Nephrologische Diagnostik: Bildgebung

Bildgebende diagnostische Verfahren zur Erkennung von Veränderungen der Nieren bestehen vor allem in der Sonographie, der Computertomographie (CT), der Kernspintomographie (MRT) sowie in szintigraphischen Verfahren. Die bildgebenden Verfahren können neben einer rein morphologischen Diagnostik in unterschiedlichem Umfang auch funktionelle Aussagen machen.

Die Sonographie stellt die Basis der bildgebenden Diagnostik bei Nierenerkrankungen dar. Sie ist rasch verfügbar und kommt ohne Strahlenbelastung oder nephrotoxische Kontrastmittel aus. Bei akuten Nierenfunktionsverschlechterungen oder Schmerzen ist sie das Mittel der Wahl, um eine Abflussbehinderung (Abb. 1), Steine, Verkalkungen oder Raumforderungen zu diagnostizieren. Darüber hinaus erlaubt die Größenbestimmung der Nieren und die Beurteilung des Nierenparenchyms im B-Bild eine Einschätzung, ob eine Nierenfunktionsverschlechterung chronischer Natur ist. Deutlich verkleinerte Nieren mit schmalem Parenchymsaum sprechen für eine chronische Nephropathie, auch wenn die Nierenfunktionsstörung akut diagnostiziert wurde (Abb. 2). Bei derartig veränderten Nieren ist häufig keine Nierenbiopsie mehr indiziert, da das Risiko erhöht und die diagnostische Aussagekraft vermindert ist.

Die Sonographie ist gut geeignet, zystische Nierenveränderungen zu beurteilen. Echoleere, nicht verkalkte Zysten ohne soliden Inhalt (Abb. 3) sind als benigne anzusprechen, Septen, Wandverdickungen, Verkalkungen oder solide Massen sprechen für maligne Nierentumoren (Abb. 4). Bei der Unterscheidung kann die Kontrastmittelsonographie sehr hilfreich sein. Eine fortgeschrittene polyzystische Nierendegeneration ist eine sonographische Blickdiagnose (Abb. 5).

Die farbkodierte Duplexsonographie der Nieren erlaubt eine Bewertung der Nierendurchblutung (Krumme 2006). Im Nierenparenchym abgeleitete Dopplerflusskurven und daraus kalkulierte Widerstandsindices helfen bei der Einschätzung der klinischen Bedeutsamkeit von vorgeschalteten Stenosen (Abb. 6). Wichtig ist die Duplexsonographie bei der Darstellung der Nierenarterien sowie der Quantifizierung von Stenosen. In Zusammenschau mit den Widerstandsindices aus dem intrarenalen Doppler gelingt es, prognostische Aussagen über Nierenarterienstenosen zu machen. Bei der Beurteilung von Transplantatnieren kann die duplexsonographische Untersuchung einen wichtigen Baustein zur Diagnostik von Komplikationen (Anstieg der Widerstandsindices bei Rejektionen) liefern.

Die intravenöse Ausscheidungsurographie hat heute nur noch wenige Einsatzbereiche. Bei der Diagnostik von Harnstau oder Nephrolithiasis ist sie durch die Sonographie abgelöst worden, bei der Suche nach kleinen Konkrementen ist die CT-Urographie deutlich überlegen (Dalrymple et al. 2000). Sie kann bei der Markschwammniere ein typisches Bild ergeben und gelegentlich bei der Suche nach relativ weit distal gelegenen Obstruktionen helfen, meist besteht in diesen Fällen dann aber auch eine Indikation zur Durchführung einer CT.

Eine Arteriographie der Nierenarterien ist in der Regel indiziert, wenn sonographisch oder mittels CT bzw. MRT eine Nierenarterienstenose aufgezeigt wurde, von der eine hämodynamische Relevanz anzunehmen ist. Das Ziel der Direktangiographie ist dann die Intervention, nicht die ausschließliche Diagnostik. Diese Relevanz lässt sich gut duplexsonographisch aufzeigen (Radermacher et al. 2001). Interventionsstudien, die aufgrund rein morphologischer Kriterien in Arteriographie, CT oder MRT die Indikation zur Angioplastie gestellt hatten, konnten keinen Nutzen für den Patienten darstellen (Wheatley et al. 2009).

Die Computertomographie ist die Methode der Wahl zur Beurteilung von Raumforderungen des Nierenparenchyms. Sie erlaubt eine gute Größenbestimmung derartiger Läsionen sowie eine Einschätzung der Malignitätswahrscheinlichkeit, um auf dieser Basis eine Indikation zur Resektion zu stellen (Zhang et al. 2007). Die CT-Angiographie eignet sich sehr gut zur Darstellung der Nierengefäße (Abb. 7), sie kann Nierenarterienstenosen und Nierenvenenthrombosen diagnostizieren und semiquantifizieren. Benötigt man eine Darstellung der ableitenden Harnwege zur Darstellung kleiner Konkremente, Urotheltumoren oder extern auf die ableitenden Harnwege drückender Raumforderungen, ist die CT ebenfalls besonders geeignet. Nachteil ist die relativ hohe Strahlenbelastung sowie die Notwendigkeit des Einsatzes jodhaltiger Kontrastmittel.

In der Detektion und Einordnung von Raumforderungen der Nieren sind CT und MRT weitgehend gleichwertig (Mucksavage et al. 2011). Auch mit dem MRT kann eine Nierenangiographie vorgenommen werden; bei Anwendung der modernsten Gerätegeneration ist sie einer CT-Angiographie nicht mehr unterlegen. Zunehmend interessant wird die Methode wegen der Möglichkeit, funktionelle Messungen, z. B. Perfusionsmessungen der Nieren, durchzuführen (Uder et al. 2009). Als Limitation ist die Anwendungsbeschränkung gadoliniumhaltiger Kontrastmittel bei eingeschränkter Nierenfunktion zu sehen. Zur Vermeidung der nephrogenen systemischen Fibrose, einer schwerwiegenden Folgeerscheinung einer Gadoliniumgabe bei glomerulärer Filtrationsrate (GFR) <30 ml/min, sollte bei Nierenkranken auf diese Kontrastdarstellung nur in begründeten Ausnahmefällen zurückgegriffen werden.

Die Diagnostik von Nierenarterienstenosen mittels Radionukliden ist heute verlassen. Eine Indikation zur Bildgebung mit nuklearmedizinischer Technik besteht noch für die Vorbereitung von Nierenresektionen bei Tumoren oder der Spendernephrektomie bei der Lebendnierenspende. In diesen Fällen ist eine seitengetrennte GFR-Bestimmung von Interesse, die durch Abbildung mit der Gammakamera nach Injektion von Markern wie ⁹⁹Tc-MAG3 erfolgen kann.