Verfasst von: Alexander Lauten und Hans R. Figulla
Bei der Mitralstenose handelt es sich um eine Verengung der Mitralklappe mit Verkleinerung der Klappenöffnungsfläche. Als häufigste Ursache für die Entstehung einer Mitralstenose gilt die rheumatische Karditis. Führendes Symptom ist die Minderung der physischen Belastbarkeit und Belastungsdyspnoe. Vorhofflimmern ist die häufigste Rhythmusstörung bei Patienten mit Mitralstenose. Das Risiko für systemische Embolien ist erhöht. Gelegentlich entwickelt sich eine bakterielle Endokarditis und langfristig eine Rechtsherzinsuffizienz. Zu den Auskultationsbefunden der Mitralstenose gehören paukender erster Herzton, Mitralöffnungston, diastolisches Decrescendogeräusch und Crescendogeräusch am Ende der Diastole. Die Echokardiographie ist das sensitivste und spezifischste Untersuchungsverfahren zur Diagnose und Schweregradeinteilung der Mitralstenose. Für Patienten mit einer rheumatischen Karditis nach rheumatischem Fieber wird eine Penicillindauerprophylaxe empfohlen. Bei Patienten mit Vorhofflimmern besteht die Indikation zur oralen Antikoagulation. Die perkutane Mitralvalvuloplastie ist das Verfahren der Wahl, um die stenosierte Mitralklappe entlang ihrer Kommissuren wieder zu öffnen. Die chirurgische Therapie (Kommissurotomie) ist bei Patienten indiziert, bei denen eine Behandlungsindikation besteht, eine perkutane Mitralvalvuloplastie jedoch nicht durchgeführt werden kann.
Bei der Mitralstenose handelt es sich um eine Verengung der Mitralklappe mit Verkleinerung der Klappenöffnungsfläche. Ursache hierfür sind eine Verdickung und Immobilität der Mitralsegel und des subvalvulären Apparates, die zu einer diastolischen Füllungsbehinderung des linken Ventrikels führen.
Graduierung
Die Klappenöffnungsfläche der Mitralklappe des gesunden Erwachsenen beträgt 4–6 cm2. Eine leichtgradige Mitralstenose besteht ab einer Verminderung der Klappenöffnungsfläche unter 2,5 cm2, bei einer Klappenöffnungsfläche von 1,5–1,0 cm2 besteht eine mittelgradige Stenose. Eine hochgradige Mitralstenose liegt ab einer Verminderung der Klappenöffnungsfläche unter 1,0 cm2 vor. In der Praxis ist oft bereits eine Verminderung der Klappenöffnungsfläche <1,5 cm2 relevant, da hier bei klinischen Beschwerden bereits eine Behandlungsindikation besteht (Vahanian et al. 2012a). Die Abnahme der Klappenöffnungsfläche geht einher mit einer Zunahme des transmitralen Gradienten sowie einer diastolischen Füllungsbehinderung des linken Ventrikels (Tab. 1).
Tab. 1
Schweregradeinteilung der Mitralstenose anhand von Klappenöffnungsfläche und mittlerem Druckgradient
Schweregrad
Klappenöffnungsfläche (cm2)
Mittlerer Druckgradient (mmHg)
Leichtgradig
1,5–2,5
≤7
Mittelgradig
1,0–1,5
8–15
Schwergradig
<1,0
>15
Die genaue Festlegung des Schweregrades ist in der klinischen Praxis oft komplex, da die Öffnungsfläche sowohl echokardiographisch als auch invasiv anhand unterschiedlicher Algorithmen berechnet werden kann und exakte Berechnungen häufig durch das Auftreten von Vorhofflimmern erschwert werden. Wichtig für die Therapieentscheidung ist vor allem die Abgrenzung zwischen mittel- und hochgradiger Mitralstenose, was oft nur in Zusammenschau aller echokardiographischen, invasiven und klinischen Befunde möglich ist. Bei etwa einem Drittel der Patienten ist die Mitralstenose eine progressive Erkrankung mit einer mittleren jährlichen Abnahme der Klappenöffnungsfläche von 0,3 ± 0,2 cm2 (Gordon et al. 1992).
Pathophysiologie
Die Abnahme der Mitralöffnungsfläche führt zur Zunahme des transmitralen Druckgradienten. Bei leichtgradiger Stenosierung (>1,5 cm2) liegt der linksatriale Mitteldruck unter 20 mmHg. Der transmitrale Fluss und die diastolische Füllung des linken Ventrikels werden zunächst durch eine Zunahme der Vorhofkontraktion aufrechterhalten, sodass das Herzzeitvolumen (HZV) in Ruhe anfangs unverändert bleibt. Erst der bei körperlicher Anstrengung erforderliche Anstieg des HZV kann zu einer deutlichen Zunahme des linksatrialen Mitteldrucks bis 35 mmHg führen, es kommt zur pulmonalen Stauung verbunden mit dem Symptom der Belastungsluftnot.
Bei einer hochgradigen Mitralstenose ist für die Aufrechterhaltung eines normalen HZV ein transmitraler Druckgradient von >20 mmHg erforderlich, bereits im Ruhezustand besteht daher eine deutliche Erhöhung des linksatrialen Mitteldrucks. Das HZV ist bei diesen Patienten in Ruhe vermindert und fällt unter Belastung weiter ab, da selbst durch eine weitere Zunahme des transmitralen Gradienten nur noch eine geringe Zunahme des transmitralen Flusses erfolgt (Abb. 1).
Abb. 1
Beziehung zwischen transmitralem Gradienten und Fluss. Der grau unterlegte Bereich markiert den normalen diastolischen Fluss in Ruhe und unter Belastung. Bei Patienten mit hochgradiger Mitralstenose kann ein normaler transmitraler Fluss nur durch einen atrioventrikulären Druckgradient von >20 mmHg aufrechterhalten werden. Da durch eine weitere Zunahme des Druckgradienten nur noch eine geringe Zunahme des transmitralen Flusses erreicht wird (nahezu horizontaler Kurvenverlauf), ist eine Zunahme des Herzzeitvolumens unter Belastung praktisch nicht möglich. (Aus Erdmann 2006)
×
Bei einer hochgradigen Mitralstenose kann die Erhöhung der Herzfrequenz, beispielsweise infolge einer Tachyarrhythmie, einen weiteren Anstieg des transmitralen Gradienten bewirken. Ursächlich hierfür ist die überproportionale Verkürzung der Diastole in Relation zur Systole und damit einer Verringerung der Zeit, die für den transmitralen Einstrom und die Füllung des linken Ventrikels während der Diastole zur Verfügung steht.
Der Rückstau in den Pulmonalkreislauf führt zur Erhöhung des Pulmonalkapillardrucks (PCWP) und bewirkt so eine Transsudation von Flüssigkeit aus den pulmonalen Kapillaren in das Interstitium. Die chronische Erhöhung des PCWP führt langfristig zur fibrösen Verdickung der Pulmonalkapillaren und Alveolarwände sowie zur Zunahme der Drainagekapazität des lymphatischen Systems der Lunge. Obwohl die Ödemschwelle der Lunge somit zunimmt, ist aufgrund des chronischen Rückstaus in den Pulmonalkreislauf das Risiko eines Lungenödems vor allem bei physischer Belastung erhöht.
Epidemiologie und Ätiologie
Häufigste Ursache für die Entstehung einer Mitralstenose ist die rheumatische Karditis, die im Langzeitverlauf nach rheumatischem Fieber zu inflammatorischen Veränderungen des Klappenapparates führt (Abb. 2). Obwohl das rheumatische Fieber keine Häufigkeitsunterschiede zwischen den Geschlechtern zeigt, kommt die Mitralstenose bei Frauen zwei- bis dreimal häufiger vor (Carabello 2005). Die Prävalenz der Mitralstenose wird mit 0,1 % in der US-Bevölkerung angegeben, in Europa liegt eine Mitralstenose bei 9 % aller Patienten mit einer Herzklappenerkrankungen vor (Nkomo et al. 2006; Iung et al. 2003).
Die Gründe für die abnehmende Inzidenz der Erkrankung in den westlichen Ländern sind nur teilweise geklärt. Zwar hat die heute effektive antibiotische Therapie von Streptokokkeninfektionen wesentlich zum Erkrankungsrückgang beigetragen. Allerdings war bereits vor der breiten Verfügbarkeit von Antibiotika eine Abnahme der Inzidenz des rheumatischen Fiebers festzustellen (Massell et al. 1988).
In Entwicklungsländern ist die Mitralstenose heute weiterhin die häufigste Herzklappenerkrankung und betrifft vor allem Kinder und junge Erwachsene. Die Prävalenz der Erkrankung wird bei Kindern und Jugendlichen in Afrika mit bis zu 20 pro 1000 Einwohner angegeben (Chandrashekhar et al. 2009; Essop und Nkomo 2005; Carapetis 2008; McLaren et al. 1975). Im Rahmen einer echokardiographischen Untersuchung an Kindern und Jugendlichen im Alter von 6 bis 17 Jahren wurde eine Prävalenz der rheumatischen Karditis von 21,5 Fällen pro 1000 Einwohner nachgewiesen, die fast ausschließlich die Mitralklappe betrafen (Marijon et al. 2007).
Obwohl die pathogenetischen Mechanismen des rheumatischen Fiebers bisher nur unvollständig geklärt sind, gilt eine Streptokokkeninfektion des Pharynx initial als ursächlich. Das M-Protein, das sowohl Streptokokken der Gruppe A hämolysiert als auch auf kardialen Strukturen exprimiert wird, führt zur Kreuzreaktivität der gegen die Streptokokken gerichteten Antikörper mit Antigenen des kardialen Bindegewebes (Bessen et al. 1989; Smoot et al. 2002). Auch eine genetische Prädisposition begünstigt die Krankheitsentstehung des rheumatischen Fiebers (Potter et al. 1978; Kaplan und Bisno 2006).
Anamnestisch kann jedoch nur bei etwa 50–80 % aller Patienten mit einer Mitralstenose ein rheumatisches Fieber festgestellt werden (Selzer und Cohn 1972). Eine rheumatische Genese lässt sich aufgrund des möglichen symptomarmen Verlaufs des rheumatischen Fiebers sowie des oft langen, bis 20–Jahre betragenden Zeitraums bis zur Entwicklung der symptomatischen Mitralstenose nicht immer zurückverfolgen. So war in einer Untersuchung an 1051 chirurgischen Patienten mit einer Mitralstenose die rheumatische Genese der Erkrankung bei 77 % anamnestisch wahrscheinlich (Horstkotte et al. 1991). Auch andere systemisch inflammatorische Erkrankungen (z. B. ein systemischer Lupus erythematodes, eine rheumatoide Arthritis, mediastinale Tumorbestrahlung) können im Langzeitverlauf zur Mitralstenose führen.
Klinik
Symptomatik
Der Schweregrad der Symptomatik steht in unmittelbarem Zusammenhang mit dem Schweregrad der Stenosierung, der daraus folgenden Erhöhung des linksatrialen und pulmonalvaskulären Drucks sowie der Verminderung des Herzzeitvolumens (Tab. 2). Die Latenz zwischen der rheumatischen Karditis und der Symptomentwicklung ist regional (möglicherweise in Zusammenhang mit klimatischen Besonderheiten) unterschiedlich. In den Industrieländern entwickeln sich Symptome mit einer Latenz mehrerer Jahrzehnte, sodass Beschwerden erst in höherem Lebensalter auftreten. Oft sind die älteren Patienten gerade während der frühen Erkrankungsstadien asymptomatisch, da das Belastungsniveau reduziert und physische Anstrengungen gezielt vermieden werden. Dagegen verläuft die Mitralstenose in Ländern der Dritten Welt, in den tropischen und subtropischen Klimazonen rascher progredient und führt so schon vor dem 20. Lebensjahr zu Beschwerden (Horstkotte et al. 1991; Bonow et al. 2008).
Tab. 2
Assoziation von Pathomechanismus und klinischer Symptomatik
Führendes Symptom ist die Minderung der physischen Belastbarkeit und Belastungsdyspnoe bedingt durch die Verminderung des HZV und die Erhöhung des pulmonalvenösen und -kapillären Drucks bis hin zum Lungenödem. Die pulmonalvenöse Hypertonie kann zur Ruptur pulmonal-bronchialvenöser Verbindungen und dem Auftreten von Hämoptysen führen. Auch Hämoptoe in Verbindung mit physischer Anstrengung oder flachem Liegen kommen vor. Als Folge der pulmonalen Stauung können im Sputum hömosiderinhaltige Alveolarmakrophagen (Herzfehlerzellen) nachgewiesen werden. Häufig wird die Mitralstenose auch durch das Auftreten von Vorhofflimmern, verbunden mit einer akuten Leistungsminderung bei Verlust der Vorhofkontraktion, erstmals symptomatisch.
Komplikationen
Vorhofflimmern
Vorhofflimmern ist die häufigste Rhythmusstörung bei Patienten mit Mitralstenose. In einer Untersuchung an 854 Patienten bestand bei 47 % Vorhofflimmern, wobei sowohl ein höheres Lebensalter als auch die Zunahme des linksatrialen Diameters etablierte Risikofaktoren für das Auftreten der Rhythmusstörung sind (Hernandez et al. 1999; Orrange et al. 1997). So findet man Vorhofflimmern bei 17 % der Patienten im Alter von 21–30 Jahren, bei 45 % im Alter von 31–40Jahren, bei 60 % zwischen 41 und 50 Jahren und bei 80 % der Patienten >51 Jahren.
Das Auftreten von Vorhofflimmern verschlechtert die Prognose der Patienten mit Mitralstenose. So beträgt die 5-Jahres-Überlebensrate nur 64 % mit Vorhofflimmern im Vergleich zu 85 % bei Patienten ohne Vorhofflimmern (Otto und Bonow 2012). Deshalb sollte Vorhofflimmern auch bei ansonsten asymptomatischen Patienten zu einer eher großzügigen Indikationsstellung zur Mitralklappenintervention veranlassen (Iung et al. 2002).
Systemische Embolien
Aufgrund des vergrößerten linken Vorhofs und des reduzierten Herzzeitvolumens ist das Risiko thombembolischer Komplikationen bei Patienten mit einer hochgradigen Mitralstenose erhöht. Obwohl diese überwiegend Patienten mit paroxysmalem oder persistierendem Vorhofflimmern betreffen, besteht bei 20 % der Patienten mit thrombembolischen Komplikationen ein Sinusrhythmus. Das Risiko systemischer Embolien korreliert dabei mit dem Patientenalter, der Größe des linken Vorhofs sowie der Abnahme des HZV und beträgt 7–15 % pro Jahr (Carabello 2005).
Neben Vorhofflimmern sind ein bereits vorhandener linksatrialer Thrombus sowie eine begleitende höhergradige Aorteninsuffizienz weitere Prädiktoren für thrombembolische Komplikationen (Chiang et al. 1998).
Bakterielle Endokarditis
Auf dem Boden einer Mitralstenose entwickelt sich im Zehnjahresverlauf bei 2 % der Patienten eine bakterielle Endokarditis. Das geschätzte Risiko für eine Endokarditis ist mit 0,17/1000 Patientenjahre deutlich geringer als bei Patienten mit anderen Herzklappenerkrankungen (Horstkotte et al. 1991; Otto und Bonow 2012).
Rechtsherzinsuffizienz
Da in erster Linie der rechte Ventrikel für den Blutfluss durch den Lungenkreislauf verantwortlich ist, führt der linksatriale Druckanstieg über eine Zunahme des pulmonal-arteriellen Mitteldrucks zur Nachlasterhöhung des rechten Ventrikels und begünstigt langfristig die Entwicklung einer Rechtsherzinsuffizienz. Die mit der Entwicklung der Rechtsherzinsuffizienz einhergehende Abnahme der rechtsventrikulären Auswurfleistung führt häufig zur Verbesserung der Dyspnoe und Orthopnoe. Allerdings entwickeln die Patienten die Zeichen der Rechtsherzinsuffizienz wie zentralvenöse Stauung mit Hepatomegalie, Aszites oder peripheren Ödemen.
Spontanverlauf der Mitralstenose ohne Therapie
Die Mortalität der Mitralstenose ist in 60 % der Fälle durch progrediente Herzinsuffizienz und pulmonale Stauung verursacht (Rowe et al. 1960; Olesen 1962). Weitere wesentliche Todesursachen sind auf thrombembolische Komplikationen wie Schlaganfälle und pulmonalen Embolien (30–40 %) sowie endokarditische Infektionen der stenosierten Klappe (1–5 %) zurückzuführen (Rowe et al. 1960; Abernathy und Willis 1973; Olsson et al. 1992).
Diagnostik
Auskultation
Zu den klassischen Auskultationsbefunden der Mitralstenose gehören (Abb. 3):
Abb. 3
Auskultationspunkte
Ein paukender erster Herzton (durch den zum Schluss der erkrankten Mitralklappe erforderlichen hohen Ventrikeldruck zu Beginn der Systole)
Ein Mitralöffnungston (durch den zum Öffnen der erkrankten Mitralklappe erforderlichen hohen Vorhofdruck zu Beginn der Diastole)
Ein diastolisches Decrescendogeräusch (durch die unmittelbar der Klappenöffnung folgenden kontinuierlichen Abnahme des transmitralen Druckgradienten während der Diastole)
Ein am Ende der Diastole auftretendes („präsystolisches“) Crescendogeräusch durch die Vorhofkontraktion bei erhaltenem Sinusrhythmus
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Bildgebung
Echokardiographie (EKG)
Bei der Mehrheit der Patienten im fortgeschrittenen Erkrankungsstadium besteht typischerweise permanentes Vorhofflimmern, wobei diesem zunächst gehäufte supraventrikuläre Extrasystolen und paroxysmales Vorhofflimmern vorausgehen (Abschn. 5.2) (Carabello 2005; Diker et al. 1996). Die bei höhergradiger Mitralstenose auftretende Erhöhung des pulmonalarteriellen Drucks und chronische Rechtsherzbelastung führen zur Rechtsdrehung des Lagetyps zum Steil- und Rechtstyp oder auch zum Sagittaltyp. Eine Vergrößerung des linken Vorhofs kann bei erhaltenem Sinusrhythmus im Oberflächen-EKG als P-sinistroatriale (P-mitrale) nachgewiesen werden (Abb. 4).
Mit zunehmendem Schweregrad führt die Mitralstenose zur Vergrößerung und „Betonung“ aller „stromaufwärts“ liegenden anatomischen Strukturen im Röntgenbild. Die Vergrößerung des linken Vorhofs ist in der p.a.-Aufnahme an einer Begradigung der linken Herzsilhouette und Spreizung der Trachealbifurkation erkennbar, in der Seitaufnahme anhand einer Dorsalverlagerung des Ösophagus. Die Erhöhung des pulmonalvenösen Drucks ist zunächst an einer Blutumverteilung zugunsten der Lungenoberfelder mit Kaliberzunahme der Pulmonalvenen zu erkennen (Abb. 5). Eine weitere Zunahme der pulmonalvenösen Kongestion führt zum perivaskulären Flüssigkeitsaustritt mit Erweiterung der Interlobärsepten, erkennbar anhand feiner pleuranaher, horizontaler Linien (2–3 mm dick, vor allem oberhalb der costophrenischen Winkel, so genannte Kerley-B-Linien, interstitielles Lungenödem). Tabelle 3 fasst die radiologischen Zeichen der Mitralstenose zusammen.
Abb. 5
Thoraxübersicht in zwei Ebenen. a p.a.-Aufnahme: Kaliberzunahme der Pulmonalvenen der Oberfelder (weiße Pfeile). Die Vergrößerung des linken Vorhofs ist erkennbar an einer Begradigung der linken Herzsilhouette, einer Verlagerung des linken Hauptbronchus nach kranial sowie einer Doppelkontur des rechten und linken Vorhofs (schwarze Pfeile). b Seitaufnahme linksanliegend: Verkleinerung des retrokardialen Raums durch Vergrößerung des linken Vorhofs. (LA linkes Atrium, LV linker Ventrikel, RV rechter Ventrikel)
Tab. 3
Radiologische Zeichen der Mitralstenose im Röntgen-Thorax
Vergrößerung des linken Vorhofs, erkennbar durch
Verstrichene linke Herztaile
Doppelkontur am rechten Herzrand
Verlagerung des linken Hauptbronchus nach kranial mit Aufspreizung der Trachealbifurkation
Einengung des retrokardialen Raums (im Kontrastbreischluck)
Zeichen der pulmonalen Stauung, erkennbar durch
Vergrößerung beider Hili durch Verbreiterte Lungenvenen und Vergrößerung der A. pulmonalis
Volumenumverteilung mit Zunahme der Pulmonalvenen in den Lungenoberfeldern
Interstitielles Lungenödem (Kerley-B- Linien) in den Lungenunterfeldern
Rechtsventrikuläre Hypertrophie
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Echokardiographie
Die Echokardiographie ist das sensitivste und spezifischste Untersuchungsverfahren zur Diagnose und Schweregradeinteilung der Mitralstenose. Neben der morphologischen Beurteilung ermöglicht es die Bestimmung des transvalvulären Gradienten und die Berechnung der Klappenöffnungsfläche.
Klassische Zeichen der Mitralstenose im 2D-Bild sind eine eingeschränkte Separation der freien Klappenränder sowie eine Domstellung („Doming“) des vorderen Mitralsegels während der Füllungsphase des linken Ventrikels (Abb. 6). Im M-Mode können eine Verdickung beider Mitralsegel sowie eine Verminderung der diastolischen Rückstellgeschwindigkeit des vorderen Mitralsegels (EF-Slope; Normalwert: 70–170 mm/s, typisch für schwere Mitralstenose ist ein EF-Slope <10 mm) nachgewiesen werden.
Abb. 6
Hochgradige Mitralstenose in transthorakaler a und transösophagealer b Echokardiographie: nicht kalzifizierte, hochgradige Mitralstenose mit typischem „Doming“ des anterioren Mitralsegels (Pfeile). Der linke Vorhof ist deutlich vergrößert. (LA linkes Atrium, LV linker Ventrikel, AoA Aorta ascendens)
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Die Klappenöffnungsfläche wird bei ausreichender Schallbarkeit des Patienten standardmäßig durch Planimetrie in der parasternalen kurzen Achse bestimmt. Um dabei die engste Stelle zu erfassen, muss der Sektor des Ultraschallkopfes von apikal nach basal gekippt werden und die Flächenmessung schließlich im Höhe der minimalen Klappenöffnung erfolgen.
Neben der morphologischen Charakterisierung durch Planimetrie kann die Mitralstenose auch funktionell mithilfe des CW- und PW-Dopplers und der Druckabfallhalbwertszeit („pressure half time“, PHT) bestimmt werden. Obwohl diese bei guter Schallbarkeit gegenüber der Planimetrie nachrangig sind, liefern sie insbesondere bei der höhergradigen Mitralstenose wertvolle diagnostische Informationen und untermauern so die Indikationsstellung zur Therapie. Allerdings muss die hohe Variabilität des transmitralen Gradienten bei der Interpretation der Befunde beachtet werden. Dieser ändert sich in Abhängigkeit von Vor- und Nachlast sowie bei Änderungen der Herzfrequenz und des HZV, ohne dass hiermit Änderungen der Klappenöffnungsfläche verbunden sind.
Bei asymptomatischen Patienten oder bei einer Diskrepanz zwischen der klinischen Symptomatik und der in Ruhe gemessenen Gradienten sollte eine Stressechokardiographie zur Evaluation der Klappenfunktion und Hämodynamik unter medikamentöser Belastung erfolgen. Weiterhin können eine begleitende Mitralinsuffizienz sowie der Schweregrad der Kalzifizierung beurteilt und damit Aussagen zur anatomischen Eignung für eine Ballonvalvuloplastie getroffen werden.
Ergometrie mit Rechtsherzkatheter und Dopplerechokardiographie
Die subjektiven Beschwerdeschilderungen des Patienten sind oft nicht zu verwerten, da sie keine standardisierte Beurteilung der physischen Belastbarkeit des Patienten erlauben. Im Fall einer Diskrepanz zwischen Beschwerden und objektiven Befunden sollte eine Beurteilung der Mitralstenose unter standardisierter ergometrischer Belastung durchgeführt werden, um eine differenzierte Analyse der Hämodynamik mit Korrelation zu klinischen Beschwerden zu ermöglichen.
Die Beurteilung der Hämodynamik unter Belastung sollte hierbei sowohl mittels Einschwemmkatheter als auch dopplerechokardiographisch erfolgen. Dazu wird ein Thermodilutionsballonkatheter über die Cubitalvene bis in die Pulmonalstrombahn geschwemmt. Auf ansteigenden ergometrischen Belastungsstufen erfolgt die invasive Messung des pulmonalarteriellen Drucks, des PCWP sowie des HZV durch Thermodilution mit Berechnung des pulmonalvaskulären Widerstands. Dopplerechokardiographisch kann zusätzlich der transmitrale Gradient bestimmt werden. Kommt es unter Belastung zu einem Anstieg des systolischen PA-Drucks >60 mmHg, des PCWP ≥25 mmHg oder des transmitralen Gradienten >15 mmHg, optimalerweise mit Symptomkorrelation, so spricht dies für eine signifikante Mitralstenose und untermauert die Indikation zur Mitralklappenintervention (Bonow et al. 2006; Picano et al. 2009).
Invasivdiagnostik
Eine Links-/Rechtsherzkatheteruntersuchung ist dann indiziert, wenn eine Diskrepanz zwischen klinischer Symptomatik und echokardiographischen Befunden besteht. Weiterhin sollte eine Koronarangiographie präoperativ vor Mitralklappenoperation in bestimmten Subgruppen erfolgen (Vahanian et al. 2012a; Bonow et al. 2008).
Die Links-/Rechtskatheteruntersuchung dient der Bestimmung des pulmonalarteriellen Drucks, des pulmonalkapillären Verschlussdrucks (PCWP) und des Herzzeitvolumens. Durch die simultane Registrierung des linksventrikulären Drucks und des PCWP wird der transmitrale Gradient bestimmt (Abb. 8). Mithilfe der Gorlin-Formel kann dann die Klappenöffnungsfläche berechnet werden (Abb. 7).
Abb. 7
Gorlin-Formel. (HZV Herzzeitvolumen in ml/min, DFP diastolische Füllungszeit in Sekunden, HF Herzfrequenz, Δp mittlerer diastolischer Druckgradient, K Konstante [0,85])
Abb. 8
Invasivdiagnostik der hochgradigen Mitralstenose. Simultane Registrierung des PCWP (rot) und des linksventrikulären Drucks (blau) bei einem Patienten mit einer Mitralklappenöffnungsfläche von 0,64 cm2 und einem mittleren Gradienten von 17 mmHg bei Vorhofflimmern. Der transmitrale Gradient ist abhängig von der Herzfrequenz (bzw. der Periodendauer bei Vorhofflimmern). Bei schneller Überleitung und entsprechend kurzer Periodendauer (Fläche „1“) wird ein enddiastolischer Druckangleich zwischen linkem Vorhof und Ventrikel erreicht. Dagegen erlaubt eine lange Periodendauer (Fläche „2“) einen enddiastolischen Druckangleich zwischen linkem Vorhof (LA) und Ventrikel (LV). Daher kann bei hoher Herzfrequenz ein höherer Gradient über der Mitralklappe gemessen werden, was auch das Auftreten von Beschwerden bei physischer Belastung, Schwangerschaft oder Vorhofflimmern erklärt
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Allerdings ist für eine zuverlässige Bestimmung der Klappenöffnungsfläche eine exakte Kalibrierung der Druckaufnehmer erforderlich, da Unterschiede des transvalvulären Gradienten von wenigen mmHg zur fehlerhaften Schweregradeinschätzung führen (Lange et al. 1989).
Der transmitrale Gradient wird auch durch die Herzfrequenz beeinflusst. Bei langsamer Herzfrequenz und entsprechend langer diastolischer Füllungszeit kann enddiastolisch noch ein Druckangleich zwischen linkem Vorhof und Ventrikel erreicht werden. Bei Verkürzung der Füllungsphase durch Anstieg der Herzfrequenz wird dagegen auch bis zum Ende der Diastole kein Druckangleich zwischen Vorhof und Ventrikel erreicht, sodass der mittlere transmitrale Gradient zunimmt.
Oft besteht neben einer Mitralstenose eine begleitende Mitralinsuffizienz. In diesem Fall wird die Klappenöffnungsfläche durch die Gorlin-Formel unterschätzt, da diese nur das vorwärts gerichtete Schlagvolumen, nicht aber die Regurgitationsfraktion erfasst.
Therapie
Konservative Therapie
Die konservative Therapie verfolgt die folgenden drei Behandlungsziele:
1.
Prävention eines erneuten rheumatischen Fiebers,
2.
Vermeidung und Behandlung von Komplikationen der Mitralstenose und
3.
Verlaufskontrolle und Festlegung eines optimalen Interventions- bzw. Operationszeitpunkts.
Die Effektivität der medikamentösen Behandlung zur symptomatischen Therapie der Mitralstenose ist limitiert. Durch Kochsalzrestriktion und die Einnahme von Diuretika kann eine Besserung der Herzinsuffizienzbeschwerden erreicht werden. Da für eine ausreichende Füllung des linken Ventrikels eine möglichst lange Diastolendauer notwendig ist, sollte die Herzfrequenz insbesondere bei Auftreten von Vorhofflimmern durch Gabe von Betablockern und Kalziumkanalblockern auf niedrig normofrequente Werte gesenkt werden. Die Indikation zur interventionellen oder chirurgischen Therapie besteht bei symptomatischen Patienten mit einer mindestens mittelgradigen Mitralstenose (Klappenöffnungsfläche ≤1,5 cm2 ) (Vahanian et al. 2012b).
Bei Patienten mit Vorhofflimmern besteht die Indikation zur oralen Antikoagulation (INR-Ziel 2,0–3,0) (Camm et al. 2012). Auch bei Patienten im Sinusrhythmus ist die orale Antikoagulation immer dann indiziert, wenn bereits eine Embolie stattgefunden hat oder im linken Vorhof ein Thrombus nachgewiesen wurde (Klasse I, Evidenzgrad C). Weiterhin sollte eine orale Antikoagulation in Betracht gezogen werden bei echokardiographischem Nachweis von Spontankontrast im linken Vorhof sowie einem vergrößerten linken Vorhof (>50 mm oder LA-Volumen >60 ml/m2) (Vahanian et al. 2012a; Keenan et al. 2010).
Bei asymptomatischen Patienten mit höhergradiger Mitralstenose jedoch ohne Interventionsindikation sollten klinische und echokardiographische Verlaufskontrollen in jährlichem Abstand erfolgen. Bei leichtgradiger Mitralstenose sind Kontrollintervalle alle zwei bis drei Jahre ausreichend (Vahanian et al. 2012a).
Ballonvalvuloplastie der Mitralklappenstenose
Die perkutane Mitralvalvuloplastie (MVP) ist heute das Verfahren der Wahl, um die stenosierte Mitralklappe entlang ihrer Kommissuren wieder zu öffnen (Abb. 9). Die Langzeitergebnisse der MVP sind dabei mit denen der offenen chirurgischen Mitralkommissurotomie vergleichbar (Hernandez et al. 1999; Iung et al. 2002; Ben Farhat et al. 1995; Ben Farhat et al. 1996). Die chirurgische Therapie erfolgt dagegen heute praktisch ausschließlich bei Patienten, bei denen MVP nicht möglich ist.
Abb. 9
Perkutane Mitralvalvuloplastie. Nach Punktion des Vorhofseptums wird ein Valvuloplastieballon über der Mitralklappe positioniert und unter echokardiographischer und fluoroskopischer Kontrolle geöffnet. Die Balloninflation wird mit zunehmendem Ballonvolumen wiederholt bis eine adäquate Zunahme der Klappenöffnungsfläche >1,5 cm2 erreicht wird
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Die MVP wird empfohlen bei symptomatischen Patienten mit einer Klappenöffnungsfläche <1,5 cm2 und geeigneter Klappenmorphologie (Klasse I, Evidenzgrad B). Eine MVP kann bei symptomatischen Patienten auch dann in Betracht gezogen werden, wenn die Klappenmorphologie weniger geeignet erscheint, aber ein hohes Risiko für einen chirurgischen Eingriff besteht (Klasse IIa, Evidenzgrad C; Abb. 10). Auch gering ausgeprägte Beschwerden (wie eine leichte Abnahme der Belastbarkeit) stellen aufgrund der Beschwerde- und Prognoseverbesserung nach MVP bei geringer periprozeduraler Komplikationsrate eine Behandlungsindikation dar (Vahanian et al. 2012a; Otto und Bonow 2012).
Abb. 10
Therapiestrategie bei höhergradiger Mitralstenose. (MS Mitralstenose, MVP perkutane Mitralvalvuloplastie, OP Operation, aungünstige klinische Kriterien für eine Mitralvalvuloplastie: hohes Lebensalter, bereits erfolgte Kommissurotomie, NYHA IV, permanentes Vorhofflimmern, schwere pulmonale Hypertonie. Modifiziert nach Vahanian et al. 2012a
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Bei asymptomatischen Patienten sollte eine MVP dann in Betracht gezogen werden, wenn ein sehr hohes thrombembolisches Risiko besteht (z. B. bereits stattgehabte Thrombembolie, Nachweis von Spontankontrast im linken Vorhof, paroxysmales Vorhofflimmern) oder eine Erhöhung des Pulmonalarteriendrucks (sPAP >50 mmHg in Ruhe, >60 mmHg bei Belastung) (Klasse IIa, Klasse I, Evidenzgrad C) besteht (Vahanian et al. 2012a).
Mitralvalvuloplastie
Beurteilung der anatomischen Eignung zur Mitralvalvuloplastie
Die Beurteilung der anatomischen Eignung für die Durchführung einer Ballonvalvuloplastie erfolgt anhand echomorphologischer Kriterien mithilfe des Boston- (oder auch Wilkins-)Scores. Das Scoring erfolgt dabei auf einer Punkteskala von 0 bis 16, wobei jeder der folgenden echokardiographischen Parameter auf einer Skala von 1 bis 4 bewertet wird: (1) Mobilität der Klappensegel, (2) Verdickung der Segelstruktur, (3) Verdickung des subvalvulären Apparates und (4) Schweregrad der Kalzifizierung (Wilkins et al. 1988).
Während bei Patienten mit einem Boston-Score ≥8 durch die MVP oft nur eine geringe Zunahme der Klappenöffnungsfläche und damit ein suboptimales Ergebnis erreicht wird (und diese damit bevorzugt chirurgisch behandelt werden sollten), sind die Ergebnisse der Ballonvalvuloplastie bei einem Boston-Score 8 sehr gut. In dieser Patientengruppe wird durch die MVP bei >80 % der Patienten eine Klappenöffnungsfläche ≥1,5 cm2 erreicht (Abascal et al. 1990).
Ergebnisse nach Mitralvalvuloplastie
Der Vorteil der Mitralvalvuloplastie (MVP) liegt in der geringeren Invasivität im Vergleich zum chirurgischen Eingriff. Mögliche Komplikationen des Verfahrens sind Thrombembolien (0,5–5,0 %) oder das Auftreten einer hochgradigen Mitralinsuffizienz (2–10 %). Die periinterventionelle Mortalität beträgt 0,5–4,0 % (Varma et al. 2005; Iung et al. 2004). Das Langzeitüberleben nach Mitralvalvuloplastie wird mit 30–70 % nach 10–20 Jahren angegeben. Durch die Behandlung werden die mit der Mitralstenose assoziierte Symptomatik sowie das thrombembolische Risiko effektiv reduziert.
Auch im Langzeitverlauf nach sieben Jahren sind die durch die MVP erreichte Klappenöffnungsfläche den Ergebnissen der offenen chirurgischen Kommissurotomie vergleichbar (Ben Farhat et al. 1995; Ben Farhat et al. 1996). Allerdings sind die Langzeitergebnisse nach Mitralvalvuloplastie abhängig von der betrachteten Patientenpopulation. So ist das ereignisfreie 5-Jahres-Überleben bei jüngeren Patienten mit einem Boston Score ≤8 mit 80 % sehr gut. Die Langzeitergebnisse sind dagegen schlechter bei Patienten mit ausgeprägten degenerativen Veränderungen des Klappenapparates und höherem Lebensalter, hier können ereignisfreie 5-Jahres-Überlebensraten von 60 % erwartet werden. Da die Mitralvalvulopastie jedoch auch als palliatives Therapiekonzept bei inoperablen Patienten eingesetzt wird, werden in dieser Subgruppe auch wesentlich schlechtere Langzeitüberlebensraten erreicht.
Chirurgische Therapie
Die chirurgische Therapie ist bei Patienten indiziert, bei denen eine Behandlungsindikation besteht, eine MVP jedoch nicht durchgeführt werden kann (Abb. 10). Die chirurgische Behandlung der Mitralstenose kann zum einen mittels offener oder geschlossener Kommissurotomie, zum anderen durch prothetischen Mitralklappenersatz erfolgen.
Die geschlossene Kommissurotomie wird in westlichen Ländern heute praktisch nicht mehr angewandt. Dabei erfolgt die Sprengung der Mitralstenose von atrialer oder ventrikulärer Seite am schlagenden Herzen ohne Eröffnung der Herzhöhlen. Vorteil ist der Verzicht auf die Herzlungenmaschine, weshalb das Verfahren aus Kostengründen nahezu ausschließlich in Entwicklungsländern angewandt wird.
Dagegen erfolgt bei der offenen Kommissurotomie die chirurgische Exposition der Klappe. Unter direkter Sicht kann der Chirurg eine Separation der verklebten Chordae tendinae, die Inzision der Kommissuren und gegebenenfalls ein Debridement des Klappenkalks durchführen. Die Struktur der Klappe bleibt dabei erhalten. Die offene Kommissurotomie erzielt sehr gute Langzeitergebnisse mit einer Reoperationsrate von 0–7 % nach 36–53 Monaten sowie einem 10-Jahres-Überleben von 81–90 % bei jüngeren Patienten mit einer geeigneten Klappenpathologie. Allerdings wird auch dieses Verfahren aufgrund des zunehmenden Lebensalters der Patienten verbunden mit einer für die Rekonstruktion oft ungeeigneten Pathologie nur noch sehr selten angewandt.
Stattdessen erfolgt heute bei der Mitralstenose überwiegend der prothetische Ersatz der Mitralklappe (ca. 95 %) (Iung et al. 2003; Bridgewater et al. 2011). Beim Prothesenersatz kommen bei Patienten mit Vorhofflimmern aufgrund der Notwendigkeit der oralen Antikoagulation bevorzugt mechanische Klappenprothesen zur Anwendung. Auch bei jüngeren Patienten <65 Jahre mit erhaltenem Sinusrhythmus bieten mechanische Klappenprothesen den Vorteile der unbegrenzten Haltbarkeit und damit der Vermeidung der Notwendigkeit eines erneuten Eingriffs zu einem späteren Zeitpunkt. Allerdings wird dieser Vorteil heute durch die Möglichkeit einer kathetergeführten Valve-in-Valve-Implantation relativiert, sollte eine vorzeitigen Degeneration einer biologischen Mitralprothese eintreten.
Der prothetische Mitralklappenersatz ist mit einer Operationsmortalität von 3–10 % assoziiert, das 5-Jahres-Überleben beträgt 80–85 % (Iung et al. 2003; Vahanian et al. 2007). Auch bei diesem Verfahren sind die Langzeitergebnisse wesentlich abhängig von Patientenalter, präoperativer NYHA-Klasse, pulmonaler Hypertonie, links- und rechtsventrikulärer Funktion und dem Auftreten vom Prothesenkomplikationen im Langzeitverlauf (Vincens et al. 1995).
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