DGIM Innere Medizin
Autoren
Hans-Georg Predel

Nicht-pharmakologische Therapie der Hypertonie

Die arterielle Hypertonie weist die weltweit höchste Prävalenz und Inzidenz unter den chronischen Erkrankungen auf und ist zu einem globalen Gesundheitsproblem avanciert. Die Prognosen gehen trotz verbesserter Diagnostik und Therapie von weiteren Zuwachsraten aus. Ursächlich hierfür sind, neben genetischen und demographischen Einflüssen, in erster Linie Lebensstilfaktoren, zu denen Bewegungsmangel, Fehlernährung und psychosoziale Stressoren zählen. Nichtpharmakologische Strategien, die an diesen Faktoren ansetzen, sind ein integraler Bestandteil leitlinienorientierter therapeutischer Konzepte der arteriellen Hypertonie (Mancia G et al. (2013) 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension: the Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens 31(7):1281–357).

Definition

Eine arterielle Hypertonie liegt vor, wenn der Blutdruck des arteriellen Gefäßsystems chronisch erhöht ist. Laut der Europäischen Gesellschaft für Hypertonie (ESH) gilt ein systolischer Blutdruck von >140 mmhg und ein diastolischer Blutdruck von >90 mmhg als arterielle Hypertonie (Mancia et al. 2013).

Einleitung

Die arterielle Hypertonie ist die chronische Erkrankung mit der weltweit höchsten Prävalenz und Inzidenz und ist damit zu einem globalen Gesundheitsproblem avanciert. Die Prognosen gehen trotz verbesserter Diagnostik und Therapie von weiteren Zuwachsraten aus. Ursächlich hierfür sind, neben genetischen und demographischen Einflüssen, in erster Linie Lebensstilfaktoren, die Bewegungsmangel, Fehlernährung und psychosoziale Stressoren beinhalten (Mancia et al. 2013).

Diagnostik

Die Diagnose einer arteriellen Hypertonie sollte nach einem standardisierten Prozedere erfolgen. Diesbezüglich sei auf die einschlägigen Leitlinien verwiesen (Mancia et al. 2013).

Nichtmedikamentöse Therapie

Moderne leitlinienorientierte therapeutische Strategien zielen darauf ab, die o. g. ungünstigen Lebensstilmerkmale im Sinne einer therapeutischen Lebensstilmodifikation nachhaltig positiv zu beeinflussen. Diese sog. nichtmedikamentösen Allgemeinmaßnahmen sollen neben einer Reduktion des arteriellen Blutdruckes auch das globale kardiovaskuläre Risikofaktorenprofil verbessern. Falls therapeutisch erforderlich, wird die Therapie durch antihypertensive Pharmaka erweitert, die mit den nichtmedikamentösen Maßnahmen kompatibel sein sollten. Grundsätzlich sind Strategien einer nachhaltigen therapeutischen Lebensstiländerung bei allen Schweregraden der Hypertonie indiziert, wobei sie bei Patienten mit sog. „Prähypertonie“ bzw. unkomplizierter leichtgradiger arterieller Hypertonie besonders indiziert sind, da hier die nichtmedikamentösen Maßnahmen allein häufig eine Blutdrucknormalisierung bewirken bzw. den Progress der Erkrankung verzögern können und zudem das Risiko/Nutzen-Verhältnis im Vergleich zu einer medikamentösen Hochdrucktherapie sehr günstig ist.
Grundsätzlich ist festzustellen, dass die evidenzbasierte Evaluation der blutdrucksenkenden Wirksamkeit der nichtmedikamentösen Maßnahmen methodisch schwierig ist, da die einzelnen Facetten, z. B. Bewegungs- und Ernährungsverhalten etc. immer nur ein Teilaspekt komplexer Lebensstilmuster sind und es entsprechend schwierig ist, die relativen Wirkeffekte der Einzelkomponenten herauszuarbeiten. Darüber hinaus können die effektivsten nichtmedikamentösen Maßnahmen – körperliche Aktivität und Ernährungsmodifikation – nicht „doppelblind“ durchgeführt werden. Vor dem Hintergrund dieser methodischen Limitationen werden im Folgenden die verschiedenen nichtmedikamentösen Therapieverfahren zur Blutdrucksenkung dargestellt, kritisch bewertet und es werden Empfehlungen zur konkreten Umsetzung gegeben.

Nichtmedikamentöse Verfahren in der antihypertensiven Therapie

Gewichtsnormalisierung/Gewichtsreduktion

Bei bestehendem Übergewicht und Adipositas ist eine nachhaltige Reduktion des Körpergewichts eine sehr effektive Maßnahme zur Blutdrucksenkung. Eine aktuellen Metaanalyse konnte eine Absenkung des Blutdruckes von 4,4/3,6 mmHg bei einem durchschnittlichen Gewichtsverlust von 5,1 kg dokumentieren (Neter et al. 2003). Die inhaltliche Analyse der durchgeführten Studien zeigt, dass insbesondere Strategien, die auf einer Kombination aus langfristiger Ernährungsumstellung und Steigerung der körperlichen Aktivitäten basierten, am erfolgreichsten waren.
Die konkrete therapeutische Umsetzung einer „Gewichtsreduktion“ mit der Zielsetzung einer Blutdrucksenkung sollte insbesondere die Reduktion des abdominellen Fettgewebes anstreben. Zur Orientierung hinsichtlich der Normwerte des Bauchumfanges sei u. a. auf die Empfehlungen der ATP-Studiengruppe verwiesen.

Körperliche Aktivität und Sport

Körperliche/sportliche Aktivitäten und Bluthochdruck stehen in einem komplexen Spannungsfeld zueinander. So belegen eine Vielzahl von Studien und Metaanalysen konsistent, dass körperliche/sportliche Aktivitäten einen blutdrucksenkenden Effekt haben, auch unabhängig von einer evtl. assoziierten Gewichtsreduktion. Andererseits kommt es während körperlicher/sportlicher Aktivitäten zu einem physiologischen Blutdruckanstieg, dessen Höhe sowohl von der Form (z. B. ausdauer- vs. kraftbetont) als auch der Intensität der muskulären Aktivitäten sowie von der regulatorischen Kompetenz, u. a. der Compliance des arteriellen Gefäßbettes abhängt. Hypertensive Patienten reagieren unter körperlichen Belastungen typischerweise mit einem überschießenden Anstieg insbesondere des systolischen Blutdruckes.

Effekte regelmäßiger körperlicher Aktivitäten auf den arteriellen Blutdruck und auf das kardiovaskuläre Risikoprofil

Es liegen eine Reihe von Studien zu den blutdrucksenkenden Effekten eines regelmäßig durchgeführten Ausdauertrainings vor. Diese belegen bei einer wöchentlichen Trainingszeit von kumulativ 150–210 min in moderater Intensität – verteilt auf mehrere Tage – einen durchschnittlichen blutdrucksenkenden Effekt von systolisch 8,3 und diastolisch 5,2 mmHg. Der blutdrucksenkende Effekt war umso ausgeprägter, je höher die Blutdruckausgangslage war (Cornelissen und Neil 2013).
Die Datenlage für ein kraftorientiertes Training ist zwar nicht ganz so eindeutig, zeigt aber auch in der überwiegenden Mehrzahl der Studien einen antihypertensiven Effekt bei moderatem dynamischen Kräftigungstraining. Sportliche bzw. körperliche Aktivitäten werden allerdings erst dann zu einem blutdrucksenkenden, gesundheitswirksamen Training, wenn sie individuell dosiert und regelmäßig stattfinden. Unter diesen Voraussetzungen wird nicht nur der Blutdruck gesenkt, sondern das gesamte kardiovaskuläre Risikoprofil nachhaltig verbessert. Darüber hinaus zeigt eine aktuelle Studie eine signifikante Senkung der Mortalität von Patienten mit arterieller Hypertonie durch regelmäßige körperliche Aktivitäten (Rossi et al. 2012).
Neben den o. g. Befunden bei bereits bestehender arterieller Hypertonie, liegen Daten aus Kohortenstudien vor, die eine präventive Wirkung regelmäßiger körperlicher/sportlicher Aktivitäten bzw. einer guten körperlichen Fitness bzgl. der Entstehung eines Bluthochdruckes dokumentierten (Juraschek et al. 2014).

Umsetzung der Bewegungstherapie in der ärztlichen Praxis

Die Indikationsstellung, Konzeption und Realisierung eines bewegungstherapeutischen Programms für den Hochdruckpatienten ist eine komplexe Aufgabe, die idealerweise in Kooperation von Ärzten mit Bewegungs- und ggf. Verhaltenstherapeuten erfolgen sollte.
Die Bewegungstherapie kann einzeln bzw. auch im Rahmen eines Gruppentrainings umgesetzt werden. Entsprechende Programme der Kostenträger im Gesundheitswesen unterstützen diese Maßnahmen.

Ernährungsmodifikation

Hinsichtlich der blutdrucksenkenden Wirksamkeit einer Ernährungsmodifikation liegen ebenfalls eine Reihe von Untersuchungen vor. Als geeignete blutdrucksenkende Maßnahme haben sich mediterrane Ernährungsformen erwiesen. Kernelemente einer traditionellen mediterranen Diät sind ein hoher Gehalt an Obst und Gemüse, Olivenöl, Fischkonsum sowie ein geringer Verzehr von Fleisch und Wurst sowie gesättigten Fetten.
Die sog. DASH (Dietary Approach to Stop Hypertension)-Diät stellt eine standardisierte Ernährungsintervention dar, die gekennzeichnet ist durch einen hohen Obst- und Gemüseanteil, eine reduzierte Gesamtfettmenge, einen geringen Anteil an gesättigten Fetten sowie einer reduzierten Kochsalzzufuhr bei erhöhtem Magnesium- und Kaliumangebot. Einbezogen wurden 459 Erwachsene mit hochnormalen Blutdruckwerten (131,3/84,7 mmHg). Die Probanden wurden randomisiert und erhielten über 8 Wochen hinweg entweder eine „typische“ US-amerikanischen Diät oder die o. g. DASH-Diät. Der Kochsalzkonsum und das Körpergewicht wurden während der Studie konstant gehalten. Im Ergebnis fand sich eine signifikante systolische bzw. diastolische Blutdruckreduktion von 5,5 bzw. 3,0 mmHg (Sacks et al. 2001).
Auch wenn die Studiendauer nur 8 Wochen betrug, kann dennoch empfohlen werden, die o. g. Prinzipien der DASH-Diät zur Prävention bzw. Therapie der arteriellen Hypertonie auch langfristig zu beachten. Das schließt im weiteren Sinne eine traditionelle mediterrane Ernährung mit ein. Trotz teilweise kontroverser Diskussionen kann empfohlen werden, den täglichen Kochsalzkonsum auf maximal 5–6 g zu reduzieren.

Entspannungsverfahren

Entspannungstechniken sind methodisch ebenfalls schwierig zu evaluieren. Auch wenn es naheliegt, dass sich effektive Entspannungstechniken günstig auf die kardiovaskuläre Regulation, u. a. im Sinne einer Blutdrucksenkung auswirken sollten, gibt es bis dato keine überzeugende, evidenzbasierte Studienlage. Dennoch können Entspannungsverfahren für Patienten mit arterieller Hypertonie durchaus indiziert sein.

Kombination verschiedener nichtmedikamentöser Verfahren

Die Kombination der verschiedenen antihypertensiv wirkenden nichtmedikamentösen Verfahren im Sinne einer umfassenden therapeutischen Lebensstiländerung vermittelt offensichtlich die besten blutdrucksenkenden Effekte, auch hinsichtlich einer Prävention der arteriellen Hypertonie bzw. einer Reduktion des globalen kardiovaskulären Risikos. So konnte im Rahmen des Nurses Health-Studienprogramm an über 83.000 Teilnehmerinnen gezeigt werden, dass eine Kombination der verschiedenen nichtmedikamentösen Maßnahmen die Entstehung einer manifesten arteriellen Hypertonie signifikant und nachhaltig zu senken und gleichzeitig das gesamte kardiovaskuläre Risikofaktorenprofil günstig zu beeinflussen vermochte.
Entsprechend sollten die Strategien in der ärztlichen Praxis gezielt darauf gerichtet sein, die Patienten mit arterieller Hypertonie hinsichtlich einer solchen umfassenden gesundheitsorientierten Lebensstilmodifikation zu beraten bzw. zu motivieren. Strukturierte Schulungsprogramme können in diesem Kontext ein geeignetes therapeutisches Instrument darstellen.
Literatur
Cornelissen VA, Neil A (2013) Exercise training for blood pressure: a systematic review and mata-analysis. J Am Heart Assoc 2:e004473PubMedCentralCrossRefPubMed
Juraschek SP et al (2014) Physical fitness and hypertension in a population at risk for cardiovascular disease: the Henry Ford ExercIse Testing (FIT) Project. J Am Heart Assoc 3(6):e001268PubMedCentralCrossRefPubMed
Mancia G et al (2013) 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension: the Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens 31(7):1281–1357CrossRefPubMed
Neter JE, Stam BE, Kok FJ, Grobbee DE, Geleijnse JM (2003) Influence of weight reduction on blood pressure: a meta-analysis of randomized controlled trials. Hypertension 42:878–884CrossRefPubMed
Rossi A, Dikareva A, Bacon SL, Daskalopoulou SS (2012) The impact of physical activity on mortality in patients with high blood pressure: a systematic review. J Hypertens 30(7):1277–1288CrossRefPubMed
Sacks FM et al (2001) Effects on blood pressure of reduced dietary sodium and the Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) diet. DASH-Sodium Collaborative Research Group. N Engl J Med 344(1):3–10CrossRefPubMed