DGIM Innere Medizin
Autoren
Stephan Scharla

Morbus Paget

Der Morbus Paget des Knochens (Synonym: Osteitis deformans Paget) ist eine mono- oder polyostotische, progrediente Skeletterkrankung auf dem Hintergrund einer genetischen Prädisposition, charakterisiert durch lokal erhöhte Knochenumbauvorgänge mit dem Risiko von Verformungen, chronischen Schmerzen und Frakturen sowie artikulären, neurologischen und kardiologischen Komplikationen.

Definition

Der Morbus Paget des Knochens (Synonym: Osteitis deformans Paget) ist eine mono- oder polyostotische, progrediente Skeletterkrankung auf dem Hintergrund einer genetischen Prädisposition, charakterisiert durch lokal erhöhte Knochenumbauvorgänge mit dem Risiko von Verformungen, chronischen Schmerzen und Frakturen sowie artikulären, neurologischen und kardiologischen Komplikationen (Jakob et al. 2006).

Pathophysiologie

Die von Morbus Paget betroffenen Knochenareale bzw. Aktivitätsherde zeigen einen gesteigerten Knochenumbau. Histologisch findet man pathologische Riesenosteoklasten mit stark erhöhter knochenresorptiver Aktivität. Kompensatorisch oder infolge der Kopplung von Resorption mit Formation kommt es auch zu einem gesteigerten osteoblastären Knochenaufbau. Der in den Paget-Arealen neu gebildete Knochen weist aber eine pathologische, ungeordnete Struktur auf und hat eine niedrige Festigkeit (schlechte mechanische Stabilität, mit erhöhter Frakturgefahr). Der Knochen im Paget-Areal ist auch vermehrt durchblutet (Hypervaskularisation). In ca. 30–60 % der Fälle ist ein einziges Skelettareal betroffen (monostotischer Verlauf), bei den anderen Patienten sind mehrere Knochen betroffen (polyostotisch).
Die Ursache der gesteigerten Osteoklastenaktivität ist nicht eindeutig geklärt. Genetische Faktoren spielen offensichtlich eine wichtige Rolle. So gibt es erbliche, familiäre gehäufte Paget-Formen und verwandte syndromale Erkrankungen. Bei den hereditären Formen wurden in unterschiedlichen Genen Mutationen identifiziert, die überwiegend den mit dem RANK-Rezeptor assoziierten NFκB-Signalweg betreffen. Dies sind z. B. Mutationen im für Sequestosom 1 (p62) kodierenden Gen auf Chromosom 5q35 (Seefried et al. 2011). Genetische Markerallele und Sequestosom-1-Mutationen sind dabei mit dem Krankheitsausmaß und auch dem Schweregrad assoziiert. Bei den sporadisch auftretenden Krankheitsfällen müssen neben der genetischen Prädisposition aber auch Umweltfaktoren und eventuell auch epigenetische Prägungen beteiligt sein, was durch die geografischen Unterschiede der Prävalenz auch in ethnisch ähnlichen Populationen und durch die in neuerer Zeit deutlich abnehmenden Inzidenzraten nahegelegt wird. Als Auslöser des Morbus Paget werden dabei mechanische und chemische Noxen sowie Virusinfektionen (Paramyxo-, Masern-, CDV- und RSV-Viren) angeschuldigt (Seefried et al. 2011).

Epidemiologie

Früher galt der Morbus Paget als eine der häufigeren metabolischen Osteopathien. Heute dagegen werden Neuerkrankungen immer seltener beobachtet. Dabei ist von einer Unterdiagnostik auszugehen, da nur ca. 10 % der erkrankten Patienten auch an klinischen Symptomen wie z. B. Skelettschmerz in den betroffenen Arealen leiden. Angaben zur Prävalenz und Inzidenz sind deshalb ungenau. Weiterhin gibt es regionale Unterschiede. Populationen mit britischen Vorfahren weisen die größte Prävalenz auf. Für Großbritannien wurde eine Prävalenz von 5,4 % in der Bevölkerung mit einem Alter >55 Jahre angegeben. In Deutschland wird die Prävalenz des Morbus Paget bei >50-jährigen Personen heute mit 1–2 % angegeben (Farahmand und Ringe 2011).
Meist tritt der Morbus Paget sporadisch bei Einzelpersonen auf, daneben gibt es ein gehäuftes Auftreten in prädisponierten Familien.
Weiterhin gibt es eine eindeutige Altersabhängigkeit der Inzidenz: Mit zunehmendem Alter nimmt die Erkrankungshäufigkeit deutlich zu, wobei vor allem >50 jährige Menschen betroffen sind. Frauen sind etwas häufiger erkrankt als Männer. Epidemiologische Studien aus mehreren Ländern bestätigen den Eindruck, dass der Morbus Paget deutlich seltener wird und dass die Inzidenz und Prävalenz in den letzten 3 Jahrzehnten überall abgenommen haben (Farahmand und Ringe 2011).

Klinik

Klinisches Bild

Prinzipiell kann jeder Knochen von Morbus Paget betroffen sein, aber am häufigsten manifestiert sich der Morbus Paget im Beckenknochen/Kreuzbein, gefolgt von der Wirbelsäule, Femur, Tibia, Schädel, Humerus und Schlüsselbein (Tab. 1).
Tab. 1
Häufigkeit des Befalls einer Knochenregion (nach: Davie et al. 1999)
Befallene Region
Häufigkeit in %
Becken und Kreuzbein
58,3
Lendenwirbelsäule
36,6
Oberschenkelknochen
31,6
Schienbein
20,0
Schädel
19,0
Brustwirbelsäule
17,6
Hüfte
12,4
Oberarm
8,5
Knie
4,9
Schulterblatt
4,5
Rippen und Brustbein
4,3
Schulter
4,3
Schlüsselbein
3,8
Speichenknochen
2,6
Halswirbelsäule
2,6
Fuß
2,3
Elle
2,0
Hand
1,4
Wadenbein
0,9
Bei Lage des von Morbus Paget betroffenen Knochen unter der Körperoberfläche kann es zu einer Rötung und Überwärmung der Haut kommen (Abb. 1). Ursache sind Hypervaskularisierung, Gefäßerweiterung und Entzündung. Die verminderte Festigkeit des von Morbus Paget betroffenen Knochens bedingt die Möglichkeit von Deformierungen, insbesondere wenn statisch oder sonst mechanisch belastete Knochen betroffen sind, wie z. B. Oberschenkelknochen, Schienbein oder auch Wirbelkörper (Scharla 2011). Wenn der Schädel befallen ist, kann Schädelumfang zunehmen (klassisches Zeichen: Zunahme der Hutgröße). Klinische Folgen sind:
  • Schmerzen in den betroffenen Knochen
  • Vermehrter mechanischer Stress (Ursache für kortikale Fissuren und auch manifeste Frakturen)
  • Sekundärarthrosen der angrenzenden Gelenke
  • Muskelfehlbelastungen mit Verkrampfungen und anhaltenden Muskelschmerzen
Aufgrund der Zerstörung der Knochenarchitektur und des gesteigerten Knochenumbaus mit verminderter biomechanischer Festigkeit kann es zu pathologischen Frakturen kommen. Die Frakturheilung erscheint aber nicht gestört (Scharla 2015).
Verformungen der Knochen infolge der gesteigerten Umbauaktivität und der verminderten mechanischen Belastbarkeit betreffen auch den Schädel, die Schädelbasis und die Wirbelsäule bei entsprechendem Befall. In diesen Bereichen kann es dann zur Einengung von Nervenkanälen und damit zur Nervenkompression kommen. Neurologische Symptome treten bei 70–80 % der symptomatischen Patienten auf.
Bei Schädelbefall kommt es in ca. 30–50 % der Fälle zu Hörminderungen infolge einer Schallempfindungsstörung und auch (seltener) Schallleitungsstörung. Ursache sind ankylosierte Ohrknöchelchen oder eine Kompression des Hörnerven (Scharla 2011). Neurologische Symptome können auch aus einer vaskulären Minderversorgung resultieren als Folge eines vaskulären Steal-Phänomens bei Hyperperfusion der Paget-Areale – diese Symptome bessern sich dann unter der medikamentösen Therapie des Morbus Paget.
Erwartungsgemäß leiden Patienten mit Morbus Paget oft an chronischen Rückenschmerzen (30 %) und Gelenkschmerzen (50 %). Dabei korreliert die klinische Symptomatik gut mit den radiologischen Befunden (Scharla 2011).
Der gesteigerte Blutfluss im von Paget betroffenen Knochen kann bei ausgedehntem Befall sogar zu einer kardiovaskulären Volumenüberlastung führen.
Bei Befall des Schädels durch den Morbus Paget können Zahn- bzw. Gebissprobleme auftreten.
Interessanterweise kommen auch psychische Erkrankungen, wie z. B. Depressionen, bei Patienten mit Morbus Paget häufiger vor. Der Zusammenhang ist unklar – die psychischen Symptome sind unabhängig vom Befall des Schädels.
Eine maligne Entartung (histologisch meist Osteosarkom) tritt bei deutlich <1 % der symptomatischen Fälle auf. Verdächtige klinische Zeichen sind plötzliche Zunahme des Beschwerdebildes, rapid progrediente Osteolysen oder auch eine vermehrte Knochenneubildung sowie eine rasch steigende Alkalische-Phosphatase-Werte. Becken, Femur und Humerus können betroffen sein.

Diagnostik

Laborchemische Untersuchungen

Nach wie vor hat die Aktivität der alkalischen Phosphatase (AP) im Serum bei der Diagnostik und Verlaufskontrolle des Morbus Paget einen sehr hohen Stellenwert. Die AP ist in über 85 % der Fälle mit unbehandeltem Morbus Paget erhöht und korreliert dabei mit dem Ausmaß und dem Schweregrad der Erkrankung. Dennoch gibt es Fälle, in denen die alkalische Phosphatase nicht erhöht ist – wohl von der Ausdehnung der Erkrankung und vielleicht von der Umbauaktivität abhängig (z. B. lokal begrenzter monostotischer Befall). Auch ist zu bedenken, dass eine Erhöhung der knochenspezifischen alkalischen Phosphatase (BSAP) durchaus vorliegen kann, auch wenn die Enzymaktivität der Gesamt-AP noch im oberen Referenzbereich liegt.
Andere Knochenumbaumarker sind auch erhöht, erbringen aber meist keine zusätzliche Information und verursachen wesentliche höhere diagnostische Kosten. Bei monostotischer Erkrankung und niedriger Gesamt-AP wird allerdings entsprechend aktuellem Konsens die Bestimmung der BSAP oder alternativ wegen der höheren Spezifität die Messung des Prokollagen-Typ-1-N-terminalen Propeptids (P1NP) empfohlen (Singer et al. 2014). Ebenso stellt das Vorliegen einer gastrointestinalen Erkrankung, die eine erhöhte Gesamt-AP bedingt, eine Indikation zur Messung der BSAP und/oder des P1NP dar.
Jede isolierte Erhöhung der AP sollte nach Ausschluss eines Vitamin-D-Mangels oder nach Persistenz trotz Vitamin-D-Behandlung mittels Knochenszintigrafie weiter abgeklärt werden (Jakob et al. 2006).
Bei älteren Männern ist im Hinblick auf die Differenzialdiagnose skelettärer Affektionen, z. B. im Beckenbereich, auch die Bestimmung des PSA (prostataspezifisches Antigen) eine sinnvolle Labordiagnostik. Genetische Untersuchungen sind nur bei familiären Formen zu erwägen.

Bildgebende Verfahren

Die Diagnose des Morbus Paget wird radiologisch gestellt (Abb. 2 und 3).
Bei jedem Patienten mit Morbus Paget sollte im Rahmen der Erstdiagnostik standardmäßig eine Szintigrafie mit einem radioaktiv markierten Bisphosphonat (99 mTechnetium) durchgeführt werden. Die Szintigrafie erlaubt eine grobe Einschätzung der Aktivität der Paget-Läsionen, und sie ist eine geeignete Methode zum Aufspüren der befallen Skelettareale. Fokale Mehrspeicherungen müssen dann röntgenologisch als Paget-Befall verifiziert werden, wobei insbesondere die symptomatischen Skelettareale geröntgt werden sollten (kein „Ganzkörperröntgen“).
Anhand der Röntgendiagnostik können verschiedene Erkrankungsstadien unterschieden werden: Im Frühstadium finden man Osteolysen (Osteolysis circumscripta cranii, V-förmige Osteolyse im Bereich des medioanterioren Schafts von langen Röhrenknochen). In der zweiten, häufigsten Phase sieht man ein Mischbild aus lytischen und sklerotischen Bezirken. In der dritten Phase (Spätstadium) treten Sklerosierungen auf, mit Auftreibungen und Deformierungen der befallenen Knochen. Die Kompakta der Konkavseite ist verdickt, die der Konvexseite aufgeblättert und streifig. Die Spongiosa ist verplumpt und vergröbert, von einzelnen osteolytischen Herden durchsetzt. Auf der Konvexseite können querverlaufende Infrakturen auftreten.
Computertomographie oder Magnetresonanztomographie sind in der Regel nur notwendig, wenn spinale oder neurologische Komplikationen abzuklären sind, z. B bei Befall des Schädels oder der Wirbelsäule (Abb. 4). Auch in der Differenzialdiagnostik (z. B. Verdacht auf maligne Entartung, Ausschluss anderer Läsionen) ist die Computertomographie indiziert (Scharla 2015).

Biopsie

Eine Biopsie aus dem betroffenen Areal ist nur in Zweifelsfällen zur Diagnosesicherung notwendig (z. B. Ausschluss ossärer Metastasen).

Differenzialdiagnostik

Die fibröse Dysplasie kann eine ähnliche Symptomatik wie der Morbus Paget hervorrufen und geht an den langen Röhrenknochen oft mit ähnlichen röntgenologischen Veränderungen einher. Die Patienten sind jedoch meist jünger und zeigen meist nur eine geringe Erhöhung der alkalischen Phosphatase. Die radiologische Diagnostik kann aber in der Regel zwischen den Krankheitsbildern unterscheiden.
Weiterhin ist eine Abgrenzung zu malignen Skeletterkrankungen notwendig (s. auch Abschn. 5). Vor allem bei älteren Patienten kann die Abgrenzung zum Sarkom oder zu Metastasen schwierig sein. Der Verdacht auf ein Malignom ist dann gegeben, wenn es plötzlich zur Schmerzzunahme, zum Anstieg der alkalischen Phosphatase und zu Strukturveränderungen kommt. Bei Befall des Schädels muss im sklerosierenden Stadium auch an ein Prostata- oder Mammakarzinom gedacht werden. An der Wirbelsäule müssen bei der Röntgendiagnostik Lymphome, Hämangiomwirbel und Hyperparathyreoidismus berücksichtigt werden.

Therapie

Die Behandlung des Morbus Paget soll Schmerzen verringern und den Knochenumbau im betroffenen Skelettareal reduzieren. Dadurch sollen die weitere Ausbreitung der Paget-Erkrankung in dem betroffenen Knochen begrenzt und die Sekundärkomplikationen möglichst verhindert werden. Folgende Therapieindikationen wurden in der Leitlinie des Dachverbandes deutschsprachiger osteologischer Fachgesellschaften (DVO) (Jakob et al. 2006) definiert und stimmen mit den Empfehlungen der Leitlinien anderer Länder sowie neueren Übersichtsarbeiten überein (Ralston 2013; Scharla 2015):
1.
Schmerzen im Paget-Areal oder anderen beeinträchtigten Arealen
 
2.
Befall von Skelettanteilen, die mechanisch belastet sind und deformiert werden können (z. B. Becken, Femur, Tibia) oder bei Gefahr von funktionellen Störungen an Nerven, ZNS, Gehör, Gelenken
 
3.
Alle klinischen Situationen, die nicht durch Punkt 1 oder Punkt 2 beschrieben sind, stellen trotz gesicherter Diagnose eines Morbus Paget grundsätzlich keine Indikation zur medikamentösen Therapie dar. Einzelfallentscheidungen mit spezieller Begründung sind möglich.
 
In der PRISM-Studie war eine intensivierte medikamentöse Therapie des Morbus Paget einer an Symptomen orientierten Therapie hinsichtlich klinischer Endpunkte nicht überlegen (Langston et al. 2010).

Medikamentöse Therapie

Die medikamentöse Behandlung des Morbus Paget setzt an der gesteigerten Osteoklastenaktivität an und erfolgt deshalb antiresorptiv mit Bisphosphonaten (Tab. 2; Kalzitonin wird nur noch selten verwendet) (Takata et al. 2006; Ralston 2013; Wat 2014; Singer et al. 2014). Dabei handelt es sich nicht um eine Dauertherapie, sondern stets um einen einmaligen Behandlungszyklus, der je nach Verträglichkeit und Effekt auf die klinischen Beschwerden und auf den AP-Verlauf bei Notwendigkeit wiederholt werden kann.
Tab. 2
Zugelassene und im Handel erhältliche Medikamente zur Behandlung des Morbus Paget des Knochens
Wirkstoff
Dosis
Dauer
Kalzitonin vom Lachs
100 IE/Tag s.c.
Gefolgt von bis zu 300 IE/Woche
1 Monat
Weiter für 6 Monate
Etidronat
5 mg/kg KG (max. 20 mg/kg KG)/Tag oral
6 Monate
Pamidronat
30 mg/Woche i. v. über 4 Stunden
6 Wochen
Risedronat
30 mg/Tag oral
2 Monate
Zoledronat
5 mg Kurzinfusion 15 Minuten
Einmalig
Das Bisphosphonat Risedronat bewirkte in einer offenen unkontrollierten Studie anhand röntgenologischer Kriterien eine Verbesserung der Knochenläsionen insbesondere an gewichttragenden Knochen. In der klinischen Routine wird die Wirksamkeit der Therapie anhand des Surrogatparameters alkalische Phosphatase beurteilt. Pamidronat, Risedronat und Zoledronsäure zeigten dabei einen stärkeren Effekt auf die alkalischen Phosphatase im Serum als Etidronat und Tiludronat.
Wenn mit einem der Präparate in einem vertretbaren Zeitraum kein ausreichender Therapieeffekt erreicht wird, kann man die Dosis zu erhöhen, die Applikationsintervalle verkürzen oder auf ein anderes Präparat wechseln.
Zoledronsäure (5 mg einmalig) zeigte im Vergleich mit Risedronat (30 mg/Tag oral über 60 Tage) nach 6 Monaten häufiger eine AP-Normalisierung (89 % versus 58 %). Zusätzlich war die Schmerzreduktion mit Zoledronat stärker, und der Therapieeffekt hielt in der Verlängerung der Studie länger an (Hosking et al. 2007).
Die Zoledronsäure gilt heute als Therapie der ersten Wahl (Singer et al. 2014).
Denosumab (ein Antikörper gegen RANKL) könnte aufgrund seiner starken antiresorptiven Wirkung auch bei Morbus Paget eingesetzt werden, und dies auch bei eingeschränkter Nierenfunktion. Derzeit ist Denosumab für Morbus Paget aber nicht zugelassen, auch muss das Hypokalzämierisiko beachtet werden.

Nebenwirkungen und Kontraindikationen

Orale Bisphosphonate verursachen häufig gastrointestinale Beschwerden und Übelkeit (bis in etwa 10 % der Fälle). Etidronat kann auch bereits bei kurzzeitiger Behandlung eine Osteomalazie verursachen (Scharla 2015).
Bisphosphonatinfusionen können in etwa 15 % der Fälle grippeähnliche Symptome (Akutphasereaktion) wie Temperaturanstieg, Gelenk- und Gliederschmerzen, geringe Flushsymptomatik und leichte Knochenschmerzen auslösen. Diese Symptomatik hält in der Regel nur 1–2 Tage an. Bei der Wiederholung einer Bisphosphonatinfusion ist die Symptomatik meist deutlich schwächer oder tritt nicht mehr auf. Diese Symptomatik kann durch Aspirin, Paracetamol oder Metamizol gemildert werden. Aus der Anwendung bei Osteoporose gibt es Hinweise, dass Vitamin-D-Mangel ein Risikofaktor für das Auftreten dieser Akutphasereaktion ist.
Im Einzelfall wurde bei Langzeitanwendung von Pamidronat mit für Morbus Paget ungewöhnlich hoher kumulativer Gesamtdosis eine Kieferknochennekrose beobachtet.
Kalzitonin (subkutan injiziert) resultiert in 30–50 % der Fälle in einer milden Flushsymptomatik sowie Übelkeit, manchmal treten auch Blutdruckanstiege und Kopfschmerzen auf.
Kontraindikationen bestehen für die Bisphosphonate in der Schwangerschaft und bei einer gravierend eingeschränkten Nierenfunktion mit einer Kreatininclearance <35 ml/min.

Operative Therapie

Chirurgische Maßnahmen sind bei anhaltenden Schmerzzuständen infolge zunehmender Knochendeformierung, bei pathologischen Frakturen und bei sekundären Arthrosen indiziert. Dies betrifft meist die Wirbelsäule (dekomprimierende Operationen) und die unteren Extremitäten (Hüft- und Kniearthrose). Des Weiteren kann auch eine entstellende Gesichtsdeformierung eine Indikation sein (Umamaheswari et al. 2014). Vor operativen Eingriffen wird eine medikamentöse Therapie empfohlen, auch um das Blutungsrisiko zu verringern (Singer et al. 2014). Mögliche Komplikationen sind ein erhöhtes Risiko von Endoprothesenlockerung (Literatur nicht einheitlich, s. Leitlinie des DVO; Jakob et al. 2006), heterotope Ossifikationen, gesteigerter perioperativer Blutverlust, Pseudarthrosen.
Die präoperative Bisphosphonatbehandlung vor prothetischem Gelenkersatz bei Morbus Paget soll das Risiko für postoperative Prothesenlockerung vermindern (Singer et al. 2014).

Physikalische Therapie

Zur symptomatischen Behandlung (Schmerzreduktion), insbesondere bei sekundärer Arthrose, kommen physikalischen Maßnahmen wie Krankengymnastik, Massage, Elektro- und Balneotherapie sowie lokale Injektionen infrage.

Verlauf und Prognose

Die Leitlinie empfiehlt eine Messung der alkalischen Phosphatase 3 Monate nach Therapiebeginn, danach alle 6 Monate zur Erfassung des Nadir der alkalischen Phosphatase. Bei einem erneuten Anstieg der Serum-AP über mindestens ca. 25 % des minimalen Serum-AP-Werts hinaus mit Lage oberhalb des Normbereichs wird ein erneuter medikamentöser Behandlungszyklus empfohlen.
Weitere Indikationen zur erneuten Therapieindikationen sind erneut auftretende Schmerzen in einem Paget-Areal oder eine radiologische Progredienz, die benachbarte Strukturen bedrohen könnte (z. B. Gelenke, Rückenmark, Nervenaustrittsstellen am Schädel). Bei fortbestehenden klinischen Beschwerden sollte zur Differenzialdiagnostik auch die Bildgebung wiederholt werden.
Falls die AP oder andere biochemische Marker bereits vor Therapiebeginn normal lagen, kann zur Therapieüberprüfung auch das Skelettszintigramm eingesetzt werden.
Literatur
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Farahmand P, Ringe JD (2011) Epidemiologie des Morbus Paget. Osteologie 20:114–118CrossRef
Hosking D, Lyles K, Brown JP et al (2007) Long-term control of bone turnover in Paget’s disease with zoledronic acid and risedronate. J Bone Miner Res 22:142–148CrossRef
Jakob F, Kasperk C, Kurth AA et al (2006) Leitlinien zur Diagnostik und Behandlung des Morbus Paget des Knochens. Osteologie 15:1–8CrossRef
Langston AL, Campbell MK, Fraser WD et al (2010) Randomized trial of intensive bisphophonate treatment versus symptomatic management in Paget’s disease of bone. J Bone Miner Res 25:20–31CrossRef
Ralston SH (2013) Paget’s disease of bone. N Engl J Med 368:644–650CrossRef
Scharla SH (2011) Morbus Paget des Knochens. Klinische Symptomatik und Laborveränderungen. Osteologie 20:109–113CrossRef
Scharla SH (2015) Morbus Paget, fibröse Dysplasie. In: Lehnert H (Hrsg) Rationelle Diagnostik und Therapie in Endokrinologie, Diabetologie und Stoffwechsel. Thieme, Stuttgart, S 215–221
Seefried L, Ebert R, Baron G et al (2011) Pathogenese des Morbus Paget. Osteologie 20:119–127CrossRef
Singer FR, Bone HG 3rd, Hosking DJ et al (2014) Paget’s disease of bone: an endocrine society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab 99:4408–4422CrossRef
Takata S et al (2006) Guidelines for diagnosis and management of Paget’s dieseas of bone in Japan. J Bone Miner Metab 24:359–367CrossRef
Umamaheswari G, Pangarikar AB, Urade VB, Parab PG (2014) Management of craniofacial osteitis deformans. Ann Maxillofac Surg 4:243–246CrossRef
Wat WZ (2014) Current perspectives on bisphosphonate treatment in Paget’s disease of bone. Ther Clin Risk Manag 10:977–983CrossRef
Internetadressen
Dachverband deutschsprachiger osteologischer Fachgesellschaften. www.​dv-osteologie.​org