Moyamoya-Erkrankung

Die Moyamoya-Erkrankung stellt eine progressive, nicht arteriosklerotische und nicht inflammatorische zerebrovaskuläre Verschlusskrankheit dar, die die supraclinoidale Arteria carotis interna, den Circulus arteriosus und die Anfangssegmente der Aa. cerebri mediae und anteriores befällt (Suwanwela 2013). Abnorme Kollateralgefäße induzieren angiographisch ein typisches – wenn auch nicht pathognomisches – rauchwolkenartiges Bild, das der Erkrankung den Namen verlieh (Suwanwela 2013; Nichol und Wyatt o. J).

Die Ätiologie der Erkrankung ist unbekannt. Das bevorzugte Vorkommen im asiatischen Raum und eine ca. in 10 % der Fälle nachweisbare Familiarität legen genetische Faktoren nahe. Es wurden mehrere Suszeptibilitätsfaktoren und Genassoziationen vornehmlich in asiatischen Populationen beschrieben (RNF213-Gen auf Chomosom 17, 3p24.2–p26, 6q25, 8q23, 12p12), und es fanden sich mehrere HLA-Klasse II-Genassoziationen (HLAB35 und HLA B51 sowie D6S441-Marker auf Chromosom 6) (Weinberg et al. 2011). EBV-Infektionen sind in ihrer Bedeutung umstritten, während die nachgewiesenen erhöhten Konzentrationen von Fibroblastenwachstumsfaktor (FGF), „transforming growth factor“ β1 (TGFβ1) und Prostaglandin E konsistent zu dem Aspekt einer überschießenden Kollateralisation sind (Weinberg et al. 2011).

Die Gefäßverschlüsse weisen bei der Moyamoya-Erkrankung eine fibrozelluläre Verdickung der Intima, eine Alteration der Lamina elastica interna und eine Ausdünnung der Media auf (Weinberg et al. 2011). Die pathologischen Veränderungen der Kollateralen sind vielfältig mit Ausdünnung, Verdickung und Stenosierung der Gefäßwände bzw. Gefäße. Aneurysmata bzw. Pseudoaneurysmata kommen vermehrt vor und stellen ihrerseits eine mögliche Blutungsquelle dar (Weinberg et al. 2011).

Die jährliche Inzidenz der Moyamoya-Erkrankung liegt in der japanischen Bevölkerung bei 0,35–0,94 pro 100.000 Einwohner, die Prävalenz bei 3,2–10,5 pro 100.000 Einwohner (Suwanwela 2013; Nichol und Wyatt o. J). In den USA liegen diese Zahlen um mindestens eine Kommastelle niedriger (Suwanwela 2013). Für Europa gibt es keine verlässlichen Angaben. Es wurde wiederholt eine doppelgipflige Altersverteilung im Schulkind- und jungen bis mittleren Erwachsenenalter beschrieben (Suwanwela 2013; Nichol und Wyatt o. J).

Die klinischen Erscheinungen der Erkrankung beinhalten vorrangig reversible und nicht reversible zerebrovaskuläre ischämische Syndrome, Krampfanfälle und eine (progrediente) Einschränkung kognitiver Fähigkeiten (Suwanwela 2013; Nichol und Wyatt o. J). Bei Kindern scheinen eher ischämische Ereignisse im Vordergrund zu stehen, bei Erwachsenen zerebrale Blutungen. Demgegenüber wurde in einer deutschen retrospektiven Untersuchung eine Prädominanz ischämischer Ereignisse bei Erwachsenen beobachtet. Vielfach kommt es im Verlauf zu multiplen Ereignissen. Blutungen betreffen vornehmlich die Ventrikel, die Basalganglien und den Thalamus, selten subkortikale Hirnareale (Suwanwela 2013; Nichol und Wyatt o. J).

Die digitale Subtraktionsangiographie (DSA) gilt nach wie vor als Goldstandard der Diagnostik (Suwanwela 2013; Nichol und Wyatt o. J). Sie zeigt typischerweise Stenosen und Verschlüsse der supraclinoidalen A. carotis interna, des Circulus arteriosus und der Anfangssegmente der Aa. cerebi mediales und anteriores in Verbindung mit der namensgebenden rauchwolkenartigen Kontrastierung der Kollateralgefäße (Moyamoya-Kollateralnetzwerk). Nach Suzuki und Takaku werden sechs angiographische Stadien unterschieden (Tab. 1).

Die zerebrale Computertomographie (CCT) wie auch die zerebrale Magnetresonanztomographie dient vorrangig der Identifikation von ischämischen Arealen und zerebralen Blutungen, können jedoch nach Kontrastmittelgabe, wie auch der transkranielle Dopplerultraschall (TCD), die charakteristischen zentralen Gefäßverschlüsse darstellen. Der Nachweis multipler „flow voids“ in den Basalganglien und im Thalamus gilt als magnetresonanztomographisches Zeichen der vermehrten Kollateralbildung bei der Moyamoya-Erkrankung oder einem Moyamoya-Syndrom (Suwanwela 2013).

Ein Moyamoya-ähnliches angiographische Bild wird auch bei anderen Erkrankungen gesehen, vorrangig bei Neurofibromatose Typ 1, Zustand nach Bestrahlung und Meningoenzephalitis, Trisomie 21, Arteriosklerose, Autoimmunerkrankungen, Hirntumoren, Zustand nach Schädel-Hirn-Trauma und Sichelzellanämie. Bei typischem angiographischen Bild und Vorliegen dieser Erkrankungen sprechen einige Autoren im Gegensatz zur primären Moyamoya-Erkrankung von einem Moyamoya-Syndrom (Suwanwela 2013; Nichol und Wyatt o. J).

Eine kurative Therapie der Moyamoya-Erkrankung ist nicht möglich. Wichtig sind die Suche nach sekundären Ursachen und deren kausale Behandlung, falls dies möglich ist.

Die Akuttherapie bei ischämischem Schlaganfall und intrazerebraler Blutung umfasst die üblichen Behandlungsmaßnahmen. Wegen der hohen Blutungsgefahr lehnen die meisten Experten eine Thrombolyse auch nach Ausschluss einer akuten intrazerebralen Blutung ab. Die Leitlinien des „American College of Chest Physicians“ (ACCP) favorisieren bei Kindern im akuten ischämischen Ereignis die Gabe von Aspirin gegenüber einer Nichtbehandlung mit einem Thrombozytenfunktionshemmer.

In der Sekundärprophylaxe ist der Nutzen einer Behandlung mit Thrombozytenfunktionshemmern nicht bewiesen und umstritten, Antikoagulanzien gelten als nicht indiziert.

Das Ziel neurochirurgischer Revaskularisationsmaßnahmen ist die Verminderung des Risikos für das (Wieder-)Auftreten zerebraler Ischämien. Im Vordergrund stehen extra-intrakranielle Bypassprozeduren und indirekte Revaskularisationsmaßnahmen (Suwanwela 2013; Nichol und Wyatt o. J). Kontrollierte randomisierte Studien zur Beurteilung der Effektivität dieser Maßnahmen fehlen. In einem systematischen Review der Daten von über 1000 Kindern scheinen die positiven Effekte zu überwiegen.