DGIM Innere Medizin
Autoren
L. Christian Napp und Johann Bauersachs

Non-Compaction-Kardiomyopathie

Die Non-Compaction-Kardiomyopathie (NCCM) ist eine sehr wahrscheinlich angeborene Herzerkrankung, die durch eine auffällige Hypertrabekularisierung mit mangelhafter „Kompaktierung“ der inneren Myokardschichten gekennzeichnet ist. Klinische Charakteristika der NCCM sind Herzinsuffizienz, atriale und ventrikuläre Rhythmusstörungen sowie das Auftreten thromboembolischer Ereignisse. Es existieren weder eine universelle Definition des Krankheitsbildes noch „Gold-Standard“-Kriterien für die Diagnostik. Während verschiedene echokardiographische Diagnosekriterien propagiert werden, scheint in der Kernspintomographie die volumetrische Quantifizierung der nicht kompakten Myokardmasse das beste Kriterium zur Diagnose einer NCCM zu sein. Die Abgrenzung einer NCCM zu Hypertrabekularisierung bei anderen Herzerkrankungen ist im Einzelfall schwierig. Es gibt keine spezifische Therapie der NCCM, daher stehen die Behandlung der resultierenden Herzinsuffizienz sowie gegebenenfalls prophylaktische Defibrillatorimplantation und Verhinderung thrombembolischer Ereignisse im Vordergrund. Aktuell sind keine sicheren prognostischen Parameter für die NCCM bekannt, daher ist die linksventrikuläre Funktion der primäre Anhaltspunkt für die prognostische Einschätzung.

Definition

Die Non-Compaction-Kardiomyopathie (NCCM, auch „left ventricular non compaction cardiomyopathy“, LVNC) ist eine sehr wahrscheinlich angeborene Herzerkrankung, die 1984 erstmals klinisch beschrieben wurde (Engberding und Bender 1984). Eine frühere Publikation konnte bereits vorher fünf Fälle dokumentieren, die rückblickend wahrscheinlich einer NCCM entsprechen (Dusek et al. 1975). Die allererste anatomische Beschreibung stammt aus dem Jahr 1932 (Bellet und Gouley 1932). Das Myokard betroffener Patienten besteht morphologisch aus zwei Schichten, wobei die innere (endokardiale) schwammartig aufgelockert ist; die Grenze zwischen den Schichten ist hierbei oft gut erkennbar (Ritter et al. 1997; Weiford et al. 2004). In der inneren Schicht sind tiefe Recessus nachweisbar, die perfundiert sind und mit dem Ventrikellumen in Verbindung stehen. Die NCCM wurde bisher auch synonym als „spongy myocardium“, „hypertrabeculation syndrome“ oder „persistent intramyocardial sinusoids“ bezeichnet.
Die American Heart Association klassifiziert die NCCM als kongenitale Kardiomyopathie (Maron et al. 2006) und berücksichtigt somit, dass es sich höchstwahrscheinlich um eine angeborene und nicht um eine erworbene Form der Kardiomyopathie handelt. Im Gegensatz hierzu ordnet die European Society of Cardiology die NCCM als unklassifiziert ein: „Es ist nicht klar, ob die NCCM eine eigenständige Kardiomyopathie darstellt oder lediglich einer kongenitalen oder erworbenen morphologischen Veränderung entspricht, die bei zahlreichen distinkten Kardiomyopathien auftritt“ (Elliott et al. 2008).

Pathophysiologie

Während der Embryonalentwicklung ist das Myokard physiologischerweise stark trabekularisiert und nicht kompakt. Solange keine funktionellen Koronargefäße vorhanden sind, wird das Myokard über die resultierenden tiefen Recessus mit Blut versorgt (Sedmera und McQuinn 2008). Im Verlauf kommt es parallel zur Entwicklung der Koronararterien zu einer Kompaktierung des Myokards, bei der sich die Recessus konsekutiv in Kapillaren umwandeln (Vrancken Peeters et al. 1997). Es liegt daher nahe anzunehmen, dass der NCCM-Phänotyp nach der Geburt aus einer fehlgesteuerten Myokardentwicklung resultiert: Diskutiert werden sowohl ein vorzeitiger embryonaler Arrest der Kompaktierung, als auch eine weitgehend normale Kompaktierung mit zusätzlicher abnormer Persistenz trabekulärer Anteile; im letzteren Fall wäre „non compaction“ ggf. eine irreführende Bezeichnung (Henderson und Anderson 2009). Diese unterschiedlichen Konzepte wurden aufgestellt, da es Fälle mit sehr dünner kompakter Schicht, jedoch auch solche mit relativ dicker kompakter und zusätzlich prominenter nicht kompakter Schicht gibt. Die physiologische Kompaktierung, die epikardial beginnt und nach endokardial fortschreitet, findet zunächst basal und septal statt und setzt sich nach apikal, lateral und inferior fort. Dies erklärt, warum nahezu immer apikale und laterale Wandabschnitte betroffen sind, aber eine isoliert basal-septale NCCM unbekannt ist.
Relativ sicher ist, dass es sich um eine angeborene Erkrankung handelt. Untersuchungen zu genetischen Veränderungen bei NCCM-Patienten zeigen teilweise eine Überschneidung mit anderen Kardiomyopathien (Oechslin und Jenni 2011). So gibt es molekulare Ähnlichkeiten zur hypertrophen Kardiomyopathie (Kelley-Hedgepeth et al. 2009) und apikalen hypertrophen Kardiomyopathie (Monserrat et al. 2008). Im Gegensatz zur hypertrophen Kardiomyopathie wird die NCCM jedoch oft bei jüngeren Patienten erstdiagnostiziert und ist häufiger mit anderen kongenitalen Anomalien oder Rhythmusstörungen (z. B. Wolff-Parkinson-White-Syndrom) assoziiert.
Nachdem bereits 1995 wesentliche Erkenntnisse zur molekularen Steuerung der Trabekularisierung via Neuregulin/ErbB2/ErbB4 gewonnen werden konnten (Meyer und Birchmeier 1995; Gassmann et al. 1995; Lee et al. 1995), liefert eine aktuelle bahnbrechende Arbeit (Luxan et al. 2013) einen weiteren wesentlichen Beitrag zur Aufklärung der molekularen Pathogenese. Die Autoren schalteten das Gen mindbomb in Kardiomyozyten aus. Betroffene Mäuse entwickelten eine schwere Kardiomyopathie mit klassischen morphologischen Veränderungen einer NCCM. Die Studie zeigt weiterhin, dass die Kompaktierung in der Embryonalphase ein komplexes Wechselspiel zwischen Endokard und Myokard erfordert, das in den genetisch veränderten Mäusen gestört war.
Weitere verschiedene genetische Loci werden ebenfalls mit der NCCM in Zusammenhang gebracht (Zaragoza et al. 2007; Digilio et al. 2012):
Mutationen im tafazzin-Gen (G4.5, TAZ) bewirken mitochondriale Störungen und sind verantwortlich für das Barth-Syndrom (Bleyl et al. 1997; Ichida et al. 2001; Pignatelli et al. 2003; Xing et al. 2006). Hierbei handelt es sich um eine X-chromosomal-rezessiv vererbte Erkrankung, die durch eine Trias aus Kardiomyopathie, Neutropenie und Myopathie charakterisiert ist. 90 % der erkrankten Kinder haben eine Kardiomyopathie, und bei ca. der Hälfte aller Kinder mit Barth-Syndrom lassen sich Zeichen einer NCCM nachweisen (Spencer et al. 2006).
Mutationen in Genfamilien, die für Sarkomer-Proteine kodieren, sind gehäuft in NCCM-Patienten gefunden worden. Hierbei handelt es sich z. B. um die E101K-Mutation im Alpha-Cardiac-Actin-Gen (Monserrat et al. 2007) oder Mutationen im Beta-Myosin-Schwerketten-Gen (Hoedemaekers et al. 2007; Klaassen et al. 2008).
Weitere Gene, die mit der NCCM assoziiert werden, sind das α-Dystrobrevin-Gen und das nkx2.5-Gen.

Epidemiologie

Zur Prävalenz der NCCM gibt es keine sicheren Daten. Eine Schweizer Arbeitsgruppe hat von 1984 bis 1998 im Routineechokardiographielabor 34 Patienten mit NCCM identifiziert, was einer Prävalenz von 0,014 % entspricht (Oechslin et al. 2000). Dieser Wert unterschätzt wahrscheinlich die wahre Prävalenz aufgrund mittlerweile erheblich verbesserter Bildqualität in der Echokardiographie und erhöhter Aufmerksamkeit für die Erkrankung. Wahrscheinlich entgehen immer noch viele Patienten der korrekten Diagnose in der Routineechokardiographie. Eine weitere Arbeit schätzt die Prävalenz auf ca. 0,05 % (Baumhäkel et al. 2003). Der Anteil der NCCM an Patienten mit systolischer Herzinsuffizienz wird auf ca. 3 % geschätzt. An einem Schweizer Zentrum für Herzinsuffizienz wurden retrospektiv 960 Patienten aus 18 Jahren analysiert. Die Ursache der Herzinsuffizienz verteilte sich wie folgt: Koronare Herzkrankheit (KHK) 37 %, dilatative Kardiomyopathie 33 %, Klappenerkrankungen 11 %, angeborene Herzfehler 5 %, NCCM 3 %, hypertensive Herzerkrankung 3 %, hypertrophe Kardiomyopathie 2 %, Myokarditis 1 %, andere Ursachen <1 % (Kovacevic-Preradovic et al. 2009). Männer sind insgesamt ca. zwei- bis dreimal häufiger betroffen als Frauen (Chin et al. 1990; Ritter et al. 1997; Ichida et al. 1999; Oechslin et al. 2000). Die meisten Fälle werden im Erwachsenenalter diagnostiziert. Allerdings kann die Diagnose schon bei Kindern und sogar intrauterin gestellt werden (Menon et al. 2007; Vinograd et al. 2012), in Einzelfällen auch erst im höheren Lebensalter (Sato et al. 2007b). Bei Kindern mit einer primären Kardiomyopathie ist die NCCM nach der dilatativen und hypertrophen Kardiomyopathie die häufigste Diagnose (Andrews et al. 2008).
Die NCCM kann sporadisch auftreten, aber 25–40 % der Fälle zeigen eine familiäre Häufung (Oechslin et al. 2000; Weiford et al. 2004; Murphy et al. 2005). Es sind autosomal-dominante, autosomal-rezessive und X-chromosomal-rezessive Muster bekannt, wobei ein autosomal-dominanter Erbgang der häufigste ist (Zaragoza et al. 2007). Innerhalb einer Familie kann die phänotypische Ausprägung stark variieren (Johnson et al. 2006).

Klinik

Spezifische Symptome der NCCM gibt es nicht; Vorgeschichte und Klinik werden im Wesentlichen von der Herzinsuffizienz bestimmt (Oechslin et al. 2000).
Klinische Charakteristika der NCCM sind:
  • Atriale und ventrikuläre Rhythmusstörungen
  • Thromboembolische Ereignisse
Betroffene Patienten werden entweder zufällig während einer Echokardiographie oder durch ein Verwandtenscreening identifiziert, die Mehrzahl jedoch wird erst nach Auftreten von Symptomen diagnostiziert. In jüngerer Zeit steigt die Anzahl der Zufallsdiagnosen durch bessere Bildgebungstechnik und erhöhte Aufmerksamkeit für die Erkrankung. In einer frühen Schweizer Untersuchung betrug die mittlere Zeit von Symptombeginn bis Diagnosestellung drei bis vier Jahre (Ritter et al. 1997), wobei heute die korrekte Diagnose wohl deutlich früher gestellt wird.
Wird eine NCCM bei Kindern festgestellt, sind bei knapp 20 % dieser Patienten auch eine Sinusbradykardie oder ein assoziiertes Wolff-Parkinson-White-Syndrom (WPW-Syndrom) vorhanden (Salerno et al. 2008). Die NCCM kann auch mit anderen kongenitalen Anomalien des Herzens gemeinsam auftreten (Moric-Janiszewska und Markiewicz-Loskot 2008): Pulmonalklappenatresie (Lauer et al. 1964), Ebstein-Anomalie (Attenhofer Jost et al. 2005), atriale Isomerie (Friedberg et al. 2005), Ventrikelseptumdefekt (VSD)/atrialer Septumdefekt (ASD) und offener Ductus arteriosus Botalli (Lilje et al. 2006; Tsai et al. 2009).

Diagnostik

Grundlage zur Diagnose einer NCCM ist die kardiale Bildgebung. Wird der Verdacht auf eine NCCM geäußert, sollten eine dezidierte Echokardiographie sowie eine Kernspintomographie des Herzens durchgeführt werden. Der echokardiographische Aspekt vermehrter Trabekularisierung kann auch bei anderen Kardiomyopathien (dilatative Kardiomyopathie, hypertrophe Kardiomyopathie, u. a.) sowie bei einigen seltenen angeborenen Stoffwechselstörungen, Sichelzellanämie und Athleten auftreten. Daher wird häufig der Verdacht auf eine NCCM geäußert, der sich später jedoch nach dezidierter Diagnostik nicht bestätigen lässt (Niemann et al. 2012). In solchen Fällen handelt es sich wahrscheinlich um ein sekundäres morphologisches Phänomen und nicht um die eigenständige Entität NCCM. Dies trifft auch für die in der Schwangerschaft oft darstellbare Hypertrabekularisierung zu, die meistens reversibel ist (Gati et al. 2014), auch wenn im Einzelfall eine NCCM natürlich auch bei einer schwangeren Patientin vorliegen kann.
Daher sollte die Diagnose NCCM nur gestellt werden, wenn morphologische Kriterien (siehe unten) erfüllt sind und andere Ursachen einer linksventrikulären Funktionseinschränkung (KHK, hypertensive Herzerkrankung, andere Kardiomyopathien etc.) ausgeschlossen sind. Die schwierige Differenzierung zwischen „echter“ NCCM und sekundärer Hypertrabekularisierung erklärt, warum die Debatte zur Definition, Identität und Diagnostik der Erkrankung bis heute vehement geführt wird.
Es gibt aktuell weder morphologisch noch molekular beweisende Kriterien für eine NCCM. Zudem existiert keine universelle Definition des Krankheitsbildes (Stöllberger et al. 2012). Daher muss auf die bisher erarbeiteten Parameter zurückgegriffen werden.

EKG

Im EKG kann es zu verschiedenen Veränderungen (unspezifische Erregungsrückbildungsstörungen, Schenkelblockbilder) kommen, auch Arrhythmien können hier auffallen (vor allem Vorhofflimmern und ventrikuläre Tachykardien). Bei Kindern zeigt sich häufig ein assoziiertes WPW-Syndrom. Das EKG ist jedoch kein spezifisches Diagnostikum bei der NCCM.

Echokardiographie

Die Echokardiographie ist mit der Kernspintomographie die wichtigste Untersuchungsmodalität zur Diagnosestellung und Verlaufskontrolle der NCCM. Hierbei sind vor allem das 2D-Bild und der Farbdoppler von Bedeutung, die die nicht kompakte Myokardschicht mit perfundierten Recessus zeigen (Abb. 1). Im Gewebedoppler zeigen sich bei Kindern mit NCCM signifikant niedrigere Geschwindigkeiten, welche auch mit der Prognose der Kinder korrelieren (McMahon et al. 2007). Weitere neue Techniken wie strain rate imaging und speckle tracking befinden sich für die Diagnostik der NCCM noch in der Evaluation. Unabhängig von den im Folgenden genannten NCCM-Kriterien ist das echokardiographische Gesamtbild durchaus heterogen: Es können hypertrophe, dilatative und restriktive Formen auftreten (Towbin 2010). Es ist im Falle einer NCCM besonders wichtig, auf optimale Einstellungen des Echogeräts zu achten (Bildwiederholrate, Fokus, Kontrast etc.), um die morphologischen Veränderungen möglichst präzise zu erfassen. Wir empfehlen die Verwendung von Linksherzkontrastmittel zur Darstellung der Recessus-Perfusion (Stöllberger und Finsterer 2007) und Nachweis etwaiger Thromben. Weiterhin ist die Quantifizierung der LV-Funktion zu Beginn sowie regelmäßig im Verlauf von entscheidender Bedeutung.
Jenni-Kriterien, Chin-Kriterien und Stöllberger-Kriterien
Jenni-Kriterien (Jenni et al. 2001): Echokardiographische Evaluation in der parasternalen kurzen Achse in allen drei Abschnitten (basal, midventrikulär, apikal). Alle vier Kriterien müssen erfüllt sein:
  • Fehlen einer koexistenten Herzerkrankung
  • Verdickung der linksventrikulären Wand, die aus zwei Schichten besteht: Einer kompakten, eher dünnen äußeren Schicht und einer dickeren inneren Schicht, die prominent trabekularisiert ist und tiefe im Farbdoppler nachweislich perfundierte Recessus aufweist. Das endsystolische Verhältnis der Schichtdicken (nicht kompakt zu kompakt) in der parasternalen kurzen Achse muss größer als 2:1 sein (bei Kindern 1,4:1).
  • Morphologische Charakteristika sind vor allem in den apikalen und midventrikulären inferioren und/oder lateralen Wandabschnitten zu finden.
  • Nachweis der Perfusion der Recessus vom Ventrikellumen aus.
Chin-Kriterien (Chin et al. 1990): Echokardiographische Evaluation im subkostalen oder apikalen Vierkammerblick. Anwendung des Kriteriums auf Trabekel in der LV-Spitze:
  • X: Abstand von der epikardialen Oberfläche zum Boden eines Recessus
  • Y: Abstand von der epikardialen Oberfläche zur Spitze der Trabekel
  • Das enddiastolische X/Y-Verhältnis muss kleiner 0,5 betragen.
Stöllberger-Kriterien (Stöllberger und Finsterer 2004)
  • In einem einzelnen echokardiographischen Bild Nachweis von mindestens vier Trabekeln, die apikal von der linksventrikulären Wand zu den Papillarmuskeln ziehen
  • Farbdoppler-Nachweis der Perfusion der intertrabekulären Zwischenräume vom Ventrikellumen aus
  • Die Darstellung der Trabekel gelingt am besten in einem enddiastolischen Bild.
Wertung der Kriterien
In einem Kollektiv von 45 Patienten waren die Kriterien von Jenni et al. bei 41 Patienten (91 %), die von Chin et al. bei 32 Patienten (72 %) und beide gleichzeitig bei 22 Patienten (48 %) nachweisbar (Murphy et al. 2005).
Die Kriterien von Jenni et al. wurden weiterhin in einer verblindeten retrospektiven Analyse validiert: 19 Patienten mit NCCM, 31 mit dilatativer Kardiomyopathie, 22 mit hypertensiver Herzerkrankung und 86 mit chronischer valvulärer Kardiomyopathie wurden verglichen (Frischknecht et al. 2005). Alle NCCM-Patienten hatten einen zweischichtigen Myokardaufbau und eine Wandverdickung, 95 % zeigten perfundierte Recessus und 89 % wiesen Wandbewegungsstörungen auf. Perfundierte Recessus und auch ein zweischichtiger Myokardaufbau konnten zwar auch bei einzelnen Patienten mit dilatativer Kardiomyopathie beobachtet werden, allerdings war das kombinierte Auftreten aller Kriterien spezifisch für eine NCCM.
Jedoch gibt es auch kritische Stimmen zu den existierenden Kriterien: In einer retrospektiven Analyse an 199 Patienten mit aus verschiedenen Gründen reduzierter systolischer LV-Funktion und 60 gesunden Kontrollen konnten bei 23,6 % der Patienten und 8 % der Kontrollen ein oder mehrere Kriterien nachgewiesen werden (Kohli et al. 2008). In der gleichen Studie wurden alle NCCM-Verdachtsfälle zwei Untersuchern vorgelegt, und nur wenn beide einig waren, wurde die Diagnose NCCM gestellt. Von diesen erfüllten 79 % die Chin-Kriterien, 64 % die Jenni-Kriterien und 53 % die Stöllberger-Kriterien. Nur 30 % der Patienten erfüllten alle drei Kriterien gleichzeitig. Von den fünf gesunden Kontrollen mit positiven Kriterien waren vier dunkelhäutige Menschen. Auch in anderen Studien wurde festgestellt, dass die aktuellen Kriterien bei Athleten und Dunkelhäutigen häufiger als bei Nichtathleten und Kaukasiern positiv sind (Stöllberger und Finsterer 2011). Dies zeigt, dass einerseits die Prävalenz der NCCM höher sein könnte als bisher vermutet, jedoch auch, dass die oben genannten echokardiographischen Kriterien offenbar keine ausreichende Spezifität und Sensitivität aufweisen.
Eine Analyse an 104 Fällen des deutsch-österreichischen Non-Compaction-Registers ergab, dass die Erfüllung der Stöllberger-Kriterien bei gleichzeitigem Vorliegen einer eindeutig zweischichtigen Myokardstruktur möglicherweise ausreicht, um die Diagnose NCCM zu rechtfertigen (Stöllberger et al. 2012). Die Autoren dieser Arbeit äußern sich hierbei kritisch gegenüber der Schichtdickenmessung als Diagnosekriterium, da es aus ihrer Sicht keine einheitlich akzeptierten Standards für die Messung der nicht kompakten und der kompakten Schicht gibt. Insbesondere ist unklar, in welcher Projektion und in welcher Phase des Herzzyklus diese gemessen werden sollen.
Jedenfalls sollte eine Hypertrabekularisierung alleine nicht die Diagnose NCCM begründen, da sie auch als sekundäres Phänomen unabhängig von einer NCCM auftreten kann. Der trabekularisierte Anteil des Myokards variiert schon bei Gesunden stark (Boyd et al. 1987). Eine kürzlich publizierte Kernspintomographiestudie an 120 gesunden Probanden verdeutlicht, wie schwierig die Abgrenzung gesund versus pathologisch bei der Beurteilung des trabekulären Myokards sein kann (Dawson et al. 2011). Daher ist additiv zu den beschriebenen Kriterien das Van-Dalen-Kriterium besonders interessant.
Van-Dalen-Kriterium
Das Van-Dalen-Kriterium (van Dalen et al. 2008, 2011) wurde bisher noch nicht in größeren Kollektiven validiert und darf daher nur als zusätzlicher Hinweis auf eine NCCM gewertet werden. Es ist jedoch echokardiographisch sehr eindrucksvoll, aus unserer Sicht sehr vielversprechend und soll daher hier aufgeführt werden:
  • Gleichsinnige Rotationsrichtung (entweder im Uhrzeigersinn oder entgegengesetzt) in der basalen und apikalen parasternalen kurzen Achse (Speckle-tracking-Analyse), somit aufgehobener linksventrikulärer „twist“.
Die oben genannte Studie fand, dass die Rotationsbewegung des linken Ventrikels bei Patienten mit dilatativer Kardiomyopathie basal entgegengesetzt zum apikalen Teil des linken Ventrikels abläuft – so wie bei Gesunden. Bei allen 10 untersuchten Patienten mit einer NCCM jedoch rotierte der linke Ventrikel basal und apikal gleichsinnig, die Rotation des Ventrikels in sich („LV twist“) war also aufgehoben. Dies passt zur Ausrichtung der Myokardfasern, die endokardial anders als epikardial verlaufen und die Nichtkompaktierung somit möglicherweise den Rotationsablauf des Myokards stört. Die Studie ist ein weiterer Hinweis auf den angeborenen Charakter der NCCM, da Lateralisierung und Rotation bei Vertebraten prinzipiell genetisch determiniert sind – übrigens durch die gleiche Genfamilie (notch), die kürzlich als hauptverantwortlich für die NCCM beschrieben wurde (Luxan et al. 2013).

Kernspintomographie

Die Kernspintomographie ist neben der Echokardiographie die wichtigste Untersuchung bei Verdacht auf eine NCCM. Trabekularisierung und Recessus kommen umfassender und anders zur Darstellung (Abb. 2) als in der Echokardiographie, sodass eigene Kriterien für die Diagnose entwickelt wurden (Fazio et al. 2010). Besonders bei einem eingeschränkten echokardiographischen Schallfenster kommt der Kernspintomographie große Bedeutung zu, da hier alle Segmente des Herzens gut eingesehen werden können.
Eine Studie hat das kernspintomographische Erscheinungsbild von 7 Patienten mit NCCM, 14 mit dilatativer Kardiomyopathie, 39 mit hypertropher Kardiomyopathie, 17 mit hypertensiver Herzerkrankung, 30 mit Aortenstenose, 45 Gesunden und 25 Athleten verglichen (Petersen et al. 2005). Hierbei stellten die Autoren fest, dass das Bild eines zweischichtigen Myokardaufbaus bei allen NCCM-Patienten, jedoch zum Teil auch in den anderen Gruppen vorkommt, sodass die Autoren dieses Kriterium an sich nicht für diagnostisch halten. Die Quantifizierung der zwei Schichten war jedoch ein guter Separator: Ein enddiastolisches Verhältnis von nicht kompaktem zu kompaktem Myokard in drei Längsschnitten größer als 2,3:1 hatte eine Sensitivität von 86 % und eine Spezifität von 99 % für die Diagnose NCCM. Dieses wurde in einer weiteren Untersuchung an acht Patienten (hier Verhältnis >2,5) bestätigt (Fazio et al. 2010).
Da dreidimensionale Datensätze erhoben werden, ist die Kernspintomographie im Vergleich zur Echokardiographie deutlich sensitiver, um nicht kompakte Zonen zu erkennen (Thuny et al. 2010). Durch die komplette Erfassung des gesamten Herzens mit guter Auflösung ist es möglich, die nicht kompakte Masse zu quantifizieren: Ein Anteil von mehr als 20 % an der myokardialen Gesamtmasse hat eine Sensitivität von 93,7 % und eine Spezifität von ebenfalls 93,7 % zur Vorhersage einer NCCM (Jacquier et al. 2010). Eine Studie setzte zur Quantifizierung eine elegante fraktalbasierte Methode ein, die eine sehr hohe Sensitivität und Spezifität besaß (Captur et al. 2013). Dieser Algorithmus muss allerdings noch validiert werden.
Die Stöllberger-Kriterien (siehe oben, Echokardiographie) lassen sich in der Kernspintomographie nicht mit der gleichen Sensitivität einsetzen (Stöllberger et al. 2008). Hier erfüllten neun von 19 Patienten die Kriterien, auch wenn das echokardiographische Erscheinungsbild in allen Patienten die Diagnose NCCM rechtfertigte.
In NCCM-Patienten lässt sich in der Kernspintomographie ein „late enhancement“ („delayed hyperenhancement“) der Trabekel beobachten (Dodd et al. 2007). Ob dies als Kriterium zur Diagnosestellung herangezogen werden kann, wird noch diskutiert.
Zusammenfassend scheinen die volumetrische sowie die fraktalbasierte Quantifizierung der nicht kompakten Masse aktuell das beste kernspintomographische Kriterium zur Diagnose einer NCCM zu sein.

Screening

Eine genetische Untersuchung außerhalb von Studien ist zurzeit noch nicht etabliert. Essenziell ist jedoch eine ausführliche Familienanamnese; wir empfehlen bei Identifizierung eines Patienten mit NCCM ein gründliches echokardiographisches Screening von blutsverwandten Eltern, Geschwistern und Kindern. In einer Studie konnte ermittelt werden, dass ein solches Screening in ca. 25 % der asymptomatischen Verwandten eine NCCM oder LV-Dilatation ohne NCCM aufdeckt (Murphy et al. 2005). Der Fall einer schwangeren Patientin, bei der kurz nach der Geburt ihres ersten Kindes nach dem initialen Verdacht auf eine Peripartum-Kardiomyopathie schließlich eine NCCM diagnostiziert wurde (Lea et al. 2012), illustriert die Bedeutung des Screenings: Wenige Wochen nach der Geburt wurde die Mutter erneut wegen einer schweren Herzinsuffizienz aufgenommen und war nur durch eine Herztransplantation zu retten. Bei dem Kind wurde in der ersten Echokardiographie ebenfalls eine NCCM diagnostiziert.

Rechtsventrikuläre Beteiligung bei NCCM

Der rechte Ventrikel scheint bei der NCCM eher selten mitbetroffen zu sein. Dies mag auch der Tatsache geschuldet sein, dass der RV-Apex echokardiographisch gelegentlich schlecht einsehbar und eine vermehrte Trabekularisierung aufgrund der dünneren rechtsventrikulären Wand schwer von der physiologischen RV-Trabekularisierung zu unterscheiden ist (Sato et al. 2007a). Es sind allerdings auch Fälle einer isolierten rechtsventrikulären NCCM beschrieben (Maheshwari et al. 2012; Ranganathan et al. 2012; Sert et al. 2012).

Empfehlungen für einen diagnostischen Algorithmus

Die korrekte Diagnosestellung einer NCCM ist zweifellos anspruchsvoll, daher sollte stets ein erfahrener Untersucher in die bildgebenden Verfahren involviert sein. Bei Verdacht auf eine NCCM empfehlen wir folgenden Diagnostik-Pfad:
1.
Gründliche Anamnese
  • Kardiale Vorerkrankungen?
  • Rhythmusstörungen? Thrombembolische Ereignisse?
  • Familienanamnese?
 
2.
Ruhe-EKG (Schenkelblock?), Langzeit-EKG (Rhythmusstörungen?)
 
3.
Transthorakale Echokardiographie
  • Jenni-, Chin-, Stöllberger-Kriterien?
  • LV-Rotation (van Dalen-Kriterium)?
  • LV-Thrombus?
 
4.
Kernspintomographie des Herzens mit o. g. Kriterien
 
5.
Bei eingeschränkter linksventrikulärer Funktion: Koronarangiographie
 

Differenzialdiagnostik

Die Differenzialdiagnosen der NCCM umfassen:
Eine NCCM kann auch durch besondere Umstände klinisch apparent werden, beispielsweise gibt es Fälle von NCCM bei schwangeren Patientinnen, die während oder kurz nach der Geburt eine Herzinsuffizienz entwickeln (Bahl et al. 2006; Patel et al. 2007; Rehfeldt et al. 2010; Lea et al. 2012). Hier ist wichtig, eine genaue Anamnese zu erheben und etwaige Vorbefunde zu berücksichtigen, um zu entscheiden, ob es sich tatsächlich um eine bisher unentdeckte NCCM oder eine Peripartum-Kardiomyopathie mit sekundärer Hypertrabekularisierung handelt (Rajagopalan et al. 2012).
Patienten mit vorbestehender NCCM können auch eine koexistente koronare Herzerkrankung entwickeln und einen Myokardinfarkt erleiden (Yavuzgil et al. 2006; Panduranga und Mukhaini 2011; Toufan et al. 2012).

Therapie

Es gibt keine spezifische Therapie der NCCM. Folgende Kriterien sollten in die therapeutischen Überlegungen einbezogen werden:
  • Symptome der Herzinsuffizienz
  • LV-Funktion
  • Vorhandensein bzw. Risiko eines LV-Thrombus
  • Rhythmusstörungen, auch entsprechende Familienanamnese

Medikamentöse Therapie

Herzinsuffiziente Patienten und asymptomatische Patienten mit Einschränkung der systolischen LV-Funktion sollten nach den aktuellen Herzinsuffizienzleitlinien behandelt werden (Kap. Herzinsuffizienz).

Thromboembolieprophylaxe

Patienten mit NCCM haben unabhängig vom Vorhandensein von Vorhofflimmern ein hohes Risiko für thromboembolische Ereignisse (Pitta et al. 2007). Es ist aktuell unklar, ob der CHADS2-Score bei Patienten mit NCCM angewendet werden kann. Weiterhin ist unklar, ob, womit und in welcher Intensität eine Antikoagulation von Patienten mit NCCM empfohlen werden sollte. Bis entsprechende Daten vorliegen, sollten Patienten mit NCCM und Vorhofflimmern nach den Leitlinien für Vorhofflimmern behandelt werden. Da Patienten mit NCCM per se ein höheres thromboembolisches Risiko haben, kann dies Anlass sein, bei Vorhofflimmern und niedrigem bis intermediärem Risiko bereits früh eine Empfehlung für eine orale Antikoagulation auszusprechen. Empfehlungen anderer Autoren, Patienten mit NCCM und signifikant reduzierter LV-Funktion (LVEF <40 %) auch ohne Vorhofflimmern regelhaft mit einer Antikoagulation in therapeutischer Dosierung zu behandeln, müssen zurückhaltend bewertet werden. Bis Studienergebnisse vorliegen, sollte die Entscheidung zur Antikoagulation bei jedem Patienten individuell abgewogen werden.

Verlaufskontrollen und Verhaltensregeln

Nach Diagnose einer NCCM ist ein echokardiographisches Screening der direkten Blutsverwandten empfehlenswert. Ein jährliches Langzeit-EKG ist bei Patienten mit NCCM ratsam, um asymptomatische höhergradige Arrhythmien zu detektieren. Klinische Visiten und echokardiographische Kontrollen sollten bei symptomatischen Patienten halbjährlich und bei komplett asymptomatischen Patienten jährlich erfolgen. Patienten mit NCCM sollte – zumindest sobald eine Einschränkung des LV-Funktion vorliegt – von Leistungssport und Sportarten mit maximaler Kraftanstrengung abgeraten werden, auch wenn Konsensusempfehlungen zu Verhaltensregeln für die NCCM nicht existieren (Oechslin und Jenni 2011).

Defibrillatorimplantation

Es ist nicht bekannt, ob Patienten mit NCCM auch mit erhaltener LV-Funktion bereits ein relevant erhöhtes Arrhythmierisiko haben. Ob daher eine generelle Empfehlung zur primärprophylaktischen Defibrillator-(ICD-)Implantation bei Patienten mit NCCM gegeben werden muss, ist zur Zeit noch unklar. Die Entscheidung zur primärprophylaktischen ICD-Implantation sollte sich daher, solange keine spezifischen Daten vorliegen, an den Leitlinien zur Therapie von Patienten mit nicht ischämischer Herzinsuffizienz orientieren. Gehäufte Arrhythmien bei betroffenen Verwandten können jedoch Anlass zu einer vorzeitigen primärprophylaktischen ICD-Implantation sein.
Wenn schon anhaltende ventrikuläre Rhythmusstörungen oder ein plötzlicher Herzstillstand aufgetreten sind, sollte wie bei anderen Kardiomyopathien auch eine sekundärprophylaktische ICD-Implantation erfolgen (Kobza et al. 2010). Ob ventrikuläre Rhythmusstörungen durch einen ICD mit der gleichen Effektivität wie bei anderen Herzerkrankungen terminiert werden können, ist zurzeit noch unklar (Maile et al. 2004; Pastore et al. 2012).
Da die Lateralwand fast immer nicht kompakte Anteile hat, muss durch zukünftige Untersuchungen geklärt werden, ob dies Auswirkungen auf die elektrische Konduktion hat. Dies hätte eventuell erhebliche Konsequenzen für eine kardiale Resynchronisationstherapie (CRT) bei symptomatischen NCCM-Patienten mit breitem Kammerkomplex.
Bei NCCM-Patienten scheint es oft zur Bildung kleinerer bis größerer Thromben im Trabekelwerk zu kommen, die auch einer kontrastmittelgestützten Echokardiographie entgehen können. Daher sollten zukünftig Studien durchgeführt werden, ob Patienten mit NCCM und implantiertem ICD regelhaft eine Antikoagulation benötigen, um das Risiko einer Embolie durch antitachykarde Therapien zu minimieren.

Herzunterstützungssysteme und Herztransplantation

Die Herztransplantation ist prinzipiell möglich bei Patienten mit NCCM und sollte wie bei anderen Kardiomyopathien im Terminalstadium in Erwägung gezogen werden. Die Implantation eines Herzunterstützungssystems ist ebenfalls möglich, aber bisher nur in Fallstudien beschrieben (Nathan et al. 2010; Maile et al. 2004; Uribarri et al. 2015).

Verlauf und Prognose

Genaue Daten zur Prognose der NCCM fehlen. Ein entscheidender Punkt scheint die Klinik bei Diagnosestellung zu sein: Wird eine NCCM bei völlig symptomfreien Patienten zufällig diagnostiziert, ist die Prognose vergleichsweise gut. Eine Studie untersuchte über einen Zeitraum von 43 Monaten ein Kollektiv von 65 Patienten (Lofiego et al. 2007). Bei initial symptomfreien Patienten (n = 17) traten ein nicht kardialer Todesfall und ansonsten kein relevantes kardiovaskuläres Ereignis auf; bei den initial symptomatischen Patienten (n = 48) kam es zu einer hohen Zahl schwerer kardiovaskulärer Komplikationen inkl. anhaltenden Kammertachykardien, Transplantation und Tod. Die initial symptomfreie Gruppe war im Vergleich zu symptomatischen Patienten jünger, hatte viel häufiger eine positive Familienanamnese, weniger EKG-Veränderungen und eine bessere linksventrikuläre Pumpfunktion.
Im Gegensatz hierzu fand eine Studie über einen Zeitraum von 46 Monaten eine transplantationsfreie Überlebensrate in einer Gruppe von 45 Patienten von 97 % (Murphy et al. 2005), obwohl 60 % der Patienten bei Diagnosestellung symptomatisch waren.
In einer Beobachtung von 36 Kindern mit NCCM lag die Mortalitätsrate nach drei Jahren bei 14 % (Pignatelli et al. 2003).
In einer Verlaufsbeobachtung über zwei Jahre (Oechslin et al. 2000) hatten von 34 Patienten 53 % eine Krankenhausbehandlung aufgrund von Herzinsuffizienz, 41 % ventrikuläre Tachyarrhythmien, 12 % ICD-Implantationen, 24 % thrombembolische Ereignisse, 12 % Herztransplantationen und 35 % der Patienten starben. Insgesamt waren knapp 60 % frei von Tod oder Herztransplantation nach fünf Jahren. Die Überlebenswahrscheinlichkeit verhielt sich reziprok zum Ventrikeldiameter, sodass auch die Größe des linken Ventrikels bei Diagnosestellung ein prognostisches Kriterium darstellen kann. Atrialen und ventrikulären Arrhythmien scheint eine zusätzliche wichtige Rolle für die Mortalität bei NCCM zuzukommen (Duru und Candinas 2000).
Man kann zusammenfassen, dass aktuell keine sicheren prognostischen Parameter für die NCCM bekannt sind, jedoch die Klinik und der linksventrikuläre Diameter bei Diagnosestellung ein Anhaltspunkt für die prognostische Einschätzung sein können.

Besondere Aspekte

Das deutsche Non-Compaction-Register der Arbeitsgemeinschaft Leitende Kardiologische Krankenhausärzte (ALKK) sammelt Patienten mit NCCM. Es wird geleitet von Prof. Dr. med. Rolf Engberding und Prof. Dr. med. Claudia Stöllberger. Nähere Informationen und Meldeformulare zum Download finden sich unter http://www.alkk.org.
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