Ösophaguskarzinom

Das Ösophaguskarzinom bezeichnet Karzinome im Bereich der Speiseröhre beginnend an der oberen Speiseröhrenöffnung bis hin zum Übergang in den Magen. Am oralen Ende müssen die Ösophaguskarzinome von den Oropharynxkarzinomen unterschieden werden. Aboral ist die Unterscheidung zu den gastroösophagealen Übergangskarzinomen („adenocarcinoma of the esophageal gastric junction“, AEG) wichtig. Die Karzinome gehen im Allgemeinen von der inneren, epithelialen Auskleidung der Speiseröhre aus und unterteilen sich in Plattenepithelkarzinome und Adenokarzinome. Daher sind die Ösophaguskarzinome abzugrenzen von anderen gutartigen oder bösartigen Tumoren der Speiseröhre wie z. B. den Myomen, Sarkomen oder gastrointestinalen Stromatumoren.

Im oberen Bereich des Ösophagus überwiegen die Plattenepithelkarzinome, während distal vor allem Adenokarzinome auftreten. Dies steht in engem Zusammenhang mit der Pathophysiologie der Tumoren. Ähnlich wie die Plattenepithelkarzinome der Mundhöhle liegt bei Plattenepithelkarzinomen des Ösophagus häufig eine chronische Belastung durch Rauchen und Alkohol, insbesondere in der Kombination, vor. Die dort vorkommenden Karzinogene (v. a. Nitrosamine, Aldehyde) führen zu Schleimhautschädigung und langfristig zur Entwicklung von Karzinomen. Für die Entstehung des Adenokarzinoms spielt vor allem der gastroösophageale Reflux und der Barrett-Ösophagus eine wichtige pathophysiologische Rolle. Weitere Risikofaktoren sind in Tab. 1 zusammengefasst.

Weltweit ist das Plattenepithelkarzinom der prädominante Subtyp des Ösophaguskarzinoms. Jedoch hat in Westeuropa und USA die steigende Inzidenz der Adenokarzinome bereits dazu geführt, dass dieser Subtyp überwiegt. Während in einigen Ländern wie Türkei, Kasachstan und nördliches China die Inzidenz des Ösophaguskarzinoms sehr hoch ist (100 Neuerkrankungen pro 100.000 Einwohner), liegt sie in der westlichen Welt zwischen 5 und 8 pro 100.000 Einwohner. Aufgrund der häufig erst späten Symptome und daher späten Diagnose liegt die Mortalität mit 5/100.000 Personen hoch. So erkrankten in den USA 2009 16.470 Personen an einem Ösophaguskarzinom, und es verstarben 14.530.

Das wichtigste klinische Symptom ist die Schluckstörung. Bei Plattenepithelkarzinomen geht diese häufig zu einem früheren Zeitpunkt mit einer Gewichtsreduktion und der typischen Anamnese mit Rauchen und Alkoholkonsum einher. Patienten mit einem Adenokarzinom, das meist distal gelegen ist, berichten häufig über eine lange Krankengeschichte mit Sodbrennen und neu aufgetretenen Schluckstörungen ohne ausgeprägten Gewichtsverlust. Darüber hinaus sind die Symptome uncharakteristisch, was eine späte Diagnose begünstigt.

Die Sicherung der Diagnose Ösophaguskarzinom erfolgt durch eine Biopsie und histopathologische Untersuchung. Die histologische Zuordnung zu den unterschiedlichen Entitäten Plattenepithelkarzinom, Adenokarzinom und seltene andere Entitäten (z. B. kleinzelliges Karzinom, Sarkome, Stromatumoren) ist für die weitere Therapie zwingend notwendig. Als erstes diagnostisches Verfahren wird daher oft die Ösophagogastroduodenoskopie eingesetzt, um den Tumor bioptisch zu sichern. Im Rahmen der Endoskopie wird zusätzlich besonders auf die Lagebeziehung des Tumors zum Musculus cricopharyngeus bei proximalen Plattenepithelkarzinomen geachtet. Bei distalen Ösophaguskarzinomen ist die Lagebeziehung zum Magen zu beachten. Als Orientierungslinie dient hier die Z-Linie. Es wird evaluiert, ob und wie weit das Karzinom auch in den Magen übergreift. Darüber hinaus wird v. a. im mittleren Abschnitt des Ösophagus die Lagebeziehung zu den großen Gefäßen und v. a. der Trachea untersucht, da dies entscheidend ist für das weitere Procedere. Alle anatomischen Angaben bei der Endoskopie erfolgen als Abstand zur Zahnreiche (AZR), um auch zu einem späteren Zeitpunkt eine sichere Orientierung zu ermöglichen.

Nach Sicherung der Diagnose wird die Ausbreitung des Tumors untersucht, was als Staging bezeichnet wird. Ziel ist hierbei eine möglichst genaue Definition des Tumorstadiums anhand des TNM-Systems (Tab. 2). Das TNM-Stadium beschreibt die lokale Ausbreitung des Tumors in Bezug auf die Wandschichten des Ösophagus (T), die Ausbreitung der lymphogenen Metastasierung (N) und das Vorhandensein von Fernmetastasen (M). Die wichtigsten technischen Untersuchungen sind hierbei die Endoskopie ggf. mit Endosonographie und die Computertomographie (CT) des Halses, Thorax und Abdomens. Hinzu kommen ggf. noch PET-CT, Laparoskopie und Bronchoskopie. Endoskopie und Endosonographie sind die sensitivsten Methoden zur Evaluation des Primärtumors und Bestimmung der Lokalisation und des T-Stadiums. Die Genauigkeit der Endosonographie zur Bestimmung des T-Stadiums liegt zwischen 73–89 % und die zur Bestimmung des lokalen Lymphknotenbefalls bei 84 % bei nodal positiven Patienten und nur bei 69 % bei nodal negativen Patienten (Fuchs et al. 2013; Berger et al. 2010).

Die Computertomographie dient der weiteren Ausbreitungsdiagnostik und insbesondere der Untersuchung auf Fernmetastasen. Darüber hinaus ist das CT der Goldstandard zur Untersuchung der Lagebeziehung des Tumors zu den anderen Organen im Thorax wie der Trachea, dem Herzen oder den großen Gefäßen. Zur Untersuchung der Fernmetastasierung kann die Computertomographie durch weitere Untersuchungen ggf. ergänzt werden, wie PET-CT zur funktionellen Einordnung von unklaren morphologischen Veränderungen, Laparoskopie zur Inspektion der Bauchhöhle mit der Frage nach Peritonealkarzinose, Ultraschall zur besseren Einordnung insbesondere von unklaren Leberläsionen oder Kernspintomographie (MRT) zur differenzialdiagnostischen Untersuchung von unklaren morphologischen Veränderungen insbesondere der Leber. Zur Untersuchung der Lagebeziehung des Tumors zur Trachea und den Bronchien kann eine Bronchoskopie notwendig sein.

Zur Planung der Therapie erfolgt zusätzlich eine strukturierte Untersuchung des Patienten bezüglich seiner kardialen Leistung (Elektrokardiographie, Echokardiographie, ggf. weiterführende Diagnostik), der pulmonalen Reserve (Spirometrie, Bodyplethysmographie, ggf. weitere Untersuchungen), der Nieren- (Labor) und Leberfunktion (Labor), der allgemeinen Operationsfähigkeit sowie eine Abklärung sämtlicher bekannter Vorerkrankungen. Da sowohl die kurativen wie auch die palliativen Therapien eine erhebliche Belastung darstellen, ist eine prätherapeutische Untersuchung der Organfunktionen unerlässlich.

Differenzialdiagnostisch kommen bei dem Leitsymptom Dysphagie und Verschlechterung des Allgemeinzustandes eine Reihe von Erkrankungen infrage. Chronischer Reflux kann zu narbigen Veränderungen des Ösophagus führen, die Schluckstörungen zur Folge haben können. Die Achalasie äußert sich klinisch ebenfalls als Schluckstörung. Darüber hinaus treten selten andere Tumoren (z. B. Leiomyome, Leiomyosarkome, gastrointestinale Stromatumoren) im Bereich des Ösophagus auf. Differenzialdiagnostisch müssen weiterhin anatomische Varianten (Divertikel, aberrante Gefäße) in Betracht gezogen werden. Schließlich können entzündliche Veränderung (Ösophagitis) zu Schmerzen beim Schlucken und konsekutiven Schluckstörungen führen. Veränderungen im Mund-Rachen-Raum oder neurologische Ausfälle können weiterhin zu Dysphagie führen. Somit ist eine umfassende Diagnostik notwendig, sollte eine Endoskopie und Biopsie nicht zu einem Ergebnis führen.

Die Therapie des Ösophaguskarzinoms ist abhängig von der histologischen Entität, der Lokalisation, dem Stadium, dem Allgemeinzustand und dem Wunsch des Patienten. Die Therapiefestlegung erfolgt interdisziplinär. Grundsätzlich differenziert zunächst die Fernmetastasierung das therapeutische Vorgehen. Für Patienten ohne Fernmetastasierung und damit lokoregionärer Erkrankung bestehen kurative multimodale Therapiekonzepte, die meist die Operation als zentralen Baustein beinhalten (Abb. 1). Für Patienten mit Fernmetastasierung steht die optimale symptomatische Therapie in Kombination mit einer systemischen Therapie im Vordergrund (Pennathur et al. 2013; Allum et al. 2011).

Insgesamt ist die Prognose des Ösophaguskarzinoms ungünstig. Häufig kommt es früh zu einer deutlichen Einschränkung des Allgemeinzustandes durch die frühzeitige Behinderung der Nahrungsaufnahme. Nur etwa 30 % der Patienten sind bei Diagnosestellung noch operabel und haben dann ein 5-Jahres-Überleben von ca. 25 %. Die Prognose der einzelnen Stadien ist in Tab. 2 wiedergegeben.