Osteoporose

Die Osteoporose ist eine systemische Skeletterkrankung, die durch eine unzureichende Knochenfestigkeit charakterisiert ist, die zu einer vermehrten Knochenfragilität führt. Liegen Frakturen vor, spricht man von einer manifesten Osteoporose.

Die Knochenfestigkeit wird entscheidend von der Knochenqualität mitbestimmt, allerdings sind weder Knochenfestigkeit noch Knochenqualität aktuell direkt messbar. Diese Knocheneigenschaften werden mithilfe einer Kombination aus klinischen Risikofaktoren und der Knochendichte indirekt erfasst. Extraossäre Faktoren, wie z. B. Stürze, tragen weiterhin zur vermehrten Knochenbrüchigkeit bei. Die Knochendichte wird mittels Dual-Röntgen-Absorptiometrie („dual X-ray absorptiometry“, DXA) an der Lendenwirbelsäule (repräsentativ für den spongiösen Anteil) und am Femur (repräsentativ für den kortikalen Anteil) gemessen. Der Schweregrad der Osteoporose (angegeben in einem individuellen Frakturrisiko-Score) entsteht aus der Summe der Risikofaktoren und dem sog. T-Score der DXA-Messung. Dieser kombinierte Risiko-Score ist seit 2006 in Deutschland Routine (Pfeilschifter 2009), auch in anderen Ländern werden in den letzten Jahren zunehmend Risiko-Scores verwendet. Leider basiert die internationale Klassifikation der Osteoporose der WHO 1994 noch ausschließlich auf der DXA-Messung, sodass formal ab < −2,5 T-Score (Abweichung vom Mittelwert einer 20- bis 29-jährigen Frau, Lendenwirbelsäule und/oder proximaler Femur gesamt oder Femurhals) eine Osteoporose nach WHO-Definition vorliegen kann, das Frakturrisiko aber so niedrig ist, dass noch keine Therapie erfolgen muss. Dies berücksichtigt aber nicht, dass ein großer Teil der Frakturen bereits bei einem T-Score von -2,0 auftritt. In Deutschland hat man sich deshalb auf die Angabe des Frakturrisiko-Scores geeinigt, welcher als 10-Jahres-Frakturrisiko auch in der aktuellen S3-Leitlinie Osteoporose des Dachverbandes Osteologie (DVO) 2014 angegeben wird. Für die auf einem T-Score beruhende Einstufung der Osteoporose müssen andere Erkrankungen ausgeschlossen sein, die mit einer Verminderung der Knochendichte einhergehen, z. B. eine Osteomalazie. Die Diagnose einer Osteoporose auf der Grundlage eines DXA-T-Scores kann also nicht allein basierend aus dem Knochendichtemesswert, sondern nur im Zusammenhang der vollständigen Diagnostik gestellt werden.

Die Osteoporose ist nach heutigem Wissen eine multifaktorielle Erkrankung. Die Knochenfestigkeit wird durch Knochengröße, Knochendichte und Mikroarchitektur beeinflusst, man nimmt an, dass über 80 % der Variabilität genetisch bedingt sind. Genetische Untersuchungen sind allerdings als unabhängiger Risikofaktor für Frakturen noch nicht ausreichend evaluiert, eventuell wird in Zukunft ein Profil genetischer Varianten dafür geeignet sein (Nguyen und Eisman 2013).

Für die Diagnose einer primären Osteoporose müssen andere Ursachen einer Knochenmineralgehaltverminderung ausgeschlossen sein, sodass Alter, Geschlecht und Vorfrakturen die Hauptrisikofaktoren sind. Bei der sekundären Osteoporose ist zu einem wesentlichen Teil eine einzelne Ursache für die Knochenproblematik verantwortlich. Die Übergänge von primärer zu sekundärer Osteoporose sind dabei aber fließend und unscharf, und häufig werden die Ursachen für sekundäre Osteoporosen in die Risiko- und auch Therapiekalkulation mit integriert, so z. B. die Glukokortikoidtherapie.

Die Prävalenz der Osteoporose anhand der WHO-Definiton liegt bei ca. 15 % bei postmenopausalen Frauen im Alter von 50–60 Jahren und bei 45 % im Alter von 70 Jahren (Ismail et al. 2001). Hochgerechnet aus Daten der Techniker Krankenkasse von 2006–2009 wird die Prävalenz 2009 auf 6,3 Mio. Menschen mit Osteoporose in Deutschland geschätzt (5,2 Mio. Frauen, 1,1 Mio. Männer). Dann wäre jede 4. Frau und jeder 17. Mann >50 Jahre erkrankt. Die jährliche Inzidenz wurde auf 885.000 Neuerkrankungen pro Jahr geschätzt. Die Hälfte der Betroffenen erleidet innerhalb von vier Jahren eine Fraktur (Hadji et al. 2013; Kanis et al. 2013). Die jährliche Inzidenz von Hüftfrakturen ist altersabhängig zwischen 0,045 % bei den 50- bis 59-jährigen Frauen ansteigend bis auf 3,55 % bei den 90-jährigen und älteren Frauen (Icks et al. 2008). Bei den Männern betrug die jährliche Inzidenz von Hüftfrakturen in Deutschland im Jahr 2004 bei den 60- bis 64-jährigen Männern 0,086 % und bei 90-jährigen und älteren Männern 2,00 % (Icks et al. 2008). Die korrespondierenden Lebenszeitwahrscheinlichkeiten für eine „major osteoporotic fracture“ wurden bei einem 50-jährigen Mann auf 20,2 % und bei einer 50-jährigen Frau auf 51,3 % geschätzt (Lippuner et al. 2009).

Das klinische Bild der Osteoporose ist geprägt durch Frakturen und Folgekomplikationen. Osteoporosetypische Frakturen betreffen die Wirbelsäule als Sinterungsfrakturen mit Deckplatteneinbrüchen, keil- oder fischwirbelförmigen Veränderungen. Die häufigsten peripheren Frakturen treten an Unterarm, proximaler Humerus, proximaler Femur, Becken, Tibia, Rippen und Klavikula auf und sind häufig sturzassoziiert. Periphere Frakturen und Wirbelkörperfrakturen sind mit einer erhöhten Mortalität assoziiert.

Eine niedrige Knochendichte ohne Frakturen macht keine Schmerzsymptomatik. Akute Sinterungsfrakturen führen zu starken, über Monate anhaltenden Schmerzen, die die Bewegungsfähigkeit stark beeinträchtigen. Radiologisch lassen sich die Frakturen oft nicht sofort, sondern erst Wochen später nachweisen. Wirbelkörperfrakturen führen zur Größenabnahme, Verkürzung bzw. Aufhebung des Rippen-Becken-Abstandes, Verkleinerung der Brustkorbs und Verlagerung des Schwerpunktes nach vorne bedingt durch die Kyphose. Schmerzen, ein erhöhtes Sturzrisiko, zunehmende Refluxbeschwerden und eine Einschränkung der Lungenfunktion sind direkte Folgen. Oft resultiert eine deutliche Einschränkung der Mobilität mit zunehmender sozialer Isolation. Der Anstieg der Mortalität ist im ersten Jahr nach der Fraktur am höchsten (Ismail et al. 2001; Melton et al. 2013).

Eine frische Wirbelkörperfraktur führt zu einem extrem starken Schmerz in der betroffenen Region. Typischerweise sind das Aufrichten, Dreh- und Tragebewegungen schmerzhaft. Die Betroffenen sind in der Regel im Liegen und nachts ohne relevante Schmerzen, beim Aufstehen und bei zunehmender Belastung nehmen die Schmerzen dann zu. Typischerweise sind Drehbewegungen mit Zug oder Druck stark eingeschränkt (z. B. Staubsaugen). Wichtig bei der Differenzialdiagnose von Rückenschmerzen im Rahmen von Frakturen ist der Ausschluss anderer Ursachen einer Fraktur wie z. B. ein Plasmozytom.

Die Indikation zu einem spezifischen Therapievorgehen wird bei einem 10-Jahres-Frakturrisiko von >30 % gestellt. Dieses Risiko wird anhand von Alter, Geschlecht, niedrigstem T-Score der DXA-Messwerte, gemessen an drei Messorten in Kombination mit den Frakturrisikofaktoren mithilfe einer Tabelle geschätzt. Die Therapieempfehlungen zur Indikation und spezifischen Therapie werden nach der aktuellen Literatur alle drei bis fünf Jahre überarbeitet. Hier wird auf die aktuelle Fassung 2014 der Leitlinien Osteoporose des Dachverbandes deutschsprachiger osteologischer Gesellschaften verwiesen (Abschn. Internetadressen).

Indikationen für eine medikamentöse Osteoporosetherapie sind:

Anhand des Indikationsschemas (Abb. 2) wird anhand von Alter, Geschlecht und T-score das jeweilige Therapiekästchen aufgesucht. Je nach zusätzlichen Risikofaktoren kann die Therapiegrenze angehoben werden, bei Verwendung von einem zusätzlichen Risikofaktor um +0,5 bis +1 T-score, bei zwei oder mehr Risikofaktoren um +1, +1,5 oder +2,0 T-score (Tab. 4). Die Therapiegrenze sollte maximal auf -2,0 T-score angehoben werden, da keine Evidenz für eine Frakturreduktion durch eine spezifische antiosteoporotische Medikation oberhalb eines T-scores von -2,0 vorliegt. Die Risikofaktoren sind unterschiedlich gewichtet. Mit +1,0 werden Glukokortikoide oral ≥ 2,5 mg und < 7,5 mg Prednisolonäquivalent tgl. (außer bei rheumatoider Arthritis +0,5), Diabetes mellitus Typ 1 und ≥ 3 niedrigtraumatische Frakturen in den letzten 10 Jahren im Einzelfall (mit Ausnahme von Finger-, Zehen-, Schädel- und Knöchelfrakturen) bewertet.

Die Therapie der Osteoporose reicht, abhängig vom individuellen 10-Jahres-Frakturrisiko, von Maßnahmen zur Verbesserung der Knochengesundheit (bei niedrigem Frakturrisiko), über nicht medikamentöse Maßnahmen und eine medikamentöse Basistherapie (bei mittlerem Frakturrisiko) zur Frakturprophylaxe bis zur spezifischen antiosteoporotischen Therapie (bei hohem Frakturrisiko). Die alleinige Gabe von z. B. Bisphosphonaten ohne die Beachtung der Basismaßnahmen und Basismedikation wird der Komplexität des erhöhten Frakturrisikos nicht gerecht (Tab. 5).

Prinzipiell ist die Osteoporose eine chronische Erkrankung. Ein erhöhtes Frakturrisiko nimmt mit dem Alter weiter zu, sodass die Osteoporosetherapie eine Dauertherapie ist. Die Medikamente sind in der Lage, das Frakturrisiko im Mittel um ca. 50 %, bei schwerer Osteoporose auch bis zu 80 % zu senken, können aber Frakturen nicht vollständig verhindern. Insbesondere bei bestehenden Frakturen sind die Folgen der Erkrankung im Vordergrund der Beschwerdesymptomatik mit deutlich eingeschränkter Lebensqualität und erhöhter Mortalität. Grundsätzlich sollte die Basistherapie so lange erfolgen, wie ein hohes Frakturrisiko besteht. Ein Vorteil einer Therapiepause ist weder in Bezug auf Wirkung oder Nebenwirkungen der Therapie bisher erwiesen.

Bei veränderbaren Risiken, wie z. B. einer Glukokortikoidtherapie oder einer Aromatasehemmertherapie, macht jedoch eine Risikoevaluation Sinn und kann auch das Aussetzen oder die Beendigung der Therapie bedingen. Prinzipiell ist das erhöhte Frakturrisiko nach Glukokortikoiden noch ein weiteres Jahr erhöht, sodass ggf. die spezifische antiosteoporotische Medikation bis zwölf Monate nach Ende der Glukokortikoidtherapie fortgesetzt werden sollte.