Nebenniereninzidentalom

Fällt ein Nebennierentumor bei einer bildgebenden Diagnostik zufällig auf, wird er als Inzidentalom bezeichnet. Das bedeutet, dass die Bildgebung explizit nicht im Rahmen von Staginguntersuchungen, zur Abklärung von Flankenschmerzen bzw. zum Ausschluss einer Nierenarterienstenose bei arterieller Hypertonie oder ähnlichen Zusammenhängen durchgeführt wurde. Das ist für die Abschätzung von Wahrscheinlichkeiten und das klinische Management wichtig, weil sich entsprechende Empfehlungen aus Studien ableiten, die mit dieser Definition durchgeführt wurden. Der Begriff Inzidentalom wird demnach nicht verwendet, wenn ein Nebennierenrindenadenom als hormoninaktiv beschrieben werden soll. Diese Bezeichnung wird somit nur am Anfang einer diagnostischen Kette von Untersuchungen verwendet, an deren Ende die klinische Diagnose einer Tumorentität mit einer Aussage zu einem möglichen Hormonexzess steht (Abb. 1).

Hinter einem zufällig entdeckten Nebennierentumor können verschiedene Entitäten stecken. Pathologisch unterscheidet man nebenniereneigenes Gewebe (Nebennierenrinde: Adenom, Karzinom; Nebennierenmark: Phäochromozytom u. a.; andere Zellen: Myelolipom, Ganglioneurom u. v. a. m.) von nebennierenfremdem Gewebe (Metastasen, Lymphome, Einblutungen etc.) sowie spezifische Veränderungen (granulomatöse Erkrankungen, Histiozytose). Der Pathophysiologie liegen unterschiedliche Mechanismen zugrunde, die von sporadischen Krankheiten, über familiäre Erkrankungen, komplexen Tumorsyndromen (z. B. MEN, p53-Mutationen) und von hyperplastischen Veränderungen über benigne Adenome bis hin zu malignen Prozessen reichen. Neuere Untersuchungen zeigen, dass ca. 50 % der Aldosteron-produzierenden Adenome (APA) durch somatische Mutationen entstehen, die Auswirkungen auf die Depolarisation von Nebennierenrindenzellen und den Kalzium-Signalweg haben, während sich Cortisol-produzierende Adenome entwickeln, wenn der cAMP-Proteinkinase-A-Signalweg überaktiv ist. Auch Veränderungen, die eine vermehrte Aktivität von β-Catenin zur Folge haben, können zur Entstehung von Nebennierenrindentumoren führen.

Man kann davon ausgehen, dass ca. 2–10 % der Patienten mit einer arteriellen Hypertonie ein Conn-Syndrom haben. Das adrenale Cushing-Syndrom und das Nebennierenrindenkarzinom sind viel seltener, ca. 2 pro 1 Mio. Einwohner. Sektionsstudien zufolge scheint das Phäochromozytom deutlich häufiger zu sein, wobei nur ein Teil der Patienten zu Lebzeiten damit diagnostiziert wird.

Die Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen eines Nebennierenrindenadenoms ist durch alle Altersgruppen relativ hoch, auch wenn ein Karzinom bekannt ist. Nur beim kleinzelligen Bronchialkarzinom oder bei Bilateralität ist der Nebennierentumor wahrscheinlicher eine Metastase als ein Nebennierenrindenadenom. Bei bilateralen Nebennierenrindentumoren sind allerdings hereditäre Erkrankungen wie MEN2, AGS (adrenogenitales Syndrom) oder AIMAH (ACTH-unabhängige makronoduläre adrenale Hyperplasie) einzubeziehen.

Da das Nebenniereninzidentalom per definitionem zufällig, also ohne klinischen Hinweis, entdeckt wurde, geht man davon aus, dass Symptome oder typische Stigmata für eine Mehrsekretion an Nebennierenhormonen theoretisch nicht vorliegen. Da sich die Probleme bei „Volkskrankheiten“ wie Adipositas, Diabetes mellitus, arterielle Hypertonie und Osteoporose mit denen bei adrenalen Hormonexzesssyndromen überlappen und nicht immer sofort nach spezifischen klinischen Charakteristika gefahndet wird, können durchaus relevante Symptome bei den betroffenen Patienten vorliegen. Insbesondere ist nach einem Glukokortikoid-, Aldosteronexzess, Hyperandrogenämie bei Frauen oder Östrogenexzess bei Männern sowie den Symptomen eines Phäochromozytoms zu fragen. Auch Risikofaktoren für die Entstehung eines Malignoms und eine Familienanamnese sind zu erheben.

Aufgrund seiner Definition beschreibt der Begriff Inzidentalom einen radiologischen Befund, nicht aber eine Entität. Ziel des diagnostischen Prozesses ist es deshalb, eine Artdiagnose zu stellen, die auch Auskunft über klinische Charakteristika sowie die Prognose gibt, z. B. 3,5 × 2,9 cm großes, inzidentiell entdecktes Nebennierenrindenadenom mit mildem Hyperkortisolismus.

Eine operative Intervention ist dann sinnvoll, wenn sich das Nebennierenrindenadenom nicht bestätigen lässt, der Tumor einen Größenprogress zeigt oder die Größe initial bereits > 4 (bis 6) cm beträgt. Auch beim Vorliegen eines Hormonexzesses sollte eine Operation angestrebt werden. Bei grenzwertigen Befunden sind in höherem Maß klinische Begleitumstände wie Komorbiditäten oder das Alter des Patienten sowie die Möglichkeiten einer medikamentösen Therapie wie beim primären Aldosteronismus in den Entscheidungsprozess mit einzubeziehen.

Das Operieren singulärer Metastasen ist von der Grunderkrankung abhängig und kann ebenfalls sinnvoll sein. Bei kontralateralen Metastasen eines im Vorfeld operierten Nierenzellkarzinoms muss die Möglichkeit einer postoperativen Nebennierenrindeninsuffizienz bedacht werden, weil ipsilaterale Adrenalektomien im Rahmen von Tumornephrektomien vorkommen.

Da die retroperitoneoskopische Adrenalektomie eine geringe Komplikationsrate zeigt, ist sie auch als Alternative zur Histologiegewinnung denkbar.

Liegt ein Nebennierenrindentumor vor, für den sich keine Mehrsekretion adrenaler Hormone demonstrieren lässt, so ist die Wahrscheinlichkeit hoch, dass sich ein Hormonexzess in der Zukunft nicht entwickelt. Auch werden relevante Größenzunahmen mutmaßlicher Nebennierenrindenadenome kaum berichtet. Deshalb lässt sich bei klinisch inapperenten Fällen in der Regel keine klinische Verbesserung typischer Komorbiditäten durch eine Adrenalektomie erzielen.

Bei unauffälligen Befunden besteht noch Uneinigkeit über die notwendigen Intervalle für eine Kontrolldiagnostik. Auf einen Hormonexzess soll in den ersten 4 Jahren alle 12 Monate untersucht werden. Ist eine Größenzunahme nach einem Jahr ausgeschlossen und die benigne Natur der adrenalen Läsion nach radiologischen Kriterien demonstriert worden, muss anschließend keine spezifische Bildgebung mehr erfolgen.