. Huber

Maligne Pleuraergüsse

Pleuraergüsse stellen Flüssigkeitsansammlungen zwischen den beiden Pleurablättern dar und können eine Vielzahl verschiedener Ursachen haben. Pleuraergüsse sind häufig und bereiten oft Probleme in der Zuordnung zu einem bestimmten Krankheitsbild. Die diagnostische Punktion und laborchemische Analysen ermöglichen die Unterscheidung zwischen Transsudat und Exsudat. Diese Unterteilung ist für die Entscheidung über die weiteren diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen sehr hilfreich. Maligne Pleuraergüsse im Rahmen einer Tumorerkrankung sind häufig und können durch eine Pleurakarzinose, aber auch durch primäre Tumoren der Pleura bedingt sein.

Einleitung

Pleuraergüsse stellen Flüssigkeitsansammlungen zwischen den beiden Pleurablättern dar und können eine Vielzahl verschiedener Ursachen haben. Pleuraergüsse sind häufig und bereiten oft Probleme in der Zuordnung zu einem bestimmten Krankheitsbild. Die diagnostische Punktion und laborchemische Analysen ermöglichen die Unterscheidung zwischen Transsudat und Exsudat. Diese Unterteilung ist für die Entscheidung über die weiteren diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen sehr hilfreich (BTS 2010; Huber 2017). Maligne Pleuraergüsse im Rahmen einer Tumorerkrankung sind häufig und können durch eine Pleurakarzinose, aber auch durch primäre Tumoren der Pleura bedingt sein.

Pathophysiologie

Normalerweise erfolgt immer ein geringer Flüssigkeitsaustritt in den Pleuraspalt. Die Flüssigkeit wird vor allem lymphatisch wieder abtransportiert. Wenn die Bilanz nicht stimmt, also entweder der Abtransport behindert wird oder zu viel Flüssigkeit sezerniert wird, kommt es zum Pleuraerguss. Je nach Ursache der Entstehung ist der Erguss unterschiedlich zusammengesetzt. Entsprechend wird im Überblick zwischen Transsudat und Exsudat unterschieden (Abschn. 5). Beim Exsudat kommt es vor allem durch vermehrte Permeabilität der Kapillaren und der Pleuramembran beispielsweise im Rahmen von Entzündungen oder Malignomen zum Erguss. Bei malignen Erkrankungen kommen zwei Mechanismen vor: Wenn ein verschlechterter lymphatischen Abfluss beispielsweise durch mediastinale Lymphknotenpakete besteht, spricht man von einem paramalignen Pleuraerguss. Maligne Pleuraergüsse sind primär durch die Tumorinfiltration der Pleura (Pleurosis carcinomatosa) und der damit einhergehenden Änderung der Permeabilität der pleuralen Membran bedingt. Hier finden sich maligne Zellen in der Zytologie der Pleuraflüssigkeit und/oder maligne Zellen in der Biopsie der Pleura.
Häufige Ursachen für ein Transudat im Pleuraspalt sind hingegen die dekompensierte Linksherzinsuffizienz oder ein zu geringer kolloidosmotischer Druck des Plasmas durch eine Leberinsuffizienz oder ein nephrotisches Syndrom (Abschn. 6).

Epidemiologie

Die genaue Inzidenz von Pleuraergüssen in der Normalbevölkerung ist unbekannt. Sie stellen jedoch ein häufiges klinisches Problem dar. In einer Untersuchung aus Zentralböhmen wurde eine Inzidenz von 0,32 % ermittelt (142 von 44.000). Wie weiter unten ausgeführt, gibt es verschiedene Ursachen für einen Pleuraerguss. Die häufigste Ursache in der westlichen Welt ist die Herzinsuffizienz. Maligne Pleuraergüsse machen 20 % oder mehr der Ergüsse aus. In Großbritannien beispielsweise sind davon im Jahr ca. 40.000 Personen betroffen. Bis zu 50 % der Patienten mit einem metastasierenden Tumorleiden entwickeln paramaligne oder maligne Pleuraergüsse (Egan et al. 2014).
Pleurametastasen sind häufiger als primäre Pleuratumoren wie das maligne Pleuramesotheliom. Sie treten in erster Linie bei Lungen- und Mammakarzinomen sowie Lymphomen auf, gefolgt von Primärtumoren des Ovars, des Magens, der Niere und des Pankreas.

Klinik

Die Flüssigkeitsansammlung im Pleuraraum führt zu einer Kompression der Lunge und damit zu einer verminderten Gasaustauschfläche. Bei großen Ergussmengen kommt es dann auch zu einer Verschiebung des Mediastinums auf die Gegenseite mit Behinderung der Hämodynamik. Das klinisch führende Symptom ist Atemnot, anfänglich bei Belastung, später auch in Ruhe. Auch Husten und Thoraxschmerzen, insbesondere bei Einwachsen in die Thoraxwand, kommen vor.

Diagnostik

Ein ausgedehnter Pleuraerguss kann bei der körperlichen Untersuchung durch einen gedämpften Klopfschall und ein vermindertes oder aufgehobenes Atemgeräusch auffallen. Geringere Ergussmengen sind in Röntgenaufnahmen des Thorax erkennbar. Die sensitivste Methode und damit Methode der Wahl zur Feststellung auch kleiner Ergussmengen ist allerdings der transthorakale Ultraschall. Damit lassen sich sowohl kleine Ergussmengen erfassen als auch die optimalen Punktionsstellen sicher lokalisieren. Darüber hinaus liefert die Sonographie – besser als die Computertomographie – weitere Informationen über eventuelle Septierungen und Kammerungen des Ergusses. Die Computertomographie ergänzt die Aussage mit einer besseren Übersichtsdiagnostik der gesamten Pleura und der peripheren Lungenanteile. Auch mögliche hiläre und mediastinale Abflussprobleme können in der CT erkannt werden. Bei Gabe von intravenösem Kontrastmittel kann darüber hinaus eine Aussage zur Perfusion der Lunge gemacht werden. Falls aus anderen Gründen eine Positronenemissionstomographie/Computertomographie-Untersuchung (PET-CT) mit 18 F-Fluordeoxyglukose (FDG) durchgeführt wird, kann die Stoffwechselaktivität zusätzlich berücksichtigt werden.

Diagnostische Pleurapunktion

Grundsätzlich sollte jeder Pleuraerguss abgeklärt werden. In der Stufendiagnostik werden die diagnostische Pleurapunktion, die Punktion mit blinder Pleurabiopsie und die (internistische oder chirurgische) Thorakoskopie eingesetzt.
Bei der diagnostischen Pleurapunktion wird anhand von Eiweißgehalt und LDH-Konzentration versucht, den Pleuraerguss der Kategorie Transsudat oder Exsudat zuzuordnen. Weitere Untersuchungen beinhalten vor allem die Bestimmung der Zellzahl, des pH-Werts (<7,3), ggf. der Glukose-, Amylase- und Cholesterin-Werte. Mikrobiologische und zytologische Untersuchungen folgen gegebenenfalls.
Die Unterscheidung in Transsudate und Exsudate erfolgt meist nach den Kriterien von Light et al. (1972). Ein Eiweißquotient von Pleura zu Serum >0,5 oder ein Verhältnis der Laktatdehydrogenase (LDH) in der Pleuraflüssigkeit zum Serum >0,6 oder ein LDH-Gehalt der Pleuraflüssigkeit größer zwei Drittel des oberen Grenzwertes des normalen Serum-LDH-Gehalts sprechen für ein Exsudat. Ein Cholesteringehalt von >45 mg/dl in der Pleuraflüssigkeit spricht ebenfalls für das Vorliegen eines Exsudates.
Während Transsudate keine weitere Pleuradiagnostik erforderlich machen, sondern die weiteren Schritte in Richtung Diagnostik und Therapie der Grunderkrankung lenken, eröffnen sich beim Exsudat viele Differenzialdiagnosen, die v. a. entzündliche und maligne Erkrankungen, aber auch andere und seltene Erkrankungen beinhalten (Abschn. 6). Bei Verdacht auf malignen Pleuraerguss erfolgt eine zytologische Untersuchung der Pleuraflüssigkeit, zunehmend in der Zytoblocktechnik. Ansonsten sind in der Flüssigkeit meist erniedrigt, aber nicht für Malignität beweisend die Glukose- und Amylasekonzentrationen sowie der pH-Wert. Erhöhte Tumormarker in der Pleuraflüssigkeit können vor allem in Kombination oder bei stark erhöhten Werten wegweisend sein (Porcel et al. 2004).
Die zytologische Diagnostik des malignen Pleuraergusses ist zwar spezifisch und kann auch die Erstdiagnose eines malignen Tumors liefern, sie ist aber nicht sensitiv. Eine nicht maligne Zytologie schließt einen malignen Pleuraerguss nicht aus, sodass bei entsprechendem Verdacht eine weitergehende Diagnostik erfolgen muss.

Pleurabiopsie und Thorakoskopie

Bei negativer Zytologie kann – bei Kontraindikationen für eine Thorakoskopie – eine blinde Pleurabiopsie erfolgen. Sie ist aber weniger erfolgsversprechend als die Thorakoskopie.
Die internistische Thorakoskopie und die videoassistierte Thorakoskopie (VATS) ermöglichen jedoch die direkte Inspektion des Pleuraraumes und die gezielte Entnahme von Gewebeproben unter Sicht. Sie sind besonders effektiv bei der Pleurakarzinose, beim Pleuramesotheliom und bei sehr peripher gelegenen pulmonalen Raumforderungen. Vor allem bei klinischem Verdacht auf ein Lungenkarzinom und vorhandenem Pleuraerguss, jedoch negativem zytologischen Befund im Pleuraerguss ist die Thorakoskopie als nächster diagnostischer Schritt anzustreben. Mittels Thorakoskopie kann in der Regel das Vorliegen einer malignen Erkrankung als Ursache für den Erguss nachgewiesen werden.
Ist ein maligner Pleuraerguss gesichert, muss er noch einem spezifischen Tumortyp zugeordnet werden. Sekundärabsiedlungen in der Pleura bzw. Pleurakarzinosen können makroskopisch ein frühes Stadium eines malignen Mesothelioms vortäuschen. Ferner wird in manchen Fällen ein „pseudomesotheliomatöses“ Wachstumsmuster mit Bildung konfluierender Tumorauflagerungen auf der Pleuraoberfläche beobachtet, die sowohl radiologisch als auch makroskopisch ein diffuses Mesotheliom nachahmen. Histologisch zeigen die Pleurametastasen im Allgemeinen ein ähnliches mikroskopisches Bild wie der Primärtumor, wobei der Nachweis von Tumorzellen in Lymph- bzw. Blutgefäßen (d. h. unter dem Bild einer Lymphangiosis/Hämangiosis carcinomatosa) einen Hinweis auf einen sekundären Pleuratumor darstellt. Bei der Diagnose von Pleurametastasen bei unbekanntem Primärtumor und bei der Differenzialdiagnose zu einem Mesotheliom kommt der Immunhistochemie eine besondere Bedeutung zu – z. B. durch den Einsatz spezifischer Marker wie TTF-1 (thyroidaler Transkriptionsfaktor 1) für Lungen- und Schilddrüsenkarzinome, PSA (prostataspezifisches Antigen) für Prostatakarzinome oder weitere mesotheliale bzw. Karzinommarker.

Differenzialdiagnostik

Die Ursache für einen Pleuraerguss differenzialdiagnostisch abzuklären, ist eine Herausforderung. Neben den anamnestischen Angaben und den klinischen Befunden ist vor allem die Differenzierung in Transsudate und Exsudate wegweisend.
Liegt ein Transsudat vor, umfasst die Liste u. a. die Herzinsuffizienz und den Eiweißmangel mit Erniedrigung des kolloidosmotischen Druckes. Handelt es sich um ein Exsudat, kommen – je nach Herkunft und Patientensituation – vor allem eine Tuberkulose, virale und bakterielle Infektionen oder maligne Pleuraerkrankungen in Betracht. Weitere Ursachen sind Lungenembolien und Lungeninfarkte, ein Trauma, herzchirurgische Eingriffe (Dressler-Syndrom; anfänglich Hämatothorax oder erhöhte Erythrozytenzahl), eine Pankreatitis, eine Ösophagusruptur (Boerhaave-Syndrom; erhöhte Amylase), systemische Erkrankungen wie die rheumatoide Arthritis und der Medikamenten-induzierte Lupus.
Beim Lungenkarzinom sind insbesondere dann, wenn der Erguss kontralateral der tumorbefallenen Seite auftritt, immer weitere Differenzialdiagnosen auszuschließen.

Therapie

Pleurapunktion

Ist der Erguss bei Vorliegen oben genannter Beschwerden klinisch relevant, so ist eine Entlastung angezeigt. Dies geschieht durch eine Punktion mit Entleerung der Pleurahöhle. Je nach Konstitution des Patienten sollten zu Beginn pro Sitzung nicht mehr als 1000–1500 ml abgelassen werden. Auf mögliche Komplikationen wie Blutung und Pneumothorax ist zu achten. Als seltene ernsthafte Komplikation kann es – insbesondere bei Ablassen größerer Ergussmengen – zu einem Reexpansionslungenödem kommen.
Nach erstmaliger Pleurapunktion kommt es praktisch immer zu einem Rezidiv von Erguss und dazugehörigen Symptomen. Dann sollte über den Versuch einer Pleurodese nachgedacht werden. Falls möglich sollte die Grundkrankheit mittels systemischer Therapie behandelt werden. Gelegentlich verhindert dies auch das Nachlaufen und Wiederauftreten des malignen Pleuraergusses.

Pleurodese

Bei der Pleurodese handelt es sich um eine Verklebung der viszeralen und der parietalen Pleurablätter. Der frühe Einsatz erhöht die Erfolgsaussichten der Intervention. Wenn die Erkrankung fortschreitet und die Lunge sich aufgrund von Verwachsungen und größeren Tumormassen nicht mehr entfalten und an die parietale Thoraxwand anlegen kann, ist eine Pleurodese nicht mehr möglich. Folge ist der Verlust von vitalem Lungengewebe, das nicht mehr am Gasaustausch teilnehmen kann und das Ausgangspunkt für infektiöse Komplikationen sein kann. Auch bei einer Fesselung der Lunge, beispielsweise durch ausgedehnten tumorösen Befall der Pleura visceralis, ist eine Pleurodese nicht mehr sinnvoll. Zudem sollte sowohl die Belüftung als auch die Perfusion der befallenen Lungenseite Beachtung finden, da die Induktion eines funktionellen AV-Shunts oder einer Totraumventilation durch die Pleurodese nachteilig sein kann.
Durch die alleinige Punktion wird in weniger als 4 % der Fälle eine Verklebung der Pleurablätter erreicht. Günstiger sind die Zahlen bei Durchführung einer Pleuradrainage (Erfolgsquote 20–50 %). Am geeignetsten ist jedoch die Anwendung einer Pleuradrainage oder Thorakoskopie kombiniert mit der anschließenden Instillation lokal sklerosierender Substanzen. Hier werden – je nach Gesamtsituation – Erfolgsquoten von bis zu 80 % erreicht (Dresler et al. 2005; Roberts et al. 2010). Wird Talkum verwendet, sind die Erfolgsquoten mit über 90 % am günstigsten. Eine verbindliche Empfehlung für eine bestimmte Substanz liegt derzeit nicht vor, sodass die Wahl stark von der persönlichen Erfahrung des Therapeuten beeinflusst wird. Nach Instillation kommt es zur Induktion einer sterilen Pleuritis mit nachfolgender Verklebung der Pleurablätter. Die Talkuminstillation wurde früher nur im Rahmen einer Thorakoskopie durchgeführt, weswegen sie zu selten erfolgte. Die Talkumsuspension kann aber alternativ auch mittels Drainageschlauch erfolgreich eingebracht werden, ohne dass die Erfolgsquote wesentlich abnimmt. Somit ist diese preisgünstige Methode auch dort einsetzbar, wo keine Thorakoskopie möglich ist bzw. eine solche als nicht indiziert angesehen wird. Gelegentlich wird auch eine intrapleurale Applikation von Zytostatika angewandt. Hier liegt meist ein Kombinationseffekt von lokaler Zytostase und pleurodetisch wirkender Entzündung vor.
Durchführung der Pleurodese über Drainagekatheter
Zunächst sollte ein Drainagekatheter (Ch 16–20) platziert und der Erguss vollständig abgelassen werden. Bei gekammerten Ergüssen ist die Anwendung von Fibrinolytika (Streptokinase, Urokinase) gelegentlich hilfreich (Davies et al. 1999). Bei ausgedehnter Kammerung kann aber nur noch eine Thorakoskopie oder Thorakotomie Abhilfe schaffen. Deshalb sollte eine absehbare Pleurodese möglichst früh erfolgen, da es im Verlauf häufig zu Kammerungen kommt. Der Erfolg hängt zudem von der täglich produzierten Ergussmenge ab. Nur wenn diese unter 100–200 ml liegt, ist ein anhaltender Effekt überhaupt zu erwarten.
Die sklerosierende Substanz wird über den Drainagekatheter eingebracht. Übliche Dosen sind für Tetrazykline 500–1000 mg, Bleomycin 60–120 Einheiten und Mitoxantron 30 mg, jeweils gelöst in 30–50 ml körperwarmer physiologischer Kochsalzlösung. Zur Talkumpleurodese wird z. B. 5–8 g Talkum, gelöst in 50–80 ml physiologischer Kochsalzlösung, angewandt. Falls Tetrazyklin oder Talkum zum Einsatz kommen, empfiehlt es sich, wegen der möglichen Schmerzinduktion vorweg ein Lokalanästhetikum zu instillieren (z. B. 20–30 ml Lidocain oder Xylocain 1 %). Ggf. kann auch eine systemische Analgesie mit einem Opiat erforderlich sein. Danach wird die Drainage für 2 Stunden abgeklemmt. Bei Zytostatikainstillation sollte die Drainage länger abgeklemmt bleiben. Nach dieser Zeit wird die Drainage wieder geöffnet und ggf. mit Sog für mehrere Tage drainiert, bis die Ergussproduktion sistiert oder zumindest signifikant abnimmt. Im Falle der Erfolglosigkeit kann das Verfahren wiederholt werden. Eine Rotation des Patienten zur besseren Verteilung des sklerosierenden Agens ist normalerweise nicht erforderlich. Insbesondere bei Pleurodesen mittels Talkum kann aber oft erst nach Ablauf von einigen Tagen eine endgültige Aussage über den Therapieerfolg gemacht werden.
In Einzelfällen wird auch die Pleurodese als chirurgische Intervention, ggf. mit Pleurektomie, durchgeführt. Dies ist insbesondere dann sinnvoll, wenn bei gutem Allgemeinzustand und zu erwartendem längeren Krankheitsverlauf eine persistierende bronchopleurale Fistel die Ausdehnung der Lunge verhindert, ein Tumordebulking und die Entfernung von Septen ein Wiederausdehnen der Lunge wahrscheinlich machen oder konservative Versuche wiederholt fehlschlagen.

Getunnelte Pleuraverweilkatheter

Falls ein ungünstiger Krankheitsverlauf mit kurzem Überleben zu erwarten ist, ist bei großer Ergussproduktion als Alternative die Anlage eines Pleuraverweilkatheters zu erwägen (Davies et al. 2012). Diese Pleuraverweilkatheter werden über eine Strecke von 8–10 cm unter der Haut getunnelt in den Thorax eingebracht und ermöglichen eine ambulante bzw. häusliche Betreuung. Dafür als effektiv und sicher hat sich insbesondere der PleurX-Katheter erwiesen. Damit kann der Patient die Drainage des Ergusses selbst zu Hause und in beliebiger Frequenz durchführen. Das Infektionsrisiko ist bei korrekter Anlage des Katheters und Einhaltung üblicher Hygienekriterien zu vernachlässigen. In nicht seltenen Fällen kommt es nach einigen Wochen auch hier spontan zu einer Pleurodese. Die Anlage des Katheters ist unkompliziert und kann sowohl durch Internisten als auch Chirurgen erfolgen. Wenn erforderlich, kann der Katheter wieder entfernt werden, wobei als mögliche Komplikation das Abreißen des intrathorakalen Anteils zu beachten ist. In den allermeisten Fällen wird eine lebenslange Drainage erforderlich sein.

Verlauf und Prognose

Patienten mit malignen Pleuraergüssen sind meistens symptomatisch. Am häufigsten kommt es zu Atemnot. Maligne Pleuraergüsse rezidivieren meist nach alleiniger Punktion und sind oft durch eine Pleurodese gut behandelbar. Die Gesamtprognose der Patienten mit malignem Pleuraerguss ist oft ungünstig und hängt von der Beeinflussbarkeit der malignen Erkrankung ab.

Besondere Aspekte

Maligne Pleuraergüsse belasten die Patienten mit Tumorerkrankungen sehr und sollten frühzeitig interdisziplinär abgeklärt und behandelt werden. Andere Ursachen eines Pleuraergusses müssen ausgeschlossen sein. Zur Behandlung kommt vor allem die Pleurodese infrage. Bei zu erwartendem ungünstigen Krankheitsverlauf ist ein Pleuraverweilkatheter eine Alternative.
Literatur
Davies CW, Traill ZC, Gleeson FV, Davies RJ (1999) Intrapleural streptokinase in the management of malignant multiloculated pleural effusions. Chest 115:729CrossRefPubMed
Davies HE, Mishra EK, Kahan BC et al (2012) Effect of an indwelling pleural catheter vs chest tube and talc pleurodesis for relieving dyspnea in patients with malignant pleural effusion: the TIME2 randomized controlled trial. JAMA 307:2383CrossRefPubMed
Dresler CM, Olak J, Herndon JE 2nd et al (2005) Phase III intergroup study of talc poudrage vs talc slurry sclerosis for malignant pleural effusion. Chest 127:909CrossRefPubMedPubMedCentral
Egan AM, McPhilips D, Sarkar S, Breen DP (2014) Malignant pleural effusion. Q J Med 107:179–184CrossRef
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Light RW, Macgregor MI, Luchsinger PC, Ball WC Jr (1972) Pleural effusions: the diagnostic separation of transudates and exudates. Ann Intern Med 77:507CrossRefPubMed
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Roberts ME, Neville E, Berrisford RG et al (2010) BTS guidelines. Management of a malignant pleural effusion: British Thoracic Society pleural disease guideline. Thorax 65:ii32–ii40. doi:10.1136/thx.2010.136994CrossRefPubMed