DGIM Innere Medizin
Autoren
Bernhard K. Krämer

Nierentransplantation: operative Verfahren

Die Nierentransplantationsoperation stellt ein seit Jahrzehnten bewährtes, operatives Routineverfahren dar, das gefäßchirurgische und urologische Expertise erfordert.

Einführung

Die Nierentransplantation stellt in Deutschland und weltweit die mit großem Abstand am häufigsten durchgeführte solide Organtransplantation dar (seit 1963 bis 2011: 71.113 Nierentransplantationen, davon 2.850 – einschließlich 795 Lebendspenden – im Jahr 2011).

Backtable-Präparation

Die Backtable-Präparation erfolgt in Eiswasser mit Präparation der Nierenvene und Unterbindung der adrenalen, gonadalen und lumbalen zuführenden Venenäste. Die Nierenvene wird mit einem Patch aus V. cava (links) bzw. der verbliebenen V. cava inferior (rechts) entnommen. Die (kurze) rechte Nierenvene kann mittels Spenderaorta verlängert werden, um Kinking der „langen“ rechten Nierenarterie zu verhindern. Die Präparation der Nierenarterie erfolgt mit Aorten-Patch, bei Variationen (multiple Nierenarterien) oder (versehentlich) durchtrennter Arterie muss eine Rekonstruktion (z. B. „Common-ostium“) erfolgen, um die arterielle Implantation zu erleichtern. Es sollte darauf geachtet werden, möglichst wenig oder keine Dissektion des Ureters vorzunehmen, um Ureternekrosen bei Denudierung des Ureters zu vermeiden. Eine intakte untere Polarterie ist für die Ureterdurchblutung von großer Bedeutung (Cave: Ureternekrose bei Durchtrennung). Das perirenale Fett wird entfernt. Bei der Lebendspende sind Arterie und Vene kürzer und verfügen (selbstverständlich) über keinen Patch (Barlow et al. 2014).

Implantation

Die Implantation erfolgt heterotop in der Fossa iliaca mit einem retroperitonealen Zugang über einen Flankenschnitt. Die Ligation der inferioren epigastrischen Blut- und Lymphgefäße, die Unterbindung des Lig. rotundum (♀) bzw. meistens Erhalt des Samenstrangs (♂), die Anastomosierung der Nierenvene End-zu-Seit an die V. iliaca externa (u. U. V. communis oder interna) und der Nierenarterie End-zu-Seit an die A. iliaca externa (bei Lebendspende teilweise End-zu-End an die A. iliaca interna) erfolgt mit jeweils fortlaufenden 5-0 bis 6-0 Polypropylenfäden. Bei der Gefäßimplantation wird Wert auf die Schonung/Unterbindung der iliakalen Lymphgefäße (um das Lymphozelerisiko zu minimieren) und eine gute Hydrierung des Empfängers gelegt (Barlow et al. 2014).
Furosemid (1 mg/kg) und Mannitol (1 g/kg) werden intravenös appliziert, um die Diurese zu stimulieren. Nach Freigabe der Perfusion werden ggf. blutende Gefäße versorgt und dann der Ureter submukös untertunnelt (z. B. Politano-Leadbetter) in die Harnblase (ggf. auch in ein Ileumconduit) implantiert. In der Regel wird die Ureteroneozystotomie mit einer Doppel-J-Ureterschiene für 4–6 Wochen versorgt, die dann zystoskopisch entfernt wird. Bei der Positionierung der Transplantatniere in der Fossa iliaca wird großen Wert auf das Vermeiden von Kinking der Gefäße (und des Ureters) gelegt. Drainagen werden in das Wundbett (perirenal) und subkutan eingelegt (Barlow et al. 2014).

Antibiotikaprophylaxe

Eine perioperative Antibiotikaprophylaxe wird mit unterschiedlichen Substanzen durchgeführt (z. B. Amoxycillin/Clavulansäure oder Cephazolin oder Ciprofloxacin). Wesentliche frühe postoperative Komplikationen stellen die Transplantatarterienthrombose (<1 %), die Transplantatvenenthrombose (1–6 %), Ureterkomplikationen (5–14 % Urinleckage, Ureterobstruktion) und behandlungsbedürftige Lymphozelen (in 2–10 %) dar (Barlow et al. 2014).
Literatur
Barlow AD, Brook NR, Nicholson ML (2014). Kidney transplantation surgery. In: Johnson RJ, Feehally J, Floege J (Hrsg) Comprehensive clinical nephrology, Elsevier, Amsterdam