Nierentransplantation: Rekurrenz der Grunderkrankung

Die Pathophysiologie der einzelnen Erkrankungen, die im Transplantat rekurrieren können, ähnelt den Mechanismen der Krankheitsentstehung in den Eigennieren. Allerdings bestehen bei einigen Erkrankungen auch substanzielle Unterschiede, wie z. B. bei einer Rekurrenz eines nephrotischen Syndroms bei Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz im Rahmen eines kongenitalen nephrotischen Syndroms. Die Ursache dieser Grunderkrankung ist ein Gendefekt mit einer fehlenden Expression von Nephrin, einem Protein der glomerulären Schlitzmembran. Nach erfolgter Nierentransplantation kann es bei den betroffenen Patienten zu einer Antikörperbildung gegen das nach Transplantation nun erstmals exprimierte Neoantigen kommen. Eine ähnliches Phänomen ist beim Auftreten einer Anti-GBM-Erkrankung bei Patienten mit Alport-Syndrom bekannt, die Antikörper gegen die α-Kette des Typ IV-Kollagens der Transplantatniere entwickeln können.

Die Wahrscheinlichkeit einer Rekurrenz der Grunderkrankung steigt mit der Dauer der Nierentransplantation an. In einer Analyse des US Renal Allograft Disease Registry zeigte sich eine Prävalenz der Rekurrenz einer Glomerulonephritis von 3 % nach 2 Jahren, 10 % nach 5 Jahren und von fast 20 % 8 Jahre nach Nierentransplantation (Hariharan et al. 1999). Allerdings erfordert die Diagnose der Rekurrenz einer Glomerulonephritis zwingend eine histologische Diagnosesicherung der Erkrankung in den Eigennieren und im Transplantat. Häufig ist jedoch bei Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz die Grunderkrankung nicht bioptisch gesichert. Auch wird nicht bei allen Patienten mit Abnahme der Transplantatfunktion und Proteinurie eine histologische Diagnosesicherung durchgeführt, so dass die wahre Inzidenz der Rekurrenz der Grunderkrankung nicht bekannt ist und sicherlich in der Literatur eher unterschätzt wird.

Eine Rekurrenz der Grunderkrankung hat einen großen Einfluss auf das Transplantatüberleben. Patienten mit einer Rekurrenz einer Glomerulonephritis im Transplantat haben beispielweise ein doppelt so hohes Risiko des Transplantatverlustes wie Patienten ohne Rekurrenz (Briganti et al. 2002).

Ähnlich wie bei der Erkrankung der Eigennieren sind ein Abfall der Transplantatfunktion sowie die Entwicklung einer signifikanten Proteinurie und/oder Hämaturie die wesentlichen klinischen Manifestationen einer Rekurrenz der Grunderkrankung. Leider treten diese laborchemischen Veränderungen bei einer Vielzahl von pathologischen Veränderungen im Transplantat auf, so dass sie keine Differenzialdiagnose erlauben (s. Kap. Nierentransplantation: Chronische Transplantatschädigung). Aus diesem Grunde ist zur Diagnosestellung einer Rekurrenz der Grunderkrankung im Transplantat in den meisten Fällen eine Transplantatnierenbiopsie notwendig. Mittels der Histologie kann eine Rekurrenz bestätigt werden und andere Differenzialdiagnose ausgeschlossen werden. Mit Hilfe der Histologie können aber auch prognostische Aussagen hinsichtlich des Transplantatüberlebens oder einer potentiellen Retransplantation gemacht werden. Hierzu ist eine volle histologische Evaluation der Nierenbiopsie inklusive Lichtmikroskopie, Immunhistochemie und Elektronenmikroskopie notwendig. Gelegentlich ist auch eine rein klinische/laborchemische Diagnostik ausreichend, wie z. B. bei der Rekurrenz einer thrombotischen Mikroangiopathie. Allerdings wird auch in solchen Fällen häufig eine bioptische Diagnosesicherung angestrebt, auch um durch Einschätzung des Schweregrades der Veränderungen eine Prognoseabschätzung treffen zu können.

Das Muster an renalen und extrarenalen Manifestationen der Grundkrankheit ähnelt sich häufig bei der primären Erkrankung und der Rekurrenz im Transplantat. So kann z. B. auch bei einer Rekurrenz einer thrombotische Mikroangiopathie eine Thrombozytopenie und Hämolyse auftreten oder es bei der Rekurrenz einer Wegener-Granulomatose zu extrarenalen Vaskulitismanifestationen kommen. Eine serologische Diagnostik kann in manchen Fällen hilfreich sein, z. B. beim Nachweis von Anti-GBM-Antikörpern beim Goodpasture-Syndrome. In anderen Fällen, wie bei der Lupusnephritis, liegt aber keine direkte Assoziation von Antiköpertiter und Krankheitsaktivität vor.

Nahezu alle Formen der Glomerulonephritis können nach Nierentransplantation rekurrieren. Die Differenzialdiagnostik der verschiedenen Erkrankung ist klinisch wichtig, um das therapeutische Vorgehen festzulegen. Rekurrente und de novo-Glomerulonephritis, diabetische Nephropathie, hypertensive Schädigung, aber auch immunologische Erkrankungen wie die Transplantatglomerulopathie können durch eine Verschlechterung der Transplantatfunktion bzw. die Entwicklung einer Hypertonie, Proteinurie oder Mikrohämaturie in Erscheinung treten. Hinsichtlich des klinischen Erscheinungsbildes sind die unterschiedlichen Differenzialdiagnosen demzufolge nicht voneinander zu unterscheiden, ziehen jedoch z. T. deutlich andere Formen der Therapie mit sich (Tab. 1).

Fast alle Erkrankungen, die zu einer terminalen Niereninsuffizienz führen, können eine Rekurrenz im Transplantat zeigen. Allerdings variiert die Häufigkeit einer Rekurrenz und deren klinische Bedeutung hinsichtlich eines Transplantatverlustes deutlich zwischen den einzelnen Erkrankungsentitäten (Tab. 2).

Die Therapie einer Rekurrenz der Grunderkrankung im Nierentransplantat besteht aus einer Basistherapie der Progressionshemmung der Nierenerkrankung und, falls möglich, in einer spezifischen Therapie der zugrunde liegenden Erkrankung. Im Rahmen der supportiven Therapie zur Progressionshemmung steht die Kontrolle des Blutdrucks mit einer Absenkung auf Werte ≤130/80 mmHg im Vordergrund. Bei einer bestehenden Proteinurie sollten hierfür bevorzugt Medikamente, die das Renin-Angiotensin-System hemmen, eingesetzt werden. Zusätzlich kann bei Dyslipidämie eine Statintherapie in Betracht gezogen werden. Die Patienten sollten auf eine strikte Nikotinkarenz hingewiesen werden.

Bezüglich einer spezifischen Therapie einer Rekurrenz der Grunderkrankung ist die Datenlage dünn. In den meisten Fällen beziehen sich die Empfehlungen auf kleine Fallserien oder Fallberichte bzw. auf eine Extrapolation der Therapieverfahren bei Erkrankung der Eigennieren (für Details der einzelnen Erkrankungen s. Tab. 2).