Membranöse Glomerulonephritis

Die membranöse Glomerulonephritis (GN) ist durch subepitheliale Immunkomplexe mit Komplementaktivierung definiert. Vermutlich als Folge dieser Ablagerungen kommt es zu einem Verstreichen der Fußfortsätze der Podozyten und einer großen Proteinurie.

Auslöser ist wahrscheinlich in den meisten Fällen die Bildung eines Autoantikörpers gegen ein podozytäres Antigen. Im Primärharn bindet der Autoantikörper an sein Antigen. So wird auf der Urinseite des Filters ein Immunkomplex gebildet, der sich an die Außenseite des glomerulären Filters ablagert. Am ehesten durch die lokale Komplementaktivierung kommt es zur Schädigung der Podozyten mit Fußfortsatzverstreichung und Proteinurie. Durch die Immunkomplexablagerungen erscheint die glomeruläre Basalmembran (GBM) lichtmikroskopisch verdickt (Namensgeber der Erkrankung). Vor Kurzem wurde das erste Autoantigen (Phospholipase-A2-Rezeptor, PLA2-R) identifiziert, gegen das in ca. 70 % der Fälle einer idiopathischen membranösen GN der krankheitsauslösende Autoantikörper gebildet wird (Beck et al. 2009). Es ist zu erwarten, dass künftig noch weitere Autoantigene identifiziert werden.

Im Allgemeinen hinkt das Ausmaß der Proteinurie der Titerhöhe des Anti-PLA2-R-Antikörpers im Serum zeitlich etwas hinterher (Wochen bis Monate) (Beck et al. 2011). Dies liegt am ehesten daran, dass die Immunkomplexe in der glomerulären Basalmembran die Proteinurie auslösen und erst mit zeitlicher Verzögerung abgelagert bzw. nach Induktion einer Remission wieder abgeräumt werden.

Idiopathische membranöse GN ist bei Kindern selten (<5 % aller Biopsien) (Jefferson und Couser 2009). Bei Erwachsenen mit nephrotischem Syndrom wird in ca. 30 % aller Biopsien eine membranöse GN nachgewiesen (Fervenza et al. 2008) mit der häufigsten Prävalenz zwischen 40 und 60 Lebensjahren. Männer sind häufiger betroffen als Frauen (2:1).

70–80 % der Patienten stellen sich bei Diagnosestellung mit einem nephrotischen Syndrom vor, das sich meist innerhalb weniger Wochen manifestiert (Gluck et al. 1973). Meist liegen periphere Ödeme vor.

Der Blutdruck ist bei Manifestation bei 10–20 % der Patienten erhöht. Die Nierenfunktion ist initial selten eingeschränkt (bei ca. 10 % der Patienten) und mitunter durch andere Ursachen erklärbar (z. B. vorbestehende Hypertonie, fortgeschrittenes Alter).

In 10–40 % der Fälle kommt es zu thrombembolischen Komplikationen (tiefe Beinvenenthrombose, Lungenembolie, Nierenvenenthrombose).

Grundsätzlich wird zwischen einer primären und einer sekundären membranösen GN unterschieden. Sekundäre membranöse Glomerulonephritiden sind bei Kindern (75 %), meist als Folge einer Hepatitis-B-Infektion, häufiger als bei Erwachsenen (25 %) (KDIGO KGW Group 2012). Für die Diagnose einer primären membranösen GN müssen sekundäre Formen ausgeschlossen werden. Bekannte Ursachen einer sekundären membranösen GN sind maligne Neoplasien (v. a. des Kolons, der Niere und der Lunge), Autoimmunerkrankungen (insbesondere Lupus erythematodes bei 20- bis 50-jährigen Frauen), chronische Infektionen (z. B. Hepatitis, HIV, Tbc) und möglicherweise auch Medikamente (inbesondere NSAR) (Tab. 1). Die Diagnose einer Lupusnephritis kann mitunter besonders schwierig sein, da die Mehrzahl der Patienten keine systemischen Beschwerden haben und die serologischen Lupusmarker anfangs oder dauerhaft negativ sein können. Die Diagnose wird dann erst im Verlauf gestellt. In der Biopsie können ein unregelmäßiges Ablagerungsmuster der Immunkomplexe und/oder eine mesangiale Reaktion auf das Vorliegen eines Lupus hinweisen.

Eine sekundäre membranöse GN als Folge einer Medikamenteneinnahme bildet sich üblicherweise nach Absetzen des Medikaments spontan zurück. Dies kann zwischen wenigen Wochen (NSAR) und Jahren brauchen (Gold oder D-Penicillinamin) (Hall et al. 1988; Radford et al. 1996).

Bei Nachweis einer sekundären membranösen GN wird primär die auslösende Ursache therapiert. Andere Glomerulopathien werden durch die Nierenbiopsie ausgeschlossen.

Der Verlauf einer idiopathischen membranösen GN ist sehr unterschiedlich. Spontanremissionen kommen in ca. 30 % der Fälle vor, insbesondere bei weiblichem Geschlecht und bei geringerer Proteinurie (<3,5 g/Tag) (Ponticelli et al. 1992).

Über 60 % aller Patienten mit membranöser GN entwickeln bereits innerhalb von drei Jahren eine terminale Niereninsuffizienz auch bei optimaler Therapie (Howman et al. 2013). Tabelle 2 zeigt eine Übersicht der prognosebestimmenden Faktoren.

Eine Reduktion der Proteinurie verbessert die Prognose für die Nierenfunktion. Etwa 25–40 % der Patienten in Vollremission (d. h. <0,3 g/Tag Proteinurie und normales Serumkreatinin) erleiden im Verlauf einen Rückfall (möglich nach bis zu 20 Jahren), können aber oft rein supportiv ohne Immunsuppression behandelt werden (Ponticelli et al. 1992). Patienten in Teilremission (d. h. <3,5 g/Tag Proteinurie oder >50 % Rückgang der Proteinurie und stabiles Serumkreatinin) rezidivieren häufiger (ca. 50 %).